Документы и приказы: Анестезиологическое обеспечение взрослых пациентов в амбулаторных условиях

Оглавление

Ключевые слова 3

Список сокращений 4

Термины и определения 6

Краткая информация 10

Определение 10

Предоперационный период 10

Интраоперационный период 21

Выбор анестезиологического обеспечения в амбулаторной практике 21

Послеоперационный период 27

Критерии оценки качества медицинской помощи 31

Список литературы 32

Приложение А1. Состав рабочей группы 40

Приложение А2. Методология разработки методических рекомендаций 42

Приложение А3. Связанные документы 43

Приложение Б. Алгоритм ведения пациента 45

Приложение В. Чек-лист выписки пациента после амбулаторного вмешательства 46 Приложение Г. Информация для пациента 47

Приложения Д1-Д11. Шкалы оценки, опросники и т.д., приведённые в тексте клинических рекомендаций 48

Приложение Д1. Оценка риска хирургического вмешательства в зависимости от его вида. 48

Приложение Д2. Индекс сердечно-сосудистого риска Lee 49

Приложение Д3. Сводная информация по предоперационной оценке кардиального риска и периоперационной тактике ведения пациентов 1

Приложение Д4. Исследования, рекомендованные перед плановым хирургическим лечением, в соответствии со сложностью операции и физикальным статусом по ASA 1

Приложение Д5. Шкала риска ПОТР Apfel для взрослых пациентов 2

Приложение Д6. Шкала восстановления после анестезии PARS 3

Приложение Д7. Шкала пробуждения Aldrete (модифицированная) 4

Приложение Д8. Шкала готовности к выписке после анестезии PADSS (PostAnaestheticDischargeScoringSystem) 5

Приложение Д9. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ). 6

Приложение Д10. Числовая рейтинговая шкала для боли. 7

Приложение Д11. Шкала риска развития тошноты и рвоты Apfel после выписки пациентов (для амбулаторной хирургии). 8

амбулаторные условия

периоперационный период

анестезиологическое обеспечение

центр амбулаторной хирургии

АД - артериальное давление

ВАШ - визуально-аналоговая шкала ВДП - верхние дыхательные пути ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КОА - комбинированная общая анестезия ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение МЕТ - метаболический эквивалент

МА - местная анестезия

МНОАР - Московское Научное Общество Анестезиологов-Реаниматологов НГВ - надгортанный воздуховод

НПВС - нестероидное противовоспалительное средство ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОПП - острое повреждение почек

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ПОТР - послеоперационная тошнота и рвота

ППх -нерв - подвздошно-паховый нерв ППч нерв - подвздошно-подчревный нерв СА - спинальная анестезия

СКП - стационар кратковременного пребывания ТВВА - тотальная внутривенная анестезия

ТИА - транзиторная ишемическая атака УДД - уровень достоверности доказательств

УУР - уровень убедительности рекомендаций

ФАР - федерация анестезиологов и реаниматологов ФФБ - футлярно-фасциальная блокада

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких ЦАХ - центр амбулаторной хирургии

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ASA – AmericanSocietyofAnesthesiologists (Американское общество анестезиологов)

BIS - bispectralindex (биспектральный индекс)

ERAS – enhancedrecoveryaftersurgery (хирургия «быстрого пути»)

ESP-блок – erectorspinaeplaneblock (блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник) FTS - fast-track-surgery (хирургия«быстрого пути»)

QL-блок – quadratuslumborumblock (блокада квадратной мышцы живота) SAB – serratusanteriorblock (блокада передней зубчатой мышцы)

TAP-блок – transversusabdominisplaneblock («поперечный абдоминальный плос-

костной»блок)

Введение. Одной из тенденций развития хирургии в современных условиях являет- ся смещение акцентов оказания помощи со стационарного звена на амбулаторное [1]. Ин- терес к амбулаторной хирургии, которую также называют «однодневной хирургией», «хи- рургией одного дня», «day-casesurgery», «outpatientsurgery», неуклонно продолжает расти во всем мире.

В некоторых странах процент оперативных вмешательств, выполняемых в услови- ях «однодневной хирургии», достигает 70% и более от общего количества плановых опе- ративных вмешательств [2, 3]. Такому бурному развитию амбулаторной хирургии способ- ствовали разработка и внедрение малоинвазивных хирургических техник и новых анесте- зиологических препаратов, позволяющих, при обеспечении адекватной анестезиологиче- ской защиты пациента, гарантировать его быстрое пробуждение и физическое восстанов- ление, а также обеспечить комфортное протекание послеоперационного периода [1, 3, 4, 5].

Кроме того, в странах с развитой системой здравоохранения критерии отбора боль- ных для амбулаторной хирургии и анестезиологии становятся все более либеральными, поскольку весьма доказательной является исследовательская база, свидетельствующая о низкой летальности и частоте тяжёлых осложнений после амбулаторных вмешательств с анестезиологическим обеспечением [6].

Проведённые зарубежными коллегами исследования наглядно демонстрируют, что в амбулаторных условиях безопасно могут быть выполнены и весьма сложные операции, не жертвуя при этом качеством и минимизируя использование ресурсов больницы [7, 8].

Именно поэтому объектом амбулаторной хирургии и анестезиологии в этих стра- нах сегодня становится все большее число пациентов с комплексом сопутствующих забо- леваний, которым в недавнем прошлом в подобном лечении было бы отказано (с оценкой по ASA 3 и даже 4 класса).

Вообще, преимущества амбулаторной хирургии, реализуемой в стационарах одно- го дня, хорошо известны. Первое – меньший психологический дискомфорт у пациента по сравнению с госпитализацией в стационар, связанный с сокращением времени пребыва- ния вне дома и выпадения из привычного образа жизни. Второе – быстрая реабилитация в течение восстановительного периода в окружении близких людей и домашней обстанов- ки, что доказано в многочисленных исследованиях. Это обстоятельство чрезвычайно важно, поскольку освобождает больного от излишних временных потерь, позволяя вернуться к обычному ритму жизни в кратчайшие сроки, а также даёт возможность снизить и финансовые потери пациента [9].

Всё вместе обусловливает третье и, возможно, основное преимущество: амбула- торная хирургия обходится существенно дешевле (25-75%) аналогичной помощи в стаци- онаре и поэтому доступнее и привлекательнее как для пациентов, так и для организаторов здравоохранения [10].

К тому же, расширение объёма хирургической помощи в амбулаторных условиях, в центрах амбулаторной хирургии, способствует сокращению сроков ожидания больным проведения плановых операций, высвобождению числа хирургических коек в стационарах для проведения более сложных оперативных вмешательств. Также несомненным плюсом является снижение вероятности развития внутрибольничной инфекции, которая часто бы- вает резистентной к проводимой терапии. [9, 11].

В Российской Федерации, как и во всём мире, за последние годы существенно рас- ширились возможности и объём амбулаторной хирургической помощи населению в усло- виях поликлиник, стационаров одного дня, консультативно-диагностических центров и т.д., что в свою очередь потребовало качественного изменения уровня анестезиологиче- ского обеспечения с привлечением высокоэффективных методов регионарной, внутри- венной, а в ряде случаев и общей анестезии, широко применяемых в хирургических отде- лениях многопрофильных стационаров [12].

По сравнению с рядом зарубежных стран, уровень амбулаторной хирургической помощи в России пока не так велик. Однако, это не означает, что данное направление не развивается.

Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Феде- рации, одобренной постановлением Правительства РФ, одним из направлений совершен- ствования системы здравоохранения было определено повышение эффективности исполь- зования ресурсов путём внедрения ресурсосберегающих технологий и развития стациона- розамещающих форм оказания медицинской помощи населению [13]. Сейчас общепри- знано, что стационарзамещающие технологии обеспечивают эффективное использование коечного фонда, сокращение уровня необоснованной госпитализации, а также являются резервом экономии ресурсов. При организации в первичном звене здравоохранения, ста- ционарозамещающие технологии позволяют медицинским организациям повысить эф- фективность работы и качество оказываемой медицинской помощи [14].

