Статьи: Эндоскопические методы лечения хронического лучевого проктита

На сегодняшний день лучевая терапия является одним из основных методов комплексного лечения злокачественных новообразований, который применяется примерно у 60 % пациентов с онкологическими заболеваниями органов малого таза [1]. Несмотря на то, что современные источники излучения позволяют сфокусироваться на органах-мишенях, полностью избежать лучевого воздействия на здоровые органы и ткани не представляется возможным. Как следствие, развитие лучевых повреждений здоровых тканей и органов является актуальной проблемой [2].

Использование конформной и интенсивно модулированной лучевой терапии, активное применение брахитерапии при раке тазовой локализации позволило значительно повысить эффективность лечения и частоту полных ответов. Однако частота поздних

лучевых повреждений прямой кишки остается достаточно высокой и достигает 5—20 % [3].

Поздние лучевые повреждения прямой кишки в виде лучевого проктита являются распространенным осложнением после лучевой терапии злокачественных опухолей малого таза (рака вульвы, шейки, тела матки, предстательной железы и прямой кишки), развивающимся не ранее чем через 3 мес после окончания лечения и носящим хроническое рецидивирующее течение [1].

По мнению ряда авторов, причиной развития лучевых повреждений являются высокие разовые или суммарные дозы облучения в тех случаях, когда не учитываются особенности распределения дозы. При планировании лучевого лечения имеются весьма объективные сложности профилактики непреднамеренного

3 повреждения соседних органов, которые обусловлены ^ анатомически близким расположением органов в ма-£ лом тазу. Чаще лучевые повреждения являются соче-танными, изолированные поражения одного органа 2 наблюдаются крайне редко [4—6]. = При планировании лучевого лечения следует учи-

а тывать исходное состояние органов, располагающихся = в зоне потенциального воздействия. Наличие сопутст-в вующих заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, воспалительные заболевания кишечника) является дополнительным фактором риска развития лучевых поражений. Также необходимо принимать во внимание стадию опухолевого процесса и суммарную очаговую дозу воздействия [7, 8].

Особую группу составляют пациенты с системными заболеваниями соединительной ткани. У этой категории больных определяются исходные изменения структуры сосудистой стенки и патофизиологические особенности соединительной ткани, которые влияют на частоту и тяжесть лучевых поражений. В. Longobardi и соавт. оценили частоту возникновения лучевых повреждений у пациентов с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, склеродермией и выявили достоверную более высокую частоту поздних осложнений — 29,1 % по сравнению с 14 % в контрольной группе [9].

Хронический лучевой проктит (ХЛП) — одно из наиболее частых осложнений лучевой терапии в лечении онкологических заболеваний органов малого таза, развивается в 5—20 % случаев в зависимости от типа и дозы облучения. В основе заболевания лежит непосредственное радиационное повреждение слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки с минимальными воспалительными изменениями, поэтому термин «хроническая постлучевая проктопатия» является приоритетным для использования [10].

Патогенез ХЛП до сих пор полностью не изучен. Он начинается с радиационного поражения слизистой оболочки, которое приводит к дополнительному росту эндотелия и ремоделированию соединительной ткани, в результате чего возникают ишемические изменения тканей [11]. Излучение вызывает разрывы в цепочке ДНК, что приводит к гибели опухолевых клеток, однако это воздействие распространяется и на стволовые клетки кишечных крипт. Происходит массивная гибель клеток слизистого и подслизистого слоев стенки прямой кишки. В последующем активируется цитоки-новая система, приводящая к хронической ишемии слизистой оболочки, прогрессирующей атрофии эпителия, фиброзу и развитию облитерирующего эндар-териита. Все изменения в стенке прямой кишки, анальном канале приводят к развитию рецидивирующих кровотечений из вновь образованных сосудистых сплетений, стриктуре прямой кишки, образованию глубоких язв и ректовагинальных свищей [11, 12].

