12:21 Введение
• В видео представлен новый образовательный проект "Эндоскопия ЭДВАНС", который проводится при поддержке компании Такеда.
• Проект направлен на обсуждение актуальных вопросов эндоскопии, гастроэнтерологии, хирургии и патоморфологии.
13:14 Эксперты проекта
• В проекте принимают участие выдающиеся отечественные эксперты: профессор Виктор Веселов, руководитель эндоскопической службы Национального центра колопроктологии имени Рыжих, и другие.
17:20 Три главных вопроса проекта
• Атрофический гастрит: взгляд эндоскописта и патоморфолога.
• Канцер превенция у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.
• Холодная полипэктомия: за и против.
18:20 Презентация первого вопроса проекта
• В презентации обсуждаются определение атрофии слизистой, биопсия слизистой желудка, технические особенности позиционирования биоптатов и патоморфологическая оценка биоптатов.
• Атрофический гастрит связан с хроническим воспалительным процессом в слизистой желудка, потерей желез и формированием фиброза.
• Атрофический гастрит может быть связан с обсеменением хеликобактером пилори, что повышает риск развития рака желудка.
21:23 Рекомендации по оценке при-концероматозного риска
• Видео обсуждает рекомендации по оценке при-концероматозного риска у пациентов с атрофическим гастритом и другими при-концероматозными изменениями.
• Упоминаются рекомендации от Европейского общества гастроэн-социальной эндоскопии, которые включают 25 пунктов.
• В частности, говорится о том, что пациенты с хроническим атрофическим гастритом или кишечной метаплазией находятся в группе риска аденокарциномы желудка.
• Тяжелая дисплазия и аденокарцинома - это исходы, которые должны быть предотвращены у пациентов с хроническим атрофическим гастритом.
23:17 Диагностика атрофии
• Видео обсуждает различные варианты диагностики атрофии, включая лабораторную диагностику, анализ на факторы, определяемые в гастропанели, определение уровня гастрина и хеликобактера пилори, а также эндоскопическую диагностику с последующей патоморфологической верификацией.
• Упоминается классификация оценки атрофии по Кимура-Такемото, которая включает схемы оценки объема поражения желудка и различные типы гастрита.
• Важность качественной подготовки слизистой оболочки желудка и хорошего прицельного осмотра подчеркивается как обязательное условие для эндоскопической диагностики.
• Видео также упоминает использование функциональных режимов эндоскопии для улучшения диагностики предраковых состояний и раннего рака желудка.
26:09 Оценка атрофического гастрита
• Видео обсуждает использование различных режимов эндоскопии для оценки атрофического гастрита, включая усиление тона и оптическое усиление.
• Важность высококачественного осмотра и прицельного исследования каждого участка слизистой оболочки.
28:57 Протокол Ольга
• Протокол Ольга был создан в 2005 году и подразумевает оценку стадии и степени атрофического гастрита.
• Биопсия берется из пяти точек: антральный отдел, препилорическая зона, угол желудка, тело желудка и большая кривизна.
• Важно правильно позиционировать и укладывать биоптаты на пористой бумаге перед отправкой на гистологическое исследование.
33:52 Быстрый тест на хеликобактер пилори
• Используется быстрый тест на хеликобактер пилори, который позволяет определить наличие уреазы в биоптате.
• Результаты теста подтверждаются гистологическим исследованием и окраской по Романовскому-Гимзе.
35:03 Атрофия и дисплазия в желудке
• Видео обсуждает важность правильной ориентации гастробиоптата для оценки атрофии и дисплазии в желудке.
• Атрофия и дисплазия могут привести к развитию аденокарциномы.
40:12 Оценка атрофии и дисплазии
• Оценка атрофии и дисплазии проводится по визуально аналоговым шкалам.
• Важно правильно ориентировать биоптат для адекватной оценки.
42:55 Рекомендации по правильной ориентации биоптата
• Биоптат должен быть правильно ориентирован до помещения в формалин.
• Макроскопические признаки правильной ориентации: вытянутая форма, наличие плотной и рыхлой частей.
45:20 Интегральная оценка атрофии
• Оценка атрофии проводится по визуально аналоговым шкалам для тела желудка и антрального отдела.
• Важно иметь пять биоптатов для оценки атрофии.