Как показано в одном из отечественных исследований, в период 2006 – 2010 гг. число оперированных больных в условиях дневных стационаров увеличилось на 5,6%, а количество проведённых им оперативных вмешательств – на 4,3% [15]. При этом за счёт существенно более низкой стоимости оказания медицинской услуги в дневном стациона- ре, а также из-за более коротких сроков лечения (в сравнении со стационаром круглосу- точного пребывания), достоверно доказана экономическая эффективность стационароза- мещающих форм [9, 14]. Учитывая имеющийся положительный опыт зарубежных коллег [10], можно утверждать, что в амбулаторных условиях вполне реально оказывать не толь- ко квалифицированную, но и специализированную хирургическую помощь.

Термины и определения

В мировой анестезиологической практике и в Российской Федерации существуют значительно отличающиеся подходы к пониманию того, что представляет собой амбула- торная хирургия и анестезиология, несмотря на значительный рост амбулаторной меди- цинской помощи. Например, в Великобритании и Ирландии под оказанием хирургической помощи в амбулаторных условиях понимают случаи лечения, когда пациент госпитализи- рован для хирургического вмешательства в дневное время и выписан в тот же день. В США рассматривается более широкий подход. Пациент должен быть госпитализирован и выписан в течение 23 часов.

В Российской Федерации оказание амбулаторной помощи строго регламентирова- но приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Поло- жения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому насе- лению», где в Приложении №9 представлены «Правила организации деятельности дневного стационара». Согласно данному приказу, функцией дневного стационара является оказание медицинской помощи больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи.

В Москве для улучшения качества оказания хирургической помощи был издан приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.09.2015 №730 «Об организации Центров амбулаторной хирургии на базе медицинских организаций государственной си- стемы здравоохранения г. Москвы». В указанном приказе вводится понятие Центр амбу- латорной хирургии (ЦАХ), который предназначен для оказания первичной специализиро- ванной медико-санитарной помощи пациентам по профилю «хирургия». ЦАХ организо- вывается по принципу дневного стационара (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицин- ского наблюдения и лечения) в составе многопрофильных стационаров, имеющих лицен- зию на осуществление медицинской деятельности при оказании специализированной ме- дицинской помощи в условиях дневного стационара. В этом же приказе указывается на организацию «Бригады анестезиологии-реанимации» в составе операционного блока для обеспечения анестезиолого-реанимационной помощи в плановом порядке (вне круглосу- точного графика работы) пациентам с оценкой до II степени операционно- анестезиологического риска включительно (в документе не указано, по какой именно шкале оценивали риск).

Однако, организация «бригады» в составе операционного блока входит в противо- речие с приказом Минздрава России от 15.11.2012 №919н «Об утверждении Порядка ока- зания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реани- матология», в котором указывается на возможность организации группы, отделения или центра анестезиологии и реанимации, как отдельных структурных подразделений лечеб- но-профилактических учреждений (ЛПУ). Согласно указанному приказу, именно группа анестезиологии – реанимации является структурным подразделением медицинской орга- низации и создаётся для оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населениюв плановой, неотложной и экстренной форме без круглосуточного графика ра- боты. Группа анестезиологии – реанимации создается в медицинской организации, оказы- вающей медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» и имею- щей в своей структуре дневной стационар.

В то же время в приказе Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.09.2015№730 строго прописаны противопоказания для лечения в ЦАХ (в том числе пребывание более 6 часов) и необходимые обследования перед оперативным вмешательством, что требует пересмотра подхода с современных позиций, учёта, в том числе, зарубежного опыта.

Развитие амбулаторной помощи в г. Москве и современные реалии оказания меди- цинских услуг в ЛПУ, привели к созданию пилотного проекта по организации стациона- ров кратковременного пребывания (СКП) (приказ Департамента здравоохранения г. Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 28.04.2016 №373/134 «О проведении пилотного проекта по организации стационаров кратковременного пребывания»). Согласно указанным нормативным актам, с 26.04.2016 и до настоящего времени пилот реализуется путем оказания хирургической медицинской помощи с минимизацией срока пребывания пациента в стационаре в 24 городских клинических больницах. При этом, четкое определение СКП в данном приказе не представлено. Минимальные требования к длительности пребывания пациента в стационаре кратковре- менного пребывания не устанавливаются. Однако, есть перечень хирургических вмеша- тельств, который можно осуществлять в условиях СКП.

В связи с терминологическими расхождениями, имеющимися в анализируемых нормативных правовых актах, комитет по анестезиологии-реаниматологии в амбулаторно- поликлинической помощи Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР) предлагает объединить понятия Дневного стационара, ЦАХ и СКП в единое определение – «Анестезия в амбулаторных условиях».

Краткая информация

Определение

Анестезия в амбулаторных условиях – раздел общей анестезиологии, изучающий вопросы оказания квалифицированной анестезиолого – реаниматологической помощи в отделениях амбулаторной медицины: дневных стационарах, поликлиниках, центрах амбу- латорной хирургии и стационарах кратковременного пребывания.

Предоперационный период

Выбор типа операции

Рекомендация. Объём и характер амбулаторной операции должны обеспечить выписку пациента домой до окончания рабочего времени дневного ста- ционара. (УДД - 5, УУР - С)

Комментарий. Если исходить из того, что пациент должен быть выписан домой до конца рабочего дня амбулаторного учреждения, ключевой становится прогностиче- ская оценка состояния пациента в ближайшие часы после операции, возможность транспортировки и сопровождения, отсутствие необходимости в профессиональной медицинской помощи на дому. Важным моментом определения объема операции являет- ся возможность контроля послеоперационного болевого синдрома в домашних условиях.

Рекомендация. В целях предотвращения развития кардиальных ослож- нений, при выборе объема и типа операции у пациентов в стационаре кратковременного пребывания, рекомендуется проводить оценку кардиального риска опера- тивных вмешательств.[16 -20] (УДД - 2, УУР - А)

Комментарий. В рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европей- ского общества анестезиологов выделены три степени кардиального риска оперативных вмешательств (приложение Г1). Операции, при которых риск кардиальных осложнений в течение 30 дней составляет менее 1%, отнесены к операциям низкого риска; от 1% до 5% - к операциям среднего риска; более 5% - высокого риска. Таким образом, наилучшим выбором для амбулаторной хирургии являются операции с низким кардиальным риском. Развитие малоинвазивной хирургии, анестезиологического обеспечения и патронажа па- циентов в послеоперационном периоде может позволить проводить ряд вмешательств среднего кардиального риска в амбулаторных условиях. К ним можно отнести лапаро- скопическую хирургию: холецистэктомии, фундопликации, ушивание желудка, лапараско- пические гинекологические операции, малоинвазивную хирургию поясничного отдела по- звоночника, пластическую хирургию, ряд травматолого-ортопедических операций. В ряде российских и зарубежных источников приводятся данные о проведении больших ортопе- дических операций: эндопротезирований тазобедренного, коленного и плечевого суставов в амбулаторных условиях.

Отбор пациентов

Рекомендация. Пациентов с ASA III рекомендуется рассматривать для проведения амбулаторного лечения[21]. (УДД - 2, УУР -А)

Комментарий. Шкалы оценки операционно-анестезиологического риска ASA и МНОАР не являются тождественными. В иностранных клинических рекомендациях при- нято считать, что пациенты с ASA III и ASA IV могут рассматриваться как кандидаты для амбулаторной хирургии. Допущение к проведению амбулаторного хирургического вмешательства у пациентов с оценкой операционно – анестезиологического риска по МНОАР II степени(согласно Приказу Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.09.2015 №730 «Об организации Центров амбулаторной хирургии на базе медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы») подразумева- ет, что пациент может иметь выраженную сопутствующую патологию, его состояние может расцениваться как средней тяжести (ASA 3), при этом ему могут быть выпол- нены небольшие хирургические вмешательства на поверхности тела в условиях местной анестезии (МА) с внутривенным потенцированием или без. На данный момент мы не можем рекомендовать проведение плановых амбулаторных вмешательств у пациентов с ASA IV (например, у пациентов, перенесших острый ИМ 2-3 месяца назад). Считаем, что этот вопрос требует дополнительного, ответственного изучения.

