Документы и приказы: Проект Механическая желтуха опухолевого генеза. Клинические рекомендации РОХ. 2023 2024

II. Оглавление

- Список сокращений­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­-

- Термины и определения

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)­­­­

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1. Жалобы и анамнез

2.2. Физикальное обследование

2.3. Лабораторные диагностические исследования

2.4. Инструментальные диагностические исследования

2.5. Иные диагностические исследования

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

6. Организация оказания медицинской помощи

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

8. Критерии оценки качества медицинской помощи

9. Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственных препаратов

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Приложение Г1-Г3. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях.

III. Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфеназа

АСТ – аспартатаминотрансфераза

БСДК – большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ВЖП – внепечёночный желчный проток

ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза

ГЦР – гепатоцеллюлярный рак

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ЖВП – желчевыводящие протоки

КТ – компьютерная томография

ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия

МЖ – механическая желтуха

МИТ – мини-инвазивная технология

МРТ – магнитно-резонансная томография.

МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатикография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

ОЖП – общий жёлчный проток

ОПП – общий печёночный проток

ПДР – панкреатодуаденальная резекция

ПЖ – поджелудочная железа

ППЖ – проток поджелудочной железы

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХЦД – холангиоцеллюлярный рак

ЦАОП – центр амбулаторной онкологической

ЧЧХГ – чрескожная чреспечёночная холангиография

ЧЧХС – чрескожная чреспечёночная холангиостомия

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

Эндо–УЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование

ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

IV. Термины и определения

Проксимальный блок, высокий блок – нарушение оттока желчи выше места слияния (конфлюенса) пузырного и общего печеночного протоков.

Дистальный блок, низкий блок – нарушение оттока желчи ниже места слияния (конфлюенса) пузырного и общего печеночного протоков.

Билиарная гипертензия – повышение давления в желчевыводящих путях, при наличии препятствия оттоку жёлчи.

Острый холангит – острое воспаление жёлчных протоков неспецифического и специфического (чаще паразитарного) характера, сопровождающееся при генерализации процесса развитием холангиогенного сепсиса и полиорганной дисфункции.

Острая печёночная недостаточность – любой, быстро развившийся эпизод дисфункции печени, характеризующийся стремительно нарастающим ухудшением биохимических показателей функции печении; может сопровождаться дисфункцией других органов.

Терминоэлементы [51,54]:

Гепато – относящийся к печени;

Гепатико – относящийся к печеночному протоку;

Панкреато – относящийся к поджелудочной железе;

Панкреатико – относящийся к протоку поджелудочной жезелы

V. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Механическая желтуха опухолевого генеза (МЖ, синдром механической желтухи) - угрожающее жизни состояние, развивающееся вследствие нарушения естественного пассажа желчи из печени по желчным протокам в двенадцатиперстную кишку и проявляющееся комплексом симптомов.

2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Причины наиболее часто вызывающие синдром МЖ опухолевого генеза можно разделить на две группы: с высоким и низким блоком билиарного тракта.

Причины МЖ с высоким блоком:

· Воротная холангиокарцинома (опухоль Клатскина)

· Рак желчного пузыря;

· Рак внутрипеченочных желчных протоков;

· Метастатическое поражение печени, лимфоузлов печёночно- двенадцатиперстной связки.

Причины МЖ с низким блоком:

· Рак двенадцатиперстной кишки

· Злокачественные опухоли ОЖП и его терминального отдела

· Злокачественные опухоли головки поджелудочной железы;

· Злокачественные опухоли БСДК;

При МЖ, как правило, имеет место сочетание различных форм холестаза: а) внепеченочного, при повышении давления в желчных протоках

б) внутрипеченочного, в следствии поражения гепатоцитов.

При возникшей холемии отмечается повышенное содержание желчных кислот и билирубина в плазме крови и тканях. При отсутствии желчи нарушается пищеварение в кишечнике (ахолия), происходит транслокация бактерий и эндотоксинов из кишечника в кровь воротной вены.

