Комплексная эндоскопическая диагностика нейроэндокринных опухолей и неходжкинских лимфом желудка
00:05 Введение
• Приветствие и представление Ольги Александровны, заведующего отделением эндоскопии.
• Тема лекции: редкие злокачественные образования, такие как нейроэндокринные опухоли и лимфомы желудка.
• План: дифференциальная диагностика, эндоскопическая пункция лимфатического узла.
00:57 Диагностика нейроэндокринных опухолей
• Нейроэндокринные опухоли чаще всего встречаются в желудочно-кишечном тракте и дыхательных путях.
• Заболеваемость составляет 0,3 случая на 100 тысяч населения, ежегодный прирост 5%.
• Опухоли желудка возникают из интраэпителиальных клеток, секретирующих гистамин и серотонин.
02:49 Классификация и диагностика
• Классификация ВОЗ: G1 - высокодифференцированные опухоли с низким потенциалом злокачественности, G2 - опухоли с высоким потенциалом злокачественности.
• Эндоскопическое удаление опухолей G1 и G2, в зависимости от их характеристик.
• Нейроэндокринные карциномы: мелкоклеточные и крупноклеточные, с высоким индексом пролиферативной активности.
05:40 Клиническая картина и типы опухолей
• Три типа нейроэндокринных опухолей: высокодифференцированные, с синдромом Золлингера-Эллисона и одиночные опухоли с метастазами.
• Одиночные опухоли часто удаляются хирургически из-за глубокой инвазии.
• Карциноидный синдром: типичные и атипичные симптомы, диагностика и лечение.
10:20 Диагностика и лечение
• Мультидисциплинарный подход важен для диагностики нейроэндокринных опухолей.
• Эндоскопические методы: КТ, сцинтиграфия, ПЭТ-КТ.
• Гистологическое исследование: маркеры, степень злокачественности, биохимические маркеры.
14:02 Заключение
• Важность серотонина и его метаболитов для диагностики и лечения.
• Эндоскопическая классификация нейроэндокринных образований.
• Прогностическое значение маркеров и их использование в диагностике.
14:58 Диагностика нейроэндокринных опухолей
• Разветвленные микрососуды и слизистые очаги видны при детальном осмотре.
• Гастрин-продуцирующие опухоли и зоны экспрессии соляной кислоты.
• Полипа видные формы и инфильтративные формы с эрозиями и изъязвлениями.
15:53 Эндоскопическая диагностика
• Использование эндоскопа экспертного класса с узким спектром света.
• Визуализация микрососудистого рисунка и мелких очагов карциноида.
• Обязательное иммуногистохимическое исследование для определения пролиферативной активности.
16:45 Резекция и биопсия
• Определение инвазии в подслизистый слой для выполнения резекции.
• Дифференциальная диагностика с другими эндокринными образованиями.
• Видеозапись и заполнение стандартизированного протокола для контроля.
18:37 Лечение нейроэндокринных опухолей
• Мультидисциплинарный подход и генетическое консультирование.
• Лечение включает тотальное удаление опухоли или эндоскопическую резекцию.
• Применение аналогов соматостатина при рецидивирующих опухолях.
20:27 Эндоскопическое лечение
• Полипа видные и плоско возвышающиеся формы G-1 и G-2.
• Глубина инвазии и критерии отбора пациентов.
• Эндоскопическая резекция или резекция с диссекцией.
22:17 Хирургическое лечение
• Хирургическое лечение при инвазии в подслизистый слой.
• Объем операции зависит от количества очагов и наличия метастазов.
• Системная терапия аналогами соматостатина, альфа-интерферонами и ингибиторами протонной помпы.
25:05 Нейроэндокринные опухоли толстой кишки
• Редкие опухоли, чаще встречаются в прямой кишке.
• Классификация ВОЗ и морфологические особенности.
• Клинические проявления и диагностика, включая колоноскопию и УЗИ.
27:54 Диагностика и лечение
• Колоноскопия как золотой стандарт диагностики.
• Полипа видные образования с глубокой инвазией.
• Иммуногистохимические маркеры и митотический индекс для диагностики.
29:50 Оценка прогрессирования и маркеры
• Метастазирование нейроэндокринных опухолей толстой кишки чаще всего происходит в печень, лимфатические узлы, кости и головной мозг.
