20:46 Введение и благодарность
• Приветствие участников онлайн курса по практической гастроэнтерологии.
• Тема курса: эндоскопические методы удаления поверхностных эпителиальных образований толстой кишки.
21:46 Структура курса
• Лекция эксперта и ответы на вопросы участников.
• Вопросы от интервьюеров, которые будут задавать опытные специалисты.
• Представление соведущего Евгения Дмитриевича Федорова.
22:47 Интервьюеры и представление эксперта
• Представление интервьюеров: Евгений Васильевич Горбачев, Алексей Александрович Гвоздев, Александр Анатольевич Митраков.
• Представление эксперта Михаила Юрьевича Агапова.
24:17 Вопросы от участников
• Вопросы от Юлии Каменковой и Валентины Земцовой о показаниях и противопоказаниях для эндоскопических исследований и организации архивов.
• Анонс конференции в Санкт-Петербурге по актуальным вопросам эндоскопии.
25:49 Введение в тему лекции
• Представление Михаила Юрьевича Агапова как талантливого эндоскопического хирурга.
• Переход к теме лекции: эндоскопические методы удаления поверхностных эпителиальных образований толстой кишки.
27:53 Проблемы и методы удаления
• Отсутствие универсального метода удаления эпителиальных образований.
• Важность правильного выбора метода удаления на основе размера, типа, морфологии и локализации образования.
• Три этапа удаления: нахождение, характеристика и выбор метода.
29:33 Подготовка пациента
• Важность подготовки пациента для правильного удаления образования.
• Примеры плохой подготовки и её последствия.
• Рекомендации по использованию препаратов для подготовки пациента.
31:03 Методы удаления образований
• Европейские рекомендации: образования до 10 мм и до 5 мм в диаметре удалять холодной петлей.
• Холодная петля чаще удаляет образования в пределах здоровых тканей.
• Сложно точно определить размер образования без искусственного интеллекта.
32:03 Эффективность методов удаления
• Образование до 3 мм можно удалять как холодной петлей, так и биопсийными щипцами.
• Горячая биопсия менее эффективна и опасна, чем холодная.
• Холодная полипэктомия предпочтительнее горячей для образований до 10 мм.
33:54 Преимущества холодной полипэктомии
• Холодная полипэктомия имеет одинаковый уровень полного удаления и осложнений.
• Риск кровотечения при холодной полипэктомии ниже, особенно у пожилых пациентов.
• Холодная полипэктомия безопаснее и быстрее, чем горячая.
35:47 Недостатки холодной полипэктомии
• Неполное удаление образований, особенно зубчатых.
• Поверхностное удаление, не всегда затрагивающее мышечную пластинку.
• Холодная полипертомия не всегда адекватна для удаления инвазивных образований.
38:27 Ограничения холодной полипэктомии
• Размер образования более 6 мм и удаление более 5 секунд увеличивают риск поверхностного удаления.
• Пример неудачного удаления образования слепой кишки, потребовавшего полнослойной резекции.
• Холодная полипэктомия эффективна и безопасна для образований до 10 мм, кроме случаев тяжелой дисплазии и ранней карциномы.
39:58 Полипоэктомия и её эффективность
• Полипоэктомия становится более универсальной методикой.
• При зубчатых образованиях 10-19 мм и более 20 мм рекомендуется удалять их фрагментами холодной петлей.
• Эффективность холодной полипэктомии: рецидив аденом 3%, зубчатых образований 1.4%.
• Безопасность: осложнения 0% при холодной полипоэктомии и 5.8% при горячей.
41:55 Удаление зубчатых образований
• Удаление зубчатых образований до 20 мм фрагментами безопасно и эффективно.
• Использование уксуса для визуализации границ образования.
• Японская работа 2024 года: вертикальные границы в 67% случаев положительны.
43:50 Удаление аденоматозных образований
• Холодная полипэктомия фрагментами безопасна, но неэффективна для аденоматозных образований.
• Другие методы удаления: ГМР, ДЕМР, ММР, циркулярное рассечение.
