СанПин: NEW! Версия 5 от 28 февраля 2021 Временные рекомендации для эндоскопических отделений/кабинетов, оказывающих медицинскую помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 или подозрением на нее.

УТВЕРЖДАЮ

Главный внештатный специалист хирург и эндоскопист Минздрава России, директор ФГБУ «НМИЦ хирургии

(версия 5 от 28 февраля 2021 года)

для эндоскопических отделений/кабинетов, оказывающих медицинскую помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 или подозрением на нее.

1. ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора

2. Ассоциация «Российское эндоскопическое общество»

3. Профильная Комиссия по Эндоскопии Минздрава России

Коллектив авторов (по алфавиту): Гренкова Т.А.1, Замолодчиков Р.Д 3 Карпенкова В.И. 2,

Князев М.В.2, Королев М.П.2, Короткевич А.Г.2, Селькова ЕЛ. 1, Сивокозов И.В. 2 , Старков

Ю.Г. 3 Федоров Е.Д. 2, Федоровский А.Ф. 3, Филин А. А.2

Рекомендации направлены на предотвращение инфицирования медицинского пер­ сонала SARS СоV-2, а также возникновения и распространения инфекций, связанных с эндоскопическими вмешательствами, в медицинских организациях, предназначенных для оказания медицинской помощи больным с новой коронавирусной инфекцией.

1. Особенности обеспечения эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств в стационарах, предназначенных для  лечения пациентов новой коронавирусной инфекцией COVID -19

В соответствии с приложением 5 приказа МЗ № 198 от 19.03.20 года с изменениями и дополнениями (приказ №1288н от 04.12.20) с 26.12.2020 года стационарную медицинскую помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией разной степени тяжести оказывают в структурных подразделениях первого и второго типа инфекционных больниц или перепро­ филированных медицинских организаций [1].

1.1. Во вновь построенном или функционирующем инфекционном стационаре в структурном подразделении первого типа предусматривается эндоскопическое отделе­ ние с полным набором помещений. Возможно перепрофилирование под структурное подразделение первого типа инфекционного стационара отдельно стоящего лечебного корпуса многопрофильной больницы, в котором находится отделение эндоскопии.

В данном случае эндоскопическое отделение оказывает медицинскую помощь пациентам инфекционной больницы и, при необходимости , обеспечивает специализированную меди­ цинскую помощь (экстренную и неотложную) амбулаторным пациентам с новой коронави­ русной инфекцией и подозрением на нее. Амбулаторные пациенты и пациенты из второго структурного подразделения инфекционной больницы, которым не противопоказана транс­ портировка , доставляются в эндоскопическое отделение в сопровождении медицинского персонала в маске на каталке или пешком. Остальным категориям пациентов эндоскопиче­ ские вмешательства проводятся на месте.

При оказании медицинской помощи в ОРИТ эндоскоп переносят/перевозят к месту исполь­ зования упакованным в стерильную простыню или одноразовую упаковку на лотке с крыш­ кой (на лотках в тележке). Помимо эндоскопов бригада должна иметь с собой закрывающие­ ся емкости с раствором моющего или дезинфицирующего средства для проведения предва­ рительной очистки аппарата на месте.

В реанимационном отделении должно быть выделено небольшое помещение/место для хра­ нения и дезинфекции видеостойки и/или вспомогательного эндоскопического оборудования (осветительный блок, электроотсос ). Кроме того, отделение реанимации предоставляет спе­ циалистам эндоскопической бригады антисептики, дезинфицирующие растворы, маски ме­ дицинские и смотровые перчатки , которые меняются после каждого пациента, весь расход­ ный материал для проведен ия исследования (салфетки/прос тыни/пеленки) , условия для сбо­ ра медицинских отходов.

После каждого вмешательства специалисты эндоскопической бригады заменяют медицин­ ские маски на респираторах и внешние пары перчаток. После завершения работы медицин­ ская сестра дезинфицирует поверхности дополнительного оборудования, наружные поверх­ ности лотков с эндоскопами, в отведенном месте специалисты бригады снимают и обеззара­ живают лицевые щитки, если они дополняют очки; снимают с респираторов и утилизируют медицинские маски; снимают и утилизируют дополнительные медицинские халаты; дезин­ фицируют и заменяют наружные пары перчаток.

Медицинская сестра эндоскопического отделения проводит окончательную очистку и де­ зинфекцию высокого уровня (ДВУ) эндоскопа/ов в эндоскопическом отделении.

Эндоскопические вмешательства и обработка эндоскопов осуществляются в противочумном костюме (ПЧК) 1 типа, который надевают и снимают в санитарных пропускниках. Длитель­ ность непрерывного использования ПЧК по рекомендации Роспотребнадзором составляет 4 часа [2].

1.2. При перепрофилировании под инфекционный стационар {структурное подразделе­ ние первого типа) отдельно стоящего лечебного корпуса (части корпуса) многопро­ фильной больницы, в составе которого отсутствует эндоскопическое отделение, необхо­ димо предусмотреть:

• место в ОРИТ для хранения и дезинфекции видеостойки и/или вспомогательного эн- доскопического оборудования (осветительный блок , электроотсос );

• комнату отдыха (ожидания) для врачебно-сестринской бригады;

• временное моечно-дезинфекционное помещение для обработки и хранения эндоско­ пов (в непосредственной близости от ОРИТ).

Минимальный табель оснащения временного моечно-дезинфекционного помещения:

• раковина для мытья рук;

• в зоне очистки - моечная ванна или полуавтоматическая установка с подключением к системе канализации и водоснабжения для последовательного проведения теста на герметичность и всех этапов процесса окончательной очистки при совмещении с де­ зинфекцией (раствор использовать однократно!);

• в зоне ДВУ- МДМ с системой фильтрации воды, в том числе на антибактериальных фильтрах 01,-0,2 мкм (обязательна для обработки бронхоскопов). При отсутствии МДМ для ДВУ необходимо предусмотреть стол для емкостей с растворами средства ДВУ; стерильные/продезинфицированные емкости для ополаскивания бронхоскопов (вода соответственно стерильная или очищенная на антимикробных фильтрах) и от­ дельная моечная ванна для финального ополаскивания гастроинтестинальных эндо­ скопов; стол для сушки эндоскопов, в том числе промывки 70% спиртом;

• кронштейны/шкафы для хранения обработанных эндоскопов;

• лотки с одноразовыми вкладышами или стерильными одноразовыми/многоразовыми простынями и тележки для транспортирования эндоскопов,

• стеллажи или шкафы для хранения расходных материалов.