• Риск метастазирования зависит от размера опухоли: до 2 см - 3%, до 2 см - 15%, более 2 см - до 80%.
• Лечение включает хирургическое удаление, объем которого определяется локализацией опухоли.
30:47 Методы лечения и химиотерапия
• Хирургическое лечение включает правосторонние и левосторонние резекции, а также эндоскопические методы.
• Адъювантная химиотерапия при опухолях G1-G2 не доказана, но эффективна при опухолях G3.
• Лучевая терапия и таргетная радионуклидная терапия также используются.
32:36 Диагностика и дифференциальная диагностика
• Перед хирургическим лечением мелких опухолей проводится татуаж.
• При объемных опухолях татуаж не обязателен.
• Диагностика включает осмотр слизистой оболочки желудка с использованием узкоспектрального света.
34:31 Визуализация и удаление образований
• Узкоспектральный свет позволяет четко визуализировать образования.
• Гиперпластические образования отличаются от нейроэндокринных по наличию микрососудов и атрофии слизистой.
• Удаление мелких образований выполняется эндоскопически с последующей иммуногистохимической диагностикой.
40:31 Эндоскопическая резекция
• Используется двухканальный эндоскоп для удаления образований.
• Перед резекцией проводится отмывание слизистой раствором эспумизана.
• Удаление образований выполняется в пределах здоровых тканей для последующего гистологического исследования.
46:03 Клипирование и биопсия
• После удаления образования выполняется клипирование для гемостаза.
• Используется эндоскопическая клипса для закрытия раны.
• Выполняется петлевая биопсия для дифференциальной диагностики гиперплазии и нейроэндокринных образований.
48:52 Диагностика нейроэндокринных опухолей
• Опухоли не окрашиваются в кармин или миллевый синий из-за их мелких размеров.
• Используется узкий спектр света и оптический зум для дифференциальной диагностики.
• Важно фиксировать сосуды подслизистого слоя для предотвращения кровотечений.
51:17 Удаление нейроэндокринных опухолей
• При небольших очагах биопсия не проводится, чтобы не потерять опухоль.
• При множественных очагах опухоли сначала ставится диагноз, а затем проводится удаление.
• Используется физраствор с адреналином и игла для удаления образований.
55:42 Клипирование и ведение пациентов
• Клипирование предотвращает отсроченные кровотечения.
• Пациенты с нейроэндокринными опухолями ведут как с язвами, назначая ингибиторы протонной помпы.
• Клипсы удаляются через 5-7 дней, оставляя нежные рубцы.
57:29 Митозы и классификация опухолей
• Митозы менее 2% считаются доброкачественными.
• Опухоли с более чем 20% митозов считаются злокачественными.
• При наличии интрамуральных нейроэндокринных клеток проводится диагностическая резекция.
01:00:15 Использование растворов для лифтинга
• Для лифтинга используется физраствор с адреналином и индигокармин.
• Для диссекции применяется гиалуроновая кислота.
• Ступенчатая биопсия выполняется при инфильтративных опухолях.
01:02:08 Гемостаз и наблюдение пациентов
• Используются различные методы гемостаза, включая клиппирование и аргонплазменную коагуляцию.
• Пациенты с нейроэндокринными опухолями наблюдаются каждые 2-3 года.
• Важно динамическое наблюдение для выявления новых очагов и их удаления.
01:04:00 Тактика ведения пациентов
• При повторном обнаружении опухоли проводится комплексное обследование.
• Если нет отдаленных метастазов и специфических накоплений, образование можно удалить.
01:04:55 Эндоскопическая диагностика и лечение
• Мультицентричный рост и гиперплазия нейроэндокринных клеток.
• Необходимость консультации химиотерапевта для определения наличия карциноидного синдрома и метастазов.
• Решение о назначении ингибиторов соматостатина или химиотерапии индивидуально.
01:05:52 Тестирование на COVID-19 перед химиотерапией
• Все пациенты, подлежащие химиотерапии, проходят тесты на COVID-19.
• Пациенты с положительным тестом на COVID-19 не допускаются к химиотерапии.
• Летальность при химиотерапии у инфицированных пациентов достигает 75%.
01:06:47 Аберрантная поджелудочная железа
• Аберрантная поджелудочная железа может проявляться как нейроэндокринные опухоли.