48:54 Обсуждение эндоскопического обследования и биопсии
• Эксперты обсуждают важность правильной подготовки и позиционирования биоптатов для гистологического исследования.
• Обсуждается использование пористой бумаги для фиксации биоптатов и ее доступность.
59:54 Вопросы о взятии биоптатов и использовании флаконов
• Зрители задают вопросы о возможности взятия биоптатов из одного отдела желудка и размещении их в один из флаконов.
• Обсуждаются вопросы о пористой бумаге и ее доступности, а также о времени, необходимом для проведения процедуры.
01:02:13 Обсуждение эндоскопического исследования
• Пациент ранее проходил эндоскопическую диагностику, выявлены признаки атрофии слизистой желудка и кишечной метаплазии.
• Выполнена лабораторная диагностика, отмечено уменьшение пепсиногена, гастрит в норме.
• Хеликобактер пилори ранее был верифицирован, пациент проходил радикационную терапию без последующего контроля.
01:04:28 Диагностический план исследования
• Эндоскопическое исследование с использованием режимов осмотра узкого спектра и оптического увеличения.
• Взятие анализа на хеликобактер пилори и биопсия слизистой оболочки желудка для оценки по протоколу ольга.
• Использование видеосистемы Пентакс процессор и эндоскопа с HD-визуализацией и функцией оптического увеличения.
01:09:44 Вопросы и ответы
• Можно ли поместить антральный отдел в один флакон для оценки по системе ольга?
• Да, можно использовать три флакона, важно иметь пять биоптатов.
• Где взять пористую бумагу для фиксации гастробиоптатов?
• В художественных магазинах, в профессиональных магазинах художественных товаров.
• Имеет ли смысл правильное позиционирование биоптатов при других видах биопсии?
• Да, это важно при оценке глубины инвазии при раннем раке желудка.
01:14:28 Эндоскопическое исследование
• Врач-эндоскопист проводит исследование желудка пациента, обсуждая изменения слизистой оболочки и наличие очагов кишечной метаплазии.
• Врач использует различные режимы эндоскопии для детального изучения слизистой оболочки.
01:20:32 Подготовка пациента и использование колпачка
• Пациент подготовлен к исследованию, и врач использует колпачок для увеличения слизистой оболочки.
• Врач обсуждает важность подготовки пациента и сотрудничества с анестезиологом и патоморфологом для успешного исследования.
01:23:04 Обсуждение изменений слизистой оболочки и наблюдение за пациентом
• Врач обсуждает, что эндоскопическая картина может улучшаться на фоне терапии, и что наблюдение за пациентами должны осуществлять гастроэнтерологи в кооперации с врачами-эндоскопистами и патоморфологами.
• Врач задает вопрос о возможности обратимости кишечной метаплазии и атрофических изменений слизистой оболочки.
01:26:39 Гастроскопия и биопсия
• Видео демонстрирует процесс гастроскопии и биопсии у пациента с подозрением на атрофию слизистой оболочки желудка.
• Биопсия проводится с использованием специальной методики, описанной в методических рекомендациях российского общества патологоанатомов.
• Время, необходимое для проведения исследования, составляет от 30 до 40 минут.
01:36:00 Заключение и дальнейшие действия
• У пациента обнаружены признаки атрофии слизистой оболочки желудка и множественная очаговая кишечная метаплазия.
• В дальнейшем будет проведена оценка степени воспалительной инфильтрации и стадии атрофических изменений, а также выработан план дальнейшего наблюдения и диагностики.
01:37:41 Воспалительные заболевания кишечника
• Ольга Архипова, сотрудник отделения эндоскопии, представит доклад о диспотических изменениях у пациентов с язвенным ковидом.
• Обсуждаются сроки и кратности эндоскопического наблюдения, а также риск развития рака толстой кишки у пациентов с язвенным ковидом.
01:40:24 Факторы риска развития рака толстой кишки
• Обсуждаются факторы риска развития рака толстой кишки на фоне язвенного колита, включая длительность анамнеза, протяженность поражения, семейный анамнез рака, непрерывное течение заболевания и другие.
• Отмечается, что пациенты после 80 лет и с тотальным или левосторонним колитом имеют более высокий риск развития рака толстой кишки.
• Упоминается, что пациенты с первичным склерозирующим колитом также имеют повышенный риск развития рака толстой кишки.
