Полный текст статьи:
Преамбула
Руководство по диагностике и лечению пищевода Барретта было опубликовано Американским Гастроэнтерологическим Колледжем в 1998 году [1]. Это и другие руководства периодически подвергаются пересмотру. Значительный прогресс в изучение пищевода Барретта (ПБ) был достигнут за последние несколько лет, что заставило нас пересмотреть прошлое руководство. Прогресс заключается в увеличение количества информации по естественному течению дисплазии высокой степени и хроническому использованию ингибиторов протонной помпы. Данное, как и первое, руководства, предназначено для всех врачей занимающихся ПБ и предлагает предпочтительный, но не единственный подход к этому заболеванию. Врач всегда должен выбирать наиболее хорошо изученный тактический подход для каждого индивидуального пациента и учитывать все факторы, присутствующие на момент принятия решения. Эти руководства предназначены для применения у взрослых пациентов с диагнозом ПБ согласно определению, данному в этих руководствах.
Оба это и первое руководства были разработаны с помощью и поддержкой Американского Гастроэнтерологического Колледжа и его Комиссии по Практическим Параметрам и одобрено Комиссией по Принятию Решений. Обширная мировая литература была проанализирована при подготовке первого руководства и затем повторно проанализирована с использованием базы данных национальной медицинской библиотеки. Все подходящие исследования были рассмотрены и любые дополнительные исследования, найденные в списки литературы этих статей, были получены и рассмотрены. Доказательства оценивались согласно иерархии, в которой рандомизированные контролированные исследования имели наибольший вес. Абстракты представленные на национальных и интернациональных конференциях использовались только когда были представлены оригинальные данные продолжающихся исследований. При недостатке научных данных рекомендации основывались на консенсусе, достигнутом экспертами. Во время подготовки руководства были рассмотрены Американской Гастроэнтерологической Ассоциацией и Американской Ассоциацией Гастроинтестинальной Эндоскопии. Рекомендации и комментарии, полученные при рассмотрении, при любой возможности включались в окончательный вариант документов.
Определение пищевода Барретта
(Без изменений) Пищевод Барретта это изменение эпителия пищевода любой протяженности, которое может быть выявлено при эндоскопическом обследовании и подтверждено путем обнаружения кишечной метаплазии при биопсии из трубчатой части пищевода и не включает кишечную метаплазию кардии.
Настоящее определение пищевода Барретта позволяет выявлять индивидуумов, у которых абнормальный эпителий может выявляться на эндоскопии и у кого целесообразно эндоскопическое наблюдение и биопсия. Определение пищевода Баррета развивалось в течение последних двух десятилетий от "пищевода выстеленного цилиндрическим эпителием" [2], до "3 см цилиндрического эпителия или кишечной метаплазии в пищеводе" [3], и до обязательного наличия кишечной метаплазии в пищеводе, без определения ее протяженности. Аденокарцинома пищевода продолжает являться наиболее быстро растущим видом рака в США [4,5]. Кишечная метаплазия пищевода является предраковым состоянием для аденокарциномы пищевода и пищеводно-желудочного соединения. Подавляющее большинство аденокарцином пищевода сопровождается кишечной метаплазией [6-10], и многие аденокарциномы пищеводно-желудочного соединения ассоциированы с пищеводной кишечной метаплазией [11-13]. В последнее время много внимания уделяется "короткому сегменту" ПБ - кишечной метаплазии дистальной части пищевода менее 3 см длинной [14-16]. Существует растущее количество доказательств, что физиологические нарушения - изменение пищеводного рН и давление в нижнем пищеводном сфинктере при коротком сегменте ПБ менее тяжелы, чем при длинном сегменте ПБ, но качественно сходны [17, 18]. Короткий сегмент пищевода Баррета был безосновательно исключен в ранних определениях, которые не включали гистологические критерии. Короткий сегмент ПБ необходимо дифференцировать с кишечной метаплазией кардиального отдела желудка - патологии желудка не видимой при рутинной гастроскопии и с менее известной эпидемиологией и клиническим значением [19-21]. Важен факт, что дисплазия чаще встречается при коротком сегменте ПБ, чем при кишечной метаплазии области кардии [22].
