Просмотренные публикации

QR-код этой страницы

Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства

Случайный выбор

данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже

Обратная связь
Напишите нам

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Сообщение об ошибке
Что улучшить?

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Главная СанПин NEW! Версия 5 от 28 февраля 2021 Временные рекомендации для эндоскопических отделений/кабинетов, оказывающих медицинскую помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 или подозрением на нее.

СанПин: NEW! Версия 5 от 28 февраля 2021 Временные рекомендации для эндоскопических отделений/кабинетов, оказывающих медицинскую помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 или подозрением на нее.

1 / 168
Оцените материал:

Полный текст статьи:





Автоматическая текстовая версия


УТВЕРЖДАЮ

Главный внештатный специалист хирург и эндоскопист Минздрава России, директор ФГБУ «НМИЦ хирургии

(версия 5 от 28 февраля 2021 года)

для эндоскопических отделений/кабинетов, оказывающих медицинскую помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 или подозрением на нее.

1. ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора

2. Ассоциация «Российское эндоскопическое общество»

3. Профильная Комиссия по Эндоскопии Минздрава России

Коллектив авторов (по алфавиту): Гренкова Т.А.1, Замолодчиков Р.Д 3 Карпенкова В.И. 2,

Князев М.В.2, Королев М.П.2, Короткевич А.Г.2, Селькова ЕЛ. 1, Сивокозов И.В. 2 , Старков

Ю.Г. 3 Федоров Е.Д. 2, Федоровский А.Ф. 3, Филин А. А.2

Рекомендации направлены на предотвращение инфицирования медицинского пер­ сонала SARS СоV-2, а также возникновения и распространения инфекций, связанных с эндоскопическими вмешательствами, в медицинских организациях, предназначенных для оказания медицинской помощи больным с новой коронавирусной инфекцией.

1. Особенности обеспечения эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств в стационарах, предназначенных для  лечения пациентов новой коронавирусной инфекцией COVID -19

В соответствии с приложением 5 приказа МЗ № 198 от 19.03.20 года с изменениями и дополнениями (приказ №1288н от 04.12.20) с 26.12.2020 года стационарную медицинскую помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией разной степени тяжести оказывают в структурных подразделениях первого и второго типа инфекционных больниц или перепро­ филированных медицинских организаций [1].

1.1. Во вновь построенном или функционирующем инфекционном стационаре в структурном подразделении первого типа предусматривается эндоскопическое отделе­ ние с полным набором помещений. Возможно перепрофилирование под структурное подразделение первого типа инфекционного стационара отдельно стоящего лечебного корпуса многопрофильной больницы, в котором находится отделение эндоскопии.

В данном случае эндоскопическое отделение оказывает медицинскую помощь пациентам инфекционной больницы и, при необходимости , обеспечивает специализированную меди­ цинскую помощь (экстренную и неотложную) амбулаторным пациентам с новой коронави­ русной инфекцией и подозрением на нее. Амбулаторные пациенты и пациенты из второго структурного подразделения инфекционной больницы, которым не противопоказана транс­ портировка , доставляются в эндоскопическое отделение в сопровождении медицинского персонала в маске на каталке или пешком. Остальным категориям пациентов эндоскопиче­ ские вмешательства проводятся на месте.

При оказании медицинской помощи в ОРИТ эндоскоп переносят/перевозят к месту исполь­ зования упакованным в стерильную простыню или одноразовую упаковку на лотке с крыш­ кой (на лотках в тележке). Помимо эндоскопов бригада должна иметь с собой закрывающие­ ся емкости с раствором моющего или дезинфицирующего средства для проведения предва­ рительной очистки аппарата на месте.

В реанимационном отделении должно быть выделено небольшое помещение/место для хра­ нения и дезинфекции видеостойки и/или вспомогательного эндоскопического оборудования (осветительный блок, электроотсос ). Кроме того, отделение реанимации предоставляет спе­ циалистам эндоскопической бригады антисептики, дезинфицирующие растворы, маски ме­ дицинские и смотровые перчатки , которые меняются после каждого пациента, весь расход­ ный материал для проведен ия исследования (салфетки/прос тыни/пеленки) , условия для сбо­ ра медицинских отходов.

После каждого вмешательства специалисты эндоскопической бригады заменяют медицин­ ские маски на респираторах и внешние пары перчаток. После завершения работы медицин­ ская сестра дезинфицирует поверхности дополнительного оборудования, наружные поверх­ ности лотков с эндоскопами, в отведенном месте специалисты бригады снимают и обеззара­ живают лицевые щитки, если они дополняют очки; снимают с респираторов и утилизируют медицинские маски; снимают и утилизируют дополнительные медицинские халаты; дезин­ фицируют и заменяют наружные пары перчаток.

Медицинская сестра эндоскопического отделения проводит окончательную очистку и де­ зинфекцию высокого уровня (ДВУ) эндоскопа/ов в эндоскопическом отделении.

Эндоскопические вмешательства и обработка эндоскопов осуществляются в противочумном костюме (ПЧК) 1 типа, который надевают и снимают в санитарных пропускниках. Длитель­ ность непрерывного использования ПЧК по рекомендации Роспотребнадзором составляет 4 часа [2].

1.2. При перепрофилировании под инфекционный стационар {структурное подразделе­ ние первого типа) отдельно стоящего лечебного корпуса (части корпуса) многопро­ фильной больницы, в составе которого отсутствует эндоскопическое отделение, необхо­ димо предусмотреть:

• место в ОРИТ для хранения и дезинфекции видеостойки и/или вспомогательного эн- доскопического оборудования (осветительный блок , электроотсос );

• комнату отдыха (ожидания) для врачебно-сестринской бригады;

• временное моечно-дезинфекционное помещение для обработки и хранения эндоско­ пов (в непосредственной близости от ОРИТ).