Рекомендация. В целях прогнозирования рисков анестезиологических осложнений при проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется проводить оценку функциональных резервов пациента или метабо- лических эквивалентов (МЕТ)[22-25] (УДД - 2, УУР - А).

Комментарий. В практической деятельности можно использовать следующие данные: возможность подняться на 2 лестничных пролета (1 этаж) без остановки или пройти 100 метров со скоростью 3-5 км/час соответствует 4 МЕТ, возможность вы- полнять тяжелую работу по дому 6-7 МЕТ, активные занятия спортом – более 10 МЕТ. В ряде исследований была показана корреляция уровня функциональной активности и риска периоперационных кардиальных осложнений. МЕТ <4 существенно повышал ле- тальность в течение 30 суток у пациентов, перенёсших торакальные операции. Сочета- ние низкого МЕТ с другими факторами риска существенно повышало процент осложне- ний после неторакальных операций. С другой стороны, сочетание хороших функциональ- ных резервов даже со стабильной ИБС или факторами риска оставляло прогноз благо- приятным.

Рекомендация. В целях прогнозирования развития кардиальных осложнений при некардиальных хирургических вмешательствах у пациентов в ам- булаторных условиях рекомендуется использование индексов оценки рисков[26-30] (УДД - 2, УУР - А).

Комментарий. Наиболее известные шкалы: Goldmanetal.(1977), Detsky et al. (1986) и Lee etal.(1999). На сегодняшний день индексы Goldman и Detsky, ввиду низкой чувстви- тельности и специфичности, не являются рекомендуемым инструментом для оценки сердечного риска. ThomasLee разработал пересмотренный индекс кардиального риска (RevisedCardiacRiskIndex, RCRI, индекс Lee), который считается многими клиницистами лучшим из доступных в настоящее время. Так, и в клинических рекомендациях ФАР («Пе- риоперационное ведение больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца», 2019) отмечено, что наибольшее признание в мировой практике получила именно шкала Lee. Интерпретация результатов при оценке сердечно-сосудистого риска по индексу Lee предполагает стратификацию пациентов на категории очень низкого, низкого, проме- жуточного и высокого риска; с повышением числа факторов риска частота развития периоперационных кардиальных осложнений возрастает при разных типах операций. Следует отметить, что при оценке риска по шкале Lee исключают пациентов с неста- бильной стенокардией, недавно перенесённым ИМ и стенокардией выше III функционального класса (CCS). Мы рекомендуем использование шкалы Lee для скри- нинговой оценки кардиального риска в общехирургической практике (приложение Г2).

В 2011 году была предложена новая модель прогнозирования интра- и послеопера- ционного риска развития ИМ и остановки сердца Американским Хирургическим Колле- джем на основании базы данных Национальной программы улучшения качества в хирур- гии (NationalSurgicalQualityImprovementProgram (NSQIP)). Индекс включает в себя оценку типа оперативного вмешательства, функциональное состояние в МЕТ, уровень креати- нина, возраст пациента и класс ASA (https://www.mdcalc.com/calc/4038/gupta-perioperative- risk-myocardial-infarction-cardiac-arrest-mica). Данная модель показала свою высокую точ- ность при оценке риска развития ИМ и остановки сердца. При этом модель не оценивает риски развития отёка лёгкого и нарушений ритма и проводимости сердца.

В 2013 году национальная программа по улучшению качества хирургической помо- щи Американского колледжа хирургов (ACS-NSQIP) разработала онлайн-калькулятор хи- рургического риска (https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/PatientInfo.jsp). Калькуля- тор для расчёта рисков использует 21 показатель и вид операции. Как и MICANSQIP, оценочная шкала ACS-NSQIP прогнозирует ИМ или остановку кровообращения в течение 30 дней после операции.

Рекомендация. В целях предотвращения развития осложнений в пред- операционном периоде необходимо оценить риск «трудных дыхательных путей»[31] (УДД – 2а, УУР – С).

Комментарий. Ключевым моментом безопасности является предоперационная оценка трудных дыхательных путей, например, с помощью шкал Wilson, Москва, El- Ganzouri, Lemonи правила 3-3-2-1, оснащения клиники оборудованием для работы с дыха- тельными путями: надгортанные воздуховоды, видеоларингоскопы, фиброоптические- бронхоскопы. Крайне важным также является наличие у персонала навыков работы с данным оборудованием в экстренной ситуации [31].

Рекомендации. В целях предотвращения развития осложнений у паци- ентов после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях, впредоперационном периоде рекомендуется оценить состояние сердечно-сосудистой системы[32-34] (УДД - 3, УУР - В).

Комментарий. У пациентов с перенесенным ИМ должна быть оценена функция желудочков и поражённая часть миокарда. Рекомендуется проведение плановых амбу- латорных вмешательств не раньше 3 месяцев после перенесенного ИМ при условии со- хранения удовлетворительной сократительной способности миокарда и отсутствии ишемических проявлений. После вмешательств на коронарных артериях, плановое хирур- гическое вмешательство может быть выполнено через 2 недели после ангиопластики, через 4-6 недель после установки металлического стента, через 12 месяцев после уста- новки стента с лекарственным покрытием и через месяц после аорто-коронарного шун- тирования. У пациентов с имеющимися аритмиями в предоперационном периоде следует исключить ИМ, ишемию или метаболические расстройства. Так же следует оценить необходимость отмены антикоагулянтов при их приёме. Пациенты с имплантированны- ми дефибрилляторами и кардиостимуляторами могут быть амбулаторно оперированы. Необходимая информация о режимах работы конкретной модели может быть получена у лечащего кардиолога. У пациентов с гипертонической болезнью уровень АД должен хо- рошо контролироваться. При этом допустимо выполнение планового вмешательства при цифрах АД до 180/110 мм рт. ст. при наличии не более 2 факторов риска. При хрони- ческой сердечной недостаточности следует оценить работу левого желудочка. Фракция выброса больше 30% является достаточно хорошим прогностическим показателем. Па- циенты с клапанными нарушениями, с шумами неясной этиологии должны пройти кар- диологическое консультирование и/или эхокардиографию перед предстоящей операцией. Пациенты с умеренной клапанной патологией с сохранением функции левого желудочка и отсутствием сердечной недостаточности могут быть оперированы амбулаторно.

Рекомендация. В целях предотвращения развития осложнений у паци- ентов после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях, в предоперационном периоде рекомендуется оценить состояние органов дыхания [35, 36] (УДД - 3, УУР - В).

Комментарий. Стабильное течение даже серьёзных лёгочных заболеваний не яв- ляется противопоказанием для амбулаторного хирургического лечения. Однако, такие пациенты могут потребовать перевода в стационар в послеоперационном периоде. Необходимость предоперационной рентгенографии органов грудной клетки, анализа газового состава артериальной крови, спирометрии перед амбулаторными вмешатель- ствами не доказана.

Рекомендация. В целях предотвращения развития осложнений у паци- ентов после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях, в предоперационном периоде рекомендуется выявить наличие и выраженность об- структивного ночного апноэ [37] (УДД - 3, УУР - В).

Комментарий. Обструктивное ночное апноэ может быть причиной различных осложнений при амбулаторном лечении. Среди них: трудность/невозможность интуба- ции, трудность проведения вспомогательной масочной вентиляции, возможная обструк- ция верхних дыхательных путей при самостоятельном дыхании, сердечно-сосудистые нарушения и даже смерть. Проведения скрининга STOP-BANG позволяет заподозрить и выявить наличие данной патологии (Калькулятор STOP-BANG http://www.stopbang.ca/osa/screening.php).