Не способные справиться с увеличенным поступлением из портальной крови эндотоксинов и бактерий клетки Купфера, не обеспечивают их сдерживание в синусоиде, что приводит к прорыву их в системный кровоток, приводящий к соответствующей клинической симптоматике эндотоксикоза различной степени тяжести. Развивается микрососудистый тромбоз в почках с констрикцией их резистивных сосудов и нарастанием функциональных нарушений.

В крови нарастает уровень мочевины и креатинина, усиливаются нарушения антитоксической функции печени и энтерогепатической циркуляции желчи. Гепатоциты истощаются и дегенерируют. Функция нефрона нарушается, и все это ведет к развитию печеночно-почечного синдрома у больных с МЖ. Эндотоксины проникают через гематоэнцефалический барьер, что проявляется печеночной энцефалопатией.

3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны по данным различных авторов являются причиной механической желтухи в 15-30% наблюдений. Среди прочих злокачественных опухолей на первом месте среди причин МЖ является рак головки ПЖ (18-32%), за ним следует рак желчного пузыря (8-18%). На различные варианты холангиокарцином приходится 6-8%. Периампулярные злокачественные опухоли (кроме протоковой аденокарциномы ПЖ) составляют 1-8% в структуре причин МЖ. ГЦР не относится к классическим опухолям, осложняющимся МЖ. Аденокарцинома БСДК сопровождается МЖ у 90% больных.

4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

С17.0 – Злокачественные новообразования двенадцатиперстной кишки

С22.0 – Печёночноклеточный рак;

С22.1 – Рак внутрипеченочного желчного протока;

C23 – Злокачественное новообразование желчного пузыря;

C24.0 – Злокачественное новообразование внепечёночного желчного протока;

C24.8 – Поражение желчных путей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

C25 – Злокачественные новообразования поджелудочной железы;

K83.0 – Холангит;

K83.1 – Закупорка желчного протока.

5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По уровню гипербилирубинемии (В.Д. Федоров):

легкой степени тяжести – до 85 мкмоль/л;

средней степени тяжести – 86-169 мкмоль/л;

тяжелой степени тяжести – выше 170 мкмоль/л.

По уровню блока желчных протоков:

«Высокий» блок – сегментарные, долевые желчные протоки, конфлюенс долевых ЖВП, ОПП.

«Низкий» блок – ОЖП, терминальный отдел ОЖП, БСДК.

Осложнения синдрома МЖ: острый холангит, печёночная недостаточность, печеночно - почечная недостаточность, апостематоз печени, абсцессы печени.

6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Характерными симптомами в клинической картине МЖ являются: желтуха, кожный зуд, потеря массы тела, снижение аппетита.

Боль и лихорадка не относятся к классическим проявлениям МЖ опухолевого генеза, поскольку боль (желчная колика), являясь дифференциально диагностическим признаком, скорее указывает на доброкачественную природу билиарной обструкции (холангиолитиаз). Лихорадка у онкологического пациента, как правило, является проявлением холангита, причиной которого являются предшествующие эндобилиарные вмешательства. В связи с этим необходим тщательный сбор анамнеза.

VI. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Основными задачами диагностики являются определение причины нарушения проходимости ЖВП, уровня блока и степени тяжести желтухи. Для этого необходим, в первую очередь тщательный анализ клинических и анамнестических данных.

Критерии установления диагноза:

На основании анамнестических данных: клинические проявления отсутствуют. В ряде случаев удаётся выяснить наличие в анамнезе внутрипеченочного холангиолитиаза, паразитарное поражение желчных протоков, хронический рецидивирующий холангит и др. [41, 43, 52].

Лабораторные исследования: позволяют заподозрить механический характер желтухи при наличии преобладающей фракции прямого билирубина, что, тем не менее, встречается не всегда. [39]

О механическом характере желтухи так же может свидетельствовать кратное увеличение уровня маркеров холестаза (ЩФ, ГГТ).