Скрининг ПБ у пациентов с гастроэзофагиальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ)
(Старое) Пациенты с длительно существующими симптомами ГЭРБ, в особенности старше 50 лет, должны подвергаться эндоскопии для выявления ПБ.
(Новое) Пациенты с хроническими симптомами ГЭРБ являются наиболее вероятными кандидатами на развитие ПБ и должны подвергаться эндоскопическому исследованию.
Основной причиной обследования пациентов с хроническими симптомами ГЭРБ является необходимость выявления ПБ [23]. К сожалению, эпидемиология ПБ описана недостаточно. Однако по данным о хирургических вмешательствах по поводу аденокарциномы пищевода связанной с ПБ мы знаем о значительном преобладании этой патологии у белых мужчин [6-10]. В дополнение к этому есть данные свидетельствующие, что чем больше длительность существования симптомов рефлюкса, тем чаще при эндоскопическом исследовании выявляется ПБ [24, 25]. В одном популяционном исследовании тяжесть симптомов рефлюкса коррелировалась с риском развития аденокарциномы пищевода [26]. Некоторые эксперты рекомендуют однократное проведение эндоскопии в течение всей жизни пациентов с ГЭРБ для исключения ПБ [1, 27]. Выбор времени для проведения такого обследования согласно возрасту пациента и длительности существования симптомов еще не определен. В настоящее время проводится повторная оценка возрастного порога выполнения первичной эндоскопии [28]. Факторы пола, расы и возраста могут быть использованы для определения порогового времени выполнения эндоскопического обследования пациентов с ГЭРБ на наличие ПБ. Больший процент выявления ПБ может ожидаться у белых мужчин с хроническими симптомами ГЭРБ. Хотя специфические критерии для отбора пациентов подлежащих скринингу на ПБ еще не определены. Выявление пациентов без симптомов, но с наличием ПБ остается проблемой. Из-за наличия таких пациентов число аденокарцином ассоциированных с ПБ в реальности может быть большем, чем таковое в опубликованных исследованиях [29]. Возможность бессимптомно протекающего ПБ требует внимательной оценки дистальной части пищевода при проведении эндоскопического исследования по любым показаниям.
Диагностика ПБ
(Без изменений) Диагностика ПБ требует систематической биопсии патологически выглядящей слизистой пищевода для документирования кишечной метаплазии и выявлении дисплазии. Во время проведения эндоскопического исследования, когда выявляется "слизистая напоминающая желудочную" или "пищевод высланный цилиндрическим эпителием" множественная биопсия необходима для выявления кишечной метаплазии.
Для выявления ПБ важно точно определить место соединения плоского и цилиндрического эпителия (зубчатую линию) и место пищеводно-желудочного перехода. Если зубчатая линия смещена в проксимальном направлении от желудочно-пищеводного перехода, то может присутствовать ПБ. Эрозивный эзофагит или эритема могут быть визуально спутаны с ПБ. Это является одной из причин, почему биопсия необходима для диагностики ПБ. Эрозивный эзофагит может затруднить диагностику ПБ, делая необходимым повторное проведение эндоскопии для выявления ПБ [30, 31] после проведения антисекреторного лечения. Такой сценарий дает основу для проведения обследования после достижения контроля над симптомами рефлюкса. Часть пациентов с ПБ имеют очень низкое давление нижнего пищеводного сфинктера [17, 32], что может сделает сложным определение конца пищевода. Проксимальная граница желудочных складок в хиатальной грыже при дисуфлированной дистальной части пищевода служит его границей и местом локализации пищеводно-желудочного соединения [1, 33].