Минимальный табель оснащения временного моечно-дезинфекционного помещения:

• раковина для мытья рук;

• в зоне очистки - моечная ванна или полуавтоматическая установка с подключением к системе канализации и водоснабжения для последовательного проведения теста на герметичность и всех этапов процесса окончательной очистки при совмещении с де­ зинфекцией (раствор использовать однократно!);

• в зоне ДВУ- МДМ с системой фильтрации воды, в том числе на антибактериальных фильтрах 01,-0,2 мкм (обязательна для обработки бронхоскопов). При отсутствии МДМ для ДВУ необходимо предусмотреть стол для емкостей с растворами средства ДВУ; стерильные/продезинфицированные емкости для ополаскивания бронхоскопов (вода соответственно стерильная или очищенная на антимикробных фильтрах) и от­ дельная моечная ванна для финального ополаскивания гастроинтестинальных эндо­ скопов; стол для сушки эндоскопов, в том числе промывки 70% спиртом;

• кронштейны/шкафы для хранения обработанных эндоскопов;

• лотки с одноразовыми вкладышами или стерильными одноразовыми/многоразовыми простынями и тележки для транспортирования эндоскопов,

• стеллажи или шкафы для хранения расходных материалов.

В соответствии с требованиями МУЗ.1.3420-17 «Обеспечение эпидемиологической безопасности нестерильных эндоскопических вмешательств на желудочно-кишечном тракте и дыхательных путях» бронхоскопы и гастроинтестинальные эндоскопы могут обрабаты­ ваться последовательно в одной МДМ при соблюдении следующих условий:

• средства очистки и ДВУ рекомендованы производителем машины и гарантируют эф­ фективную обработку (указаны в эксплуатационной документации на машину);

• имеется возможность для контроля эффективности раствора средства ДВУ много­ кратного применения (тест-полоски для средства ДВУ, автоматический подсчет коли­ чества циклов и/или дней работы);

• МДМ имеет оригинальные адаптеры для подключения всех каналов обрабатываемых эндоскопов.

При невозможности выполнения даже одного из вышеперечисленных условий для об­ работки бронхоскопов выделяется отдельная моюще-дезинфицирующая машина.

В одном цикле совместно обрабатывать бронхоскопы и гастроинтестинальные эндо­ скопы запрещается.

После завершения эндоскопических вмешательств, прове ения полного цикла обра­ ботки эндоскопов специалисты эндоскопической бригада покидают инфекционный корпус через второй санитарный пропускник. Каждый заход в инфекционный корпус требует нового комплекта ПЧК.

При острой нехватке респираторов целесообразно организовать сменную работу вра­ чебно-сестринской бригады в «красной зона» с расширенным использованием респираторов.

Порядок надевания и снятия СИЗШЧК указан в Приложении №2.

Обработка эндоскопов проводится с учетом особых требований, указанных в прило­ жениях №3 и №4.

При отсутствии возможности размещения в инфекционном корпусе (части корпуса) временного моечно-дезинфекционного помещения и комнаты персонала, следует разрабо­ тать регламент маршрутизации эндоскопов в эндоскопическое отделение больницы с мини­ мизацией рисков распространения возбудителей бактериальных и вирусных инфекций, а также исключения повторного использования респираторов.

1.3. В структурном подразделении 2 типа инфекционного стационара (вновь по­ строенного, функционирующего или перепрофилированного) не предполагается наличие эндоскопического отделения. Экстренная и неотложная медицинская помощь эндоскопиче­ скими методами оказывается в эндоскопическом отделении структурного подразделения 1 типа того же инфекционного стационара; выездной врачебно-сестринской бригадой из мно­ гопрофильной больницы, курирующей инфекционный стационар; или врачебно-сестринской бригадой из другой многопрофильной больницы, с которой заключен договор на оказание данного вида медицинской помощи.

Структурное подразделение 2 типа инфекционного стационара выделяет процедур­ ный кабинет для проведения эндоскопического вмешательства.

2. Использование бронхоскопии при оказании медицинской помощи пациентам с диагнозом COVID-19. Условия безопасного выполнения. [3-6 с адаптациями].

Бронхоскопия является аэрозоль генерирующим вмешательством, в связи с чем пред­ ставляет существенную инфекционную опасность для персонала эндоскопической бригады и ОРИТ. Для предотвращения заражения медицинских работников необходимо:

• Привлекать к проведению бронхоскопии и/или взятию биологического материала

только необходимый и хорошо обученный персонал.

• Ограничить использование бронхоскопии на этапе диагностики COVID-19. Оно может быть целесообразным только у интубированных пациентов при отрицатель­ ном результате первичного теста (орофарингеальный мазок), при нетипичной для ви­ русной пневмонии рентгеносемиотики по данным компьютерной томографии и серь­ езном подозрении на альтернативный диагноз, установление которого может значимо изменить тактику клинического ведения пациентов.

• Отложить бронхоскопию по клиническому показанию, не являющемуся экстрен­ ным до момента полного выздоровления пациента и достоверного подтверждения от­ сутствия вирусовыделения (отрицательный тест на наличие РНК вируса).

Для подтверждения клинического диагноза COVID-19 отбор проб должен осуществляться преимущественно путем назофарингеального и орофарингеального мазка независимо от сро­ ков появления симптомов заболевания.

Сбор индуцированной мокроты не рекомендуется.

Если принимается решение использовать бронхоскопию для забора образца с целью диагностики коронавирусной инфекции, рекомендуется отбирать не менее 2-3 мл смыва в стерильный герметичный контейнер [3,4]. Обращаться с образцами следует с учетом требо­ ваний СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности (опасности)». Контейнер с образцами должен быть маркирован в соответствии с регламен­ том МО и транспортирован в соответствии с требованиями СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I- IV групп патогенности».

Приоритетной альтернативой выполнению бронхоскопии с целью забора образцов для молекулярно-генетического/культурального исследования у интубированных пациентов может служить аспират содержимого трахеи, либо не-бронхоскопический альвеолярный ла­ важ (н-БАЛ) - получение бронхосмыва через аспирационный катетер реаниматологом без применения бронхоскопа.

Показаниями к экстренной бронхоскопии в условиях ОРИТ являются: прогрес­ сивное падение сатурации на фоне адекватной дыхательной поддержки, рентгенологически подтвержденный ателектаз доли/легкого, признаки кровотечения из трахеобронхиального де­ рева, необходимост ь выполнения экстренной «сложной» интубации или видеоассистированной трахеостомии .

Выполнение клинически необоснованных санационных бронхоскопий без у пациен­ тов в ОРИТ недопустимо.

В условиях ОРИТ бронхоскопия в большинстве случаев проводится в условиях ИВЛ через интубационную либо трахеостомическую трубку после преоксигенации при обяза­ тельном участии врача - реаниматолога, который контролирует состояние пациента. Введе­ ние бронхоскопа осуществляется через адаптер-переходник без размыкания контура для ми­ нимизации риска выброса в микробного аэрозоля.