Инструментальным методам обследования отводится решающая роль. УЗИ является скриннинговым методом исследования, который позволяет устранить механический характер желтухи (наличие билиарной гипертензии), а также уровень блока: дистальный (расширение холедоха и наличие увеличенной желчного пузыря) и проксимальный (отсутствие внепеченочной билиарной гипертензии, спавшийся желчный пузырь). [25, 42]

УУР-А; УДД-1

Наиболее информативными инструментальными методами исследования являются МРХПГ и КТ, которые помимо подтверждения механического характера и уровня блока позволяют определить возможности радикальной операции [38, 39].

УУР-В; УДД-2

1. Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез описаны в разделе «клиническая картина»

2. Физикальное обследование

При внешнем осмотре пациента отмечается иктеричность склер и кожных покровов, следы расчесов на теле. Кожа (слизистые, склеры) при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях имеют характерный землистый оттенок.

Длительно существующая МЖ способствует расстройствам гомеостаза, что необходимо учитывать при подготовке пациента к билиарному дренированию. Возможными клиническими проявлениями этого тяжёлого осложнения являются кожные гематомы в местах минимальных травм и инъекций, геморрагическая сыпь.

3. Лабораторные диагностические исследования

Основными задачами диагностики являются определение причины нарушения проходимости желчевыводящих путей, уровня блока и степени тяжести желтухи.

Обязательные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением билирубина и его фракций (амилазы, трансаминаз [АЛТ, АСТ], щелочной фосфатазы, ГГТП, глюкозы, мочевины, креатинина), группа крови, резус-фактор, коагулограмма.

Дополнительные исследования: онкомаркеры (СА 19-9, АФП, РЭА).

В рамках скрининга социально значимых заболеваний рекомендуется выполнить анализ крови на маркеры вирусных гепатитов, что в совокупности с биохимическим анализом крови помогает в дифференциальной диагностике синдрома МЖ (метод ИФА – IgM анти-HAV, IgM анти-HEV, HBsAg, Anti-HBs, анти-HCV, анти-HCV IgG).

4. Инструментальные диагностические исследования

Обследование пациента рекомендуется начинать с забора лабораторных анализов крови с оценкой маркеров холестаза и выполнения УЗИ брюшной полости. Скрининговые задачи УЗИ заключаются в установке диагноза МЖ (в совокупности с лабораторными анализами) и определении уровня билиарного блока. При наличии сомнений в механическом характере желтухи или уровне обтурации ЖВП рекомендуется выполнять МРТ и МРХПГ.

МСКТ не относится к методам скрининга пациентов с подозрением на МЖ, но выполнение этого исследования целесообразно до билиарной декомпрессии (оценка уровня блока) в связи с ключевым значением получаемой при этом информации для определения дальнейшей хирургической тактики. Для выявления обтурации желчных путей МСКТ является чувствительным (от 74% до 96%) и специфичным (от 90% до 94%) методом. Помимо определения механического характера желтухи и уровня блока, МСКТ с внутривенным контрастированием позволяет получить более точную информацию о причине МЖ, оценить резектабельность опухоли (степень локального и внепеченочного распространения, сосудистая инвазия, наличие и выраженность лимфогенного, имплантационного и гематогенного метастазирования и др.), операбельность пациента (асцит, тромбозы магистральных сосудов и др.). [38-39, 48]

При выявлении дистальной обтурации в качестве наиболее информативного дифференциально диагностического исследования рекомендуется выполнение эндоскопического УЗИ перед стентированием ЖВП. Необходимость такой последовательности манипуляций объясняется сложностью диагностики рака ОЖП, особенно при его инфильтративном росте. Нередкие ситуации ложноотрицательной морфологической верификации опухоли при браш-биопсии после разрешения желтухи и удаления стента существенно ограничивают диагностические возможности КТ, МРТ и эндоскопического УЗИ вследствие отека стенок ОЖП на фоне длительного стентирования и внутрипротоковых манипуляций, что требует ожидания снижения выраженности отека в течение нескольких дней без рестентирования, что чревато возникновением острого холангита, смещающего сроки выполнения радикальной операции. Для профилактики и лечения острого холангита возникает необходимость выполнения ЧЧХС. [7,

УУР-С; УДД-5

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) являются информативными методами и могут сочетаться с билиарной декомпрессией (антеградное дренирование, эндоскопическое стентирование или назобилиарное дренирование) [14-19, 23-24].

