Просмотренные публикации

QR-код этой страницы

Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства

Случайный выбор

данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже

Обратная связь
Напишите нам

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Сообщение об ошибке
Что улучшить?

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Главная Статьи Колоноскопия в анатомически трудном кишечнике: опыт Douglas K. Rex

Статьи: Колоноскопия в анатомически трудном кишечнике: опыт Douglas K. Rex

Из данной публикации Вы узнаете:

  • Дальнейшую тактику после неудачной попытки колоноскопии, по мнению эксперта;
  • 3 анатомические особенности толстой кишки, затрудняющие выполнение колоноскопии;
  • Лайфхаки Douglas K. Rex в каждой из этих трех ситуаций.

Анонс:

Douglas K. Rex в своей статье проанализировал 20-летний опыт 758 колоноскопий, не выполненных предыдущим оператором по причине анатомической атипии толстой кишки.  

Он описывает интубацию слепой кишки у> 98% из 758 отобранных пациентов. Основное преимущество изложенного подхода заключается в том, что он использует только стандартные эндоскопы, обычно доступные практически во всех эндоскопических отделениях, и, в частности, не использует баллонные энтероскопы. Его опыт показывает, что колоноскопы стандартной длины легче использовать, чем энтероскопы для терапевтических процедур. Изложенный подход одновременно эффективный и безопасный, без перфораций или травм селезенки. 

1 / 168
Оцените материал:

Полный текст статьи:

Ирригоскопия и колонография при компьютерной томографии после неполной колоноскопии

Хотя иригоскопия и колонография при компьютерной томографии после неполной колоноскопии соответствует стандарту обследования всей толстой кишки, они оба имеют низкую чувствительность по сравнению с колоноскопией. Кроме того, те же анатомические особенности, которые делали колоноскопию неполной, часто мешают технически провести полноценную иригоскопию или КТ колонографию. Он считает, что после первой неудачной колоноскопии лучше всего предпринять вторую попытку с использованием модифицированного технического подхода, описанного ниже.

Классификация анатомии кишечника

Douglas K. Rex предлагает 3 анатомические особенности толстого кишечника: 

1) удлиненный кишечник (также обычно дилятированный); 

2) изогнутая, суженная сигмовидная кишка

3) грыжи брюшной стенки

Каждая особенность имеет свое решение.

Колноскопия при удлиненном кишечнике

Вероятность успешного прохождения кишечника напрямую зависит от качественной подготовки. Если подготовка кишечника ранее была плохой, используется 2 и более дней приема полиэтиленгликоля. Douglas K. Rex описывает одного пациента, который принимает прозрачные жидкости в течение 5 дней и 5 литров раствора полиэтиленгликоля для достижения чистой кишки. Конечно, это исключение, но оно указывает на то, что удлиненная толстая кишка может содержать необычайное количество кала.

У пациентов с долихоколоном толстая кишка также часто расширена. Тогда создается ситуация, когда у эндоскописта «закончилась» длина колоноскопа а кишечник еще не закончился. Петли эндоскопа образуются неоднократно и не могут быть преодолены путем изменения положения и давления в брюшной полости. Когда это происходит в первой попытке колоноскопии, необходимо изъять колоноскоп, аспирировать газ и начните заново, используя метод, описанный ниже. В случае осмотра пациента, который потерпел неудачу изза долихоколона, необходимо сразу начинать с метода, описанного ниже. Если метод успешен, обязательно необходимо описать его в заключении, чтобы он был использован с самого начала при следующей колоноскопии.

Стандартный взрослый колоноскоп - лучший инструмент при долихоколоне. Новички иногда выбирают педиатрические колоноскопы для всех сложных колоноскопий, но они уступают взрослым колоноскопам в удлиненной толстой кишке, потому что педиатрические инструменты более гибкие и образуют больше петель.

Наиболее важным техническим шагом в удлиненной кишке является заполнение кишки водой, а не газом. Нужно перекрыть газ и заполнять кишечник только водой. Нет правила, сколько воды нужно использовать, и нет предела объема воды. По крайней мере, должно быть достаточное количество воды, чтобы увидеть просвет. Если подготовка является неадекватной, выполните обмен воды по мере необходимости, чтобы увидеть направление просвета. При обнаружении газовых карманов они удаляются с помощью аспирации. Заполнение водой делает толстую кишку короткой, что крайне важно для удлиненной кишки.

Примечание переводчика: автор статьи не указывает на температуру воды, однако в некоторых публикациях указывается, что температуры воды должна быть 37оС для сохранения ее физиологических свойств и уменьшения перистальтики.