В соответствии с требованиями МУЗ.1.3420-17 «Обеспечение эпидемиологической безопасности нестерильных эндоскопических вмешательств на желудочно-кишечном тракте и дыхательных путях» бронхоскопы и гастроинтестинальные эндоскопы могут обрабаты­ ваться последовательно в одной МДМ при соблюдении следующих условий:

• средства очистки и ДВУ рекомендованы производителем машины и гарантируют эф­ фективную обработку (указаны в эксплуатационной документации на машину);

• имеется возможность для контроля эффективности раствора средства ДВУ много­ кратного применения (тест-полоски для средства ДВУ, автоматический подсчет коли­ чества циклов и/или дней работы);

• МДМ имеет оригинальные адаптеры для подключения всех каналов обрабатываемых эндоскопов.

При невозможности выполнения даже одного из вышеперечисленных условий для об­ работки бронхоскопов выделяется отдельная моюще-дезинфицирующая машина.

В одном цикле совместно обрабатывать бронхоскопы и гастроинтестинальные эндо­ скопы запрещается.

После завершения эндоскопических вмешательств, прове ения полного цикла обра­ ботки эндоскопов специалисты эндоскопической бригада покидают инфекционный корпус через второй санитарный пропускник. Каждый заход в инфекционный корпус требует нового комплекта ПЧК.

При острой нехватке респираторов целесообразно организовать сменную работу вра­ чебно-сестринской бригады в «красной зона» с расширенным использованием респираторов.

Порядок надевания и снятия СИЗШЧК указан в Приложении №2.

Обработка эндоскопов проводится с учетом особых требований, указанных в прило­ жениях №3 и №4.

При отсутствии возможности размещения в инфекционном корпусе (части корпуса) временного моечно-дезинфекционного помещения и комнаты персонала, следует разрабо­ тать регламент маршрутизации эндоскопов в эндоскопическое отделение больницы с мини­ мизацией рисков распространения возбудителей бактериальных и вирусных инфекций, а также исключения повторного использования респираторов.

1.3. В структурном подразделении 2 типа инфекционного стационара (вновь по­ строенного, функционирующего или перепрофилированного) не предполагается наличие эндоскопического отделения. Экстренная и неотложная медицинская помощь эндоскопиче­ скими методами оказывается в эндоскопическом отделении структурного подразделения 1 типа того же инфекционного стационара; выездной врачебно-сестринской бригадой из мно­ гопрофильной больницы, курирующей инфекционный стационар; или врачебно-сестринской бригадой из другой многопрофильной больницы, с которой заключен договор на оказание данного вида медицинской помощи.

Структурное подразделение 2 типа инфекционного стационара выделяет процедур­ ный кабинет для проведения эндоскопического вмешательства.

2. Использование бронхоскопии при оказании медицинской помощи пациентам с диагнозом COVID-19. Условия безопасного выполнения. [3-6 с адаптациями].

Бронхоскопия является аэрозоль генерирующим вмешательством, в связи с чем пред­ ставляет существенную инфекционную опасность для персонала эндоскопической бригады и ОРИТ. Для предотвращения заражения медицинских работников необходимо:

• Привлекать к проведению бронхоскопии и/или взятию биологического материала

только необходимый и хорошо обученный персонал.

• Ограничить использование бронхоскопии на этапе диагностики COVID-19. Оно может быть целесообразным только у интубированных пациентов при отрицатель­ ном результате первичного теста (орофарингеальный мазок), при нетипичной для ви­ русной пневмонии рентгеносемиотики по данным компьютерной томографии и серь­ езном подозрении на альтернативный диагноз, установление которого может значимо изменить тактику клинического ведения пациентов.

• Отложить бронхоскопию по клиническому показанию, не являющемуся экстрен­ ным до момента полного выздоровления пациента и достоверного подтверждения от­ сутствия вирусовыделения (отрицательный тест на наличие РНК вируса).

Для подтверждения клинического диагноза COVID-19 отбор проб должен осуществляться преимущественно путем назофарингеального и орофарингеального мазка независимо от сро­ ков появления симптомов заболевания.

Сбор индуцированной мокроты не рекомендуется.

Если принимается решение использовать бронхоскопию для забора образца с целью диагностики коронавирусной инфекции, рекомендуется отбирать не менее 2-3 мл смыва в стерильный герметичный контейнер [3,4]. Обращаться с образцами следует с учетом требо­ ваний СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности (опасности)». Контейнер с образцами должен быть маркирован в соответствии с регламен­ том МО и транспортирован в соответствии с требованиями СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I- IV групп патогенности».

Приоритетной альтернативой выполнению бронхоскопии с целью забора образцов для молекулярно-генетического/культурального исследования у интубированных пациентов может служить аспират содержимого трахеи, либо не-бронхоскопический альвеолярный ла­ важ (н-БАЛ) - получение бронхосмыва через аспирационный катетер реаниматологом без применения бронхоскопа.

Показаниями к экстренной бронхоскопии в условиях ОРИТ являются: прогрес­ сивное падение сатурации на фоне адекватной дыхательной поддержки, рентгенологически подтвержденный ателектаз доли/легкого, признаки кровотечения из трахеобронхиального де­ рева, необходимост ь выполнения экстренной «сложной» интубации или видеоассистированной трахеостомии .

Выполнение клинически необоснованных санационных бронхоскопий без у пациен­ тов в ОРИТ недопустимо.

В условиях ОРИТ бронхоскопия в большинстве случаев проводится в условиях ИВЛ через интубационную либо трахеостомическую трубку после преоксигенации при обяза­ тельном участии врача - реаниматолога, который контролирует состояние пациента. Введе­ ние бронхоскопа осуществляется через адаптер-переходник без размыкания контура для ми­ нимизации риска выброса в микробного аэрозоля.