• Традиционная ГМР и её преимущества.
45:41 Удаление под водой
• Удаление под водой: образование выглядит полиповидным и меньше по размеру.
• Преимущества: большая чистота удаления единым блоком, частота удаления аденоматозных образований.
• Удаление под водой обеспечивает большую частоту удаления единым блоком и меньшую частоту рецидивов.
46:49 Систематическая термическая абляция
• Рекомендация ЕСГ: систематическая термическая абляция краев для предупреждения рецидива аденом.
• Использование петли для обработки краев: снижение риска рецидива до 3%.
• Применение аргоноплазменной коагуляции и её преимущества.
48:28 Резекция слизистой
• Резекция слизистой для образований более 20 мм.
• Преимущества: точность гистологической оценки, меньшая частота рецидивов.
• Рецидивы: средний размер меньше сантиметра, легко удаляются эндоскопически.
50:31 Морфологическая диагностика
• Ориентирование на тип ЛСТ для диагностики.
• Частота наличия инвазивной карциномы выше в ЛСТ с гранулами различной величины.
• В Европе частота злокачественных опухолей в ЛСТ ниже, чем в Японии.
51:08 Удаление образований высокого риска
• Образования высокого риска требуют удаления единым блоком.
• Образования с гранулами одинаковой величины можно удалять фрагментами.
• Для образований с доминантным узлом более 4 см рекомендуется удаление единым блоком.
54:02 Промежуточные методики удаления
• Резекция слизистой под водой и циркулярное рассечение могут быть альтернативой.
• Эндоскопическое удаление возможно при определенных типах образований.
• Полнослойное удаление эффективно для небольших образований.
57:08 Вопросы и ответы
• Использование уксусной кислоты для окрашивания зубчатых образований.
• Выбор петель для холодной полипэктомии.
• Решение проблем с застреванием петли при холодной полипэктомии.
01:00:18 Вопросы от коллег
• Изменения в Японии за 10 лет.
• Вопрос о внедрении метода диссекции в скоропомощных больницах.
• Подход к специализации в эндоскопии и хирургии.
01:04:08 Резекция слизистой и физраствор
• Резекция слизистой отличается от десекции.
• В водной среде используется физраствор, а не вода.
• Физраствор обеспечивает лучшую электропроводность и коагуляцию.
01:06:29 Вопросы по презентации
• Вопрос о выборе между холодной полиэктомией и подводной петлевой резекцией.
• Использование фиброволоконного аппарата для удаления полипов не рекомендуется.
• Важно иметь видеоскоп для полноценной эндоскопии.
01:08:36 Амбулаторное удаление полипов
• Амбулаторное удаление полипов возможно при наличии хирургической службы и полного оснащения.
• Рекомендуется удалять не более пяти полипов одновременно.
• Важно учитывать риски осложнений и иметь возможность их устранения.
01:12:56 Выбор блока для эндоскопии
• Рекомендуется использовать блок ERBE для оперативной эндоскопии.
• Настройки блока можно найти в статьях известных авторов.
• Российские блоки также могут быть качественными.
01:14:39 Биопсия при крупных новообразованиях
• Биопсия не всегда информативна для диагностики рака.
• Биопсия должна браться только из подозрительных участков.
• Рутинная биопсия может быть неэффективной и загружает морфологов.
01:17:01 Диагностические критерии при удалении эпителиальных образований
• Размер, локализация и тип образования важны для выбора метода удаления.
• Холодная полиэктомия может быть использована для удаления доброкачественных образований.
• Удаление крупных аденом холодной петлей не рекомендуется.
01:18:26 Подводная петлевая резекция
• Обсуждение показаний и преимуществ подводной петлевой резекции.
• Введение физраствора для уменьшения перистальтики кишки.
• Использование теплого физраствора для уменьшения спазмов.
01:21:57 Применение метеоспазмила
• Обсуждение использования метеоспазмила для уменьшения перистальтики.
• Проблемы с доступностью метеоспазмила в больницах.