Рекомендация. В предоперационном периоде необходимо оценить ин- декс массы тела [38-40] (УДД - 3, УУР - А).

Комментарий. Согласно Методическим рекомендациям по «Периоперационному ведению пациентов с сопутствующим ожирением», физический статус пациентов с ИМТ больше 40 относятся к III классупо ASA и могут быть оперированы в амбулатор- ных условиях. Однако, следует оценить наличие других факторов риска, которые могут сопутствовать ожирению. К ним могут быть отнесены метаболический синдром, са- харный диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, синдром сонного апноэ и трудные дыха- тельные пути. Также выраженное ожирение может снижать экскурсию грудной клет- ки и способствовать развитию лёгочных осложнений в послеоперационном периоде. Па- циенты с ИМТ >50 относятся к IV классу по ASA и им не может быть рекомендовано проведение хирургического лечения в амбулаторных условиях.

Рекомендация: В целях предотвращения развития осложнений у паци- ентов после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях, в предоперационном периоде рекомендуется выявить наличие и степень компенсации эндокринной патологии [41, 42] (УДД - 3, УУР - A).

Комментарий: Пациенты со стабильным течением сахарного диабета могут быть прооперированы в амбулаторных условиях. При этом уровень глюкозы натощак <10 ммоль/л считается приемлемым. Гипергликемия >10ммоль/л, кетоацидоз и гиперос- молярные состояния считаются поводом для отмены планового вмешательства.

Пациенты с эутиреозом могут быть безопасно прооперированы в амбулаторных условиях. Плановая операция должна быть отложена у пациентов с явным (мани- фестным) гипо- или гипертиреозом. Пациентам с гипертиреозом без органных наруше- ний может быть проведена плановая операция с предоперационным назначением β1- адреноблокаторов. Пациенты с феохромоцитомой должны быть выявлены и должным образом пролечены до операции, чтобы предотвратить периоперационные сердечно- сосудистые осложнения. У пациентов, принимающих эндогенные стероиды, перед опера- цией должен быть определён статус их системы гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы.

Наличие зоба может стать причиной трудной интубациитрахеи. В данном случае рекомендовано проведение рентгенографии шеи в передней и боковой проекциях или ком- пьютерной томографии, трахеоскопия. Гипертиреоз должен быть скорректирован в предоперационном периоде из-за риска развития аритмий. Также должна быть начата заместительная гормональная терапия при гипотиреозе.

Рекомендация. В целях предотвращения развития осложнений у паци- ентов после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях, в предоперационном периоде рекомендуется выявить наличие заболеваний печени[43] (УДД - 5, УУР - С).

Комментарий. Острые заболевания печени являются противопоказанием для пла- нового лечения. Оценка состояния пациента при хронических поражениях печени прово- дится с помощью шкалы Чайлд-Тюркотта-Пью.

Рекомендация. В целях предотвращения развития осложнений у паци- ентов после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях, в предоперационном периоде рекомендуется выявить наличие заболеваний почек[44] (УДД - 3, УУР - В).

Комментарий. Пациенты с хронической почечной недостаточностью, у которых отсутствуют ацидоз, электролитные нарушения, перегрузка объёмом, получающие диа- лизные процедуры могут быть прооперированы в амбулаторных условиях. При этом кли- ника должна иметь возможность оперативно оценивать уровень калиемии у таких пациентов.

Рекомендация. В целях предотвращения развития осложнений у паци- ентов после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях, в предоперационном периоде рекомендуется выявить наличие неврологических забо- леваний[45] (УДД - 3, УУР - B).

Комментарий. ОНМК или ТИА в течение от 2 недель до 3 месяцев по разным дан- ным являются противопоказанием для планового оперативного вмешательства. Реко- мендуется выполнение плановых вмешательств не ранее чем через 3 месяца после перене- сенных ТИА или ОНМК.

Рекомендация. В целях предотвращения развития осложнений у паци- ентов после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях, в предоперационном периоде рекомендуется выявить наличие и выраженность ми- астении[46] (УДД - 3, УУР - С).

Комментарий. Выраженность клинических проявлений миастении оценивается в шкалах, предложенной Szabor A. (1976), QMGS, предложенной Barohn R.J., (1998) и по пятибалльной шкале MGFA. Пациенты с начальной стадией миастении (когда присут- ствует слабость только окулярных мышц, во всех других мышцах сила нормальная, сте- пень 1 MGFA) могут быть оперированы в амбулаторных условиях. При этом важно про- должать приём назначенных препаратов. Методом выбора являются нейро-аксиллярные блокады.

Рекомендация. В целях предотвращения развития осложнений у паци- ентов после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях, в предоперационном периоде рекомендуется выявить наличие и выраженность судо- рожных расстройств[47] (УДД - 2, УУР - В).

Комментарий. Пациенты, планово принимающие противосудорожные препараты, могут быть оперированы в амбулаторных условиях при условии доступности обычных методов ухода и наблюдения.

Рекомендация. В целях предотвращения развития осложнений у паци- ентов после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях, в предоперационном периоде рекомендуется выявить риск развития злокачественной гипертермии[48] (УДД - 3, УУР - А)

Комментарий. Пациенты с личным и семейным анамнезом злокачественной ги- пертермии могут лечиться в амбулаторных условиях только при выполнении анестезио- логического обеспечения с исключением применения препаратов анестезии - триггерных агентов злокачественной гипертермии. Так же важно наличие дантролена, возможно- сти его быстрого введения и оперативного перевода такого пациента в круглосуточный стационар.

Рекомендация. К решению вопроса об амбулаторном лечении пациен- тов старше 70 лет следует относиться с осторожностью [30] (УДД - 3, УУР - В).

Комментарий. Принято считать, что лечение пожилых пациентов в амбулатор- ных условиях сопровождается меньшей частотой когнитивных нарушений и послеопера- ционного делирия. С другой стороны, у пациентов старше 70 лет существенно повыша- ется риск кардиальных осложнений и госпитализации в стационар как в течение первых 7 дней, так и в течение 6 месяцев после проведённого вмешательства. Таким образом, рекомендуется предоперационное консультирование таких пациентов не менее, чем за сутки до оперативного вмешательства с целью верификации кардиальных рисков и ре- шения вопроса о необходимости дополнительного обследования.

Рекомендация. При проведении осмотра рекомендуется уточнять нали- чие беременности у женщин детородного возраста перед проведением хирургических вмешательств в амбулаторных условиях [49] (УДД - 3, УУР - A).

Комментарий. Не было доказано, что анестезия повышает риск для женщины или плода во время беременности, тем не менее, проведение планового хирургического лече- ния не рекомендовано, особенно во время 1 и 3 триместров беременности. Во время ам- булаторного хирургического лечения необходимо проведение мониторинга плода, а так- же необходимо исключить начало родовой деятельности при выписке пациентки из ле- чебного учреждения.

Предоперационное обследование

Рекомендация. Пациентам с ASA I-II при амбулаторных операциях низкого и среднего риска предоперационное обследование не рекомендуется. Рутинное выполнение ЭКГ не требуется. При операциях среднего риска у пациентов с ASA II рекомендуется оценка функции почек при риске развития острого повреждения почек (ОПП) [50-58]. (УДД - 2, УУР - А).