Несколько методик эндоскопического окрашивания используется для улучшения выявления ПБ. Прижизненное окрашивание проводится с помощью раствора Люголя [34] толуидинового синего [35], индиго кармина [36], и метиленового синего [37, 38]. Окраска метиленовым синем возможно является наиболее многообещающей методикой, т.к. она позволяет диагностировать ПБ путем взятия меньшего количества биопсий и улучшить выявление короткого сегмента ПБ [39]. Окрашивание может быть нудной, удлиняющей время обследования процедурой с неодинаково воспроизводимыми всеми эндоскопистами результатами.
Эндоскопия с увеличением может улучшить диагностику ПБ [40, 41] путем улучшения изображения деталей слизистой и выявления наиболее подходящих для биопсии участков. Необходимое число биопсий для выявления кишечной метаплазии не определено. Чем больше биоптатов берется, тем больше вероятность выявления кишечной метаплазии. Чем больше длинна патологически выглядящего пищевода, тем больше вероятность выявить кишечную метаплазию при биопсии [39, 42]. Степень выявления кишечной метаплазии при морфологическом исследовании, т.е. обнаружение специфических бокаловидных желез, увеличивается при использовании краски "alcian blue" при pH 2.5 [43]. Эта окраска позволяет уменьшить вероятность пропуска бокаловидных клеток или неправильной интерпретации клеток с кистозными структурами в цитоплазме как бокаловидных клеток. Если эндоскопист подозревает ПБ, необходимо проведение биопсии для выявления дисплазии. Дисплазия это изменение в архитектоники и клеточной структуре метапластических желез, которые являются первым шагом к неопластическому процессу.
Наблюдение за пациентами с ПБ
(Старое) Пациенты с ПБ должны подвергаться контрольной эндоскопии с биопсией с частотой определяемой наличием и степенью дисплазии.
(Новое) Степень дисплазии определяет интервал между эндоскопиями и такие патологические находки как узловые или язвенные изменения требуют отдельной биопсии. Период между контрольными эндоскопиями увеличивается при отсутствии дисплазии при двух последовательных эндоскопических исследованиях - трех летний интервал является приемлемым.
Основанием для выполнения контрольных эндоскопий пациентам с ПБ является повышенный риск развития аденокарциномы и фатальной природой этого вида рака. Предварительные данные свидетельствуют, что аденокарцинома пищевода выявленная при контрольном осмотре в среднем имеет более раннюю стадию и лучший прогноз, чем карцинома выявленная одновременно с пищеводом Баррета, обычно у пациентов с дисфагией [44-46]. С другой стороны, низкая частота аденокарциномы является основой подхода отрицающего необходимость выполнения контрольных осмотров пациентам с ПБ. Исследование группы пациентов с ПБ не подвергавшихся контрольному осмотру показало, что рак пищевода являлся нечастой причиной смерти - 2,5 % у 115 пациентов наблюдавшихся в среднем 9 лет [47]. Наблюдение меньшей группы пациентов с ПБ пришло к похожим результатам, хотя 9 % пациентов и умерло от рака пищевода [48].