• Возможность использования метеоспазмила для подготовки пациентов.
01:23:40 Удаление полипов при колоноскопии
• Рекомендации по удалению полипов при колоноскопии.
• Удаление полипов на выходе или при введении.
• Личный опыт и предпочтения в удалении полипов.
01:25:09 Низкоэнергетическая полипэктомия
• Обсуждение низкоэнергетической полипэктомии.
• Преимущества и недостатки метода.
• Личный опыт использования метода в клинике.
01:28:11 Рекомендации после удаления полипов
• Рекомендации пациентам после удаления полипов.
• Ограничения физической нагрузки и рекомендации по образу жизни.
• Важность немедленного обращения за медицинской помощью при болях и других симптомах.
01:30:07 Удаление доброкачественных и злокачественных образований
• Обсуждение удаления доброкачественных образований при наличии инвазивного рака.
• Риски и сомнения в правильности подхода.
• Личный опыт и рекомендации по удалению образований.
01:31:37 Объем и скорость введения физраствора
• Объем и скорость введения физраствора при подводной резекции.
• Важность использования катетера и аспирации.
• Рекомендации по оборудованию для подводной резекции.
01:32:23 Вопросы о холодной полипэктомии
• Евгений Васильевич задает вопросы о границах применения холодной полипэктомии.
• Михаил Юрьевич объясняет, что удаляет холодной петлей образования до 2 см без признаков дисплазии.
• Он против удаления аденоматозных образований холодной петлей, предпочитая удаление единым блоком.
01:35:00 Удаление полипов на ножке
• Вопрос о возможности удаления полипов на ножке холодной петлей.
• Михаил Юрьевич считает, что холодная петля не идеальна для таких случаев, так как теряется основной смысл метода.
• Он предпочитает использовать горячую петлю для удаления полипов на ножке.
01:36:29 Клипирование после удаления полипов
• Вопрос о необходимости клипирования после удаления полипов.
• Михаил Юрьевич объясняет, что клипирование не всегда необходимо, особенно при образованиях менее 2 см.
• Он использует клипирование при наличии кровотечения или сомнений в перфорации.
01:38:23 Эндоскопическая резекция слизистой
• Вопрос о предпочтениях при крупных доброкачественных образованиях толстой кишки.
• Михаил Юрьевич предпочитает резекцию слизистой фрагментами при доброкачественных образованиях.
• Он надеется на улучшение диагностики для точного определения доброкачественности образований.
01:39:55 Хирургическое удаление доброкачественных образований
• Вопрос о передаче доброкачественных образований хирургам.
• Михаил Юрьевич считает, что не стоит отдавать хирургу доброкачественные образования в прямой кишке и сигмовидном отделе.
• Он предпочитает лапароскопическое удаление крупных опухолей в ободочной кишке.
01:42:37 Минимальное количество фрагментов при удалении полипов
• Вопрос о минимальном количестве фрагментов при удалении полипов.
• Михаил Юрьевич рекомендует начинать удаление с любого удобного края, захватывая здоровую слизистую.
• Он подчеркивает важность отсутствия столбиков ткани для предотвращения рецидива.
01:46:17 Удаление полипов под водой
• Вопрос о разнице между удалением полипов под водой и стандартной эндоскопической резекцией.
• В мультицентровом исследовании не было статистически достоверной разницы.
• В литературе подводное удаление позволяет чаще удалять единым блоком и снижает риск рецидива.
01:48:15 Удаление крупных образований
• Вопрос о целесообразности эндоскопического удаления крупных образований в протяженном рубце.
• В прямой кишке и сигмовидной кишке удаление эндоскопически возможно, но в других случаях лучше использовать лапароскопию.
• Лапароскопическое удаление легче и безопаснее, особенно при рецидивных образованиях.
01:49:59 Рецидивы после холодной резекции
• Вопрос о рецидивах после холодной резекции и их оценке.
• В длительных наблюдениях рецидивы встречаются редко, так как рубцовых изменений практически нет.