Перед введением бронхоскопа в интубационную/ трахеостомическую трубку не­ обходимо:

• удостовериться в адекватном раздутии манжеты эндотрахеальной или трахеостомиче­ ской трубки для исключения выброса аэрозоля при открытии адаптера; попросить реаниматолога перевести аппарат ИВЛ в режим «АПНОЭ» либо наложить зажим на соединительную трубку контура ИВЛ, тем самым прекратив подачу дыхательной смеси в контур или произвести размыкание контура на режиме Апноэ и выполнять эндоскопическое исследование поэтапно в соответствии с показателями насыщения крови пациента кислородом.

• проводить аспирацию отделяемого трахеобронхиального дерева в условиях апноэ порционно, с длительностью непрерывной аспирации не более 3-5 секунд. Если в хо­ де санации необходимо удалить большие фрагменты отделяемого, которые невоз­ можно удалить через рабочий канал бронхоскопа, допускается кратковременное раз­ мыкание контура и аспирация сгустков санационным катетером. Пациент при этом должен находиться в апноэ с применением миорелаксантов.

При установке эндоскопической пункционно-дилатационной трахеостомы (ЭПДТ) следует соблюдать ряд условий:

• предварительная интубация пациента;

• проводить бронхоскоп в ЭТТ через бронхоскопический адаптер-переходник /клапан;

• выполнять основные этапы установки ЭПДТ при отрицательном давлении в дыха­ тельных путях на апноэ, путём временного отключения ИВЛ на выдохе (если таковой режим поддерживается аппаратом ИВЛ) или размыканием дыхательного контура;

• подтягивать эндотрахеальную трубку (ЭТТ) в зону подскладочного отдела гортани при частично сдутой манжете ЭТТ. После достижения нужного уровня положения дистального конца трубки полностью раздуть манжету ЭТТ, что позволит исключить выброс дыхательного аэрозоля из трахеи в открытое пространство;

• отдавать предпочтение (при возможности) терапевтическому видеобронхоскопу с диаметром канала не менее 2,6 мм (особенно в тех случаях, когда требуется также са­ нация ТБД), обеспечивая тем самым быстрое удаление возможного содержимого и сокращая время вмешательства;

• минимизировать время выполнения процедуры за счет выполнения трахеостомии и эндо­ скопической ассистенции наиболее опытными специалистами;

• проводить все этапы вмешательства только по четко разработанному алгоритму при абсолют­ ной согласованности действий между реаниматологом, хирургом и эндоскопистом.

Алгоритм действий врача-эндоскописта при ассистировании ЭПДТ:

1. Удостовериться в том, что реаниматологом обеспечен режим апноэ у пациента перед проведением эндоскопа в ЭТТ;

2. Смазать бронхоскоп стерильным катеджелем и ввести его в ЭТТ через адаптер­ переходник, исключающий наличие зазора между эндоскопом и уплотнительной крышкой;

3. После восстановления реаниматологом герметичности контура ИВЛ, возобновления вентиляции и достижения достаточных для проведения ЭПДТ показателей насыще­ ния крови кислородом у пациента провести осмотр и, при необходимости, санацию ТБД;

4. Вновь перевести пациента в апноэ, провести осмотр и при необходимости санацию бронхиального дерева до момента установки трахеостомы;

5. Этапы пробной и окончательной пункции трахеи, формирования трахеостомического канала и установки трахеостомической трубки (когда вероятность выброса микробно­ го аэрозоля из дыхательных путей наружу резко возрастает) проводить в режиме ап­ ноэ;

6. Если во время ЭПДТ развилась клинически значимая десатурация, любое (первичное, частично или полностью сформированное) отверстие трахсосто:мичсского кана.,11а плотно закрывается стерильными салфетками, при необходимости ЭТТ смещают в дистс\J1ьном направлении под контролем бронхоскопа, затем бронхоскоп извлекается наружу, ИВЛ восстанавливается в полном режиме до восстановления необходш,ю­ го для продолжения ЭПДТ уровня сатурации.

Бронхоскопия несет в себе риск осложнений для компенсированных пациентов. Она может приводить к усугублению гипоксии, провокации пневмонии при остром респиратор­ ном дистресс синдроме (ОРДС), поэтому в инфекционном стационаре при отсутствии дыха­ тельной недостаточности бронхоскопия должна проводиться только при обоснованном по­ дозрении на альтернативный диагноз, установление которого может значимо изменить так­ тику клинического ведения пациента.

При выполнении бронхоскопии либо ЭПДТ следует избегать применения фиброброн­ хоскопов без внешних видеокамер в связи с более высоким риском инфицирования персона­ ла и недостаточным качеством визуализации. Рекомендуется выделить отдельную мобиль­ ную эндоскопическую стойку с полноценным видеобронхоскопом (бронхоскопами). Приме­ нение видеобронхоскопа позволяет сократить длительность процедуры за счет большего удобства для врача, работающего в ПЧК первого типа/СИЗ третьего уровня защиты. Можно использовать также мобильный видеобронхоскоп или фибробронхоскоп с внешней видеока­ мерой.

3. Исследования желудочно -кишечного тракта у пациентов с подозрением и установлен­ ным диагнозом COVID-19.

Эндоскопические исследования верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с подозрением и установленным диагнозом COVID-19 должны прово­ диться, если вмешательство сочтено абсолютно необходимым в связи с непосредственной угрозой жизни пациента, либо если оттягивание момента выполнения процедуры значитель­ но повлияет на прогноз у конкретного пациента (экстренная и неотложная медицинская по­ мощь) [7]. Все остальные вмешательства должны быть отложены до момента полного вос­ становления пациента после болезни и получения подтверждения отсутствия вирусовыделе­ ния (отрицательная ПЦР).

Исследования предпочтительно выполнять с использованием видеоэндоскопов.

4. Меры профилактики ИСМП у пациентов, нуждающихся в бронхоскопии.

Необходимо четко понимать, что в инфекционных стационарах вирус SARS СоV-2 опасен для медицинских работников, в том числе для эндоскопистов, но не актуален для па­ циентов с новой коронавирусной инфекцией. Для пациента смертельно опасны госпитальные штаммы бактерий и грибов, имеющие высокую вирулентность и патогенность, а также мно­ жественную или экстремальную устойчивость к антибиотикам. Они достаточно быстро фор­ мируются в реанимационном отделении под селективным давлением одноименных антибио­ тиков, широко применяемых для лечения пневмоний. Этому процессу в ОРИТ также спо­ собствуют: большая коечная емкость; высокая интенсивность лечебного процесса, длитель­ ная респираторная поддержка и использование сосудистых, мочевых катетеров у большин­ ства пациентов; грубые нарушения или незнание основ гигиены рук особенно при проведе­ нии инвазивных вмешательств, уходе за катетерами, трахеостомами, полостью рта и телом пациента.