01:42:17 Наблюдение за пациентами с раком толстой кишки
• Обсуждается, что после 8 лет заболевания пациенты должны быть под пристальным наблюдением.
• Упоминается исследование, проведенное в их учреждении, которое показало, что пациенты с непрерывным течением язвенного колита имеют более высокий риск развития рака толстой кишки.
• Отмечается, что псевдополипы не являются предикторами развития рака толстой кишки и не должны сокращать интервалы эндоскопического исследования.
01:44:17 Особенности развития рака толстой кишки на фоне воспалительных заболеваний
• Упоминается отсутствие этапности при развитии рака толстой кишки на фоне воспалительных заболеваний.
• Дисплазия толстой кишки может привести к развитию инвазивной карциномы, и степень выраженности дисплазии может быть низкой, умеренной или тяжелой.
01:46:35 Морфологическая диагностика
• В морфологической диагностике дисплазии используются классификации, разработанные Ридером в 1983 году.
• Для эндоскопической диагностики необходимо ремиссия воспалительного процесса.
• Пациенты с воспалительными заболеваниями должны быть хорошо подготовлены к эндоскопическому исследованию.
01:49:30 Эндоскопическая диагностика
• В эндоскопической диагностике используются различные технологии, включая фиброволоконную оптику, эндоскопы стандартного и высокого разрешения, оптическую хромоскопию и узкого спектра света.
• Прицельная биопсия считается более эффективной, чем поисковая биопсия.
01:52:19 Колито-ассоциированная дисплазия
• Колито-ассоциированная дисплазия локализуется в левых отделах толстой кишки, преимущественно в сигмовидной и прямой кишке.
• Дисплазия имеет мультифокальный характер и проявляется в виде плоских участков и ворсинчатого микрорельефа.
01:55:49 Классификация колито-ассоциированной дисплазии
• В настоящее время используется классификация парижской, которая делит дисплазию на полиповидный и не полиповидный типы.
• Полиповидный тип дисплазии встречается редко.
• Прицельная биопсия позволяет дифференцировать реактивные изменения слизистой оболочки от дисплазии.
01:57:45 Дисплазия при язвенном колите
• Дисплазия при язвенном колите может быть связана с ковидом и проявляться в виде полиповидных или плоских образований.
• Эндоскопическое наблюдение и биопсия необходимы для постановки диагноза и определения степени дисплазии.
02:03:58 Алгоритм ведения пациентов
• В 2004 году был опубликован алгоритм ведения пациентов с дисплазией, который рекомендует коллектомию при дисплазии высокой степени.
• В 1999 году были опубликованы более четкие алгоритмы, которые рекомендуют эндоскопическое наблюдение после 8 лет от начала заболевания и сокращение интервалов между эндоскопиями.
02:08:50 Вопросы и ответы
• Риск развития рака у пациентов с язвенным колитом в форме практита такой же, как в общей популяции.
• Отличия между тяжелым язвенным колитом и болезнью Крона сложно определить, требуется проведение дополнительных исследований.
• Эндоскопические манипуляции, такие как петлевая экстезия, могут быть показаны для более точной диагностики.
• Все эндоскопические манипуляции должны проводиться на фоне ремиссии.
02:11:43 Подготовка к колоноскопии
• Пациентка прошла подготовку препаратом Мовипреп, соблюдала диету и получила памятку о продуктах.
• Удалены полипы, проведена колоскопия, подготовка хорошая.
02:16:23 Воспалительный полип
• Плоскоклеточная метаплазия оболочки прямой кишки, наличие псевдовартических структур.
• Воспалительный генез полипа подтвержден биопсией.
02:20:00 Воспалительные изменения
• Воспаленный полип, биопсия подтвердила воспалительный генез.
• Удаление полипа при наличии жалоб на выделение крови.
02:22:54 Плоскоклеточная метаплазия
• Плоскоклеточная метаплазия слизистой оболочки у пациентов с язвенным колитом.
• Эндоскопическая картина подтверждается морфологическим заключением.
02:25:31 Обсуждение эндоскопического исследования
• Врач-эндоскопист обсуждает результаты исследования, включая сосудистый рисунок, гиперплазию и изменения в сигмовидной кишке.