Перед введением бронхоскопа в интубационную/ трахеостомическую трубку не­ обходимо:

• удостовериться в адекватном раздутии манжеты эндотрахеальной или трахеостомиче­ ской трубки для исключения выброса аэрозоля при открытии адаптера; попросить реаниматолога перевести аппарат ИВЛ в режим «АПНОЭ» либо наложить зажим на соединительную трубку контура ИВЛ, тем самым прекратив подачу дыхательной смеси в контур или произвести размыкание контура на режиме Апноэ и выполнять эндоскопическое исследование поэтапно в соответствии с показателями насыщения крови пациента кислородом.

• проводить аспирацию отделяемого трахеобронхиального дерева в условиях апноэ порционно, с длительностью непрерывной аспирации не более 3-5 секунд. Если в хо­ де санации необходимо удалить большие фрагменты отделяемого, которые невоз­ можно удалить через рабочий канал бронхоскопа, допускается кратковременное раз­ мыкание контура и аспирация сгустков санационным катетером. Пациент при этом должен находиться в апноэ с применением миорелаксантов.

При установке эндоскопической пункционно-дилатационной трахеостомы (ЭПДТ) следует соблюдать ряд условий:

• предварительная интубация пациента;

• проводить бронхоскоп в ЭТТ через бронхоскопический адаптер-переходник /клапан;

• выполнять основные этапы установки ЭПДТ при отрицательном давлении в дыха­ тельных путях на апноэ, путём временного отключения ИВЛ на выдохе (если таковой режим поддерживается аппаратом ИВЛ) или размыканием дыхательного контура;

• подтягивать эндотрахеальную трубку (ЭТТ) в зону подскладочного отдела гортани при частично сдутой манжете ЭТТ. После достижения нужного уровня положения дистального конца трубки полностью раздуть манжету ЭТТ, что позволит исключить выброс дыхательного аэрозоля из трахеи в открытое пространство;

• отдавать предпочтение (при возможности) терапевтическому видеобронхоскопу с диаметром канала не менее 2,6 мм (особенно в тех случаях, когда требуется также са­ нация ТБД), обеспечивая тем самым быстрое удаление возможного содержимого и сокращая время вмешательства;

• минимизировать время выполнения процедуры за счет выполнения трахеостомии и эндо­ скопической ассистенции наиболее опытными специалистами;

• проводить все этапы вмешательства только по четко разработанному алгоритму при абсолют­ ной согласованности действий между реаниматологом, хирургом и эндоскопистом.

Алгоритм действий врача-эндоскописта при ассистировании ЭПДТ:

1. Удостовериться в том, что реаниматологом обеспечен режим апноэ у пациента перед проведением эндоскопа в ЭТТ;

2. Смазать бронхоскоп стерильным катеджелем и ввести его в ЭТТ через адаптер­ переходник, исключающий наличие зазора между эндоскопом и уплотнительной крышкой;

3. После восстановления реаниматологом герметичности контура ИВЛ, возобновления вентиляции и достижения достаточных для проведения ЭПДТ показателей насыще­ ния крови кислородом у пациента провести осмотр и, при необходимости, санацию ТБД;

4. Вновь перевести пациента в апноэ, провести осмотр и при необходимости санацию бронхиального дерева до момента установки трахеостомы;

5. Этапы пробной и окончательной пункции трахеи, формирования трахеостомического канала и установки трахеостомической трубки (когда вероятность выброса микробно­ го аэрозоля из дыхательных путей наружу резко возрастает) проводить в режиме ап­ ноэ;

6. Если во время ЭПДТ развилась клинически значимая десатурация, любое (первичное, частично или полностью сформированное) отверстие трахсосто:мичсского кана.,11а плотно закрывается стерильными салфетками, при необходимости ЭТТ смещают в дистс\J1ьном направлении под контролем бронхоскопа, затем бронхоскоп извлекается наружу, ИВЛ восстанавливается в полном режиме до восстановления необходш,ю­ го для продолжения ЭПДТ уровня сатурации.

Бронхоскопия несет в себе риск осложнений для компенсированных пациентов. Она может приводить к усугублению гипоксии, провокации пневмонии при остром респиратор­ ном дистресс синдроме (ОРДС), поэтому в инфекционном стационаре при отсутствии дыха­ тельной недостаточности бронхоскопия должна проводиться только при обоснованном по­ дозрении на альтернативный диагноз, установление которого может значимо изменить так­ тику клинического ведения пациента.

При выполнении бронхоскопии либо ЭПДТ следует избегать применения фиброброн­ хоскопов без внешних видеокамер в связи с более высоким риском инфицирования персона­ ла и недостаточным качеством визуализации. Рекомендуется выделить отдельную мобиль­ ную эндоскопическую стойку с полноценным видеобронхоскопом (бронхоскопами). Приме­ нение видеобронхоскопа позволяет сократить длительность процедуры за счет большего удобства для врача, работающего в ПЧК первого типа/СИЗ третьего уровня защиты. Можно использовать также мобильный видеобронхоскоп или фибробронхоскоп с внешней видеока­ мерой.

3. Исследования желудочно -кишечного тракта у пациентов с подозрением и установлен­ ным диагнозом COVID-19.

Эндоскопические исследования верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с подозрением и установленным диагнозом COVID-19 должны прово­ диться, если вмешательство сочтено абсолютно необходимым в связи с непосредственной угрозой жизни пациента, либо если оттягивание момента выполнения процедуры значитель­ но повлияет на прогноз у конкретного пациента (экстренная и неотложная медицинская по­ мощь) [7]. Все остальные вмешательства должны быть отложены до момента полного вос­ становления пациента после болезни и получения подтверждения отсутствия вирусовыделе­ ния (отрицательная ПЦР).

Исследования предпочтительно выполнять с использованием видеоэндоскопов.

4. Меры профилактики ИСМП у пациентов, нуждающихся в бронхоскопии.

Необходимо четко понимать, что в инфекционных стационарах вирус SARS СоV-2 опасен для медицинских работников, в том числе для эндоскопистов, но не актуален для па­ циентов с новой коронавирусной инфекцией. Для пациента смертельно опасны госпитальные штаммы бактерий и грибов, имеющие высокую вирулентность и патогенность, а также мно­ жественную или экстремальную устойчивость к антибиотикам. Они достаточно быстро фор­ мируются в реанимационном отделении под селективным давлением одноименных антибио­ тиков, широко применяемых для лечения пневмоний. Этому процессу в ОРИТ также спо­ собствуют: большая коечная емкость; высокая интенсивность лечебного процесса, длитель­ ная респираторная поддержка и использование сосудистых, мочевых катетеров у большин­ ства пациентов; грубые нарушения или незнание основ гигиены рук особенно при проведе­ нии инвазивных вмешательств, уходе за катетерами, трахеостомами, полостью рта и телом пациента.