• Воспаление и панкреатические изменения требуют резекции.
• В редких случаях выполняется диссекция подслизистого слоя.
01:08:41 Лимфома желудка
• Лимфома желудка впервые описана в 1980 году.
• Диагностика и лечение остаются несовершенными.
• Лимфома возникает из мутированных лимфоцитов и может прогрессировать в агрессивные формы.
01:09:36 Мультицентричный рост и диагностика
• Лимфома желудка часто мультицентрична и может поражать разные отделы желудка.
• Диагностика может быть случайной находкой при плановом обследовании.
• Важно проводить дифференциальную диагностику с перстневидноклеточным раком.
01:11:31 Эндоскопические формы лимфомы желудка
• Лимфома желудка может проявляться как бляшковидные, полиповидные, бугристые и инфильтративные формы.
• Важно брать биопсию для подтверждения диагноза.
• Лимфома может имитировать другие заболевания, такие как гастрит и рак.
01:17:06 Дифференциальная диагностика и лечение
• Важно дифференцировать лимфому желудка от рака для правильного лечения.
• Лимфома лечится консервативно, а рак требует хирургического вмешательства.
• Диагностика должна быть точной до начала лечения для предотвращения прогрессирования заболевания.
01:18:56 Диагностика лимфопролиферативных заболеваний
• Набухшие и гиперемированные очаги могут указывать на лимфопролиферативные заболевания.
• Важно использовать эспумизан и муколитики для очистки слизистой.
• Необходимо проводить иммуногистохимическое исследование и ступенчатую биопсию для точной морфологической верификации.
01:19:52 Особенности перстневидного клеточного рака
• Перстневидный клеточный рак отличается высокой биологической агрессивностью и быстрым ростом.
• До 80% пациентов с перстневидным клеточным раком имеют диссеминацию по брюшине.
• Лечение часто неудовлетворительное, с ранними рецидивами и быстрым фатальным исходом.
01:20:48 Диагностика и дифференциальные критерии
• Перстневидный клеточный рак часто диагностируется у молодых людей до 40 лет.
• Опухоли характеризуются быстрым лимфогенным метастазированием и мультицентричным ростом.
• Важно учитывать утолщение слизистого слоя и наличие мультицентричных очагов.
01:21:43 Дифференциальная диагностика лимфом и перстневидного клеточного рака
• Лимфомы желудка диагностируются реже, чем перстневидный клеточный рак.
• Важно знать эндоскопическую семиотику и диагностику лимфом желудка.
• Перстневидный клеточный рак может проявляться как эрозивный антральный гастрит.
01:23:35 Эндоскопические признаки и диагностика
• Перстневидный клеточный рак может быть ошибочно принят за эрозивный гастрит.
• Важно проводить биопсию для подтверждения диагноза.
• Лимфомы желудка могут проявляться как гиперпластический гастрит с лимфоидной инфильтрацией.
01:24:31 Диагностические критерии и методы
• Перстневидный клеточный рак характеризуется мультицентричным поражением и инфильтративным ростом.
• Лимфомы желудка могут иметь схожие симптомы, но отличаются по глубине инвазии и поражению регионарного лимфооттока.
• Важно проводить дополнительные методы диагностики для точного определения диагноза.
01:25:26 Эндоскопическая семиотика и диагностика
• Перстневидный клеточный рак имеет отличительные особенности, такие как подслизистая инфильтрация и поражение регионарного лимфооттока.
• Лимфомы желудка могут проявляться как гиперпластический гастрит с лимфоидной инфильтрацией.
• Важно наблюдать за пациентами с лимфоидной инфильтрацией и направлять их в специализированные центры.
01:31:58 Диагностика и лечение гастрита
• Гастрит приводит к рвоте, кахексии и отсутствию аппетита.
• Расширение желудочных полей без изменения структуры эпителия.
• Наличие нерегулярных микрососудов и диффузного кровонаполнения.
• Развитие инфильтративного язвенного рака.
• Пациент с тотальным инфильтративным язвенным поражением.
01:32:52 Вопросы и ответы
• Вопрос о биопсии мелких очагов гиперплазии.
• Рекомендуется брать биопсию из самых крупных измененных очагов.
• Динамическое наблюдение: каждые 3 месяца в первый год, затем два раза в год.