• Врач объясняет, что при язвенном колите могут быть спорадические аденомы, которые нужно удалять, и что при наличии дисплазии необходимо наблюдение и сокращение интервалов между исследованиями.
02:34:34 Вопросы от зрителей
• Зрители задают вопросы о тактике ведения пациентов со спорадическими аденомами и истинными дисплазиями на фоне язвенного колита, а также о сложности выполнения эндоскопической резекции слизистой оболочки у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.
• Врач отвечает на вопросы, объясняя, что при наличии дисплазии интервалы между исследованиями сокращаются, и что при удалении дисплазии интервалы также сокращаются.
• Врач также обсуждает разницу между воспалительным полипом и псевдополипом, и объясняет, что цитологическое исследование не всегда является достаточным для постановки диагноза.
02:40:18 Обсуждение методов удаления эпителиальных образований толстой кишки
• Врачи обсуждают различные методы удаления эпителиальных образований толстой кишки, включая холодную полипэктомию и использование эндоскопа.
• Отмечается важность подготовки кишки к осмотру, использования хорошего эндоскопа и соблюдения стандартов качества колоноскопии.
02:50:33 Удаление образования с помощью холодной полипэктомии
• Врачи используют холодную полипэктомию для удаления образования, используя петлю и оценивая состояние слизистой.
• Отмечается важность захвата и удаления образования без повреждения слизистой.
• Обсуждается важность сохранения препарата для гистологического исследования.
02:53:44 Подготовка к операции
• В данном случае используется одноэтапная утренняя подготовка, которая включает в себя использование семетикона.
• Пациентка идет на операцию в 12 часов дня, поэтому подготовка была проведена в утреннее время.
02:55:42 Удаление полипов
• В данном случае рекомендуется использовать холодные петли для удаления полипов.
• Если это технически невозможно, можно использовать биопсийные щипцы.
• После удаления полипов, необходимо закрыть края, чтобы убедиться, что нет кровотечения.
03:02:38 Завершение операции
• В данном случае используются клипсы для закрытия краев, чтобы предотвратить возможное кровотечение.
• Клипсы имеют возможность многократно открываться и закрываться, что делает их удобными для использования.
• В конце операции, пациентка будет отправлена домой на следующий день.
03:10:43 Обсуждение методов удаления полипов
• Обсуждение использования монофиламентных петель для удаления полипов.
• Использование индиго кармина для лучшей визуализации границ образования.
03:15:00 Удаление полипа на ножке
• Обсуждение удаления полипа на ножке с использованием холодной полипэктомии.
• Обсуждение преимуществ и недостатков различных методов удаления полипов.
03:18:15 Рекомендации по удалению полипов
• Рекомендации по использованию холодной полипэктомии для образований до 10 мм.
• Обсуждение противопоказаний для холодной полипэктомии (образование на ножке, депрессия, нерегулярный рисунок поверхности).
• Выбор метода удаления в зависимости от размера, формы и структуры образования.
03:23:23 Холодная полипэктомия
• Холодная полипэктомия позволяет удалять образования более поверхностно, чем горячая.
• Глубина удаления при холодной полипэктомии составляет 76 микрометров, а при горячей - 338 микрометров.
• При холодной полипэктомии в 9% случаев обнаруживается подслизистый слой, а при горячей - в 92%.
• Размер дефекта после удаления при холодной полипэктомии уменьшается на 25% на следующий день, а при горячей увеличивается на 29%.
03:27:02 Безопасность и эффективность
• Холодная полипэктомия имеет меньший риск повреждения крупных сосудов, что снижает риск кровотечения.
• Отсроченное кровотечение после горячей полипэктомии встречается чаще, чем после холодной.
• Время колоноскопии и удаления при холодной полипэктомии меньше, чем при горячей.
• Холодная полипэктомия предпочтительна для удаления образований до 10 мм у пациентов, принимающих антикоагулянты.
• Эффективность удаления при холодной и горячей полипэктомии одинакова, но риск кровотечения при холодной стремится к нулю.
03:33:49 Обсуждение методов удаления полипов
• Спикер обсуждает различные методы удаления полипов, включая холодную петлевую резекцию и стандартную резекцию с отступом от края.
• Он критикует использование холодной петлевой резекции для мелких образований, считая, что это занимает много времени и не всегда необходимо.