Микробиологический мониторинг за циркулирующими в ОРИТ микроорганизмами имеет важнейшее значение для разработки и принятия своевременных мер профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) в ОРИТ, поэтому биологи­ ческий материал, который может быть получен при проведении бронхоскопии пациентам с госпитальной пневмонией исключительно ценен [2,7].

Бронхоскопия является внешним фактором риска развития у пациентов инфекций ды­ хательных путей. При этом реализуются как эндогенный, так и экзогенный механизмы ин­ фицирования [8]. Основные причины, приводящие к инфицированию пациентов при бронхо­ скопии:

• неэффективная обработка эндоскопов между исследованиями, вторичная их контаминация при хранении, транспортировании и использовании. Чаще всего вторичная контаминация бронхоскопа при использовании происходит из-за не­ соблюдения гигиены рук и несвоевременной замены перчаток;

• назначение бронхоскопии в диагностических и лечебных целях без должных на то клинических оснований (см. раздел 2).

Для предотвращения трансмиссии госпитальных штаммов микроорганизмов от паци­ ента к пациенту через бронхоскоп следует строго выполнять следующие условия:

1. После завершения исследования последовательно: провести предварительную очистку бронхоскопа (протереть поверхность вводимой трубки, промыть рабо­ чий канал) и упаковать его; продезинфицировать все контактные поверхности дополнительного эндоскопического оборудования.

2. Перед выходом из ОРИТ/при переходе к следующему пациенту необходимо соответственно снять/заменить маску на респираторе, продезинфицировать ли-

цевой щиток; продезинфицировать наружную пару перчаток и заменить ее.

Один пациент -одна внешняя пара перчаток!

3. В моечно-дезинфекционном помещении отделения эндоскопии или во времен­ ном моечно-дезинфекционном помещении инфекционного стационара провес­ ти цикл обработки бронхоскопов в соответствии с требованиями СП 3.1.3263-

15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмеша­ тельствах», уделив особое внимание качеству механической окончательной очистки. Особенности цикла обработки эндоскопов при пандемии COVID-19 даны в приложении № 4.

4. Все действия с эндоскопом после завершения ДВУ проводить в асептических условиях: в одноразовом медицинском халате поверх комбинезона, в стериль­ ных перчатках.

5. В течение менее 3-х часов после завершения цикла обработки хранить эндо­ скоп в стерильном материале или одноразовых вкладышах на лотке. Если предполагается более длительное хранение эндоскоп в стерильном чехле по­ мещается на кронштейн в медицинском шкафу или в открытом виде в шкаф для сушки и хранения в асептической среде.

6. Транспортировать бронхоскопы в ОРИТ, упакованными в стерильный матери­ ал на лотках. Тележки использовать при транспортировании нескольких брон­ хоскопов одновременно.

5. Защита персонала, оказывающеrо медицинскую помощь пациентам с

COVID-19

Предотвращение инфицирования врачей-эндоскопистов и медицинских сестер виру­ сом SARS CoV-2 имеет первостепенное значение в связи с тем, что помимо капель в переда­ че возбудителя важную роль играют микробные аэрозоли, генерируемые в большей или меньшей степени в процессе проведения эндоскопических вмешательств [1,7].

Защиту от капель и аэрозолей в инфекционном стационаре 1 типа обеспечивают рес­ пираторы типа NIOSH-certified N95, FFP3, РЗ, Pl00, фильтрующие полумаски со степенью защиты не менее 95% [2], которые являются обязательным элементом ПЧК 1 типа. Для сни­ жения контаминации биологическим материалом основных элементов ПЧК во время прове­ дения бронхоскопий рекомендуется использовать дополнительные средства защиты: хи­ рургические маски с завязками на респиратор и/или лицевые щитки, одноразовые медицин­ ские халаты поверх комбинезона. Данная мера позволит при дефиците респираторов обеспе­ чить их расширенное использование за счет уменьшения биологического загрязнения. До­ полнительные средства защиты используются при каждом заходе в ОРИТ для выполне­ ния бронхоскопических вмешательств [7].

Максимальная защита органов дыхания персонала при выполнении эндоскопических вмешательств обеспечивается выполнением ряда условий [7]:

• используемые респираторы должны иметь класс защиты, соответствующий требо­ ваниям МР 3.1.0229-21- не ниже FFP3, N95, РЗ, Pl00;

• используемые модели респиратора должны иметь сертификат соответствия требо­ ваниям одного из национальных или международных стандартов: ТР ТС 019/2011

«О безопасности средств индивидуальной защиты», ГОСТ 12.4.294-2015«Система стандартов безопасности труда (ССБТ). Средства индивидуальной защиты органов дыхания. Полумаски фильтрующие для защиты от аэрозолей. Общие технические

условия» или EN 149:2001+А1:2009 «Respiratory protective devices - Filtering half masks to protect against particles»;

• респиратор должен правильно использоваться (правильное надевание, безопасное снятие, уход, обезвреживание), что требует обучения медицинского персонала;

• респиратор должен плотно прилегать к лицу. Борода и/или усы затрудняют плот­ ное прилегание. При использовании одноразового респиратора обязательно прово­ дится проверка герметичности его прилегания к лицу при форсированном вдохе и выдохе.

Минздрав России, Роспотребнадзор и CDC допускают расширенное (пролонгирован­ ное) использование одного респиратора в течение рабочей смены, не снимая его при перехо­ де между пациентами с однотипной инфекцией [2,7,9]. ВОЗ рекомендует непрерывное время ношения респиратора 6 часов [10], Роспотребнадзор и ESGE+ESGENA - 4 часа [2,11], Мин­ здрав не определяет максимальное время использования респиратора, но указывает, что оно лимитируется биологическим загрязнением (требуется немедленная замена), неплотным прилеганием к лицу, повреждениями или избыточным сопротивлением дыханию [7].