У пациентов с коротким сегментом ПБ может развиваться дисплазия [49, 50] и рак [51-53], хотя частота развития рака у этих пациентов не до конца определена. В одном исследовании, возможно не достаточно крупном для выявления разницы, пациенты с коротким сегментом ПБ имели ту же частоту рака пищевода, как и пациенты с длинным сегментом [53]. Это является основой для наблюдения пациентов с коротким сегментом. Целью наблюдения у пациентов с ПБ является выявление дисплазии и раннего рака. Дисплазия появляется на фоне метаплазии — фундаментальные и вполне определенные изменения эпителия пищевода от одного дифференцированного типа клеток к другому. Дисплазия представляет собой финальный шаг к неоплазии и характеризуется изменением цитологии и клеточной архитектоники. Дисплазия является лучшим индикатором риска рака. Разделение дисплазии при ПБ по степеням основано на системе разработанной для язвенного колита [54]. Наблюдаемые различия в градации дисплазии являются проблемой. Степень совпадения диагноза у различных исследователей при различении дисплазии высокой степени и карциномы слизистой от дисплазии низкой степени, неопределенной или отсутствующей дисплазии составляет 85 % [55]. Воспроизводимость диагноза дисплазия было недавно изучено с помощью каппа (?) статистики [56]. Степень совпадение диагноза при дифференцировки отсутствия или неопределенной степени дисплазии от ее высокой степени и карциномы была значительной, а при определении четырех степеней дисплазии (нет дисплазии, неопределенная, высокая и карцинома) средней. Необходимо понимать, что дисплазия является первым шагом неопластического процесса и, что любая степень дисплазии может располагаться над или примыкать к участку явной карциномы. Следовательно, выявление дисплазии любой степени при биопсии оправдывает повторное выполнение эндоскопического обследования с множественной биопсии области дисплазии для исключения аденокарциномы, причем перед повторной эндоскопией с биопсией необходима массивная антисекреторная терапия. Пациенты с ПБ являются кандидатами на наблюдение, если существует возможность продлить ожидаемую длительность жизни путем лечебных вмешательств по поводу раннего рака. Следовательно, возраст и сопутствующие заболевания являются важными факторами для принятия решения о необходимости наблюдения. Подтверждение эффективности перспективных эндоскопических технологий может увеличить количество пациентов подлежащих наблюдению [57-61] т.к. эндоскопическая терапия может быть применена у пациентов функциональный статус которых и/или кардиопульмональные заболевания исключают хирургическую резекцию. Необходимые интервалы наблюдения пациентов с ПБ определяются степенью дисплазии (табл.1). Однако опубликованные данные по естественному развитию дисплазии ограничены пятью центрами выполнявшими проспективные исследования [62-66] и одним регистрационным исследованием [67]. В общем 783 пациента наблюдались в течении 2,7-7,3 лет. У 9 пациентов из 382 (2 %) произошла эволюция от отсутствия дисплазии до рака. У пяти из 72 (7 %) больных отмечен прогресс от дисплазии низкой степени до рака. Недавно было продемонстрировано, что дисплазия низкой степени является "транзиторной" находкой. В исследовании, включавшем 34 пациента с дисплазией низкой степени, у 73 % признаки дисплазии отсутствовали по крайне мере при одной из последующих эндоскопий [68]. Если два опытных патолога специализирующихся на патологии ЖКТ приходят к согласию о существовании дисплазии низкой степени, то существует значительный риск ее прогрессирования в дисплазию высокой степени или рак [69]. У 37 из 170 пациентов с дисплазией высокой степени (22 %) наблюдалась ее эволюция в рак.
Табл.1. Развитие аденокарциномы в зависимости от степени дисплазии.
- У 382 пациентов без дисплазии рак развился у 9 (2 %).
- У 72 пациентов с дисплазией низкой степени рак развился у 5 (7 %).
- У 170 пациентов с дисплазией высокой степени рак развился у 37 (22 %).