• Сомнения в том, что рецидивы действительно связаны с неполным удалением.
01:52:51 Ограничения холодной резекции
• Противник универсализации метода холодной резекции.
• Не рекомендуется удалять аденомы, так как это снижает эффективность.
• Холодная резекция эффективна и безопасна для зубчатых образований, но имеет свои ограничения.
01:55:28 Контрольная колоноскопия
• Вопрос о времени проведения контрольной колоноскопии после холодной резекции.
• Рекомендуется проводить через полгода для удаления возможных рецидивов.
• В Европе рекомендации различаются в зависимости от гистологии и размеров образований.
01:56:53 Удаление ЛСТ после операции
• Вопрос о приоритете удаления ЛСТ или закрытия стомы после операции по поводу рака прямой кишки.
• Рекомендуется сначала удалить ЛСТ, чтобы избежать рубцовой деформации и упростить доступ.
01:57:40 Рост колоректального рака в Москве
• Вопрос о росте колоректального рака в Москве.
• Информация будет доступна в следующей программе, посвященной методикам скрининга.
01:58:26 Удаление больших аденом
• Вопрос о предпочтительном методе удаления больших гранулярных аденом.
• Стандартная эндоскопическая резекция, удаление под водой или слизистой де-секцией.
01:59:13 Диссекция и резекция гранулярных образований
• Четырехсантиметровое не гранулярное образование имеет высокий риск аденокарциномы.
• Резекция единым блоком сложна, лучше использовать диссекцию.
• Гранулярные образования 3-4 см можно удалить под водой или фрагментами.
02:00:01 Резекция слизистой фрагментами
• Резекция слизистой фрагментами приемлема и эффективна.
• Выбор метода зависит от предпочтений и времени хирурга.
02:00:51 Профилактика перфорации при фиброзе
• При фиброзе F1 и F2 рекомендуется туннельный подход.
• Использование удаления под водой и тракции клипс-лигатура.
• В случае тяжелого фиброза F2 лучше перейти на лапароскопическую конверсию.
02:05:30 Осложнения и профилактика
• Больше всего боятся отсроченных осложнений, таких как перфорация.
• Профилактика включает закрепление ран и минимизацию повреждения мышечного слоя.
• Антибиотикотерапия назначается для снижения риска посткоагуляционного синдрома.
02:09:58 Остановка интраоперационного кровотечения
• Кровотечение останавливается в течение пяти минут.
• Проблема в ограниченной полости, где даже небольшое кровотечение может заполнить полость.
• В редких случаях приходится переходить на хирургическое лечение.
02:11:47 Отсроченное кровотечение
• В случае отсроченного кровотечения выполняют колоноскопию для контроля зоны удаления.
• Западные рекомендации предлагают инфузионную терапию и наблюдение без повторной колоноскопии.
02:12:45 Вопросы и ответы
• Обсуждение вызова эндоскопистов при обнаружении крови в стуле.
• Вопрос о диаметре ножки полипа для наложения лигатуры.
• Использование различных методов для отведения тканей при вмешательствах.
02:15:47 Коагуляция краев дефекта
• Обсуждение необходимости коагуляции краев дефекта после удаления полипа.
• Планы на проведение исследований по сравнению различных методов коагуляции.
• Призыв к безопасности и эффективности методов.
02:18:25 Завершение мероприятия
• Благодарность участникам за полезную информацию и вопросы.
• Обсуждение переименования клинических рекомендаций.
• Призыв к борьбе за улучшение клинических рекомендаций.
02:20:51 Благодарности и планы на будущее
• Благодарность Михаилу Юрьевичу за откровенные ответы.
• Признание важности дружеских отношений между эндоскопистами.
• Анонс следующего мероприятия по скринингу колоректального рака.
02:24:31 Обсуждение приказа по амбулаторной эндоскопии
• Обсуждение приказа по амбулаторной эндоскопии.
• Вопросы по удалению новообразований на широком основании.
• Призыв к обсуждению и улучшению приказа.
