Статьи: Эндоскопическое обследование фундопликационной манжеты для оценки результатов антирефлюксных операций

Полный текст статьи:

Эндоскопическое обследование 79 пациентов через 6–54 месяца после лапароскопической антирефлюксной операции использовали для оценки формы, положения и состоятельности фундопликационной манжеты и сопоставления эндоскопических изменений с послеоперационными симптомами. Сравнивались результаты после фундопликации Nissen–Rossetti и Short floppy Nissen.

Пациенты и методы

В 1999–2014 гг. в клинике выполнено 227 лапароскопических операций по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В исследование вошли 79 обследованных после операции пациентов: 43 мужчины и 36 женщин, средний возраст 49,5±11,0 года.

Эндоскопическое обследование проводилось через 6–54 месяца после операции, в среднем через 22 месяца.

У 47 пациентов была выполнена фундопликация Nissen–Rossetti, при которой манжету формировали из передней стенки дна желудка. У 32 пациентов предварительно мобилизовали дно желудка и формировали манжету длиной менее 2 см по методике Short floppy Nissen.

В исходном тексте публикации рядом с абсолютными значениями 47 и 32 приведены проценты 48% и 33%, которые не соответствуют общей выборке из 79 пациентов. В настоящем изложении сохранены подтвержденные абсолютные значения без арифметической коррекции исходного текста.

Эндоскопическая оценка после фундопликации

Во время исследования оценивали ширину просвета пищевода, наличие пищи или жидкости в пищеводе, изменения слизистой оболочки, пролапс слизистой желудка в пищевод, соотношение пищеводно-желудочного перехода и манжеты, а также прохождение эндоскопа через область манжеты.

При ретрофлексии оценивали симметричность и высоту пликационных складок, их контакт с эндоскопом, визуализацию ножек диафрагмы и форму фундопликационной конструкции.

Для оценки послеоперационной изжоги использовали шкалу от 0 до 3: отсутствие изжоги, легкая изжога не чаще одного раза в неделю, умеренная — 2–3 раза в неделю, выраженная — ежедневно.

Дисфагию оценивали отдельно: 0 — отсутствует, 1 — нарушение прохождения твердой пищи, 2 — нарушение прохождения жидкой пищи.

Шкала состоятельности манжеты

Для количественной оценки изменений авторы использовали следующую градацию:

• 0 — состоятельная манжета;
• 1 — наличие расстояния между эндоскопом и пликационными складками;
• 2 — соскользнувшая манжета;
• 3 — частично разрушенная манжета;
• 4 — полностью разрушенная манжета.

Нормальная фундопликационная манжета

Нормальная эндоскопическая картина выявлена у 38 пациентов — 48%.

Пищеводно-желудочный переход совпадал с расположением манжеты, препятствий для проведения эндоскопа не было. При ретрофлексии определялись две симметричные пликационные складки высотой не более 2 см, плотно прилегающие к эндоскопу. Складки желудка в области манжеты располагались параллельно поперечному сечению эндоскопа, ножки диафрагмы не визуализировались.

Скользящая фундопликация

Соскальзывание манжеты выявлено у 11 пациентов — 14%.

Манжета располагалась вокруг кардиального отдела желудка вместо пищеводно-желудочного перехода. При ретрофлексии типичные пликационные складки не прослеживались, эндоскоп оказывался окружен складками желудка.

При антеградном осмотре после пищеводно-желудочного перехода определялось второе сужение, между двумя сужениями визуализировались складки желудка.

Перекрученная фундопликация

Перекрученная манжета выявлена у 16 пациентов — 20%.

При ретрофлексии передняя и задняя складки были асимметричными: передняя складка располагалась глубже, была выше и более выраженно закручена, задняя могла практически не визуализироваться.

Наличие перекрученной манжеты само по себе не всегда сопровождалось симптомами: у 13 пациентов с такой эндоскопической картиной изжоги не было.