- Всего наблюдалось 783 пациента в течение, в среднем, 2,9-7,3 лет. [61-65]
К сожалению, не всегда возможно определить длительность наблюдения у пациентов с различными степенями дисплазии. Отсутствие данных по количеству пациентов, у которых разовьется рак в течение определенного времени, ограничивает полезность этой информации. Более того, стандартные критерии оценки частоты рака здесь не применимы. Например, случаи рака развившегося в течение первого года обычно исключается при оценке частоты его возникновения в наблюдаемой группе. В одном из исследований это привело к исключению 15 из 33 случаев рака [64]. В том же исследовании кумулятивная частота рака снизилась с 59 % до 31 % при анализе только пациентов с дисплазией высокой степени. Полагают, что такой подход снизит "предвзятость" исследования. При обработке данных таким способом, очевидный широкий спектр частоты рака значительно сузился с 59 %, до 16 %, 24 %! Эта оценка подкрепляется недавним ретроспективным исследованием пациентов с дисплазией высокой степени [69]. После исключения рака возникшего в первые 6 месяцев, у 16 % из 86 пациентов развился рак в течение примерно 3-х летнего интервала. Другой переменной обычно не учитываемой в исследовании пациентов с дисплазией высокой степени это бугристость слизистой. Этот признак увеличивает риск рака в 2,5 раза (p = 0.01) [69]. При одинаковой степени узловых изменений слизистой, пациенты с диффузной дисплазией высокой степени имели риск развития рака в 3,7 раз больше, чем пациенты с фокальной дисплазией высокой степени (вовлечено только 5 или менее крипт в одном из всех биоптатов) (p = 0.02). Узловые изменения слизистой дают возможность проведения эндоскопической резекции слизистой [70, 71]. Это дает возможность морфологически исследовать больший участок ткани, чем при эндоскопической биопсии и точнее диагностировать и установить стадию раннего рака. Интервал между эндоскопическими исследованиями с биопсией будет увеличиваться с появлением большего количества данных по исходу дисплазии. Интервал наблюдения пациентов с ПБ и отсутствием дисплазии при систематической биопсии при двух последовательных эндоскопических исследованиях может быть продлен до 3 лет (табл. 2).
Табл. 2. Частота наблюдения в зависимости от степени дисплазии.
Лечение дисплазии
У пациентов с дисплазией низкой степени при эндоскопическом исследовании с концентрической биопсией области дисплазии рекомендуется выполнение ежегодного эндоскопического исследования до тех пор пока не будет подтверждено отсутствие дисплазии. Обнаружение дисплазии высокой степени требует повторного выполнения эндоскопии с особым вниманием к любым изменениям слизистой и возможным выполнением эндоскопической резекции слизистой. Должна быть выполнена множественная биопсия, желательно с использованием терапевтического эндоскопа и большого форцепса. Опытный морфолог должен подтвердить наличие дисплазии высокой степени. При фокальной дисплазии высокой степени (менее 5 крипт) может быть использовано наблюдение с интервалом в 3 месяца. Возможность лечебного вмешательства должна быть рассмотрена при подтверждении наличия у пациентов мультифокальной дисплазии высокой степени. Существуют противоречия по вопросам лечения дисплазии высокой степени, особенно при выявлении более низкого ее прогрессирования в рак, в особенности в случае фокальной дисплазии высокой степени. Дисплазия высокой степени может иметь интермитирующий характер или может регрессировать в дисплазию низкой степени даже при длительных сроках наблюдения [64]. Хотя эзофагэктомия обычно рекомендуется для пациентов с дисплазией высокой степени [72б 73], принимая во внимание вероятность осложнений, связанных с этим вмешательством, уровень смертности наблюдаемый в небольших лечебных учреждениях [74] и вариабельность естественного течения дисплазии высокой степени, осторожность при даче такой рекомендации вполне оправдана. В крупных клиниках эзофагэктомия остается разумным стратегическим подходом у пациентов без противопоказаний к хирургическому лечению и возвратной диффузной дисплазией высокой степени подтвержденной опытным морфологом.
Множественная биопсия при эндоскопии может помочь в дифференцировки между дисплазией высокой степени и раком [75]. Однако хирургическая литература противоречит этому факту. Из 126 случаев дисплазии высокой степени при эндоскопической биопсии, у 41 % при эзофагэктомии был обнаружен рак [76, 77]. В этих исследованиях не следовали стандартному протоколу эндоскопического морфологического исследования, но большинство случаев рака было ранней стадии с хорошим прогнозом для пациента.