Микробиологический мониторинг за циркулирующими в ОРИТ микроорганизмами имеет важнейшее значение для разработки и принятия своевременных мер профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) в ОРИТ, поэтому биологи­ ческий материал, который может быть получен при проведении бронхоскопии пациентам с госпитальной пневмонией исключительно ценен [2,7].

Бронхоскопия является внешним фактором риска развития у пациентов инфекций ды­ хательных путей. При этом реализуются как эндогенный, так и экзогенный механизмы ин­ фицирования [8]. Основные причины, приводящие к инфицированию пациентов при бронхо­ скопии:

• неэффективная обработка эндоскопов между исследованиями, вторичная их контаминация при хранении, транспортировании и использовании. Чаще всего вторичная контаминация бронхоскопа при использовании происходит из-за не­ соблюдения гигиены рук и несвоевременной замены перчаток;

• назначение бронхоскопии в диагностических и лечебных целях без должных на то клинических оснований (см. раздел 2).

Для предотвращения трансмиссии госпитальных штаммов микроорганизмов от паци­ ента к пациенту через бронхоскоп следует строго выполнять следующие условия:

1. После завершения исследования последовательно: провести предварительную очистку бронхоскопа (протереть поверхность вводимой трубки, промыть рабо­ чий канал) и упаковать его; продезинфицировать все контактные поверхности дополнительного эндоскопического оборудования.

2. Перед выходом из ОРИТ/при переходе к следующему пациенту необходимо соответственно снять/заменить маску на респираторе, продезинфицировать ли-

цевой щиток; продезинфицировать наружную пару перчаток и заменить ее.

Один пациент -одна внешняя пара перчаток!

3. В моечно-дезинфекционном помещении отделения эндоскопии или во времен­ ном моечно-дезинфекционном помещении инфекционного стационара провес­ ти цикл обработки бронхоскопов в соответствии с требованиями СП 3.1.3263-

15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмеша­ тельствах», уделив особое внимание качеству механической окончательной очистки. Особенности цикла обработки эндоскопов при пандемии COVID-19 даны в приложении № 4.

4. Все действия с эндоскопом после завершения ДВУ проводить в асептических условиях: в одноразовом медицинском халате поверх комбинезона, в стериль­ ных перчатках.

5. В течение менее 3-х часов после завершения цикла обработки хранить эндо­ скоп в стерильном материале или одноразовых вкладышах на лотке. Если предполагается более длительное хранение эндоскоп в стерильном чехле по­ мещается на кронштейн в медицинском шкафу или в открытом виде в шкаф для сушки и хранения в асептической среде.

6. Транспортировать бронхоскопы в ОРИТ, упакованными в стерильный матери­ ал на лотках. Тележки использовать при транспортировании нескольких брон­ хоскопов одновременно.

5. Защита персонала, оказывающеrо медицинскую помощь пациентам с

COVID-19

Предотвращение инфицирования врачей-эндоскопистов и медицинских сестер виру­ сом SARS CoV-2 имеет первостепенное значение в связи с тем, что помимо капель в переда­ че возбудителя важную роль играют микробные аэрозоли, генерируемые в большей или меньшей степени в процессе проведения эндоскопических вмешательств [1,7].

Защиту от капель и аэрозолей в инфекционном стационаре 1 типа обеспечивают рес­ пираторы типа NIOSH-certified N95, FFP3, РЗ, Pl00, фильтрующие полумаски со степенью защиты не менее 95% [2], которые являются обязательным элементом ПЧК 1 типа. Для сни­ жения контаминации биологическим материалом основных элементов ПЧК во время прове­ дения бронхоскопий рекомендуется использовать дополнительные средства защиты: хи­ рургические маски с завязками на респиратор и/или лицевые щитки, одноразовые медицин­ ские халаты поверх комбинезона. Данная мера позволит при дефиците респираторов обеспе­ чить их расширенное использование за счет уменьшения биологического загрязнения. До­ полнительные средства защиты используются при каждом заходе в ОРИТ для выполне­ ния бронхоскопических вмешательств [7].

Максимальная защита органов дыхания персонала при выполнении эндоскопических вмешательств обеспечивается выполнением ряда условий [7]:

• используемые респираторы должны иметь класс защиты, соответствующий требо­ ваниям МР 3.1.0229-21- не ниже FFP3, N95, РЗ, Pl00;

• используемые модели респиратора должны иметь сертификат соответствия требо­ ваниям одного из национальных или международных стандартов: ТР ТС 019/2011

«О безопасности средств индивидуальной защиты», ГОСТ 12.4.294-2015«Система стандартов безопасности труда (ССБТ). Средства индивидуальной защиты органов дыхания. Полумаски фильтрующие для защиты от аэрозолей. Общие технические

условия» или EN 149:2001+А1:2009 «Respiratory protective devices - Filtering half masks to protect against particles»;

• респиратор должен правильно использоваться (правильное надевание, безопасное снятие, уход, обезвреживание), что требует обучения медицинского персонала;

• респиратор должен плотно прилегать к лицу. Борода и/или усы затрудняют плот­ ное прилегание. При использовании одноразового респиратора обязательно прово­ дится проверка герметичности его прилегания к лицу при форсированном вдохе и выдохе.

Минздрав России, Роспотребнадзор и CDC допускают расширенное (пролонгирован­ ное) использование одного респиратора в течение рабочей смены, не снимая его при перехо­ де между пациентами с однотипной инфекцией [2,7,9]. ВОЗ рекомендует непрерывное время ношения респиратора 6 часов [10], Роспотребнадзор и ESGE+ESGENA - 4 часа [2,11], Мин­ здрав не определяет максимальное время использования респиратора, но указывает, что оно лимитируется биологическим загрязнением (требуется немедленная замена), неплотным прилеганием к лицу, повреждениями или избыточным сопротивлением дыханию [7].