Другие варианты изменений

«Щедрая фундопликация» обнаружена у 2 пациентов — 2,5%. Манжета была чрезмерно длинной, охватывала проксимальную часть желудка; пликационные складки превышали 2 см и не обеспечивали плотного контакта с эндоскопом.

Разрушение манжеты выявлено у 7 пациентов — 9%: частичное у 3 и полное у 4. При частичном разрушении сохранялась одна пликационная складка, неплотно прилегающая к эндоскопу; при полном разрушении пликационные складки не визуализировались.

Внутригрудное расположение манжеты обнаружено у 3 пациентов — 4%. При ретроградном осмотре манжета располагалась выше ножек диафрагмы.

«Двухкомпонентный желудок» выявлен у 2 пациентов — 2,5%. Авторы относили его к варианту перекрученной фундопликации: передняя складка была объемной, задняя отсутствовала, проксимальнее манжеты определялся грыжевой мешок из дна желудка.

Состояние пищевода

Эзофагит I степени по Savary–Miller выявлен у 9 пациентов, II степени — у 4, IV степени — у 2.

У одного пациента обнаружены жидкость или пища в пищеводе, у одного — расширение просвета пищевода, еще у одного — дивертикул пищевода.

Затруднение проведения эндоскопа через пищеводно-желудочный переход отмечено у 3 пациентов.

Послеоперационные симптомы

Изжогу различной интенсивности отмечали 19 из 79 пациентов. У всех пациентов с послеоперационной изжогой авторы выявили нарушения формы или положения фундопликационной манжеты.

При выраженной изжоге у 4 пациентов определялось полное разрушение манжеты. Соскользнувшая манжета также часто сочеталась с легкой или умеренной изжогой.

Связь эндоскопических изменений с симптомами не была абсолютной. У 2 пациентов со соскользнувшей манжетой изжоги не было, у 2 пациентов с внутригрудной миграцией манжеты нежелательные симптомы отсутствовали.

Дисфагия для твердой пищи зарегистрирована у 4 пациентов. У одного выявлена «щедрая фундопликация». У остальных трех нарушений формы и расположения манжеты не обнаружено, но отмечалось затрудненное проведение эндоскопа через область нижнего пищеводного сфинктера. Нарушения прохождения жидкой пищи не зарегистрированы.

Nissen–Rossetti и Short floppy Nissen

Эндоскопические признаки недостаточности фундопликационной манжеты выявлены у 20 из 47 пациентов после Nissen–Rossetti и у 7 из 32 пациентов после Short floppy Nissen.

В публикации приведены значения 43% против 22%; различие было статистически значимым в пользу Short floppy Nissen, p=0,0470.

Послеоперационная изжога отмечалась у 15 пациентов после Nissen–Rossetti и у 4 после Short floppy Nissen. В публикации приведены значения 32% против 13%; различие также было статистически значимым, p=0,0362.

Все пациенты с эндоскопической картиной перекрученной манжеты были оперированы по методике Nissen–Rossetti.

Вывод авторов

Авторы связывали послеоперационную изжогу с эндоскопически выявляемыми нарушениями формы и положения фундопликационной манжеты.

Наиболее частой эндоскопической патологией, приводившей к недостаточности манжеты, было ее соскальзывание.

В исследованной серии после Short floppy Nissen эндоскопические признаки недостаточности манжеты и послеоперационная изжога встречались статистически значимо реже, чем после Nissen–Rossetti.

На основании полученных результатов авторы предположили, что формирование Short floppy Nissen уменьшает риск соскальзывания фундопликационной манжеты.

Источник

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Гришина Е.Е., Зиганшин Т.М., Сагитов Р.Б., Гимаев Э.Ф., Галлямов Э.Э., Закиров А.Г. Эндоскопическое обследование фундопликационной манжеты для оценки результатов антирефлюксных операций. Эндоскопическая хирургия. 2015;21(5):11–18. DOI: 10.17116/endoskop201521511-18.