Минздрав допускает также ограниченное повторное использование респираторов (ис­ пользование одного и того же респиратора с надетой поверх него хирургической маской при многократных контактах с пациентами, при этом после каждого контакта необходима смена верхней хирургической маски) [7, п.7.5]. Данная рекомендация относится, прежде всего, к персоналу, который непостоянно работает в зараженной («красной») зоне. К их числу отно­ сятся эндоскопические бригады.

ВАЖНО! В последних рекомендациях Роспотребпадзора [2] пет упоминания о возможности повторного использования средств защиты органов дыхания.

Мы считаем, что повторное использование респираторов имеет существенные риски инфицирования для персонала, поэтому не можем рекомендовать данную меру.

Научные исследования, проведенные в 2010-2020 годах, не смогли установить досто­ верно эффективные методы и средства обеззараживания респираторов перед повторным ис­ пользованием одним человеком. Это связано с отличиями в их конструкции и материалах, необходимости изучения эффективности разных методов стерилизации на каждой конкрет­ ной модели респиратора. В доступных исследованиях, описывающих использование разных методов дезинфекции/стерилизации (водяной пар, газовый на основе этилена оксида и плаз­ мы пероксида водорода, растворы стерилизующих средств, ультрафиолетовое излучение), показаны не только разные уровни эффективности, но и негативные воздействия, связанные с повреждающим действием на материалы респираторов, потерей эффективности фильтра­ ции, токсическим действием (этилен оксид) [10,12].

Расчет потребности в СИЗ представлен в Приказе Минздрава от 02.04.2020 № 264н, который внес изменения в приказ от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».

Потребность в СИЗ рекомендуется рассчитывать по формуле: СПСИЗ = (2,5 х кМРС) + 15% к АХЧ, где:

СПСИЗ - суточная потребность в средствах индивидуальной защиты, ед.; кМРС - количество медицинских работников в смену, чел.;

кАХЧ - количество работников административно-хозяйственной части, чел.

Роспотребнадзор рекомендует заменять ПЧК в инфекционных стационарах каждые 4 часа [2,13], при видимом его загрязнении или при каждом выходе из «красной» зоны [13]. В этой связи при расчетах потребности в СИЗ в инфекционном стационаре надо учитывать среднее количество заходов эндоскопических врачебно-сестринских бригад в ОРИТ в сутки.

Контроль за состоянием здоровья медицинского персонала, привлеченного к ра­ боте с больными новой коронавирусной инфекцией, является одной из важнейших состав­ ляющих профилактических (противоэпидемических) мероприятий.

Ежедневно перед началом рабочей смены рекомендуется проводить термометрию и опрос не переболевшего коронавирусной инфекцией персонала на наличие симптомов ОРВИ и незащищенных контактов с больными COVID-19 вне работы (без респиратора/маски на расстоянии менее 1,5 метров длительностью более 15 минут) [2]. Персонал с симптомами, не исключающими COVID-19, и/или незащищенными контактами с больными внепланово об­ следуется на наличие РНК вируса SARS-CoV-2 методом ПЦР и отстраняется от работы до получения отрицательного результата ПЦР и/или выздоровления. Еженедельно должно быть организовано плановое тестирование на наличие РНК вируса персонала, не имеющего IgG­ антитела к RВD фрагменту S белка SARS-CoV-2 в результате иммунизации или перенесен­ ного заболевания.

Вакцинация. В настоящее время для медицинских работников, не перенесших новую коронавирусную инфекцию, доступна и рекомендована вакцинация против данной инфек­ ции. По состоянию на март 2021 года научно обоснованной стратегии вакцинации перебо­ левших коронавирусной инфекцией нет, так как длительность и выраженность постинфекци­ онного иммунитета изучены недостаточно.

На момент создания данной версии рекомендаций доступны три вакцины российского производства: двухвекторная вакцина «Спутник-У» (НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи Минздрава России) с доказанной эффективностью 91,6% [14], пептидная вакцина «ЭпиВакКорона» (ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора), данные по эффективности которой не опубли­ кованы и инактивированная вакцина «КовиВак» (ФГБНУ «Федеральный научный центр ис­ следований и разработки иммунобиологических препаратов им. МЛ. Чумакова РАН), дан­ ные об эффективности и безопасности которой также не опубликованы.

Приложение 1.

Средства индивидуальной защиты. Порядок надевания и снятия СИЗ.

Элементы средств индивидуальной защиты составляют противочумные костюмы (ПЧК) трех типов, которые в свою очередь соответствуют СИЗ трех степеней защиты по международной классификации. Состав ПЧК трех типов в соответствии с МР 3.1.0229-21 представлен в таблице.

Таблица. Типы противочумных костюмов [2]

Тип ПЧК/ СИЗ по уровню

защиты Состав средств индивидуальной защиты в соответствии с требованиями МР 3.1.0229-21 Выполняемая работа в инфекци- онном стационаре

Третий/ первый Медицинский халат с шапочкой (одно или многоразовые) Одноразовая хирургическая маска

Лицевой щиток или очки Одноразовые смотровые перчатки

Бахилы или специальная сменная обувь (дезинфекция

ежедневная)

Второй

/второй Медицинский халат и шапочка или комбинезон (одно или многоразовые), бахилы

Респиратор FFPЗ или полумаска РЗ с герметичными оч-

ками или респиратор FFP2 и лицевой щиток Одноразовые медицинские перчатки

Первый/ третий Защитный комбинезон /противочумный или длинный хирургический халат с косынкой или шлемом (одноразо- Все эндоскопиче- ские исследования

вые или многоразовые)

Высокие непромокаемые бахилы Респиратор/фильтрующая полумаска кл. защиты FFРЗ/РЗ и обработка эндо- скопов в инфекци-

онном стационаре

с герметичным и очками или полнолицевые маска для лечения паци-

Р1ОО/Р3 или фильтрующий респиратор с принудительной ентов с COVID-19

подачей воздуха

Одноразовые нитриловые перчатки с высокими манже-

тами

Пунктом 2.10.2 СП 1.3.3 118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I-11 групп патогенности (опасности)» определена возможность замены одного элемента СИЗ, предусмотренного типовыми нормами, другим аналогичным , обеспечивающим равноценную защиту от патогенных биологических агентов.

Порядок надевания ПЧК 1 и 2 типа.

1. Обработать руки спиртосодержащим антисептиком*.

2. Надеть одноразовую шапочку.

3. Надеть первую нитриловую пару перчаток.

