2025 04 15 16 21 48
16:10 Введение и представление спикеров
• Приветствие участников онлайн-курса по практической гастроэнтерологии.
• Представление спикеров: Дмитрий Завьялов, Ярослав Маликов, Андрей Панков, Евгений Федоров.
• Введение специального гостя Рустема Абдрахманова.
18:23 Приветственное слово и приглашение к обсуждению
• Приветствие Рустема Абдрахманова и предложение возглавить комитет по скринингу.
• Обсуждение важности скрининга колоректального рака.
• Призыв к обсуждению законодательных аспектов скрининга.
22:30 Обзор мировой практики скрининга
• Обзор статьи о скрининге колоректального рака в Европе.
• Проблемы и необходимость скрининга в разных странах.
• Важность иммунохимических тестов и колоноскопии.
24:03 Исследования эффективности скрининга
• Исследование датской когорты пациентов.
• Различия в рисках колоректального рака у разных групп населения.
• Обсуждение эффективности колоноскопии и других методов скрининга.
27:05 Заключение и дальнейшие шаги
• Исследование в Норвегии и Швеции.
• Обсуждение рисков и преимуществ различных методов скрининга.
• Вопросы повышения эффективности скрининга и рекомендации по улучшению.
29:41 Фит-скрининг и его цели
• Фит-скрининг направлен на выявление конкретных групп населения для вмешательства.
• Современные ДНК-тесты в крови и кале показывают высокую чувствительность.
• ДНК-тесты на основе кала достигают 90% точности в скрининге колоректального рака.
32:12 Приказ по диспансеризации
• Приказ 2024 года предусматривает двухэтапный скрининг для пациентов старше 40 лет.
• Фекальный иммунохимический тест проводится один раз в два года для пациентов 40-64 лет и один раз в год для 65-75 лет.
• Пациенты с положительным тестом на скрытую кровь должны пройти колоноскопию.
34:46 Алгоритм скрининга
• Пациенты старше 40 лет должны получать приглашение на фекальный иммунохимический тест.
• Пациенты без жалоб могут пройти колоноскопию по ДМС.
• Пациенты с положительным тестом должны быть направлены на колоноскопию с мультимодальным исследованием.
36:29 Ранняя диагностика и скрининг
• Скрининг и ранняя диагностика должны быть объединены.
• Пациенты с тревожными жалобами требуют обследования, а не скрининга.
• Анкетирование помогает собрать анамнез и выявить наследственные заболевания.
40:39 Методы исследования толстой кишки
• Нет идеального метода исследования толстой кишки.
• Видеокапсула может стать перспективным методом, но пока не признана как первичный скрининг.
• Идея создания сертификатов для выполнения колоноскопии на юбилей не получила поддержки.
43:32 Вопрос о скрининге колоректального рака
• Скрининг колоректального рака требует значительных ресурсов.
• Вопрос о целесообразности скрининга в регионах с низкой плотностью населения.
• Приказ действует независимо от плотности населения, но ресурсы ограничены.
44:30 Доступность эндоскопических ресурсов
• В среднем в России 0.35 эндоскопистов на 10 тысяч населения.
• В регионах с низкой плотностью населения часто отсутствуют ставки эндоскопистов.
• Пациенты могут проходить анкетирование и тесты на местах.
46:20 Маршрутизация пациентов
• В малонаселенных территориях целесообразно маршрутизировать пациентов в эндоскопические центры.
• Создание межмуниципальных эндоскопических центров оправдано.
47:01 Эффективность методов скрининга
• Вопрос о более эффективном методе скрининга: организованный или оппортунистический.
• Организованный скрининг требует значительных материальных вложений.
• В некоторых регионах, таких как Башкортостан, организованный скрининг поддерживается энтузиастами.
48:57 Целесообразность скрининга
• Скрининг требует ресурсов системы здравоохранения.
• В России скрининг начинается с 40 лет, что обосновано.
• Важно проводить скрининг даже у пациентов старше 75 лет, если они прошли предыдущие раунды.
52:05 Оппортунистический скрининг
• Оппортунистический скрининг более активен и эффективен.
• В США и Скандинавии 40% людей самостоятельно проходят скрининг.
• В России организованный скрининг проводится через диспансеризацию.
54:47 Проблемы доступности скрининга
• Пациенты из сельской местности могут не ехать в центры из-за дороговизны и дальности.