Рекомендация. У пациентов с ASA 3 при амбулаторных операциях низ- кого риска рекомендуется выполнение ЭКГ и оценка функции почек при риске раз- вития острого повреждения почек (ОПП), если нет данных за последний год. При амбулаторных операциях среднего риска рекомендуется выполнение ЭКГ и оценка функции почек при риске развития острого повреждения почек (ОПП). Рекоменду- ется выполнение общего анализа крови, коагулограммы при имеющихся заболева- ниях печени и оценка функции лёгких при патологии органов дыхания [32, 50-58]. (УДД - 2, УУР - А)

Комментарий. На данный момент отсутствуют федеральные нормативные ак- ты, регламентирующие объем предоперационного обследования в амбулаторных услови- ях. В приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.092015 №730 «Об органи- зации Центров амбулаторной хирургии на базе медицинских организаций государствен- ной системы здравоохранения города Москвы» вошел список предоперационного обследо- вания. При этом, в имеющейся российской и иностранной литературе отсутствует до- казательная база необходимости столь полного обследования. Напротив, большинство зарубежных исследований говорят об отсутствии необходимости обследовать здорово- го пациента перед операциями низкого и среднего риска в амбулаторных условиях. Ре- зультаты данных исследований нашли отражение в клинических рекомендациях Европей- ского общества кардиологов и Европейского общества анестезиологов в 2014 году (при- ложение Г3), а также в клинических рекомендациях Британского общества анестезиоло- гов в 2019 году (приложение Г4). Согласно этим рекомендациям [32] сформулированы критерии регистрации ЭКГ:

Рутинная регистрация ЭКГ у пациентов без симптомов со стороны сердца, пе- ред операциями низкого риска, не показана.

Перед операциями низкого риска (амбулаторная хирургия) не показано выполне- ние ЭКГ, в том числе, у пациентов с анамнезом сердечно-сосудистой патологии.

В рекомендациях Американской коллегии и кардиологов и Американской ассоци- ации сердца пожилой возраст не является показанием к рутинному выполнению ЭКГ. Однако, в ряде публикаций имеется рекомендация выполнения ЭКГ у пациентов старше 70 лет для верификации операционного риска и отправной точки для интерпретации ре- зультатов в послеоперационном периоде, если возникли кардиальные осложнения.

Рекомендация. У взрослых перед проведением хирургических вмеша- тельств в амбулаторных условиях рекомендуется поощрять питье прозрачных жид- костей (включая воду, соки без мякоти, чай или кофе без молока) за 2 часа и более до их начала [59](УДД - 1, УУР - А).

Комментарии. С момента публикации ключевой в данном направлении работы J.R. Maltbyetal. (1986 г), было накоплено много доказательств в пользу безопасности питья прозрачных жидкостей за 2 часа и более до начала плановых операций. Исходя из этого, во многих странах изменились и рекомендации по голоданию. Большинству пациентов разрешили пить прозрачные жидкости (вода, прозрачные соки, кофе или чай без добавле- ния молока) за 2 часа и более до плановых оперативных вмешательств.

Еще один аргумент в пользу смягчения рекомендаций по предоперационному голо- данию – то, что пролонгированное голодание пациента нецелесообразно в подготовке организма к воздействию операционного стресса. Длительное воздержание от приема жидкостей оказывает негативное влияние на пациентов. Признается важным поощрять пациентов продолжать питье вплоть до 2 ч до начала плановых операций, это способ- ствует устранению дискомфорта и улучшает их самочувствие.

Рекомендация. Рекомендуется запретить приём твёрдой пищи за 6 ч до планового оперативного вмешательства в амбулаторных условиях [59]. (УДД - 1, УРР - А)

Комментарии. Большинство пациентов согласны с такими ограничениями, если им разрешают пить как можно дольше до начала оперативного вмешательства. Таким образом, сокращение периода голодания для твердой пищи менее 6 ч не способно вызвать каких-либо явных улучшений.

Рекомендация. У всех пациентов перед проведением хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется проводить оценку риска развития послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). С этой целью возможно ис- пользование шкалы Apfel (приложение Г5) [59-61](УДД - 1, УРР - А).

Комментарии. Чем больше факторов риска, тем выше риск ПОТР. Чувствитель- ность и специфичность шкалы расчёта рисков развития ПОТР находятся в диапазоне 65-70%. В зависимости от того, относится ли пациент к категории низкого, среднего или высокого риска ПОТР, назначается профилактика или экстренное введение анти- эметиков. Упрощённые оценки риска обеспечивают лучшую дискриминацию и калибро- вочные свойства по сравнению с более сложными оценками риска. Таким образом, упро- щенные оценки риска могут быть рекомендованы для применения противорвотных стратегий в клинической практике. (Калькулятор https://www.mdcalc.com/calc/10104/apfel-score-postoperative-nausea-vomiting).

Интраоперационный период

Выбор анестезиологического обеспечения в амбулаторной практике

Основной целью анестезиологического обеспечения, также, как и при других лю- бых видах, оперативных вмешательствах и диагностических процедур, была и остается безопасность пациента. Из вариантов анестезиологического пособия может быть выбран любой, который подходит для конкретной клинической.

Независимо от выбора анестезиологического пособия необходимо руководство- ваться принципами хирургии быстрого восстановления (хирургия «быстрого пути», FTS) или ERAS.

Наиболее полно этим критериям соответствуют различные варианты как МА в со- четании с препаратами для седации, так и общей анестезии.

При проведении анестезии необходимо постоянно мониторировать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, концентрацию углекислого газа в выдыхаемой смеси в конце выдоха (капнография/капнометрия), насыщенность крови кислородом (пульсокси- метрия), функции сердечно-сосудистой системы (регистрация ЭКГ на мониторе не менее одного стандартного отведения, измерение систолического, диастолического и среднего АДи ЧСС не реже, чем каждые 5 минут), температуру тела пациента (центральная и пери- ферическая) [32-36].

При проведении тотальной внутривенной анестезии должен проводиться электро- энцефалографический мониторинг (нативная ЭЭГ, спектральный анализ, BIS или энтро- пия ЭЭГ). При проведении общей анестезии с периферическими миорелаксантами необходимо количественное измерение нейро-мышечной проводимости, например, в режиме четырехразрядной стимуляции.

Рекомендация. У взрослых пациентов при проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется применение местной ин- фильтрационной анестезии (МА), как в моноварианте (например, анестезия сопро- вождения (Monitoredanesthesiacare (МАС)), так и с использованием седации[62] (УДД– 1, УУР - А).

Комментарий: Исследования показали, что инфильтрационная МА без седации при операциях на пупочных грыжах обеспечивает достаточный уровень комфорта пациен- тов (уровень удовлетворённости варьировался от 89% до 97%), при этом почти 90% па- циентов были выписаны в течение 24 часов по сравнению с теми, кому была проведена общая анестезия (47%).

Из других методов МА большую популярность в настоящее время приобрели раз- личные футлярно-фасциальные блокады (ФФБ), выполняемые под ультразвуковой нави- гацией. При этом, в зависимости от клинической ситуации ФФБ можно использовать в качестве моноанестезии (редко), сочетать с седацией или с облегченной общей анестезией (безопиатная анестезия) с целью раннего восстановления из-за снижения выраженности послеоперационной боли.

К ФФБ прежде всего относят различные варианты блокады поперечного простран- ства живота (TAP-блок), подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов (ППх и ППч) и квадратной мышцы спины (КМС) (QL блок) при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. При операциях на органах грудной полости и грудной клетки с успехом применяют пекторальные блоки, блокадуфасции переднейзубчатой мышцы (SAB) и мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESP). В некоторых случаях паравер- тебральная блокада так же может быть с успехом использована в схеме анестезиологиче- ского обеспечения.

Рекомендация. У взрослых пациентов при проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях (в том числе в «хирургии одного дня») ре- комендуется в качестве компонента анестезии использовать футлярно-фасциальные блокады[63, 64]. (УДД – 1, УУР - А).

Комментарий. Футлярно-фасциальные блокады, выполняемые под УЗ-навигацией применяются в амбулаторной анестезиологии с целью повышения гемодинамической безопасности, снижения частоты осложнений, связанных с анестезией, выраженности по- слеоперационной боли и раннего восстановления пациента.

Рекомендация. У взрослых пациентов при проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется спинальная анестезия [65- 67] (УДД – 1, УУР - А).