Минздрав допускает также ограниченное повторное использование респираторов (ис­ пользование одного и того же респиратора с надетой поверх него хирургической маской при многократных контактах с пациентами, при этом после каждого контакта необходима смена верхней хирургической маски) [7, п.7.5]. Данная рекомендация относится, прежде всего, к персоналу, который непостоянно работает в зараженной («красной») зоне. К их числу отно­ сятся эндоскопические бригады.

ВАЖНО! В последних рекомендациях Роспотребпадзора [2] пет упоминания о возможности повторного использования средств защиты органов дыхания.

Мы считаем, что повторное использование респираторов имеет существенные риски инфицирования для персонала, поэтому не можем рекомендовать данную меру.

Научные исследования, проведенные в 2010-2020 годах, не смогли установить досто­ верно эффективные методы и средства обеззараживания респираторов перед повторным ис­ пользованием одним человеком. Это связано с отличиями в их конструкции и материалах, необходимости изучения эффективности разных методов стерилизации на каждой конкрет­ ной модели респиратора. В доступных исследованиях, описывающих использование разных методов дезинфекции/стерилизации (водяной пар, газовый на основе этилена оксида и плаз­ мы пероксида водорода, растворы стерилизующих средств, ультрафиолетовое излучение), показаны не только разные уровни эффективности, но и негативные воздействия, связанные с повреждающим действием на материалы респираторов, потерей эффективности фильтра­ ции, токсическим действием (этилен оксид) [10,12].

Расчет потребности в СИЗ представлен в Приказе Минздрава от 02.04.2020 № 264н, который внес изменения в приказ от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».

Потребность в СИЗ рекомендуется рассчитывать по формуле: СПСИЗ = (2,5 х кМРС) + 15% к АХЧ, где:

СПСИЗ - суточная потребность в средствах индивидуальной защиты, ед.; кМРС - количество медицинских работников в смену, чел.;

кАХЧ - количество работников административно-хозяйственной части, чел.

Роспотребнадзор рекомендует заменять ПЧК в инфекционных стационарах каждые 4 часа [2,13], при видимом его загрязнении или при каждом выходе из «красной» зоны [13]. В этой связи при расчетах потребности в СИЗ в инфекционном стационаре надо учитывать среднее количество заходов эндоскопических врачебно-сестринских бригад в ОРИТ в сутки.

Контроль за состоянием здоровья медицинского персонала, привлеченного к ра­ боте с больными новой коронавирусной инфекцией, является одной из важнейших состав­ ляющих профилактических (противоэпидемических) мероприятий.

Ежедневно перед началом рабочей смены рекомендуется проводить термометрию и опрос не переболевшего коронавирусной инфекцией персонала на наличие симптомов ОРВИ и незащищенных контактов с больными COVID-19 вне работы (без респиратора/маски на расстоянии менее 1,5 метров длительностью более 15 минут) [2]. Персонал с симптомами, не исключающими COVID-19, и/или незащищенными контактами с больными внепланово об­ следуется на наличие РНК вируса SARS-CoV-2 методом ПЦР и отстраняется от работы до получения отрицательного результата ПЦР и/или выздоровления. Еженедельно должно быть организовано плановое тестирование на наличие РНК вируса персонала, не имеющего IgG­ антитела к RВD фрагменту S белка SARS-CoV-2 в результате иммунизации или перенесен­ ного заболевания.

Вакцинация. В настоящее время для медицинских работников, не перенесших новую коронавирусную инфекцию, доступна и рекомендована вакцинация против данной инфек­ ции. По состоянию на март 2021 года научно обоснованной стратегии вакцинации перебо­ левших коронавирусной инфекцией нет, так как длительность и выраженность постинфекци­ онного иммунитета изучены недостаточно.

На момент создания данной версии рекомендаций доступны три вакцины российского производства: двухвекторная вакцина «Спутник-У» (НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи Минздрава России) с доказанной эффективностью 91,6% [14], пептидная вакцина «ЭпиВакКорона» (ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора), данные по эффективности которой не опубли­ кованы и инактивированная вакцина «КовиВак» (ФГБНУ «Федеральный научный центр ис­ следований и разработки иммунобиологических препаратов им. МЛ. Чумакова РАН), дан­ ные об эффективности и безопасности которой также не опубликованы.

Приложение 1.

Средства индивидуальной защиты. Порядок надевания и снятия СИЗ.

Элементы средств индивидуальной защиты составляют противочумные костюмы (ПЧК) трех типов, которые в свою очередь соответствуют СИЗ трех степеней защиты по международной классификации. Состав ПЧК трех типов в соответствии с МР 3.1.0229-21 представлен в таблице.

Таблица. Типы противочумных костюмов [2]

Тип ПЧК/ СИЗ по уровню

защиты Состав средств индивидуальной защиты в соответствии с требованиями МР 3.1.0229-21 Выполняемая работа в инфекци- онном стационаре

Третий/ первый Медицинский халат с шапочкой (одно или многоразовые) Одноразовая хирургическая маска

Лицевой щиток или очки Одноразовые смотровые перчатки

Бахилы или специальная сменная обувь (дезинфекция

ежедневная)

Второй

/второй Медицинский халат и шапочка или комбинезон (одно или многоразовые), бахилы

Респиратор FFPЗ или полумаска РЗ с герметичными оч-

ками или респиратор FFP2 и лицевой щиток Одноразовые медицинские перчатки

Первый/ третий Защитный комбинезон /противочумный или длинный хирургический халат с косынкой или шлемом (одноразо- Все эндоскопиче- ские исследования

вые или многоразовые)

Высокие непромокаемые бахилы Респиратор/фильтрующая полумаска кл. защиты FFРЗ/РЗ и обработка эндо- скопов в инфекци-

онном стационаре

с герметичным и очками или полнолицевые маска для лечения паци-

Р1ОО/Р3 или фильтрующий респиратор с принудительной ентов с COVID-19

подачей воздуха

Одноразовые нитриловые перчатки с высокими манже-

тами

Пунктом 2.10.2 СП 1.3.3 118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I-11 групп патогенности (опасности)» определена возможность замены одного элемента СИЗ, предусмотренного типовыми нормами, другим аналогичным , обеспечивающим равноценную защиту от патогенных биологических агентов.

Порядок надевания ПЧК 1 и 2 типа.

1. Обработать руки спиртосодержащим антисептиком*.

2. Надеть одноразовую шапочку.

3. Надеть первую нитриловую пару перчаток.