4. Надеть брюки и рукава комбинезона/хирургический (противочумный) халат из водоотталкивающего материала , не полностью застегнув его сзади.

5. Надеть бахилы, заправив в них брюки .

6. Надеть респиратор**.

7. Надеть плотно прилегающие очки.

8. Надеть капюшон и полностью застегнуть комбинезон*** или надеть шлем/косынку и полностью застегнуть халат.

9. Надеть вторую пару перчаток поверх рукавов комбинезона или хирургического халата***.

*антисептик должен содержать не менее 60% по массе изопропилового спирта или смеси спиртов и 70% по массе этилового спирта [2,15].

**маска-респиратор N95, обеспечивает защиту от вирусов на 95%, респираторы клас­ са FFP2 - на 94%, респираторы класса FFPЗ - на 99%. (NB! Если респиратор надевается по­ вторно , перед этим этапом надо надеть чистую пару перчаток, а после проверки плотности приле гания респиратора и проведения дыхательного теста - снять их).

*** при проведении бронхоскопий рекомендуется надеть дополнительные средства

защиты: одноразовый халат на комбинезон, маску на респиратор и/или лицевой щиток, ко­ торый надевается поверх капюшона, поэтому легко снимается и дезинфицируется при види­ мых загрязнениях.

Порядок снятия ПЧК 1 и 2 типа.

1. Вымыть руки и/или обработать антисептиком наружную пару перчаток.

2. Снять фартук или халат, надетый на комбинезон (если применимо) .

3. Снять лицевой щиток и маску, надетую поверх респиратора (если применимо).

4. Обработать антисептиком внешнюю пару перчаток и снять их.

5. Снять бахилы*.

6. Снять халат и шлем/косынку или комбинезон* .

7. Снять очки*.

8. Снять респиратор*.

9. Снять шапочку*.

10. Снять внутренние перчатки и провести гигиеническую обработку рук.

11. Принять душ и надеть чистую одежду.

*после завершения каждого этапа руки в перчатках обработать антисептиком

СИЗ однократного применения обезвреживают как биологические медицинские отхо­ ды класса В. Очки и лицевые щитки используют повторно после обеззараживания. Регла­ мент обеззараживания должен быть разработан, а выполнение его должно подвергаться ре­ гулярному контролю.

Приложение 2.

Порядок проведения очаговой дезинфекции в эндоскопическом отделении после завершения исследования у пациента с подозрением или установленным диагнозом

COVID-19.

Выбор химических средств и методов дезинфекции определяется биологическими свойствами вируса SARS-CoV-2. Геном вируса представлен одноцепочечной (+)РНК. Нук­ леокапсид окружён белковой мембраной и липосодержащей внешней оболочкой. Размер ви­ руса около 1ООнм (с шиповидными отростками - до 140 нм).

Вирус сохраняет свою жизнеспособность на абиотических объектах от нескольких ча­ сов до нескольких дней в зависимости от вида поверхности [16,17]. Во внешней среде инак­ тивируется с поверхностей при +33°С за 16 часов, при +56°С за 10 минут [18]. Наличие «ко­ роны» из S-белков обуславливает сравнительно низкую живучесть вируса в открытом про­ странстве. Свободный доступ кислорода и других окислителей приводит к денатурации S­ белков, также вирус сильно повреждает дегидратация.

Сохраняется в составе аэрозоля 8-1О часов, в воде - до 9 суток [18].

Вирион SARS-CoV-2, как и все коронавирусы, легко инактивируется ультрафиолето­ вым излучением. Необходимая доза облучения составляет 339-423 мкВт*/см2 ультрафиолета с длиной волны 254 нм, что обеспечивает уничтожение в воздухе 90% микроорганизмов. Та­ ким образом, время уничтожения вируса зависит от мощности ультрафиолетовых ламп/установок. Для монохромной УФ лампы оно минимально составляет 15 минут [19,20], а для ксеноновых импульсных ультрафиолетовых установок сплошного спектра - от 3 до 6 минут (100% эффективность) [21,22].

Морфология вириона SARS-Co V-2 стандартная и не подразумевает наличия по­ вышенной устойчивости к дезинфицирующим средствам.

Рекомендации Роспотребнадзора [15,23] по эффективным концентрациям наиболее распространенных действующих веществ (ДБ) средств химической дезинфекции:

• ДХИЦК (дихлоризоциануровая кислота) - не менее 0,06% по активному хлору.

• Гипохлорит натрия - не менее 0,5% по активному хлору.

• Дихлорантин - не менее 0,05% по активному хлору.

• Хлорамин Б- не менее 3,0% по активному хлору.

• Перекись водорода - не менееЗ,0% концентрации.

• Четвертичные аммониевые соединения (ЧАС) - не менее 0,5% концентрации в рабо­ чем растворе.

• Третичные амины - не менее 0,05% концентрации в рабочем растворе.

творе.

• Полимерные производные гуанидинов - не менее 0,2% концентрации в рабочем рас­

Очаговая дезинфекция в эндоскопической манипуляционной проводится после за­

вершения обработки эндоскопа и обеззараживания воздуха ультрафиолетовым облучателем (УФО) открытого типа или импульсной ксеноновой лампой сплошного спектра. За это время большинство капель и дыхательного аэрозоля осядут на поверхностях предметов и могут быть легко удалены средствами химической дезинфекции. Некоторое количество вирусов будет уничтожено в воздушной среде и на открытых поверхностях за время работы ультра­ фиолетовых установок/ламп .

Если обработку эндоскопа проводит специально выделенный персонал, :медицинская сестра может начать дезинфекционные мероприятия сразу после его транспортировки в :мо­ ечное помещение. Химическая дезинфекция поверхностей проводится средствами в режи­ мах, рекомендованных Роспотребнадзором (см. список выше), способом протирания. Сал­ фетками, смоченными в дезинфицирующем средстве, протирают все медицинское оборудо­ вание, поверхности предметов обстановки, с которыми контактировал инфицированный па­ циент (дверные ручки, стул, стол, кушетка) и др.

После завершения дезинфекционных мероприятий медицинская сестра включает ультрафиолетовую лампу и покидает манипуляционную. При необходимости прием может быть продолжен.