• В Хабаровском крае планируется создание передвижных эндоскопических кабинетов.
• Важно организовать процесс скрининга с учетом доступности и средств.
57:01 Вопрос о передвижных эндоскопических кабинетах
• Вспоминается опыт работы на поезде "Хирург Николай Пирогов".
• Вопрос касается анкетирования и доступности эндоскопических исследований.
57:58 Анкетирование для диагностики колоректального рака
• Анкетирование рассматривается как первый этап диагностики колоректального рака.
• В приказе Минздрава регламентируются методики, возраст и периодичность скрининговых исследований.
• Основной метод скрининга в России — тестирование кала на скрытую кровь.
58:56 Роль анкетирования в диспансеризации
• Анкетирование должно проводиться на первичном приеме у терапевта.
• Данные анкетирования должны вноситься в единую информационную систему.
• Анкеты содержат вопросы о наследственности, курении, весе и росте.
01:00:25 Применение анкетирования до лабораторного этапа
• Анкеты выявляют факторы риска колоректального рака.
• Положительный ответ на вопросы анкеты указывает на необходимость направления пациента на второй этап диспансеризации.
• Анкеты минимизируют затраты на лабораторные тесты.
01:02:10 Роль колопроктолога в скрининге
• Положительный тест кала на скрытую кровь требует колоноскопии.
• Колопроктолог может не проводить тотальную колоноскопию при наличии обтурирующей опухоли.
• Специфичность фекального иммунохимического теста высока, особенно при выявлении развитых аденом.
01:08:03 Практические аспекты скрининга
• Пациенты с положительным тестом на скрытую кровь должны быть направлены к колопроктологу.
• Важно исключить воспалительные изменения, геморрой и трещины.
• Сроки повторного исследования зависят от результатов колоноскопии и подготовки пациента.
01:10:52 Допуски и ограничения скрининговых методов
• Все методы скрининга имеют свои допуски по чувствительности и специфичности.
• Даже при отсутствии изменений при колоноскопии, это не означает отсутствие патологии.
• Тактика скрининга не меняется в зависимости от результата теста на скрытую кровь.
01:12:18 Колоноскопия и ректороманоскопия
• Рекомендуется проводить колоноскопию раз в пять лет, а не десять.
• Ректороманоскопия не всегда эффективна для выявления образований в правой половине кишки.
• Основная роль врача-хирурга-колопроктолога — исключить противопоказания к колоноскопии.
01:15:22 КТ-колонография и скрининг
• КТ-колонография не рекомендуется как первичный метод скрининга колоректального рака.
• Плоские эпителиальные образования КТ не видит, поэтому колоноскопия остается основным методом.
• Пациенты, у которых были удалены образования, не являются первично скрининговыми и требуют отдельной стратегии.
01:18:43 Проблемы скрининга в Москве
• В Москве изъяли колоноскопы из амбулаторного звена, что может повлиять на скрининг.
• Приказ об изъятии был оспорен, но ситуация остается неопределенной.
• Важно, чтобы клинические рекомендации и организационные вопросы не смешивались в одном приказе.
01:21:48 Подготовка к колоноскопии
• Пациенты с положительным тестом на скрытую кровь требуют повторной колоноскопии.
• Даже при идеальной подготовке и оборудовании, процент пропуска аденом составляет около 80%.
• Пациенты с повторным положительным тестом должны проходить колоноскопию в более ранние сроки.
01:23:54 Выбор препаратов для подготовки
• Вопрос выбора препарата для подготовки к колоноскопии требует отдельного обсуждения.
• В практике используются полнообъемные и малообъемные препараты в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов.
01:25:31 Рекомендации по подготовке к колоноскопии
• В высокопотоковых центрах часто рекомендуют использовать метеоспазмил для улучшения подготовки пациентов.
• В поликлиниках, где уделяют внимание подготовке пациентов, процент плохо подготовленных пациентов составляет 5-7%.
• В центрах, где не уделяют внимания подготовке, процент плохо подготовленных пациентов достигает 30%.
01:26:30 Проблемы и решения в высокопотоковых центрах
• В высокопотоковых центрах важно выделять персонал для обучения пациентов правильной подготовке.
• Можно использовать горячую линию или ускоренную запись для пациентов, которые хорошо готовятся.