Лучевые повреждения прямой кишки подразделяют на острую и хроническую формы. Острые могут

возникать в процессе проведения лучевой терапии в первые 6 нед после ее окончания. В зависимости от степени выраженности клинических проявлений данные осложнения могут являться причиной временного прерывания курса лечения. Хронические формы проявляются в первые 2—3 года после проведенного курса лучевой терапии, могут иметь рефрактерный период и носят рецидивирующее течение [13, 14].

В 1959 г. F. Irving и J.W. McElwain впервые описали ХЛП и первые методы его лечения. Для ХЛП характерно наличие латентного периода после окончания лучевой терапии и до появления клинических симптомов. Бессимптомный период может составлять от нескольких месяцев до года, чаще 6—12 мес [6, 15].

Клиническими проявлениями ХЛП являются боли внизу живота различной интенсивности, которые усиливаются при акте дефекации, диарея, тенезмы и императивные позывы на дефекацию. Однако наиболее значимым клиническим проявлением заболевания являются ректальные кровотечения. Прямокишечное кровотечение — наиболее распространенный симптом, имеющий место более чем у 80 % пациентов с поздними лучевыми повреждениями прямой кишки. Ректальные кровотечения носят тяжелый и рефрактерный характер, часто не поддаются консервативной терапии и могут приводить к развитию анемии тяжелой степени [16].

При развернутой клинической картине заболевания существенно ограничивается ежедневная активность и снижается качество жизни пациентов. Механизм возникновения кровотечений обусловлен просачиванием крови через рыхлую ишемизирован-ную слизистую оболочку или разрывы телеангиэкта-зий. Кровотечения могут носить достаточно массивный характер и являться причиной анемии, требующей переливания компонентов крови. Симптомы заболевания неспецифичны, поэтому для окончательной постановки диагноза следует проводить дифференциальную диагностику с воспалительными заболеваниями кишечника [6, 17].

Для оценки повреждений прямой кишки используют шкалу степени выраженности постлучевого проктита RTOG/EORTC (Radiation Therapy Oncology Group Rectal Toxicity Scale, 1995) (табл. 1) [18].

Стандартным методом диагностики ХЛП является эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки. Во время проведения колоноскопии выявляются бледность слизистой оболочки, отечность, рыхлая слизистая оболочка со спонтанными кровоизлияниями. При более тяжелом течении отмечаются язвенные дефекты слизистой, стриктуры и свищи. Морфологическое исследование слизистой оболочки прямой кишки у пациентов с поздними лучевыми повреждениями позволяет провести дифференциальную диагностику с другими воспалительными заболеваниями кишечника [17].


Таблица 1. Шкала оценки тяжести лучевого проктита Table 1. Scale for assessing radiation proctitis severity

Степень тяжести Клинические проявления

Severity 1

0 Без проявлений None

1 Легкая диарея (<5 раз в день), редкие спазмы, не требующие приема анальгетиков, незначительные выделения из прямой кишки Mild diarrhea (<5 times a day); rare spasms that do not require analgesics; minor discharge from the rectum

2 Диарея (>5 раз в день), значительные выделения слизи и непостоянные кровотечения Diarrhea (>5 times a day); significant mucus discharge and intermittent bleeding

3 Обильные кровотечения, требующие хирургического вмешательства, наличие стриктуры Severe bleeding that requires surgery; presence of stricture

4 Некроз стенки кишки, перфорация, образование свищей Necrosis of the intestinal wall; perforation; fistulas

5 Летальный исход, связанный с проявлениями заболевания Death associated with disease manifestations

Для оценки степени тяжести поражения слизистой оболочки прямой кишки K.D. Chi была разработана система классификации ХЛП с учетом распространенности и степени выраженности телеангиэктазий — Rectal Telangiectasia Density Grading Scale. Применение шкалы Rectal Telangiectasia Density подразумевает оценку количества телеангиэктазий на слизистой оболочке прямой кишки с градацией от 0 до 3 (табл. 2).