Целью наблюдения является уменьшение смертности от аденокарциномы и, следовательно выполнение вмешательства до выявления очевидного рака с возможным наличием метастазов является разумным. Точный порог необходимости вмешательства должен быть индивидуализирован и определен путем согласия озабоченного врача и пациента. Дискуссия может касаться эндоскопического и хирургического лечения. Недавние блестящие результаты полученные опытными хирургами проводившими резекцию пищевода по поводу ранней стадии аденокарциномы при ПБ должны быть приняты во внимание. В тех 16-26 % случаев рака пищевода которые оперируются на ранней стадии, пятилетняя выживаемость превосходит 80 % и может достигать 90 % [78-82]. Детали контрольной эндоскопии важны. Перед контрольным взятием биопсии пациенту с ГЭРБ должно быть проведено лечение для достижения заживления слизистой оболочки. Острое воспаление может вызвать клеточную атипию, которая может быть неправильно интерпретирована как дисплазия. Описана технология биопсии из 4х квадратов, берущаяся каждые 2 см сегмента ПБ [83]. Множественная биопсия необходима из-за частой фокальной природы дисплазии и рака у таких пациентов. Систематическая биопсия должна браться из "нормально выглядящей" слизистой ПБ. В дополнение к этому отдельная биопсия должна браться с любой патологически выглядящей слизистой включая эрозии, язвы, узловые изменения или стриктуры. Недавно, этот протокол биопсии из 4-х квадратов был применен с 1 см интервалом у пациентов с дисплазией высокой степени [84]. Это привело к множественным биопсиям (в среднем 35) требующим отдельного человека для работы с ними и удлинению сроков процедуры до 90 минут. Дополнительный персонал и длительное время процедуры делают ее малореальной в клинических условиях. Биопсия с 2 см интервалом пропускает 50 % рака выявленного при 1 см интервале при ПБ без видимых изменений слизистой. 69 % рака выявляется только в одном эндоскопическом биоптате. В этих случаях, бралось в среднем 17,6 биопсий на 1 см интервал, и морфологическое исследование препарата после эзофагэктомии обнаруживало рак только в 39 % случаев [84]. Этот вид научной эндоскопии не практичен в клинических условиях.
Биологические и генетические маркеры ПБ упорно изучаются в попытке лучше понять процесс канцерогенеза [85]. Индексы пролиферации [86б 87], патология DNA [88-90], генетические мутации [91-93], и фактор роста [94, 95] находятся в процессе исследования. Недавно было документировано повышение уровня циклооксигеназы 2 у пациентов с ПБ или с аденокарциномой ассоциированной с ПБ [96-98].
Одно-центровое исследование подтвердило прогностическую ценность нарушений выявляемых при потоковой цитометрии и потери 17р гетерозиготности (LOH) [99]. Протоковая цитометрия выявляет нарушения в DNA клетки и LOH является механизмом инактивирующим р53 контроль клеточного цикла. У 322 пациентов с ПБ, относительный риск рака у больных с увеличением 4 N (7.5?) или анэуплодией (5?) был значительно выше чем у пациентов без этих нарушений [100]. При использовании комбинированных гистологических и цитометрических результатов 247 пациентов с отсутствием дисплазии, с неопределенной дисплазией или дисплазией низкой степени кумулятивная частота возникновения рака с течением 5 лет была равна 0 (95% CI = 0-4.7) [100]. Подтверждение прогностической ценности этой комбинации результатов различных исследований даст возможность продлить интервалы между контрольными обследованиями таких пациентов. Сходные результаты были получены в небольшом исследовании — ни у одного из 17 пациентов остающихся диплойдными не произошло прогрессирование от дисплазии к раку [101]. Подобным образом у 269 пациентов с ПБ данные 17p (p53), LOH помогают выявлять пациентов с увеличенным риском прогрессии к аденокарциноме. Трехлетняя кумулятивная частота рака составляла 38 % против 3,3 % у пациентов с двумя 17р аллелями [99]. Справедливость этих прогностических факторов должна быть подтверждена в мультиценторовых длительных исследованиях в популяции пациентов с ПБ.