• Спикер также критикует использование инъекции под слизистый слой, считая, что это не всегда необходимо и может увеличить риск кровотечения.
03:41:04 Опыт использования холодной петлевой резекции
• Спикер делится опытом использования холодной петлевой резекции в своей практике, отмечая, что в некоторых случаях это приводило к кровотечениям и необходимости дополнительного гемостаза.
• Он также отмечает, что в настоящее время холодная петлевая резекция не является для него золотым стандартом и не используется широко в его отделении.
03:45:20 Вопросы и ответы
• Спикер отвечает на вопросы о радикальности и осложнениях при использовании холодной петлевой резекции.
• Он подчеркивает, что хотя отсроченные осложнения практически стремятся к нулю, индивидуальные особенности пациента могут привести к осложнениям.
• Спикер также обсуждает клинический случай массивного кровотечения после холодной петлевой резекции и предлагает возможные причины, включая кардиальную патологию и атеросклеротическое поражение.
03:46:15 Обсуждение методов полипэктомии
• В видео обсуждается разница между горячей и холодной полипэктомией, а также петлевой резекцией слизистой оболочки.
• Отмечается, что при петлевой резекции есть два варианта: традиционный подход и использование холодной петли.
• Автор видео выступает за традиционный подход и не видит необходимости в использовании холодной петли.
03:49:12 Экономические соображения
• Автор видео говорит о том, что не видит экономических преимуществ в использовании холодной петли и видит потенциальные сложности с увеличением числа осложнений.
• Он также отмечает, что международные исследования показывают низкий риск кровотечений при использовании холодной петли.
03:51:58 Вопросы и ответы
• Залина задает вопрос о том, нужно ли приподнимать образование при холодной полипэктомии.
• Автор отвечает, что разницы нет, так как нет электрического воздействия.
• Елена задает вопрос о необходимости гидропоушки при удалении холодной петлей.
• Автор отвечает, что не видит разницы с применением и без применения гидропоушки.
• Елена также задает вопрос о тактике при обнаружении аденокарциномы в удаленном образовании.
• Автор отвечает, что тактика зависит от результатов гистологии и должна учитывать диагностические признаки.
03:54:31 Обсуждение методов удаления полипов
• В видео обсуждается вопрос о том, как долго сохраняется язвенный дефект при холодной полипэктомии.
• Упоминается, что исследования показали, что он сужается на 25% уже на следующий день.
• Также обсуждается отношение к холодной полипэктомии и опыт других врачей.
• Отмечается, что в клинике используются разные методы удаления полипов, в зависимости от конкретного случая и образования.
03:57:37 Обсуждение биопсии и удаления полипов
• В видео подчеркивается важность обсуждения биопсии и удаления полипов с пациентом, а также необходимость получения согласия.
• Упоминается, что в клинике проводятся амбулаторные биопсии и удаление полипов, но только в определенных случаях и с согласия пациента.
• Также отмечается, что в некоторых случаях используется метод клипирования, но в целом он используется редко.
Старков Юрий Геннадьевич д.м.н., профессор, заместитель главного хирурга и эндоскописта МЗ РФ, председатель секции эндоскопии и интервенционных лучевых технологий, член правления РОЭХ, РОХ, РоЭндо, Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов СНГ, руководитель эндоскопического отделения Института Хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения РФ, г. Москва
Веселов Виктор Владимирович д.м.н., профессор, руководитель отдела эндоскопической диагностики и хирургии ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва
Галкова Залина Викторовна к.м.н., Доцент кафедры гастроэнтерологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ведущий специалист ОМО по колопроктологии НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения, г. Москва
Джантуханова Седа Висадиевна к.м.н., старший научный сотрудник хирургического эндоскопического отделения НМИЦ Хирургии им. А.В. Вишневского, программный директор Московского международного фестиваля эндоскопии и хирургии, член Американской ассоциации лапароэндоскопических хирургов SLS, член Европейской ассоциации эндоскопических хирургов EAES и Американской ассоциации гастроинтестинальных хирургов SAGES, г. Москва 
Шишин Кирилл Вячеславович д.м.н, руководитель отдела эндоскопии Московского клинического научно-практического центра имени А.С. Логинова, г. Москва 
Глотов Андрей Вячеславович младший научный сотрудник отдела патологической морфологии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения РФ, РФ, г. Москва