В положении пациента на левом боку, газ (стрелками) расширяет ободочную кишку и удлиняет ее, перемещая сигмовидную кишку в середину живота и поперечную ободочную кишку к тазу (а). Вода, заполняющая левые отделы (b), заставляет сигмовидную кишку ложиться в левый фланк, а ободочная кишка становится короче, по сравнению с газовой инсуффляцией. 

image-min (2).png

При долихоколоне большая часть процедуры зависит от хорошей базовой техники и хорошей помощи команды. Удаляйте петли как можно раньше. Применяйте ручное пособие заранее, для предотвращения образование петли. Для пациентов, с ожирением, может потребоваться четыре руки на животе, а иногда и больше. Начинайте со стандартного положения: A) для противодействия образования петли в сигмовидной петле – прижатие ладонью справа и ниже пупка по направлению в сторону левой подвздошной кости. В) для облегчения прохождения селезеночного изгиба – прижатие ладонью левого фланка по направлению к правому фланку C) для облегчения прохождения поперечной кишки – прижатие ладонью или двумя снизу от пупка по направлению к реберным дугам. D) для перехода от восходящей к слепой кишке – прижатие ладонью правого фланка по направлению к левому фланку. 

image-min (2).png

Распространенной ошибкой является то, что ассистент просто нажимает на живот спереди назад, но успеха можно достичь, если толкать его с боковой стороны к средней линии или толкать нижнюю часть живота в верхнем направлении. Если петля в области видна, устраните петлю и придавите в этом месте. Массаж живота (примечание переводчика – против часовой стрелки) может помочь продвижению аппарата. Изменение положения на спину может быть полезно при прохождении поперечной или восходящей ободочных кишок, а положение на правом боку полезно при переходе от восходящей ободочной кишки к слепой кишке. Конечно, пациент не должен подвергаться риску, если вы сталкиваетесь с фиксированным сопротивлением или используете большое усилие при ротации аппарата для попытки уменьшить петлю. В очень сложных обстоятельствах использование овертуба (https://www.youtube.com/watch?v=33AIUxViqi8) может быть необходимо для уменьшения образования сигмовидной петли. Douglas K. Rex использует овертуб только у 5% пациентов с долихоколоном.

Колоноскопия при изогнутой или суженной сигмовидной кишке

Наиболее распространенной причиной этой анатомической особенности является тяжелая дивертикулярная болезнь. Аппаратом выбора должен стать детский колоноскоп. Если нет такой возможности, выбирается более тонкий аппарат, например ультратонкий колоноскоп (диаметр 11,7 мм) или энтероскоп. Douglas K. Rex использет Olympus SIF-180 (диаметр 9,2 мм и длина 190 см). Эти аппараты также имеют меньший радиус изгибаемой части. Гастроскопы часто эффективны при прохождении острых углов сигмовидной кишки, но короткая длина может привести к неспособности достичь слепой кишки.

Как и в случае с удлиненной толстой кишкой, начинайте обследование с наполнением водой. Это обеспечивает выпрямление острых углов сигмовидной кишки и устраняет риск баротравмы. Баротравма, хотя и встречается редко, встречается только у пациентов с суженными сигмовидными кишками. Лишь в редких случаях я Douglas K. Rex переходит на инсуффляцию углекислым газом, чтобы пройти через сложные углы сигмовидной кишки (примечание переводчика – исходя из этого суждения, получается что уважаемый Douglas K. Rex работает на воздухе, как и большинство эндоскопистов нашей страны).

(Примечание переводчика – внимание!!! Следующий раздел может вызвать когнитивный диссонанс у многих эндоскопистов)

Чтобы пройти сложные углы, удерживайте прямое давление в угле и одновременно используйте большой и малый винт. Douglas K. Rex предпочитает использовать «рукоятка скопа в левой руке», которая позволяет одновременно продвигать аппарат левой рукой.

«Рукоятка скопа в левой руке» применяется для максимального контроля конца скопа при острых углах сигмовидной кишки. Вводимая часть расположена между 4-м и 5-м пальцами левой руки. При достаточной силе кисти ротация может выполняться левой рукой. Продвижение и извлечение на короткие расстояния достигаются путем движения вперед и назад левого предплечья. Правая рука свободна для управления малым винтом, в то время как левая рука управляет большим винтом. Для достижения наилучших результатов левая рука должна находиться на расстоянии 10–15 см от анального отверстия, чтобы можно было выполнить движение вперед левым предплечьем.

image-min (2).png

Для удержания наконечника колоноскопа в повороте обычно применяется прямое давление. «Рукоятка скопа в левой руке» оптимизирует возможность одновременного отклонения наконечника вверх-вниз и вправо-влево, освобождая обе руки для манипулирования большим и малым винтами. Вопреки тому, что продвигают некоторые эксперты, Douglas K. Rex считает, что эта форма управления эндоскопом превосходит управление с ротацией в сильно изогнутом просвете. Конечно, может потребоваться некоторая ротация, которую можно выполнять с «рукоятки скопа в левой руке», если сила руки достаточна. Когда вы прошли изгиб в суженной области, выпрямите инструмент. После того, как сложный сегмент сигмовидной кишки пройден, можно начинать инсуффляцию газа, хотя часто и не обязательно.