Комментарий. Спинальная анестезия местными анестетиками короткого дей- ствия предпочтительнее общей анестезии при амбулаторных операциях и связана с вы- сокой степенью удовлетворенности пациентов, меньшими осложнениями, связанными с анестезией, более быстрым восстановлением после оперативного вмешательства, меньшим временем, проведённым в лечебном учреждении и лучшим контролем послеопе- рационной анальгезии.

Однако, стоит учитывать гемодинамическую нестабильность, замедление мышеч- ного восстановления, задержку мочи и неврологические осложнения. В США использова- ние СА связано с относительно большим количеством судебных разбирательств, чем при КОА или сочетанной анестезии.

Рекомендация. Использование седельного блока у взрослых пациентов рекомендуется как более безопасный метод анестезиологического обеспечения в сравнении с СА [68] (УДД – 2, УУР - B).

Комментарий. Более гемодинамически безопасны и вызывают менее длительную моторную блокаду– односторонняя (латеральная) СА при операциях на нижней конечно- сти или «седельный» (Sidle) блок при перианальных вмешательствах. Седельный (Sidle) блок обеспечивает стабильную гемодинамику, позволяет отказаться от дополнительной инфузионной нагрузки на организм и применения α- и β-адреномиметиков. За счет мини- мального воздействия на двигательную иннервацию нижних конечностей позволяет в ранние сроки поднять пациента с постели и в полной мере соответствует основным принципам ускоренной реабилитации. Использование селективных спинальных блокад в меньшей степени вызывает дисфункцию органов малого таза.

Рекомендация. При выборе местного анестетика (МА) в амбулаторной хирургической практике отдают предпочтение препаратам с короткой и средней продолжительностью действия. (УДД – 2, УУР - B)

В сравнении с бупивакаином и ропивакаиномхлорпрокаин и мепивакаин обладают меньшей продолжительностью действия с более быстрым сенсорным и моторным вос- становлением при сходных других фармакологических свойствах. К сожалению, хлорпро- каинв Российской Федерации не зарегистрирован.

Рекомендация. Блокады периферических нервов и сплетений предпо- чтительней при оперативных вмешательствах на конечностях по сравнению с цен- тральными сегментарными блокадами [64, 70] (УДД – 1, УУР - А).

Комментарий. Применение блокады седалищного и бедренного нервов обеспечива- ет более быстрое восстановление мочевыделительной функции и более быструю выписку пациентов в сравнении с односторонней спинальной блокадой при артропластике колен- ного сустава.

Продленная блокада плечевого сплетения межлестничным доступом значительно сокращает время до готовности к выписке после эндопротезирования плечевого сустава в дневном стационаре, в первую очередь за счет мощной анальгезии, которая позволяет увеличить пассивные движения плеча и избежать внутривенного введения опиоидов.

Рекомендация. Не следует противопоставлять методы общей анестезии и регионарной анестезии при оперативных вмешательствах на нижних конечностях [71, 72] (УДД – 1, УУР - А).

Комментарий. Общая анестезия с инфильтрацией капсулы сустава местным ане- стетиком (сочетанная анестезия) столь же эффективна, как и спинальная/эпидуральная анестезия в сочетании с адекватной упреждающей анальгезией и противорвотными средствами при проведении амбулаторной одномоментной артропластики коленного су- става, т.к. обеспечивает эффективную анальгезию, раннюю мобилизацию и сокращение продолжительности пребывания в стационаре.

Рекомендация. У взрослых пациентов при проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется использование пропофола для анестезиологического обеспечения ввиду его преимуществ среди других препа- ратов [73-75] (УДД – 1, УУР - А).

Комментарий. Использование в качестве седативных препаратов пропофола и дексмедетомидина показало хорошие результаты в исследованиях оперативных вмеша- тельств в амбулатории. Применение дексмедетомидина совместно с МА привело к сни- жению количества хирургических кровотечений, улучшению интра- и послеоперационного обезболивания, наряду с низкой частотой ПОТР, более стабильному гемодинамическому состоянию, а также оптимально короткому периоду восстановления. Этот препарат обеспечивал удовлетворительный седативный эффект без подавления дыхания. Пропо- фол в качестве седативного компонента оказался более управляемым по сравнению с дексмедетомидином. Отмечалось быстрое наступление седативного эффекта после введения препарата. Также положительно на течение анестезии влияло противосудорожное и противорвотное действие пропофола, за счет чего снижалась частота встре- чаемости ПОТР, и как следствие сокращение времени на реабилитацию после оператив- ного вмешательства. Что касается послеоперационной удовлетворенности пациентов, дексмедетомидин и пропофол были одинаковыми.

Рекомендация. ТВВА у взрослых пациентов в амбулаторных условиях рекомендуется как оптимальный анестезиологический метод обеспечения хирурги- ческого вмешательства [76, 77] (УДД – 1, УУР - А).

Комментарий. После анестезиологических пособий, проводимых с применением пропофола, период посленаркозной депрессии и сна не превышал 30 минут, что является преимуществом данной методики в амбулаторной практике. Время наступления хирур- гической стадии общей анестезии было короче в случае применения ТВВА, нежели после общей анестезии ингаляционными анестетиками. Пациентов наблюдали до полного вос- становления сознания, двигательных и поведенческих реакций. В среднем время наблюде- ния составляло 50 минут. Осложнений после анестезии в виде ПОТР-синдрома отмечено не было.

Индукция в общую анестезию должна проводиться наиболее управляемыми препа- ратами, независимо от вида хирургического вмешательства. Препаратом выбора в настоящее время является так же пропофол, который наряду с очень хорошей управляе- мостью, обладает и антиемическим эффектом.

У пациентов с опасностью развития гипотензии (ИБС, риск развития ОНМК и т.д.) к пропофолу можно добавить небольшие дозы кетамина (кетофол) 6,25-30 мг (0,1 мг×кг^-1), что позволяет снизить неблагоприятные гемодинамические эффекты про- пофола. При этом, добавление кетамина в такой дозировке крайне редко сопровождает- ся появлением галлюцинаций и обеспечивает его анальгетическую активность.

Рекомендация. При высоком риске развития гипотензии во время ин- дукции в общую анестезию рекомендуется к пропофолу добавлять небольшие дозы кетамина для предотвращения гемодинамических эффектов и связанных с ними осложнений, вызываемых пропофолом[78-80] (УДД – 1, УУР - А).

Комментарий: Использование смеси пропофол + кетамин во время индукции в об- щую анестезию у отягощённых пациентов приводит к потенциально лучшему гемодина- мическому профилю по сравнению с другими препаратами, используемыми для индукции в анестезию. В частности, систолическое АД было значительно выше, ЧСС, диастоличе- ское АД и среднее АД были незначительно выше при использовании смеси кетамин + про- пофол по сравнению с действием пропофола при вводной анестезии. Это снизило риски смерти и сроки пребывания в ОРИТ после операций, что было связано с уменьшением осложнений, вызываемых периоперационной гипотензией. Более того, одно исследование показало возможное положительное влияние на оценку боли в первые 24 часа после ис- пользования пропофола в связке с кетамином, что у пациентов с профилем по ASA I-II привело к уменьшению сроков реабилитации после хирургического вмешательства.

Рекомендация. Безопиоидная анестезия имеет ряд преимуществ перед общей анестезией с использованием опиоидов и рекомендуется для использования у пациентов в амбулаторных условиях [81, 82] (УДД – 1, УУР - А).

Комментарий. Безопиоидная анестезия сводит к минимуму побочные эффекты седации, сохраняя при этом тот же уровень удовлетворённости пациентов и специали- стов. При этом методе анестезии легче поддерживать спонтанное дыхание и рефлексы дыхательных путей. Из-за повышения симпатического тонуса гемодинамические нару- шения встречаются реже.