Таблица 2. Шкала плотности ректальных телеангиэктазий Table 2. Scale for assessing rectal telangiectasia density

Степень тяжести хронического лучевого проктита Severity of chronic radiation proctitis Эндоскопический критерий

0 Нормальная слизистая оболочка, без изменений Normal mucous membrane, no changes

1 <10 отдельных телеангиэктазий <10 separate telangiectasias

2 1 участок сливных телеангиэктазий и/или 10 и более дискретных телеангиэктазий 1 area of confluent telangiectasias and/or 10 or more discrete telangiectasias

3 2 и более участков сливных телеангиэктазий 2 and more areas of confluent telangiectasias

При разработке классификации в исследование включались пациенты с клиническими проявлениями ХЛП по следующим критериям: кровотечение из прямой кишки 3 раза в неделю; кровотечение при каждом акте дефекации; кровотечение при уровне гемоглобина <100 (см. табл. 2) [19].

Гистологическое исследование биоптатов измененной слизистой оболочки прямой кишки не имеет специфических диагностических критериев ХЛП, однако позволяет исключить другие причины проктопатии (воспалительные и инфекционные заболевания кишки). Но следует отметить, что гистологическое исследование рекомендуется проводить только в отдельных случаях при сомнениях в диагнозе, так как при взятии гистологического материала высока вероятность возникновения кровотечения, изъязвления и последующего формирования свищей [20].

Лечение ректальных кровотечений у таких пациентов представляется достаточно сложной задачей. Медикаментозная терапия, как правило, малоэффективна, а стандартные хирургические подходы сопровождаются большим числом осложнений и высокой летальностью. Эндоскопические технологии являются не только приоритетным методом диагностики и ста-дирования заболевания, но и основным методом эффективного комплексного лечения. Среди эндоскопических методов лечения могут применяться аппликации формалина, а также остановка кровотечения и устранение сосудистых трансформаций при помощи лиги-рующих устройств, различных видов лазерного облучения, биполярной и аргоноплазменной коагуляции (АПК), криовоздействия, радиочастотной аблации (РЧА) [21].

Современные методы лечения ХЛП включают консервативную терапию, эндоскопическое и хирургическое лечение [22, 23].

Консервативную терапию можно разделить на медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.

Медикаментозное лечение основано на применении нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов (метилпреднизолон, преднизолон), препаратов 5-аминосалициловой кислоты (месалазин), гастропротекторов (сукральфат), витаминов А, С и Е, клизмы с короткоцепочечными жирными кислотами (бутират) [21, 24]. На сегодняшний день медикаментозная терапия не является доказанным эффективным методом лечения ХПП и используется при легкой степени тяжести заболевания для профилактики прогрессирования [21, 25].

К немедикаментозным методам консервативного лечения относится гипербарическая оксигенация (ГБО). Метод оказывает ангиогенный эффект, стимулирует образование коллагена, усиливает активность антиоксидантных ферментов, вследствие чего снижается концентрация свободных радикалов и усиливаются процессы реэпителизации. Эффективность методики в купировании проявлений ХЛП достигает
 80—90 %. Существенным недостатком ГБО является ^ его ограниченная доступность. Как правило, отделе-£ ния ГБО-терапии расположены только в крупных специализированных центрах. В настоящее время ГБО не 2 является рутинным повсеместно распространенным = методом лечения ХЛП и обычно используется в тех а случаях, когда выявляется резистентность к более до-= ступным методам лечения [22, 26]. Кроме того, дол-в госрочная эффективность ГБО до сих пор не изучена.

Еще одним методом лечения ХЛП является хирургический. Оперативное вмешательство показано в 10—15 % наблюдений, однако при этом выявляется большая частота осложнений и летального исхода. Показаниями к оперативному вмешательству являются выраженные стриктуры прямой кишки, свищи, рецидивирующие профузные кровотечения, требующие переливания компонентов крови [6, 27]. Объем оперативного вмешательства заключается в резекции или экстирпации прямой кишки с формированием коло-стомы. При этом в 10 % случаев выведение колостомы используют в качестве временной меры, однако в последующем большинство колостом становятся постоянными, что резко снижает качество жизни пациентов [28].