• В условиях высокопотока сложно индивидуально обсуждать подготовку с каждым пациентом.
01:29:24 Обучение персонала и индивидуализация
• В высокопотоковых центрах нагрузка на врачей-эндоскопистов возросла, поэтому обучение персонала стало приоритетом.
• Медицинские регистраторы и медсестры могут эффективно объяснять пациентам, как готовиться к колоноскопии.
• Важно привлекать врачей для работы с пациентами с сопутствующей патологией и изменения назначений.
01:32:30 Качество колоноскопии в разных странах
• В развитых европейских странах показатели качества колоноскопии далеки от идеала.
• В Швеции показатель аденома-детекшн-рейд был ниже 20%, что ниже целевой цифры.
• Важно обеспечивать качество колоноскопии, несмотря на массовость.
01:35:31 Рекомендации по подготовке пациентов
• Пациенты с ахалазией должны получать рекомендации по подготовке с учетом их состояния.
• Важно учитывать индивидуальные особенности пациентов при выборе препаратов для подготовки.
• Американские рекомендации по подготовке подчеркивают важность комфорта для пациентов.
01:38:11 Проблемы с рекомендациями и их решение
• Пациенты часто следуют рекомендациям, которые отличаются от тех, что дают врачи.
• Это создает диссонанс и ухудшает качество подготовки.
• Необходимо работать над улучшением взаимодействия между врачами и пациентами для более эффективной подготовки.
01:39:38 Рекомендации по подготовке к колоноскопии
• Американское общество гастроэнтерологии и эндоскопии рекомендует сплит-режим подготовки.
• Это позволяет достичь 95% адекватной подготовки пациентов.
• Важно следовать доказанным методам и клинической практике.
01:40:37 Виртуальная колоноскопия
• В случаях неполной колоноскопии рекомендуется КТ-колонография.
• Если КТ-колонография невозможна, можно использовать видеокапсульную колоноскопию.
• В крайних случаях остается рентгенологический метод.
01:42:16 Организация скрининга
• В России около 70 миллионов человек, но охват профилактическими мероприятиями составляет лишь часть.
• Ежегодно проводится около 16 миллионов тестов на скрытую кровь.
• В 2023 году проведено 1,4 миллиона колоноскопий, из которых 170 тысяч со скрининговой целью.
01:44:02 Ресурсы здравоохранения
• Ресурсы здравоохранения не позволяют кратно увеличить количество колоноскопий.
• Один эндоскопист проводит в среднем 6,5 исследований в день, из которых 1 колоноскопия и 5,5 гастроскопий.
• Вопрос о необходимости такого количества гастроскопий остается открытым.
01:45:57 Скрининг и маршрутизация
• Скрининг направлен на поэтапный отсев пациентов.
• Положительный тест на скрытую кровь требует маршрутизации на колоноскопию.
• Важно использовать все ресурсы для информирования пациентов.
01:48:12 Отказ в колоноскопии
• Пациенты без жалоб на опухоль кишки не попадают на колоноскопию по ОМС.
• Если пациент пришел по линии ДМС, отказ невозможен.
• Клиницист должен дать направление на колоноскопию.
01:50:07 Клинические анализы
• Стандартный перечень анализов включает общий анализ крови и ЭКГ.
• При наличии нарушений свертываемости крови или изменений в ЭКГ могут потребоваться дополнительные исследования.
01:52:12 Оценка эффективности скрининга
• В публикациях используется метод оценки количества колоноскопий для предотвращения случаев колоректального рака.
• В зависимости от групп риска и методов оценки, количество колоноскопий варьируется от 50 до 500.
• Для оценки эффективности используются показатели заболеваемости и смертности от колоректального рака.
01:52:47 Оценка качества программ скрининга
• Используются несколько показателей для оценки качества программ скрининга.
• В Хабаровском крае проверяется количество проведенных тестов на скрытую кровь и колоноскопий.
• Частота выявления колоректального рака на количество тестов должна быть минимум 0.14%, а на количество колоноскопий - около 5%.
01:55:09 Цель скрининга и выявление предраковой патологии
• Основная цель скрининга - выявление предраковой патологии, а не только рака.
• Важно понимать, что выявление рака - это уже результат скрининга.
• Интегративные показатели помогают оценить эффективность программы.