При выборе варианта общей анестезии следует склоняться к ТВВА пропофолом, так как этот вариант анестезиологического пособия показал себя более управляемым: отмечалось быстрое наступление утраты сознания после введения препарата, а также положительно на течение анестезии влияло противосудорожное и противорвотное дей- ствие пропофола из-за более низкой встречаемости синдрома ПОТР в сравнении с приме- нением ингаляционных анестетиков, и как следствие сокращение времени нахождения пациентов в амбулаторном стационаре. Во время общей анестезии возможно использо- вание эндотрахеальных трубок (ЭТТ) и надгортанных воздуховодов (НГВ) второго поко- ления для поддержания проходимости ВДП. При использовании для вводной анестезии НГВ можно применять только пропофол в моноварианте в дозе 2,5-3 мг×кг^-1, так как их установка не оказывает такой выраженный гипердинамический ответ по сравнению с применением ЭТТ при интубации трахеи.

Послеоперационный период

Транспортировка, размещение пациента, штаты, оснащение – в соответствии с приказом Минздрава России от 15.11.2012 №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматоло- гия».

Рекомендация. У пациентов в послеоперационном периоде после хирур- гических вмешательств в амбулаторной практике для оценки безопасности перевода из операционной в палату пробуждения и выписки из стационара рекомендуется ис- пользовать шкалы PARS (приложение Г6), Aldrete (приложение Г7) и PADSS (при- ложение Г8) [83-86] (УДД - 2, УУР - А).

Комментарий. Безопасное восстановление витальных функций пациента и выпис- ка из амбулаторного центра напрямую зависит от слаженной работы междисциплинар- ной команды и возможностей периоперационного наблюдения за пациентом. Выписка пациента после хирургического вмешательства в амбулаторных условиях начинается с окончания анестезиологического пособия в операционном театре. Период восстановле- ния после анестезии делится на 3 этапа – ранний, промежуточный (на котором и проис- ходит выписка пациента с амбулаторного этапа) и поздний. Такие осложнения, как ды- хательная недостаточность, остаточная седация после анестезии, тошнота и рвота, неумеренная боль, возникновение хирургического осложнения, могут привести к задержке выписки пациента или перевода пациента в круглосуточный стационар.

Рекомендация. Для определения готовности пациента к переводу в палату послеоперационного наблюдения рекомендуется использовать шкалу восста- новления после анестезии PARS (приложение Г6) и модифицированную шкалу Aldrete (приложение Г7) [83-92] (УДД -2, УУР - А).

Комментарий. Для перевода пациента в палату общего профиля мы рекомендуем использовать следующие критерии: активность пациента, дыхание, сатурация, уровень сознания и стабильность гемодинамических показателей.

Рекомендация. Для определения готовности пациента к выписке из ам- булатории рекомендуется использовать модифицированную шкалу Aldrete (приложение Г7) и шкалу готовности к выписке после анестезии PADSS (приложение Г8)(УДД - 2, УУР - А).

Рекомендация. У пациентов в послеоперационном периоде после хирур- гических вмешательств в амбулаторной практике рекомендуется оценка остаточно- го объема мочи в мочевом пузыре [83, 86, 94, 94] (УДД -2, УУР - В).

Комментарий. В последние годы активные споры ведутся вокруг вопроса восста- новления функции мочеиспускания у пациентов при выписке из амбулаторного стациона- ра. Если способность выделять мочу самостоятельно не является основным хирургиче- ским критерием, то это событие не должно задерживать выписку. Однако, многие ав- торы рекомендуют принимать соответствующие меры для устранения задержки перед выпиской, особенно после регионарной анестезии. Ультразвуковое исследование и одно- кратный выпуск мочи могут уменьшить возможные проблемы третьей фазы восста- новления.

Рекомендация. Пациентам, находящимся в палате пробуждения после проведения хирургических вмешательств в амбулаторных условиях, рекомендуется проведение оценки болевого синдрома с использованием разработанных для этой цели шкал (визуально – аналоговая шкала (ВАШ), числовая рейтинговая шкала для боли или подобные (приложенияГ9, Г10) [95-98] (УДД - 2, УУР - В).

Комментарии. Послеоперационная боль относится к острым болевым синдромам и является мощным триггером хирургического стресс-ответа, активирующим вегета- тивную нервную систему и оказывающим негативное влияние практически на все жиз- ненно важные органы и системы. Хроническая боль, возникающая в результате хирурги- ческого вмешательства и неадекватного лечения острой послеоперационной боли, ча- стота формирования которой достигает 30-70%, оказывает серьёзное негативное влия- ние на качество жизни человека. Пациенты после перенесённой операции должны полу- чать адекватное и своевременное обезболивание.

Самооценка боли пациентом является наиболее ценным инструментом. Во всех случаях необходимо прислушиваться к мнению пациента и доверять его ощущениям.

Рекомендация. В целях адекватного купирования болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде после хирургических вмешательств в амбулаторных условиях рекомендуется применение мультимодальной анальгезии[93, 95, 99] (УДД -1, УУР - А).

Комментарий. Сбалансированным или мультимодальным обезболиванием называ- ют послеоперационное обезболивание, сочетающее интраоперационное введение опиои- дов, регионарные методики анестезии и НПВС в послеоперационном периоде. Комбини- рованный подход к послеоперационному обезболиванию приводит к сокращению времени до выписки пациента из амбулатории, уменьшению количества послеоперационных осложнений, снижению частоты эпизодов тошноты и рвоты по сравнению с традици- онными методами анестезии. Напротив, высокий уровень послеоперационной боли, неха- рактерный для проводимого вмешательства с соблюдением всех рекомендации по аналь- гезии, может свидетельствовать о возникновении хирургического осложнения и стать причиной перевода пациента в круглосуточный стационар. Данная рекомендация под- тверждена в методических рекомендациях по послеоперационному обезболиванию ФАР в 2019 году.

Рекомендация. В целях предотвращения развития ПОТР, всем пациен- там, которым проведена анестезия при хирургических вмешательствах в амбула- торных условиях, рекомендуется проведение оценки по шкале риска развития ПОТР Apfel после выписки (для амбулаторной хирургии) (приложение Г11) [100-104](УДД - 2, УУР - А).

Комментарии. ПОТР после выписки является причиной повторного поступления пациентов после амбулаторной анестезии примерно в 0,18% случаев, способствуя повы- шению затрат на здравоохранение, ухудшает степень удовлетворённости пациента. Наконец, тошнота и рвота мешают пероральному поступлению препаратов, задержи- вают очередной приём жидкости и пищи, таким образом, препятствуя реализации fast- track концепции.

Рекомендация: В целях обеспечения безопасности пациентов, которым в амбулаторных условиях была проведена анестезия, отличная от местной анестезии, рекомендуется выписывать домой только в сопровождении взрослого дееспособного лица [105-108] (УДД -2, УУР - В).

Комментарий. Важно предупреждать пациента о невозможности выписки из амбулаторного стационара без сопровождения и дальнейшего наблюдения совершенно- летним сопровождающим (взрослым). Пациенту должны быть даны соответствующие инструкции после проведенной анестезии (невозможность управления транспортным средством в течение 24 часов, невозможность принятия важных решений, в том числе связанных с опасной рабочей деятельностью). Пациент должен иметь возможность связаться с лечащим врачом и анестезиологом после прибытия домой без учета обяза- тельного звонка из амбулатории в течение первых суток после вмешательства.

Амбулаторный стационар должен иметь надежный и отработанный вариант госпитализации своих пациентов в круглосуточный стационар, как при невозможности выписки пациентов, так и после развившегося осложнения в домашних условиях.

Критерии оценки качества медицинской помощи

ПриложениеА1. Состав рабочей группы

Зайцев Андрей Юрьевич – д.м.н., заведующий отделением анестезиологии и ре- анимации I, главный научный сотрудник ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Ин- ститута клинической медицины им. Н.В. Склифосовского и эксперт оказания медицин- ской помощи НМИЦ ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава Рос- сии (Сеченовский университет), член Общероссийской общественной организации «Фе- дерация анестезиологов и реаниматологов», председатель Комитета ФАР по анестезиоло- гии и реаниматологии в амбулаторно-поликлинической помощи и член Комитета ФАР по Трудным дыхательным путям, г. Москва. – отв. редактор.