УУР-С; УДД-5

5. Иные диагностические исследования

Дополнительные исследования:

Оценка кислотно-щелочного состояния и электролитов крови, анализ крови на амилазу, тромбоэластография.

Микробиологическое исследование желчи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам (при наличии показаний).

Рентгенография или КТ (предпочтительнее) органов грудной клетки, КТ малого таза.

ЭГДС, дуоденоскопия с осмотром БСДК рекомендуется для оценки степени распространенности опухоли, диагностики эрозивно-язвенных осложнений, получения дополнительной информации, в том числе морфологической верификации при эндолюминальной доступности опухоли.

ПЭТ/КТ не относится к обязательным методам исследования и, как правило, назначается решением онкологического консилиума для оценки отдаленного метастазирования после разрешения МЖ при обследовании с целью определения резектабельности опухоли.

VII. Лечение , включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Общие принципы лечения синдрома МЖ заключаются в восстановлении оттока жёлчи, ликвидации явлений холестаза, а также в профилактике и лечении осложнений механической желтухи [43,51].

УУР-B; УДД-2

1. Консервативное лечение

Пациентам проводится комплексная консервативная терапия, которая одновременно может служить и предоперационной подготовкой. Консервативное лечение у пациентов с МЖ необходимо осуществлять параллельно с лечебно-диагностическими мероприятиями, которые должны быть непродолжительными и преследовать цель стабилизации общего состояния пациента путем нормализации системы гемостаза, нарушений органных дисфункции, подготовки к операции или минимально инвазивным методам билиарной декомпрессии и устранения желтухи.

Консервативное лечение необходимо проводить с учетом тяжести МЖ. Основными задачами инфузионной терапии являются: быстрое и эффективное восстановление центральной и периферической гемодинамики, коррекция реологических параметров крови, кислотно-щелочного и электролитного баланса, системы гемостаза, поддержания и восстановления репаративных процессов печёночной паренхимы, выведение токсичных компонентов нарушенного метаболизма, обеспечение энергетикой жизнедеятельности внутренних органов. Она заключается в парентеральном введении жидкости в объёме 1,5-2 л/сут (5-10 мл/кг/сут) при поддержании диуреза 1,5-2 л/сут.

Принципиально важным является контроль диуреза и водного баланса с целью своевременной диагностики печеночно-почечной недостаточности и адекватности инфузионной терапии. У пациентов с МЖ средней и тяжелой степени важно помнить о синдроме «быстрой декомпрессии», в связи, с чем не рекомендуется быстрое снижение давления в желчных протоках после их дренирования (положение желчеприемного резервуара на уровне печени).

УУР-С; УДД-5

Основной целью антибактериальной терапии у пациентов с МЖ, причинами которой являются острые воспалительные заболевания (острый холангит, холецистит и билиарный панкреатит), после восстановления адекватного пассажа желчи, является ограничение, как системного септического ответа, так и локального воспаления, предотвращение инфекций зон оперативных вмешательств в возникающих и имеющихся ранах и предотвращение образования внутрипеченочных абсцессов. Одним из основных условий эффективности проводимого лечения, является восстановление проходимости ВЖП, особенно при остром холангите. У всех пациентов с МЖ на фоне острой хирургической инфекции рекомендуется микробиологическое исследование желчи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам с учетом микробного пейзажа стационара. [21].

УУР-В; УДД-3

При выборе антимикробных препаратов рекомендуется учитывать их фармакокинетику и фармакодинамику, местный уровень устойчивости микробной флоры (локальные данные стационара), результаты раннего использования противомикробных препаратов пациентом, функцию почек и печени, а также наличие аллергии и других нежелательных явлений. Эмпирическая антибактериальная терапия проводится до тех пор, пока не будут получены результаты бактериологического исследования жидких сред организма и результатов чувствительности бактерий к антибиотикам после этого, терапия должна быть скорригирована. Терапия должна продолжаться до тех пор, пока у пациента не нормализуется температура тела, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула при отсутствии воспалительного очага в брюшной полости или ВЖП.