4. Надеть брюки и рукава комбинезона/хирургический (противочумный) халат из водоотталкивающего материала , не полностью застегнув его сзади.

5. Надеть бахилы, заправив в них брюки .

6. Надеть респиратор**.

7. Надеть плотно прилегающие очки.

8. Надеть капюшон и полностью застегнуть комбинезон*** или надеть шлем/косынку и полностью застегнуть халат.

9. Надеть вторую пару перчаток поверх рукавов комбинезона или хирургического халата***.

*антисептик должен содержать не менее 60% по массе изопропилового спирта или смеси спиртов и 70% по массе этилового спирта [2,15].

**маска-респиратор N95, обеспечивает защиту от вирусов на 95%, респираторы клас­ са FFP2 - на 94%, респираторы класса FFPЗ - на 99%. (NB! Если респиратор надевается по­ вторно , перед этим этапом надо надеть чистую пару перчаток, а после проверки плотности приле гания респиратора и проведения дыхательного теста - снять их).

*** при проведении бронхоскопий рекомендуется надеть дополнительные средства

защиты: одноразовый халат на комбинезон, маску на респиратор и/или лицевой щиток, ко­ торый надевается поверх капюшона, поэтому легко снимается и дезинфицируется при види­ мых загрязнениях.

Порядок снятия ПЧК 1 и 2 типа.

1. Вымыть руки и/или обработать антисептиком наружную пару перчаток.

2. Снять фартук или халат, надетый на комбинезон (если применимо) .

3. Снять лицевой щиток и маску, надетую поверх респиратора (если применимо).

4. Обработать антисептиком внешнюю пару перчаток и снять их.

5. Снять бахилы*.

6. Снять халат и шлем/косынку или комбинезон* .

7. Снять очки*.

8. Снять респиратор*.

9. Снять шапочку*.

10. Снять внутренние перчатки и провести гигиеническую обработку рук.

11. Принять душ и надеть чистую одежду.

*после завершения каждого этапа руки в перчатках обработать антисептиком

СИЗ однократного применения обезвреживают как биологические медицинские отхо­ ды класса В. Очки и лицевые щитки используют повторно после обеззараживания. Регла­ мент обеззараживания должен быть разработан, а выполнение его должно подвергаться ре­ гулярному контролю.

Приложение 2.

Порядок проведения очаговой дезинфекции в эндоскопическом отделении после завершения исследования у пациента с подозрением или установленным диагнозом

COVID-19.

Выбор химических средств и методов дезинфекции определяется биологическими свойствами вируса SARS-CoV-2. Геном вируса представлен одноцепочечной (+)РНК. Нук­ леокапсид окружён белковой мембраной и липосодержащей внешней оболочкой. Размер ви­ руса около 1ООнм (с шиповидными отростками - до 140 нм).

Вирус сохраняет свою жизнеспособность на абиотических объектах от нескольких ча­ сов до нескольких дней в зависимости от вида поверхности [16,17]. Во внешней среде инак­ тивируется с поверхностей при +33°С за 16 часов, при +56°С за 10 минут [18]. Наличие «ко­ роны» из S-белков обуславливает сравнительно низкую живучесть вируса в открытом про­ странстве. Свободный доступ кислорода и других окислителей приводит к денатурации S­ белков, также вирус сильно повреждает дегидратация.

Сохраняется в составе аэрозоля 8-1О часов, в воде - до 9 суток [18].

Вирион SARS-CoV-2, как и все коронавирусы, легко инактивируется ультрафиолето­ вым излучением. Необходимая доза облучения составляет 339-423 мкВт*/см2 ультрафиолета с длиной волны 254 нм, что обеспечивает уничтожение в воздухе 90% микроорганизмов. Та­ ким образом, время уничтожения вируса зависит от мощности ультрафиолетовых ламп/установок. Для монохромной УФ лампы оно минимально составляет 15 минут [19,20], а для ксеноновых импульсных ультрафиолетовых установок сплошного спектра - от 3 до 6 минут (100% эффективность) [21,22].

Морфология вириона SARS-Co V-2 стандартная и не подразумевает наличия по­ вышенной устойчивости к дезинфицирующим средствам.

Рекомендации Роспотребнадзора [15,23] по эффективным концентрациям наиболее распространенных действующих веществ (ДБ) средств химической дезинфекции:

• ДХИЦК (дихлоризоциануровая кислота) - не менее 0,06% по активному хлору.

• Гипохлорит натрия - не менее 0,5% по активному хлору.

• Дихлорантин - не менее 0,05% по активному хлору.

• Хлорамин Б- не менее 3,0% по активному хлору.

• Перекись водорода - не менееЗ,0% концентрации.

• Четвертичные аммониевые соединения (ЧАС) - не менее 0,5% концентрации в рабо­ чем растворе.

• Третичные амины - не менее 0,05% концентрации в рабочем растворе.

творе.

• Полимерные производные гуанидинов - не менее 0,2% концентрации в рабочем рас­

Очаговая дезинфекция в эндоскопической манипуляционной проводится после за­

вершения обработки эндоскопа и обеззараживания воздуха ультрафиолетовым облучателем (УФО) открытого типа или импульсной ксеноновой лампой сплошного спектра. За это время большинство капель и дыхательного аэрозоля осядут на поверхностях предметов и могут быть легко удалены средствами химической дезинфекции. Некоторое количество вирусов будет уничтожено в воздушной среде и на открытых поверхностях за время работы ультра­ фиолетовых установок/ламп .

Если обработку эндоскопа проводит специально выделенный персонал, :медицинская сестра может начать дезинфекционные мероприятия сразу после его транспортировки в :мо­ ечное помещение. Химическая дезинфекция поверхностей проводится средствами в режи­ мах, рекомендованных Роспотребнадзором (см. список выше), способом протирания. Сал­ фетками, смоченными в дезинфицирующем средстве, протирают все медицинское оборудо­ вание, поверхности предметов обстановки, с которыми контактировал инфицированный па­ циент (дверные ручки, стул, стол, кушетка) и др.

После завершения дезинфекционных мероприятий медицинская сестра включает ультрафиолетовую лампу и покидает манипуляционную. При необходимости прием может быть продолжен.