Алиев Владимир Анатольевич – к.м.н, доцент кафедры анестезиологии и реани- матологии ИКМ им И.М. Сеченова., эксперт качества оказания медицинской помощи НМИЦ по анестезиологии и реаниматологии Минздрава России, заведующий отделением амбулаторной анестезиологии GMS clinicandhospitals, член Общероссийской обществен- ной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», член комитета ФАР по анестезиологии и реаниматологии в амбулаторно-поликлинической помощи, г. Москва.

Боярков Александр Валентинович – заведующий отделением анестезиологии и реанимации № 1 ММКЦ Коммунарка, ведущий специалист ОМО по анестезиологии и ре- анимации ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и ме- дицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы», член Обще- российской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»,

член комитета ФАР по анестезиологии и реаниматологии в амбулаторно- поликлинической помощи, г. Москва.

Кузовлев Артем Николаевич – д.м.н., доцент, заместитель директора – руководи- тель НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского ФНКЦ РР, заведующий кафед- рой анестезиологии-реаниматологии ИВДПО ФНКЦ РР, вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», член комите- та ФАР по рекомендациям и организации исследований, комитета ФАР по образованию, член комитета ФАР по анестезиологии и реаниматологии в амбулаторно- поликлинической помощи, г. Москва.

Лапин Олег Владимирович – врач анестезиолог – реаниматолог НПЦ стоматоло- гии и ЧЛХ «Санабилис», член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», член комитета ФАР по анестезиологии и реанимато- логии в амбулаторно-поликлинической помощи, г. Москва.

Семёнов Станислав Витальевич – врач анестезиолог – реаниматологЦентра ам- булаторной гинекологии женской консультации №44 Пушкинского района г. Санкт- Петербурга, врач-анестезиолог-реаниматолог высшей категории, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», член комите- та ФАР по анестезиологии и реаниматологии в амбулаторно-поликлинической помощи, член Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, г. Санкт-Петербург.

Теплых Борис Анатольевич – заведующий Отделением анестезиологии- реанимации № 1 НМХЦ им. Н.И. Пирогова, врач-анестезиолог-реаниматолог высшей ка- тегории, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», член комитета ФАР «Ультразвуковые технологии в анестезиологии и реаниматологии» и комитета ФАР по анестезиологии и реаниматологии в амбулаторно- поликлинической помощи, г. Москва.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки методических рекомендаций

Целевая аудитория методических рекомендаций:

врачи-анестезиологи-реаниматологи

При составлении методических рекомендаций использованы отечественные и меж- дународные исследования и клинические рекомендации, являющиеся результатом согла- сованного мнения экспертов, выработанного на основании анализа опубликованных ис- следований в этой области. Критическая оценка диагностических и лечебных процедур включает определение соотношения риск-польза. Рекомендации классифицированы по уровню достоверности доказательств (УДД) и уровню убедительности рекомендаций (УУР) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме, соглас- но критериям приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 103н. (таблицы П.1, П.2, П.3).

Таблица П.1

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица П.2

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов про- филактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитаци- онных вмешательств)

Таблица П.3

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагно- стических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Обновление данных клинических рекомендаций будет проводиться 1 раз в 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов:

Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и ре- аниматология».

Приказ Минздрава России от 17.12.2015 №1024н «О классификации и кри- териях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан феде- ральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Приказ Минздрава России от 28.02.2019 №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клиниче- ских рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

Приказ Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Приложение Б. Алгоритм ведения пациента

Приложение В. Чек-лист выписки пациента после амбулаторного вмешатель-

ства[112]

Приложение Г. Информация для пациента

Перед проведением операции в амбулаторных условиях следует прекратить при- ем твёрдой пищи за 6 часов до планового оперативного вмешательства.

Продолжать питье прозрачных жидкостей (включая воду, соки без мякоти, чай или кофе без молока) можно вплоть до 2 часов до начала плановой операции.

Выписка после амбулаторного вмешательства возможна только при условии со- провождения и дальнейшего наблюдения совершеннолетним сопровождающим (взрос- лым).

В течение 24 часов после проведенной анестезии не рекомендуется управлять транспортным средством, работать в потенциально опасных условиях, а также принимать важные решения.

В случае ухудшения самочувствия после прибытия домой, необходимо связаться с лечащим врачом или/иврачом – анестезиологом в течение первых суток после вмеша- тельства (без учета обязательного звонка из амбулатории).

В случае необходимости Вы будете госпитализированы в круглосуточный ста- ционар.

Приложения Д1-Д11. Шкалы оценки, опросники и т.д., приведённые в тексте клинических рекомендаций.

Приложение Д1. Оценка риска хирургического вмешательства в зависимости от его вида.

Примечание: оценка риска представляет собой риск развития инфаркта миокарда либо смерти от сердечно-сосудистой патологии в течение 30 дней после операции, вне за- висимости от наличия сопутствующей патологии.

Приложение Д2.Индекс сердечно-сосудистого риска Lee

Интерпретация результатов при оценке пациента по индексу Lee

Приложение Д3.Сводная информация по предоперационной оценке кардиального риска и периоперационной тактике ведения пациентов

Приложение Д4. Исследования, рекомендованные перед плановым хирургическим лечением, в соответствии со сложностью операции и физическим статусом по ASA

сахарный диабет, сердечная недостаточность;

заболевание печени;

использование нефротоксических лекарств в периоперационном периоде.

ОАК – общий анализ крови

(гемоглобин, тромбоциты, лейкоциты) Коагулограмма – АЧТВ и тромбоциты

Оценка функции почек – креатинин, калий, натрий, мочевина

Оценка функции лёгких – спирометрия (пиковая скорость выдоха, ОФВ1, ФЖЕЛ) и артериальные газы крови

ОПП – острое повреждение почек

Приложение Д5. Шкала риска ПОТР Apfel для взрослых пациентов

В данной шкале риска учитываются следующие факторы: женский пол, статус ку- рения, анамнез ПОТР, послеоперационное использование опиоидов. При наличии 0, 1, 2, 3

и 4 факторов частота развития ПОТР составляет 10, 20, 40, 60 и 80% соответственно. Па- циенты разделяются на группы риска:

Низкий риск (0‒1 фактор); Умеренный риск (2 фактора);

Высокий риск (3 и более факторов).

От категории риска зависит дальнейшая тактика анестезиолога в предупреждении и лечении ПОТР.

Приложение Д6. Шкала восстановления после анестезии PARS

Приложение Д7. Шкала пробуждения Aldrete (модифицированная)

Оценка: максимальное значение 10 баллов. Оценка 9 баллов свидетельствует о возможности перевода больного из ОРИТ (при отсутствии прочих показаний к госпитали- зации). При оценке 8 баллов больного можно безопасно экстубировать.

Приложение Д8. Шкала готовности к выписке после анестезии PADSS (PostAnaestheticDischargeScoringSystem)

Оценка результатов: сложить значения баллов, и если общий балл больше 9, то это демонстрирует готовность пациента к переходу во вторую фазу восстановление и пациент может быть выписан при наличии сопровождающего.

Приложение Д11. Шкала риска развития тошноты и рвоты Apfel после вы- писки пациентов (для амбулаторной хирургии).

В данной шкале риска учитываются следующие факторы: женский пол, анамнез ПОТР, возраст <50 лет, использование опиоидов в послеоперационном периоде, развитие тошноты в палате пробуждения. При наличии 0, 1, 2, 3, 4 и 5 факторов частота развития

ПОТР составляет 10, 20, 30, 50, 60 и 80 % соответственно.

Пациенты разделяются на группы риска:

Низкий риск (0 - 1 фактор); Умеренный риск (2 фактора);

Высокий риск (3 и более факторов).

От категории риска зависит дальнейшая тактика анестезиолога в предупреждении и лечении ПОТР.