Среди эндоскопических методов можно выделить орошение слизистой оболочки раствором формалина, лигирование сосудистых трансформаций, криоабла-цию, АПК и РЧА. Основной целью эндоскопических методов лечения является уменьшение количества те-леангиэктазий, которые приводят к развитию прямокишечных кровотечений.

Раствор формалина может быть применен путем орошения как при помощи клизм, так и при прецизионном введении через канал эндоскопа. При воздействии формалина на ткани с интенсивной неоваскуляри-зацией происходит химически опосредованный некроз, который приводит к склерозированию вновь образующихся патологических сосудов; таким образом, снижается риск возникновения кровотечения [23]. Эффективность метода достигает 70—100 %, однако отмечается большое число осложнений, таких как боли в прямой кишке, стриктуры, язвы, свищи. В редких случаях в результате лечения могут возникнуть перфорация кишки и анальная инконтиненция [29, 30].

Т.Н. Ма и соавт. провели исследование пациентов, которые получили лечение ХЛП путем орошения формалина в прямую кишку под спинальной анестезией. В исследование были включены пациенты с 1—11 степенью ХЛП, резистентные к медикаментозному лечению (применение кортикостероидов, сукральфата и 5-аминосалициловой кислоты). Критерием исключения явились осложненные формы ХЛП: язвенные дефекты слизистой оболочки, стриктуры (вследствие высокого риска перфораций), а также наличие интенсивных кровотечений, требующих переливания компонентов крови, аллергическая реакция на формалин.

Перед исследованием выполнялась водяная клизма, затем — орошение слизистой прямой кишки 10—20 мл 4 % раствора формалина в течение 0,5—3,0 мин до полной остановки кровотечения. Авторы отметили эффективность метода у 79,1 % пациентов, при этом они отметили прекращение кровотечения в течение первых 2 сут после лечения. При эндоскопическом контроле также было отмечено уменьшение числа телеан-гиэктазий. У пациентов с обширными поражениями эффективность лечения была существенно ниже, с большим числом побочных эффектов в виде болевого синдрома, тенезм и формирования стриктур прямой кишки [31].

Таким образом, орошение формалином имеет ограниченное применение у пациентов с легкой степенью ХЛП. Также следует принимать во внимание высокую вероятность побочных эффектов (до 40—70 %) [3, 6, 32]. Кроме того, техника выполнения манипуляции, концентрация формалина и показатели эффективности лечения, о которых сообщалось в различных исследованиях, сильно различаются [26].

Эндоскопическое лигирование сосудистых трансформаций впервые применено в клинической практике в 1986 г. и в настоящее время считается методом выбора для профилактики и лечения кровотечений портального генеза из варикозно расширенных вен пищевода [33]. В 2012 г. В. MangiavШano и соавт. опубликовали результаты лечения 1 пациента с ХЛП с помощью лигирующего устройства. Этому больному ранее было проведено 2 сеанса АПК ангиэктазий, которые привели к осложнению в виде формирования большого язвенного дефекта на фоне продолжающегося кровотечения из телеангиэктазий. Было проведено лигирование сосудистых трансформаций. Процедура выполнялась стандартным гастроскопом и стандартным устройством для эндоскопического лигирования. На протяжении всего периода лечения пациент также получал медикаментозную терапию месалазином. Всего было выполнено 2 сеанса с перерывом в 20 дней. Отмечены улучшение состояния пациента, уменьшение болевого синдрома, а также прекращение эпизодов кровотечения. Через 45 дней пациенту выполнена колоноскопия, при которой признаки ХЛП отсутствовали [34].

Однако этот метод не получил широкого распространения. В настоящее время требуется больше данных и проведение дополнительных исследований для оценки его эффективности.

Криоаблация с применением жидкого азота представляет собой метод бесконтактного воздействия на очаги сосудистой трансформации [35]. В специализированной литературе опубликовано несколько исследований применения криоаблации [36, 37]. Криотерапия выполняется с помощью катетера, проводимого через канал эндоскопа. Распыление жидкого азота короткими сериями в виде спрея проводится под визуальным

контролем при расположении криозонда на расстоянии 0,5—1,0 см от стенки кишки. Описаны технические трудности выполнения процедуры в виде ухудшения визуализации. С целью уменьшения этих проявлений J.A. Dumot и B.D. Greenwald предложили использование колпачка для резекции слизистой оболочки [38].