Колоноскопия при грыжах брюшной стенки

Прохождение левосторонней паховой грыжи легко решается путем погружения грыжи вручную перед процедурой и удержанием руки над грыжей в брюшной стенке, чтобы предотвратить ее образование вновь. Как только наконечник инструмента пройдет сигмовидную кишку, проблема решена.

Более распространенной, но все еще редкой проблемой является поперечная кишка в большой грыже верхнего и среднего отдела брюшной стенки. Опять же, грыжа должна быть уменьшена, если это возможно, переложив пациента на спину и удерживая пациента в этом положении. Заполнение толстой кишки водой, а не газом помогает удерживать толстую кишку в брюшной полости. Если грыжа не полностью уменьшена, то она будет иметь точку кручения или сужение на входе в грыжу и вторую точку на выходе. Хотя первое сужение обычно легко проходимо, при попытке проникновения эндоскопа из грыжи обратно в брюшную полость может ощущаться постоянное сопротивление. Важно не проталкивать фиксированное сопротивление, иначе эта проблема может быть непреодолимой без устранения грыжи.

РЕЗЮМЕ

Неполная колоноскопия из-за анатомических трудностей может быть классифицирована на 1 из 3 типов. Несмотря на то, что баллонные энтероскопы могут быть успешно использованы, стандартные эндоскопы столь же успешны при умелом использовании, широко доступны и обеспечивают более легкое прохождение в проксимальном отделе толстой кишки.

Ключом к успеху является классификация проблемы, выбор правильного инструмента, наполнение толстой кишки водой, использование базовой техники, использование свободного давления в брюшной полости при удлиненной толстой кишке и оптимизация управления наконечником в изогнутой сигмовидной кишке.

Открыт общий доступ к полному тексту статьи свернуть

Список литературы:

1. Rex DK, Goodwine BW. Method of colonoscopy in 42 consecutive patients presenting after prior incomplete colonoscopy. Am J Gastroenterol 2002;97:1148–51. 2. Rex DK, Chen SC, Overhiser AJ. Colonoscopy technique in consecutive patients referred for prior incomplete colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:879–83. 3. VemulapalliKC,RexDK.Waterimmersionsimplifiescecalintubationin patients with redundant colons and previous incomplete colonoscopies. Gastrointest Endosc 2012;76:812–7. 4. Bick BL, Vemulapalli KC, Rex DK. Regional center for complex colonoscopy: Yield of neoplasia in patients with prior incomplete colonoscopy. Gastrointest Endosc 2016;83:1239–44. 5. Tan M, Lahiff C, Bassett P, et al. Efficacy of balloon overtube-assisted colonoscopy in patients with incomplete or previous difficult colonoscopies: A meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15: 1628–30. 6. Hermans C, Zee DV, Gilissen L. Double-balloon endoscopy after incompletecolonoscopyanditscomparisonwithcomputedtomography colonography. Clin Endosc 2018;51:66–71. 7. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, et al. A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy: National Polyp Study Work Group. N Engl J Med 2000; 342:1766–72. 8. IJspeertJE,TuteinNoltheniusCJ,KuipersEJ,etal.CT-colonographyvs. colonoscopy for detection of high-risk sessile serrated polyps. Am J Gastroenterol 2016;111:516–22. 9. MartinezF,KondylisP,ReillyJ.Limitationsofbariumenemaperformedas anadjuncttoincompletecolonoscopy.DisColonRectum2005;48:1951–4. 10. Ness RM, Gottlieb K, Rex DK, et al. Difficult sigmoid colon intubation: Guide wire exchange technique. Gastrointest Endosc 1996;44:99–101.
11.03.20 ©
Оцените материал: Рейтинг: 8
Написать

От редакции EndoExpert.ru

От редакции EndoExpert.ru благодарим Константина Науменко за авторский перевод данного материала! И публикацию перевода на странице нашего с Вами сообщества в ФБ группа Endoscopy.


От автора перевода: Спасибо Александр Киосов за статью.

Douglas K. Rex в своей статье проанализировал 20-летний опыт 758 колоноскопий, не выполненных предыдущим оператором, по причине анатомической атипии толстой кишки.

Методика очень доступная, легко выполнимая. Немного спорным представляется техника выполнения, но мнение эксперта такого уровня внушает безоговорочное уважение.

Во всяком случае, мне, на заре моей эндоскопической карьеры, очень не хватало подобной статьи. Поэтому для многих начинающих (и не только) эндоскопистов статья пригодится в рутинной практике.

P.S. Перевод, конечно, не литературный и немного топорный, но пускай кто-то сделает лучше))

При эндоскопическом исследовании в случае бронхоэктазов в стадии ремиссии выявляется

частично диффузный бронхит I степени воспаления

Работаем и учимся при поддержке

Партнеры