Текущая очаговая дезинфекция в моечно-дезинфекционном помещении или моечном помещении моечно-дезинфекционного блока должна проводиться растворами дезинфици­ рующих средств в концентрациях, которые указаны выше. После каждой обработки эндо­ скопа дезинфекции подлежит санитарно-техническое оборудование, поверхности столов и оборудования, которые использовались. Дезинфекция пола проводится при любом загрязне­ нии, но не реже 2-х раз за смену. Раствор, использованный для дезинфекции и окончательной очистки эндоскопа, а также вода для ополаскивания очищенных эндоскопов не подлежат до­ полнительной дезинфекции.

Аспират заливают О,1% раствором ДХИЦК в соотношении 1:1 и сливают в канализа­ цию. Банку отсоса дезинфицируют способом полного погружения в 0,06% раствор (по ак­ тивному хлору) того же средства.

Приложение 3.

Особенности проведения обработки эндоскопов и дополнительного оборудования после их использования у больных с подозрением или установленным диагнозом COVID-19.

Обработка эндоскопов при строгом выполнении требований СП 3.1.3263-15 «Профи­ лактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах» и МУ 3.1.3420- 17 «Обеспечение эпидемиологической безопасности нестерильных эндоскопических вмеша­ тельств на желудочно-кишечном тракте и дыхательных путях» гарантирует уничтожение ко­ ронавируса, а также госпитальных штаммов бактерий и грибов. Вместе с тем для обеспече­ ния безопасности персонала и повышения эффективности контроля качества обработки ре­ комендуется:

1. Использовать одноразовые емкости для проведения предварительной очистки эн­ доскопа.

2. Использовать для дезинфекции и окончательной очистки эндоскопов растворы моюще-дезинфицирующих средств в вирулицидной концентрации строго однократно. Со­ блюдать режим применения рабочего раствора: температуру, концентрацию, экспозицию.

3. Использовать моюще-дезинфицирующие машины только с рекомендованными средствами очистки и дезинфекции (указаны в инструкции производителя МДМ).

4. Ручная очистка эндоскопа, совмещенная с дезинфекцией, перед циклом в МДМ должна быть выполнена в полном объеме.

5. Для проведения ДВУ использовать средства, обеспеченные тест-полосками. Про­ водить контроль концентрации действующего вещества в рабочем растворе не реже одного раза в день.

6. Строго следовать рекомендациям по защите дыхательных путей и предотвращению образования микробных аэрозолей при выполнении обработки эндоскопа (см. Приложение 4).

7. Дезинфицировать банку отсоса и трубки способом погружения в 0,06% (по актив­ ному хлору) растворе ДХИЦК или анолита во временно выделенном моюще­ дезинфекционном помещении или в эндоскопическом отделении с соблюдением мер безо­ пасности.

Нельзя забывать:

- не реже 2-х раз в день или каждую смену в ОРИТ менять банку для стерильной во­ ды, очищать ее, сушить и сдавать в ЦСО на стерилизацию. Первоначально заполнять банку стерильной водой за пределами ОРИТ.

- по мере необходимости менять фильтр электроотсоса, обеспечивающий его защиту от биологических загрязнений, в том числе вирусов, бактерий и грибов.

Приложение 4.

Меры защиты персонала при проведении обработки эндоскопов, использованных у па­ циентов с диагнозом COVID-19.

Исходя из того, что основными механизмами передачи возбудителя COVID-19 явля­ ются аэрогенный и контактный, необходимо строго соблюдать меры индивидуальной пре­ досторожности при проведении обработки эндоскопа и принять при этом меры для предот­ вращения образования микробных аэрозолей.

СИЗ персонала при проведении процессов обработки эндоскопов.

Медицинская сестра проводит обработку эндоскопов в выделенном моечно­ дезинфекционном помещении, расположенном вблизи ОРИТ. В моечно-дезинфекционном помещении сестра надевает поверх комбинезона водоотталкивающий фартук, нитриловые перчатки с высокими манжетами, нарукавники и приступает к проведению дезинфекции и очистки эндоскопа/ов. Во время выдержки эндоскопа в растворе средства ДВУ или проведе­ ния цикла в МДМ сестра снимает фартук, перчатки, нарукавники, обрабатывает руки в пер­ чатках (внутренняя пара) антисептиком, надевает одноразовый медицинский халат, стериль­ ные перчатки. Все последующие этапы процесса ДВУ (ополаскивание, сушка, промывка спиртом, продувка) при ручном способе обработки, как и дополнительная сушка при меха­ низированном способе, проводятся в асептических условиях. Далее эндоскоп упаковывается в стерильный чехол и хранится до следующего использования на кронштейне или в откры­ том виде в шкафу для сушки и/или хранения. Если исследование будет проведено в преде­ лах 3-х часов, можно хранить эндоскоп на лотке в одноразовых вкладышах или стерильных простынях.

Меры, направленные на предотвращение образования микробных аэрозолей при обработке эндоскопов.

1. Предварительная очистка

• при промывке каналов биопсия/аспирация биопсийный клапан должен быть закрыт; если колпачок клапана имеет отверстие от прохода инструмента, клапан необходимо заме­ нить, чтобы предотвратить выброс через него микробных аэрозолей;

• замену клапана воздух/вода (где это предусмотрено производителем) на адаптер проводить после выключения регулятора воздушного потока на источнике света во избежа­ ние разбрызгивания микробных аэрозолей;

• при промывке каналов воздух/вода и дополнительного канала подачи воды под дав­ лением дистальный конец эндоскопа необходимо опустить в одноразовый стаканчик с не­ большим количеством воды.

2. Очистка окончательная

• проводить все манипуляции по механической очистке различных участков эндоско­ па щетками в толще моющего раствора;

• закрывать места выходов каналов салфетками при проведении сушки воздухом ка­ налов эндоскопов после завершения окончательной очистки, совмещенной с дезинфекцией.

Заместитель Главного внештатного хирурга

И эндоскописта Минздрава России, проф. Старков Ю.Г.