После выполненного лечения пациенты отмечали уменьшение болевого синдрома и прекращение ректального кровотечения. Однако описаны осложнения в виде перфорации стенки слепой кишки, вероятнее всего, из-за чрезмерной аппликации жидкого азота во время проведения процедуры. По этой причине в последующих исследованиях сокращалось время воздействия жидкого азота на слизистую оболочку, а также проводилась тотальная колоноскопия после завершения криоаблации [37].

Применение криоаблации для лечения ХЛП до сих пор носит экспериментальный характер. В настоящее время нет исследований, сравнивающих криотерапию с другими методами лечения. Однако исследования на животных показали, что воздействие жидкого азота на ткани глубже, чем при применении АПК и РЧА; исходя из этого, можно предположить, что криотерапия — более опасная методика в отношении развития послеоперационных перфораций и свищей.

Аргоноплазменная коагуляция представляет собой бесконтактный метод поверхностной коагуляции слизистой оболочки, который реализуется в потоке инертного газа аргона, преобразующегося в плазму.

Методика АПК показана при ХЛП легкой и средней степени тяжести. После проведенного лечения в 80—90 % случаев пациенты отмечают уменьшение кровотечения из прямой кишки, также у 60—75 % пациентов уменьшаются симптомы диареи и тенезмы [39, 40]. Преимуществом метода является возможность проведения равномерной поверхностной коагуляции тканей на глубину от 0,5 до 3 мм. В нескольких исследованиях сообщается, что для достижения хорошего эффекта терапии и уменьшения количества телеанги-эктазий слизистой оболочки прямой кишки требуется проведение около 8 сеансов АПК [41]. Так, M. Kaassis и соавт. показали, что пациенты, получавшие АПК, после первых сеансов отмечали возникновение рецидивов кровотечения, которое удалось остановить. Для достижения стойкого эффекта им понадобилось проведение нескольких курсов АПК с интервалом между сеансами от 4 до 8 нед [42].

По сообщениям разных авторов, частота осложнений варьирует от 2 до 28 % и зависит от степени выраженности заболевания, опыта хирурга, выполняющего манипуляцию, характеристик оборудования. В процессе лечения могут возникать различные осложнения, вплоть до тяжелых, таких как глубокие язвенные дефекты, перфорация стенки кишки, стриктуры и свищи, что может быть связано с различиями использования режимов коагуляции [43]. На частоту

возникновения язвенных дефектов в прямой кишке з могут влиять технические параметры проведения ма- ^ нипуляции, такие как скорость потока газа, мощность £ коагуляции, интервал между сеансами [44]. е.

Технические особенности выполнения АПК до сих j= пор не стандартизированы. По различным исследова- = ниям диапазон использованных настроек мощности а составляет от 30 до 60 Вт при скорости потока газа = от 0,8 до 2,0 л. Однако прослеживается связь между в низкими параметрами установки мощности и частотой осложнений. Почти все осложнения описаны при установке мощности >45 Вт. Таким образом, низкие настройки уровня мощности вызывают более контролируемую по глубине коагуляцию слизистой оболочки [45].

Возникновение стриктур после АПК наблюдается значительно реже, частота осложнения варьирует от 2 до 13 %. Следует учитывать, что большинство стриктур прямой кишки протекают бессимптомно.

Аргоноплазменная коагуляция не применяется при ХЛП тяжелой степени, а также при обширных участках телеангиэктазий (более половины вовлеченной слизистой оболочки прямой кишки). Также достаточно сложной областью считается расположение пораженного участка непосредственно над зубчатой линией, что связано с высоким риском повреждения чувствительной зоны слизистой оболочки анального канала и развития стойкого болевого синдрома в послеоперационном периоде [44].