Лечение пациентов с ПБ
(Старое) Цель терапии ПБ такова же, как и цель лечения (ГЭРБ): контроль симптоматики ГЭРБ и поддержание слизистой в зажившем состоянии. Диагностика ПБ не ведет к применению специфической терапии.
(Новое) Цель терапии ПБ такова же, как и цель лечения (ГЭРБ): контроль симптоматики ГЭРБ и поддержание слизистой в зажившем состоянии. Диагностика ПБ не ведет к применению специфической терапии.
Целью лечения ПБ должен быть контроль за симптомами ГЭРБ. Некоторые пациенты могут продолжать иметь регургитацию несмотря на достижения контроля над воздействием кислоты на пищевод [102]. Для этих пациентов, так же как и пациентов с вне пищеводными проявлениями может быть оправдано применение хирургического лечения. У пациентов с ПБ наблюдается более выраженный рефлюкс кислоты, чем у других пациентов с ГЭРБ [103, 104] и устранение симптомов у них может потребовать большей чем обычно дозы ингибиторов протонной помпы [105, 106]. Если прием ингибитора протонной помпы один раз в день не купирует симптоматику, увеличение дозировки до двукратного приема является рациональным исходя из фармакологических характеристик этой группы препаратов и их влияния на париетальные клетки.
Пациенты с отсутствием противопоказаний могут быть отобраны для выполнения антирефлюксной операции. Фундопликация приводит к эффективному контролю симптомов у большинства пациентов [107, 108] нo редко вызывает элиминацию предраковых изменений эпителия [109]. ПБ может быть обнаружен случайно у пациентов отрицающих наличие симптомов рефлюкса. Это указывает на то, что существует много больше пациентов с ПБ чем можно судить по наличию симптомов [110]. Эта не выявляемая группа пациентов формируется в результате различной склонности больных к обращению за медицинской помощью и предполагаемым повышенным порогом чувствительности к воздействию кислоты у пациентов с ПБ [11, 112]. Т.к. ГЭРБ является длительным и коварным заболеванием даже пациенты с ПБ и отсутствием симптомов могут выиграть от терапии ингибиторами протонной помпы. Эти пациенты могут быть настолько привыкшими к своим длительно существующим симптомам, что только терапевтическое их устранение приведет к их ретроспективному признанию. Сохраняются противоречия в вопросе - является ли конечной целью терапии ПБ достижение контроля над симптомами или "нормализация" кислотного воздействия? Однако факты свидетельствуют, что даже высокие дозы ингибиторов протонной помпы практически полностью эллименирующие воздействие кислоты на пищевод обычно не приводят к обратному развитию ПБ [102, 113, 114].
Т.к. стандартное медикаментозное и хирургическое лечение обычно не устраняет кишечной метаплазии, используются различные эндоскопические технологии позволяющие достигнуть эту цель. В комбинацией с терапией ингибиторами протонной помпы [57-59, 61] или антирефлюксной операцией эти технологии вызывают реэпителизацию пищевода плоским эпителием. Проблемой остается вопрос о полноте такой реверсии и длительности существования нового плоского эпителия. Воздействие медикаментозного, хирургического и эндоскопического лечения на неопластическое прогрессирование ПБ не определено. В ряде исследований аспирин и другие нестеройдные противовоспалительные препараты снижали риск рака пищевода [115] в том числе и аденокарциномы [116]. Этот факт дает прекрасную возможность для использования этих агентов в исследованиях химиопрофилактики. Дальнейшие исследования должны быть нацелены на решение существующих в настоящее время противоречий:
- Специфические подходы к эндоскопическому исследованию больных с ГЭРБ.
- Обоснование интервалов наблюдения пациентов с ПБ.
- Биомаркеры для выявления пациентов с повышенным риском аденокарциномы.
- Соответствующая тактика при дисплазии высокой степени.
- Идеальный уровень кислотной супресии.
- Роль эндоскопии в устранении дисплазии и раннего рака.
.jpg)
.png)
Комментарии