Текущая очаговая дезинфекция в моечно-дезинфекционном помещении или моечном помещении моечно-дезинфекционного блока должна проводиться растворами дезинфици­ рующих средств в концентрациях, которые указаны выше. После каждой обработки эндо­ скопа дезинфекции подлежит санитарно-техническое оборудование, поверхности столов и оборудования, которые использовались. Дезинфекция пола проводится при любом загрязне­ нии, но не реже 2-х раз за смену. Раствор, использованный для дезинфекции и окончательной очистки эндоскопа, а также вода для ополаскивания очищенных эндоскопов не подлежат до­ полнительной дезинфекции.

Аспират заливают О,1% раствором ДХИЦК в соотношении 1:1 и сливают в канализа­ цию. Банку отсоса дезинфицируют способом полного погружения в 0,06% раствор (по ак­ тивному хлору) того же средства.

Приложение 3.

Особенности проведения обработки эндоскопов и дополнительного оборудования после их использования у больных с подозрением или установленным диагнозом COVID-19.

Обработка эндоскопов при строгом выполнении требований СП 3.1.3263-15 «Профи­ лактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах» и МУ 3.1.3420- 17 «Обеспечение эпидемиологической безопасности нестерильных эндоскопических вмеша­ тельств на желудочно-кишечном тракте и дыхательных путях» гарантирует уничтожение ко­ ронавируса, а также госпитальных штаммов бактерий и грибов. Вместе с тем для обеспече­ ния безопасности персонала и повышения эффективности контроля качества обработки ре­ комендуется:

1. Использовать одноразовые емкости для проведения предварительной очистки эн­ доскопа.

2. Использовать для дезинфекции и окончательной очистки эндоскопов растворы моюще-дезинфицирующих средств в вирулицидной концентрации строго однократно. Со­ блюдать режим применения рабочего раствора: температуру, концентрацию, экспозицию.

3. Использовать моюще-дезинфицирующие машины только с рекомендованными средствами очистки и дезинфекции (указаны в инструкции производителя МДМ).

4. Ручная очистка эндоскопа, совмещенная с дезинфекцией, перед циклом в МДМ должна быть выполнена в полном объеме.

5. Для проведения ДВУ использовать средства, обеспеченные тест-полосками. Про­ водить контроль концентрации действующего вещества в рабочем растворе не реже одного раза в день.

6. Строго следовать рекомендациям по защите дыхательных путей и предотвращению образования микробных аэрозолей при выполнении обработки эндоскопа (см. Приложение 4).

7. Дезинфицировать банку отсоса и трубки способом погружения в 0,06% (по актив­ ному хлору) растворе ДХИЦК или анолита во временно выделенном моюще­ дезинфекционном помещении или в эндоскопическом отделении с соблюдением мер безо­ пасности.

Нельзя забывать:

- не реже 2-х раз в день или каждую смену в ОРИТ менять банку для стерильной во­ ды, очищать ее, сушить и сдавать в ЦСО на стерилизацию. Первоначально заполнять банку стерильной водой за пределами ОРИТ.

- по мере необходимости менять фильтр электроотсоса, обеспечивающий его защиту от биологических загрязнений, в том числе вирусов, бактерий и грибов.

Приложение 4.

Меры защиты персонала при проведении обработки эндоскопов, использованных у па­ циентов с диагнозом COVID-19.

Исходя из того, что основными механизмами передачи возбудителя COVID-19 явля­ ются аэрогенный и контактный, необходимо строго соблюдать меры индивидуальной пре­ досторожности при проведении обработки эндоскопа и принять при этом меры для предот­ вращения образования микробных аэрозолей.

СИЗ персонала при проведении процессов обработки эндоскопов.

Медицинская сестра проводит обработку эндоскопов в выделенном моечно­ дезинфекционном помещении, расположенном вблизи ОРИТ. В моечно-дезинфекционном помещении сестра надевает поверх комбинезона водоотталкивающий фартук, нитриловые перчатки с высокими манжетами, нарукавники и приступает к проведению дезинфекции и очистки эндоскопа/ов. Во время выдержки эндоскопа в растворе средства ДВУ или проведе­ ния цикла в МДМ сестра снимает фартук, перчатки, нарукавники, обрабатывает руки в пер­ чатках (внутренняя пара) антисептиком, надевает одноразовый медицинский халат, стериль­ ные перчатки. Все последующие этапы процесса ДВУ (ополаскивание, сушка, промывка спиртом, продувка) при ручном способе обработки, как и дополнительная сушка при меха­ низированном способе, проводятся в асептических условиях. Далее эндоскоп упаковывается в стерильный чехол и хранится до следующего использования на кронштейне или в откры­ том виде в шкафу для сушки и/или хранения. Если исследование будет проведено в преде­ лах 3-х часов, можно хранить эндоскоп на лотке в одноразовых вкладышах или стерильных простынях.

Меры, направленные на предотвращение образования микробных аэрозолей при обработке эндоскопов.

1. Предварительная очистка

• при промывке каналов биопсия/аспирация биопсийный клапан должен быть закрыт; если колпачок клапана имеет отверстие от прохода инструмента, клапан необходимо заме­ нить, чтобы предотвратить выброс через него микробных аэрозолей;

• замену клапана воздух/вода (где это предусмотрено производителем) на адаптер проводить после выключения регулятора воздушного потока на источнике света во избежа­ ние разбрызгивания микробных аэрозолей;

• при промывке каналов воздух/вода и дополнительного канала подачи воды под дав­ лением дистальный конец эндоскопа необходимо опустить в одноразовый стаканчик с не­ большим количеством воды.

2. Очистка окончательная

• проводить все манипуляции по механической очистке различных участков эндоско­ па щетками в толще моющего раствора;

• закрывать места выходов каналов салфетками при проведении сушки воздухом ка­ налов эндоскопов после завершения окончательной очистки, совмещенной с дезинфекцией.

Заместитель Главного внештатного хирурга

И эндоскописта Минздрава России, проф. Старков Ю.Г.