Радиочастотная аблация является сравнительно новой технологией эндоскопического лечения ХЛП. Ограниченная глубина проникновения термического воздействия не превышает 0,5—1,0 мм и зависит от установленной мощности плотности контакта и продолжительности воздействия. Опубликованные исследования последнего времени показывают эффективность и безопасность использования РЧА для лечения лучевого проктита с использованием электродов локального воздействия HALO 90 [35, 46—48].

Техника хирургического воздействия на слизистую оболочку прямой кишки имеет некоторые различия по сравнению с работой на пищеводе. Анатомические особенности и большой диаметр кишки практически исключают возможность эффективного использования циркулярных аблационных катетеров. При этом невозможно обеспечить плотный контакт электрода с поверхностью слизистой оболочки. Поэтому приоритетным является использование электродов локального воздействия. Второй особенностью вмешательства является работа в инверсионном положении эндоскопа. При этом четко визуализируется дисталь-ная граница патологических изменений и достигается полноценная обработка всей патологически измененной слизистой оболочки. Для оперативного вмешательства используются гастроскоп и стандартный аблационный катетер HALO 90, которым значительно

проще достигнуть комфортных условий работы в по-^ ложении инверсии. С учетом инверсивной работы при £ монтаже рабочий электрод следует располагать в нижней полуокружности поля зрения аппарата. 2 Для обеспечения оптимального гемостаза следует

= осуществлять плотный контакт электрода с поверхно-а стью слизистой оболочки прямой кишки. Сам элек-® трод должен быть чистым и свободным от коагуляци-в онного струпа, возникающего в процессе работы. С этой целью рекомендуется после каждых 8 циклов активации РЧА извлекать электрод и проводить его очистку. Следует начинать аблацию с дистального края поражения на 1 мм проксимальнее зубчатой линии с целью профилактики повреждения чувствительной зоны слизистой оболочки анального канала и возникновения болей в послеоперационном периоде. Для профилактики возникновения стриктуры прямой кишки нецелесообразно подвергать одномоментной циркулярной аблации >6 см кишки. При большой зоне поражения процедура аблации может повторяться с достижением конечного результата за несколько сеансов. На основании результатов проведенных ранее исследований рекомендуемые параметры плотности энергии составляют 12—15 Дж/см2 при мощности тока 40 Вт. При этом не происходит трансмурального термического повреждения тканей и минимизируется риск развития ожоговой стриктуры прямой кишки [35, 48].

Для полноценной обработки всей поверхности слизистой оболочки электрод последовательно перемещается по окружности кишки с небольшим перекрыванием области радиочастотного воздействия. Эффективность коагуляции осуществляется по визуальным параметрам. Как правило, проводится последовательная двукратная обработка участка слизистой

оболочки с последующим перемещением электрода. После циркулярной обработки слизистой оболочки электрод перемещается более проксимально, и цикл повторяется на другом уровне.

Болевые ощущения в послеоперационном периоде отмечаются примерно у 12 % больных и купируются приемом нестероидных воспалительных препаратов. После 1 или 2 сеансов РЧА достигается убедительный гемостатический эффект, который проявляется в виде редукции клинических проявлений и увеличения уровня гемоглобина крови [35, 48].

Также к преимуществам данного метода следует отнести реэпителизацию тканей без образования стенозов и изъязвлений. РЧА без дополнительного риска развития осложнений позволяет обрабатывать гораздо более обширные участки ткани по сравнению с другими методами лечения. Однако к недостаткам этого метода следует отнести стоимость расходных материалов на каждую процедуру.

Лечение ХЛП остается сложной и не изученной до конца задачей. В настоящее время эндоскопические технологии являются не только приоритетным методом диагностики и стадирования заболевания, но и основным методом эффективного лечения ХЛП. Несмотря на многообразие методов эндоскопического лечения, приоритетными являются АПК и РЧА. Эти методы эффективны, относительно безопасны и легко переносятся пациентами. Однако стоит отметить, что применение АПК эффективно при малой площади поражения слизистой оболочки прямой кишки, и для успешного результата может потребоваться несколько курсов лечения. РЧА по сравнению с другими методами лечения позволяет обрабатывать любые площади пораженной ткани без дополнительного риска развития осложнений..