Статьи: Скрининг КРР: тактика колопроктолога и хирурга при раннем раке и LST

Редакторская аналитическая статья EndoExpert по материалам образовательного проекта «Остановим КРР» за 2020–2025 гг.

Материал предназначен для специалистов здравоохранения. Подготовлено редакцией EndoExpert на основе материалов мероприятий проекта.

Скрининг КРР: тактика колопроктолога и хирурга при раннем раке и LST

1. Типовые ошибки при приёме пациентов со скрининга

• «Ловушка геморроя»: прекращение диагностического поиска при выявлении геморроидальной болезни у пациента старше 40 лет с положительным ФИТ или жалобами на кровь. Наличие геморроя не исключает синхронного новообразования в проксимальных отделах толстой кишки.
• Гипердиагностика по данным щипцовой биопсии: принятие решения о тактике лечения на основе фрагментарного забора ткани из крупных образований. Частота ложноотрицательных результатов в отношении инвазивного рака при щипцовой биопсии достигает 19–86%.
• Игнорирование семейного анамнеза: недооценка онкологических рисков у молодых пациентов (до 40–50 лет) с наследственными синдромами (синдром Линча, семейный аденоматоз), требующих более раннего начала скрининга и иной тактики лечения.

2. Ошибки интерпретации эндоскопических заключений

• Отсутствие классификационной точности: работа с протоколами без макроскопического описания по Парижской классификации (0-I, 0-II) и без оценки структуры поверхности по Kudo, NICE или JNET. При отсутствии этих данных невозможно объективно оценить риск глубокой подслизистой инвазии.
• Ошибки локализации: неверная интерпретация расстояния до опухоли, указанного эндоскопистом в сантиметрах без учета присборивания кишки, приводит к ошибкам в планировании объёма резекции и хирургического доступа.
• Недооценка «оптической биопсии»: игнорирование визуальных признаков инвазии, описанных эндоскопистом (тип 5N по Kudo или тип 3 по JNET), при получении «доброкачественной» гистологии из поверхностных фрагментов.

3. Когда эндоскопическое лечение предпочтительнее хирургии

• Приоритет органосохранения: при отсутствии признаков глубокой подслизистой инвазии (sm2–sm3) эндоскопические методы (ESD, EMR) являются методом выбора, обеспечивая высокое качество жизни и снижая риск инвалидизации.
• Коморбидный статус и возраст: у пациентов старшей возрастной группы (80+) с тяжелой сопутствующей патологией эндоскопическое удаление даже крупных латерально-распространяющихся опухолей (LST) оправдано для предотвращения летальных исходов, связанных с большими хирургическими вмешательствами.
• LST в прямой кишке: эндоскопические технологии предпочтительнее хирургических резекций из-за высокого риска стриктур и нарушения функции анального сфинктера при радикальных операциях в этом отделе.

4. Критические клинические ситуации (T1, sm1–3, LST)

• LST-NG (негранулярный тип): требует особого внимания, так как риск глубокой подслизистой инвазии в таких образованиях достигает 32% даже при отсутствии выраженных изъязвлений.
• Ранний рак (T1) с инвазией sm1: при подтверждении глубины инвазии до 1000 мкм, отсутствии лимфоваскулярной инвазии и высокой степени дифференцировки (G1–2) эндоскопическое удаление считается радикальным; пациент подлежит динамическому наблюдению.
• Инвазия sm2–sm3: абсолютное показание к радикальной резекции кишки с лимфодиссекцией из-за высокого риска (до 35%) метастазирования в регионарные лимфоузлы.
• Отрицательный лифтинг: отсутствие подъема образования при инъекции в подслизистый слой в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о глубокой инвазии либо выраженном фиброзе и требует перехода к хирургическому лечению или гибридным технологиям.

5. Минимальные стандарты взаимодействия с эндоскопистом

• Обязательная татуировка (маркировка): при выявлении образования, требующего хирургической резекции, эндоскопист обязан выполнить маркировку зоны татуировкой (спот) в трех точках для обеспечения точного интраоперационного поиска при лапароскопии.
• Междисциплинарный консилиум: совместное обсуждение сложных случаев («трудные» полипы, высокий риск конверсии) до начала вмешательства; хирург должен быть готов к экстренному участию при развитии осложнений.
• Стандарт фото- и видеодокументации: хирург имеет право требовать видеозапись исследования и качественные фото всех отделов кишки и баугиниевой заслонки для объективной оценки радикальности и локализации поражения.
• Отказ от предварительной биопсии: если образование планируется к эндоскопическому удалению, настаивание на щипцовой биопсии недопустимо, так как она вызывает фиброз и делает последующую диссекцию (ESD) технически невозможной.

Материалы по теме

• Обзор темы: «Скрининг колоректального рака»
• Практика и выводы проекта «Остановим КРР»
• Практические стандарты и ошибки эндоскописта
• Организация программы скрининга КРР: методические рекомендации (2025)
• Проект и мероприятия «Остановим КРР»