Литература:

1. Приказ Министерства здравоохранения № 1288у от 04.12.2020г. «О внесении из­ менений в приказ МЗ РФ от 19 марта 2020г №198н «О временном порядке органи­ зации работы медицинской организации в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID- 19» http://puЬlication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202012150056

2. Методические рекомендации МР 3.1.0229-21. «Рекомендации по организации про- тивоэпидемических мероприятий в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (подозрением на заболевание) в стационарных условиях». Утвержде­ ны Главным государственным санитарным врачом РФ 18.01.2021 вместе с «Реко­ мендациями по использованию средств индивидуальной защиты работниками ме­ дицинских организаций при оказании различных видов медицинской помощи па­ циентам с COVID-19 (подозрением)», «Рекомендациями по отбору и транспорти­ рованию образцов для лабораторного исследования в целях этиологической диаг­ ностики COVID-19». http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_374488/

3. Wahidi М, Lamb С., Murgu S. et al. American Association for Bronchology and Inter­ ventional Pulmonology (ААВIР) Statement on the Use of Bronchoscopy and Respirato­ ry Specimen Collection in Patients with Suspected or Confirmed COVID-19 Infection 1/Journal of Bronchology & Interventional Pulmonology: March 18, 2020 - Volume Pub­ lish Ahead of Print -doi: 10.1097/LBR.0000000000000681

4. Darwiche К, Ross В, Gesierich W, Petermann С, Huebner R. Empfehlungen zur Durchftihrung einer Bronchoskopie in Zeiten der COVID-19-Pandemie [Intemet]. Rec­ ommendations of the DGP to perform а bronchoscopy in times of COVID-19 pandemic. 2020 [cited 2020 Mar 26]

5. Cordovilla R, Alvarez S, Llanos L, et al. Recomendaciones separ de consenso sobre el uso de la broncoscopia у la toma de muestras de la via respiratoria en pasientes con sospecha о con infeccion onfiemada por COVID-19 2020 [cited 2020 Mar 26]

6. Recomendaciones Asociaci6n Argentina de Broncoesofagologia (ААВЕ) basados en la Wold Association for Bronchology and Interventional Pulmonary WАВIР para el manejo de pacientes con COVID 19 en situaci6n de pandemia [Intemet]. Asociaci6n Argentina de Broncoesofagologia. [cited 2020 Mar 26]

7. Временные рекомендации МЗ РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 1О (08.02.2021)

8. Гренкова Т. А. Эпидемиологическая безопасность нестерильных эндоскопических вмешательств / под ред. Е. П. Сельковой - Н. Новгород: Издательство «Ремедиум Приволжье», 2018. - 112 с. DOI: 10.21145/GrenkovaTA_978-5-906125-56-9

9. Recommended Guidance for Extended Use and Limited Reuse of N95 Filtering Facepiece Respirators in Healthcare Settings https://www.cdc.gov/niosh/topics/hcwcontrols/recommendedguidanceextuse.html

1О. Рациональное использование средств индивидуальной защиты от коронавирусной болезни (COVID-19) и рекомендации при острой нехватке. Временное руково­ дство ВОЗ от 6 апреля 2020 г. https://www.rospotreЪnadzor.ru/regioп/korono virus/гek vse.php

11. I.M. Gralnek, С. Hassan, U. Beilenlюff, G. Antonelli, А. ЕЪigЪо, М. Pellise, М. Arvanitakis, Р. Bhandari, R. Bisschops, J Е. Van Hooft, M.F. Kaminski, К. Triantafyllou, G.WeЪster, H.Pohl, I.Dunkley, В. Fehrke, М. Gazic, Т. Gjergek, S. Maasen, W. Waagenes, М. de Pater, T.Ponchon, PD. Siersema, Н. Messmann,M. Dinis­ RiЪeiro. ESGE and ESGENA Position Statement on gastrointestinal endoscopy and the COVID-19 pandemics//Endoscopy 2020; 52 www.esge.com/assets/downloads/pdfs/general/ESGE-ESGENA Posi­ tion_Statement_gastrointestinal_endoscopy_COVID _19_pandemic.pdf

12. Clinical Evidence Assessment. Safety of Extended Use and Reuse of N95 Respirators https://www.elsevier.com/_data/assets/pdf_file/0006/997863/COVID-ECRI N95- Respirators_ 2020-03.pdf

13. Письмо Роспотребнадзора от 04.06.20 № 02/11315-2020-32 Приложение №1 «Ре- комендации по использованию и обработке защитной одежды и средств индиви­ дуальной защиты при работе в контакте ·с больными COVID-19 (подозрительными на заболевание) либо при работе с биологическим материалом от таких пациен­ тов»

14. Logunov D У, Dolzhikova I V, ShcheЪlyakov D V et al. Safety and efficacy of an rAd26 and rAd5 vector-Ъased heterologous prime-Ъoost COVID-19 vaccine: an interim analy­ sis of а randomised controlled phase 3 trial in Russia//The Lancet. PuЪlished online Feb­ ruary 2, 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00234-8

15. Письмо Роспотребнадзора № 02/5225-2020-24 от 27.03.2020г. «О проведении де­ зинфекционных мероприятий».

16. Kampf G, Todtb D, Pfaenderb S, Steinmannb Е. Persistence of coronaviruses on inani­ mate surfaces and their inactivation with Ъiocidal agents// Joumal of Hospital Infection.­

Volume 104, Issue 3, March 2020, Pages 246-251, https:// doi.org/10.1 О16/j.jhin.2020.01.022

17. Van Doremalen N, Bushmaker Т, Munster VJ et al Aerosol and Surface StaЬility of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1, N Engl J Med 2020;382:1564-1567 DOI: 10/1056/NEJMc2004973

18. Широбоков В. П. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. - Винница: Нова Книга, 2015. -С. 504-505.

19. Walker СМ, Gwang Руо Ко. Effect ofUltraviolet Germicidal Irradiation on Viral Aero­ sols (англ.). -2007-08-01. -doi:10.1021/es070056u.s001.

20. Ansaldi F, Banfi F, Morelli Р, Valle L, Durando Р. SARS-CoV, influenza А and syn­ cytial respiratory virus resistance against common disinfectants and ultraviolet iпadia­ tion // Journal of Preventive Medicine and Hygiene. - 2004-03-01. - Т. 45.

21. https://melitta-uv.ru/upload/medialibrary/Test_report_SARS-CoV-2.pdf,

22. https://melitta-uv.ru/apply/covid/

23. Приложение к письму Роспотребнадзора № 02/770-2020-32 от 23.О1.20 «Об инст­ рукции по проведению дезинфекционных мероприятий для профилактики заболе­ ваний, вызванных коронавирусами»

.