Литература:

1. Приказ Министерства здравоохранения № 1288у от 04.12.2020г. «О внесении из­ менений в приказ МЗ РФ от 19 марта 2020г №198н «О временном порядке органи­ зации работы медицинской организации в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID- 19» http://puЬlication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202012150056

2. Методические рекомендации МР 3.1.0229-21. «Рекомендации по организации про- тивоэпидемических мероприятий в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (подозрением на заболевание) в стационарных условиях». Утвержде­ ны Главным государственным санитарным врачом РФ 18.01.2021 вместе с «Реко­ мендациями по использованию средств индивидуальной защиты работниками ме­ дицинских организаций при оказании различных видов медицинской помощи па­ циентам с COVID-19 (подозрением)», «Рекомендациями по отбору и транспорти­ рованию образцов для лабораторного исследования в целях этиологической диаг­ ностики COVID-19». http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_374488/

3. Wahidi М, Lamb С., Murgu S. et al. American Association for Bronchology and Inter­ ventional Pulmonology (ААВIР) Statement on the Use of Bronchoscopy and Respirato­ ry Specimen Collection in Patients with Suspected or Confirmed COVID-19 Infection 1/Journal of Bronchology & Interventional Pulmonology: March 18, 2020 - Volume Pub­ lish Ahead of Print -doi: 10.1097/LBR.0000000000000681

4. Darwiche К, Ross В, Gesierich W, Petermann С, Huebner R. Empfehlungen zur Durchftihrung einer Bronchoskopie in Zeiten der COVID-19-Pandemie [Intemet]. Rec­ ommendations of the DGP to perform а bronchoscopy in times of COVID-19 pandemic. 2020 [cited 2020 Mar 26]

5. Cordovilla R, Alvarez S, Llanos L, et al. Recomendaciones separ de consenso sobre el uso de la broncoscopia у la toma de muestras de la via respiratoria en pasientes con sospecha о con infeccion onfiemada por COVID-19 2020 [cited 2020 Mar 26]

6. Recomendaciones Asociaci6n Argentina de Broncoesofagologia (ААВЕ) basados en la Wold Association for Bronchology and Interventional Pulmonary WАВIР para el manejo de pacientes con COVID 19 en situaci6n de pandemia [Intemet]. Asociaci6n Argentina de Broncoesofagologia. [cited 2020 Mar 26]

7. Временные рекомендации МЗ РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 1О (08.02.2021)

8. Гренкова Т. А. Эпидемиологическая безопасность нестерильных эндоскопических вмешательств / под ред. Е. П. Сельковой - Н. Новгород: Издательство «Ремедиум Приволжье», 2018. - 112 с. DOI: 10.21145/GrenkovaTA_978-5-906125-56-9

9. Recommended Guidance for Extended Use and Limited Reuse of N95 Filtering Facepiece Respirators in Healthcare Settings https://www.cdc.gov/niosh/topics/hcwcontrols/recommendedguidanceextuse.html

1О. Рациональное использование средств индивидуальной защиты от коронавирусной болезни (COVID-19) и рекомендации при острой нехватке. Временное руково­ дство ВОЗ от 6 апреля 2020 г. https://www.rospotreЪnadzor.ru/regioп/korono virus/гek vse.php

11. I.M. Gralnek, С. Hassan, U. Beilenlюff, G. Antonelli, А. ЕЪigЪо, М. Pellise, М. Arvanitakis, Р. Bhandari, R. Bisschops, J Е. Van Hooft, M.F. Kaminski, К. Triantafyllou, G.WeЪster, H.Pohl, I.Dunkley, В. Fehrke, М. Gazic, Т. Gjergek, S. Maasen, W. Waagenes, М. de Pater, T.Ponchon, PD. Siersema, Н. Messmann,M. Dinis­ RiЪeiro. ESGE and ESGENA Position Statement on gastrointestinal endoscopy and the COVID-19 pandemics//Endoscopy 2020; 52 www.esge.com/assets/downloads/pdfs/general/ESGE-ESGENA Posi­ tion_Statement_gastrointestinal_endoscopy_COVID _19_pandemic.pdf

12. Clinical Evidence Assessment. Safety of Extended Use and Reuse of N95 Respirators https://www.elsevier.com/_data/assets/pdf_file/0006/997863/COVID-ECRI N95- Respirators_ 2020-03.pdf

13. Письмо Роспотребнадзора от 04.06.20 № 02/11315-2020-32 Приложение №1 «Ре- комендации по использованию и обработке защитной одежды и средств индиви­ дуальной защиты при работе в контакте ·с больными COVID-19 (подозрительными на заболевание) либо при работе с биологическим материалом от таких пациен­ тов»

14. Logunov D У, Dolzhikova I V, ShcheЪlyakov D V et al. Safety and efficacy of an rAd26 and rAd5 vector-Ъased heterologous prime-Ъoost COVID-19 vaccine: an interim analy­ sis of а randomised controlled phase 3 trial in Russia//The Lancet. PuЪlished online Feb­ ruary 2, 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00234-8

15. Письмо Роспотребнадзора № 02/5225-2020-24 от 27.03.2020г. «О проведении де­ зинфекционных мероприятий».

16. Kampf G, Todtb D, Pfaenderb S, Steinmannb Е. Persistence of coronaviruses on inani­ mate surfaces and their inactivation with Ъiocidal agents// Joumal of Hospital Infection.­

Volume 104, Issue 3, March 2020, Pages 246-251, https:// doi.org/10.1 О16/j.jhin.2020.01.022

17. Van Doremalen N, Bushmaker Т, Munster VJ et al Aerosol and Surface StaЬility of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1, N Engl J Med 2020;382:1564-1567 DOI: 10/1056/NEJMc2004973

18. Широбоков В. П. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. - Винница: Нова Книга, 2015. -С. 504-505.

19. Walker СМ, Gwang Руо Ко. Effect ofUltraviolet Germicidal Irradiation on Viral Aero­ sols (англ.). -2007-08-01. -doi:10.1021/es070056u.s001.

20. Ansaldi F, Banfi F, Morelli Р, Valle L, Durando Р. SARS-CoV, influenza А and syn­ cytial respiratory virus resistance against common disinfectants and ultraviolet iпadia­ tion // Journal of Preventive Medicine and Hygiene. - 2004-03-01. - Т. 45.

21. https://melitta-uv.ru/upload/medialibrary/Test_report_SARS-CoV-2.pdf,

22. https://melitta-uv.ru/apply/covid/

23. Приложение к письму Роспотребнадзора № 02/770-2020-32 от 23.О1.20 «Об инст­ рукции по проведению дезинфекционных мероприятий для профилактики заболе­ ваний, вызванных коронавирусами»

.

Открыт общий доступ к полному тексту статьи свернуть
14.04.21 ©
Оцените материал: Рейтинг: 8
Написать

При эндоскопическом исследовании в случае бронхоэктазов в стадии ремиссии выявляется

частично диффузный бронхит I степени воспаления

Работаем и учимся при поддержке

Партнеры