01:56:26 Минимальные требования к оборудованию для скрининга
• Для скрининговой колоноскопии достаточно видеоэндоскопа с четкой картинкой.
• Для выявления образований нужны эндоскопы высокой четкости с мультимодальным осмотром.
• В развитых странах не каждый доктор допускается к выполнению скрининга, и оборудование должно быть соответствующим.
01:59:27 Должна ли скрининговая колоноскопия проводиться с анестезией?
• Скрининговая колоноскопия должна быть безболезненной, но не всегда требует общей анестезии.
• В Москве все колоноскопии проводятся под общей анестезией, что может быть как благом, так и иметь осложнения.
• Решение о необходимости анестезии должен принимать врач, учитывая предпочтения пациента и противопоказания.
02:02:12 Показатели качества колоноскопии
• Использование искусственного интеллекта увеличивает выявляемость полипов и аденом.
• Важно учитывать количество обнаруженных зубчатых образований в правой половине кишки.
• Показатель аденома детекшн рейд предполагает подсчет числа пациентов с аденомами при адекватной подготовке и выполнении колоноскопии.
02:06:23 Тайминг колоноскопии
• Время, необходимое для выполнения колоноскопии, зависит от сложности процедуры.
• В идеале, на одну колоноскопию должен уходить один час, чтобы успеть выполнить все необходимые действия.
• В случае капитальных образований, время может быть увеличено для их удаления.
02:07:48 Время на вмешательство
• Время на вмешательство зависит от сложности случая.
• Важно не торопиться, чтобы не пропустить важные детали.
• Фотодокументация занимает около часа.
02:09:15 Скрининговая колоноскопия
• Идея удаления новообразования во время скрининговой колоноскопии.
• Вопрос о целесообразности удаления на месте или направления в специализированные учреждения.
• Экономические и нормативные аспекты.
02:11:19 Экономическая целесообразность
• Экономическая часть вопроса переадресована к Рустему Рамильевичу.
• В высокопотоковых условиях лучше удалять полипы размером до 9 мм.
• Проблема перегрузки хирургических стационаров.
02:12:53 Законодательные аспекты
• Отсутствие законодательного закрепления амбулаторного удаления полипов.
• Опыт Башкортостана с отдельным тарифом на удаление полипов.
• Решение о удалении принимается врачом-эндоскопистом с учетом региональной специфики.
02:14:56 Рекомендации и критерии
• Обсуждение новых рекомендаций по полипам толстой кишки.
• Удаление образования должно быть частью скрининговой колоноскопии.
• Проблема с грамотными гистологами и индексом АДР.
02:17:47 Роль капсульной эндоскопии
• Капсульная эндоскопия не рекомендуется как метод первой линии.
• В Англии она разрешена для пациентов группы низкого риска.
• Вопрос о будущем капсульной эндоскопии в скрининге колоректального рака.
02:18:33 Капсула против ДНК-тестов
• Капсула конкурирует с ДНК-тестами для диагностики колоректального рака.
• Если ДНК-тесты окажутся более точными, капсула может потерять свою значимость.
• В случае успеха ДНК-тестов, капсула останется важным методом исследования.
02:19:30 Преимущества капсулы
• Капсула демонстрирует чувствительность на уровне 95-97%.
• Возможность использования искусственного интеллекта для автоматического анализа видеозаписей.
• Возможность перезарядки капсулы для многократного использования.
02:20:26 Этические и экономические аспекты
• Этические вопросы использования капсулы, побывавшей в кишечнике другого человека.
• Возможность повторного использования капсулы после стерилизации.
• Капсула должна быть дешевой для массового скрининга.
02:21:26 Завершение и дальнейшие шаги
• Капсула должна быть дешевле иммунохимических тестов и ДНК-тестов.
• Важность качественной подготовки для эффективного исследования.
• Завершение обсуждения и планы на будущее.
02:23:00 Важность скрининговой колоноскопии
• Скрининг колоректального рака требует тотальной колоноскопии.
• Профессия эндоскописта и требования к процедуре важны.
• Методы скрининга должны мотивировать людей на проведение исследований.
02:24:02 Заключение и благодарности
• Благодарности участникам и интервьюерам за интересные вопросы.
• Обещание продолжать экспертный курс по эндоскопии.
• Призыв следить за анонсами и продолжать обсуждение темы.