01:34:46 Исследование пациента
• Пациент с диспептическими изменениями и регионарной лимфаденопатией.
• Отмывание слизистой оболочки для детального исследования.
• Обнаружение очагов кишечной метаплазии и эрозий.
01:36:56 Диагностика лимфомы желудка
• Очаги кишечной метаплазии и эрозии.
• Длительно существующий процесс и наличие хеликобактера.
• Взятие биопсии из подозрительных участков.
01:40:35 Дополнительные исследования
• Проверка на наличие мультицентричного роста.
• Пациент получает антихеликобактерную терапию.
• Обнаружение увеличенных лимфатических узлов и утолщения подслизистого слоя.
01:48:15 Подтверждение диагноза
• Взятие ступенчатой биопсии из измененных очагов.
• Подтверждение наличия лимфомы желудка.
• Переход к следующему пациенту для дальнейшего обследования.
01:52:54 Вопрос о ВИЧ-инфекции
• Пациентка с ВИЧ-инфекцией и язвой желудка.
• Необходимость проведения дополнительных исследований.
• Подтверждение диагноза лимфомы желудка у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
01:53:51 Описание изменений у пациентки
• Пищевод неизменен, розетка кардии на уровне 40 см от резцов смыкается полностью.
• Стенка желудка эластичная, перистальтика прослеживается во всех отделах.
• Выходной отдел желудка деформирован, слизистая отечная с мелкими эрозиями.
• В области угла желудка очаговая гиперемия с мелкоточечными участками гиперплазии.
• Биопсия показала гиперплазию слизистого и подслизистого слоев, что соответствует лимфоидной гиперплазии.
01:55:43 Заключение и рекомендации
• Утолщение слизистого и подслизистого слоев, гиперплазия парагастральных лимфатических узлов.
• Рекомендуется динамическое наблюдение каждые три месяца в первый год, затем раз в полгода и раз в год.
• Важно брать биопсийный материал из рубцов для выявления минимальных проявлений лимфомы.
02:01:19 Определение H. pylori
• У пациента с подозрением на лимфому будет определяться H. pylori.
• Используются гистологические и цитологические методы для подтверждения наличия H. pylori.
• Взята биопсия для подтверждения наличия H. pylori в своде желудка.
02:02:17 Трансбронхиальное ультразвуковое исследование
• Пациент 50 лет с инфильтративными изменениями в области угла желудка.
• Взята биопсия, подтверждающая наличие опухоли.
• Выполняется трансбронхиальное ультразвуковое исследование для подтверждения диагноза.
• Используется эхоэндоскоп для визуализации лимфатических узлов и выполнения пункции.
02:09:19 Визуализация выхода катетера
• Важно визуализировать выход катетера иглы из канала эндоскопа для безопасности.
• Инспектор проверяет, чтобы не повредить эндоскоп.
• Игла выходит из канала, и начинается забор материала.
02:10:11 Забор материала
• Игла приближается к цели, и начинается забор материала.
• Используются поступательные движения для максимального забора материала.
• Вакуумная система помогает избежать забивания канала иглы.
02:11:39 Проверка материала
• Проверяется наличие кровотечения после забора материала.
• Используется метод жидкостной цитологии для анализа.
• Материал помещается в пробирку с транспортной средой для дальнейшего исследования.
02:13:02 Подготовка материала
• Материал извлекается из иглы и проверяется на наличие фрагментов.
• Материал фиксируется в транспортной среде для выполнения заказа.
• Метод жидкостной цитологии позволяет дифференцировать рак и пролиферативные заболевания.
02:14:49 Визуализация места пункции
• Проверяется безопасность процедуры и отсутствие кровотечения.
• Визуализируется место пункции для подтверждения безопасности.
• Канал эндоскопа проверяется на наличие иглы в лимфатическом узле.
02:16:43 Вопросы и ответы
• Вопросы от участников вебинара, включая коллег из Душанбе и Азербайджана.
• Обсуждение схем лечения и их эффективности.
• Благодарности организаторам и спонсорам вебинара.
02:19:31 Заключение
• Благодарности за организацию трансляции и предоставление техники.
• Призыв к дальнейшему обмену опытом и знаниями в области эндоскопии.
• Надежда на продолжение экспертных вебинаров для ранней диагностики и дифференциации опухолей.