Для профилактики и лечения кровотечений из желудочно-кишечного тракта у всех больных при МЖ рекомендуется использовать ингибиторы протонной помпы.

УУР-С; УДД-5

У всех пациентов с МЖ рекомендуется осуществлять полноценную сбалансированную нутритивную поддержку.

УУР-С; УДД-5

2. Хирургическое лечение

Хирургическая тактика при МЖ опухолевого генеза определяется в зависимости от уровня блока желчных протоков, тяжести МЖ, наличия холангита, органной дисфункции и общего состояния пациента.

При наличии у пациента гнойного холангита рекомендуется выполнить декомпрессию в течение первых 6-8 часов с момента поступления. Пациентам с диагнозом МЖ средней и тяжелой степени декомпрессия показана в течение 24 часов после поступления больного в стационар. Пациентам с МЖ опухолевого генеза лёгкой степени и отсутствии явлений холангита билиарная декомпрессия не проводится. Исключение составляют пациенты, которым показана: 1) противоопухолевая лекарственная терапия; 2) хирургическое лечение в объеме обширной резекции; 3) эмболизация ветвей воротной вены перед обширной резекцией печени. Этим пациентам билиарное дренирование выполняется по умолчанию независимо от степени тяжести желтухи.

УУР-С; УДД-5

Пациентам с МЖ опухолевого генеза средней
и тяжёлой степени в случае дистального блока ЖВП рекомендуется применение ретроградного способа декомпрессии – РХПГ, ЭПСТ, билиодуоденальное стентирование ОЖП и ОПП пластиковым стентом. При наличии холангита целесообразна установка назобилиарного дренажа. При невозможности выполнения ретроградного вмешательства, рекомендуется антеградная декомпрессия желчных протоков. Согласно Российскому консенсусу по лечению МЖ при дистальном опухолевом блоке и резектабельной опухоли традиционное использование пластикового стента приводит к существенному увеличению числа послеоперационных осложнений по сравнению с назобилиарным дренированием и установкой короткого нитинолового стента, что должно учитываться при выборе варианта ретроградного билиарного дренирования. [1]

УУР-В; УДД-3

В случае проксимального блока ЖВП рекомендуется отдать предпочтение антеградному способу декомпрессии – ЧЧХС желчных протоков под ультразвуковым и рентген-контролем. При технической возможности рекомендуется проведение холангиостомического дренажа ниже опухолевого препятствия, для минимизации наружных потерь желчи (наружно-внутреннее дренирование). Антеградные наружно-внутренние дренажи рекомендуется устанавливать в супрапапиллярную позицию. При невозможности наружно-внутреннего дренирования рекомендуется устанавливать наружный дренаж, одним из основных недостатков которого является полный наружный желчный свищ. В таких ситуациях необходимо по возможности полное энтеральное возвращение больному потерянной им желчи [45-47].

УУР-С; УДД-4

Важным условием профилактики холангита, как осложнения билиарного дренирования, является установка минимально достаточного числа дренажей, как в правило, в т. н. «перспективную» долю (будущий остаток печени), если пациенту планируется обширная резекция печени. Билобарное антеградное дренирование нецелесообразно. В связи с этим настоятельно рекомендуется консультация пациента хирургом-гепатологом, имеющим достаточный опыт хирургии проксимальных опухолевых стриктур, до выполнения билиарного дренирования. Основным методом информации для оценки технической возможности хирургического лечения и определения «перспективного» остатка печени является МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, которую необходимо выполнять до дренирования желчных протоков.

Ретроградный способ билиарной декомпрессии может быть рекомендован только при I и II типах воротной холангиокарциномы по классификации Bismuth-Corlette при условии выполнения дренирования специалистом экспертного уровня.

УУР-В; УДД-3

В ситуациях, когда детализация уровня проксимального блока до билиарной декомпрессии затруднена (нет возможности выполнения МРХПГ, вариантная анатомия ЖВП и др.), наличие проксимального блока должно являться показанием к ЧЧХС. Необходимо помнить, что ретроградное дренирование при проксимальном уровне билиарной обструкции всегда связано с высоким риском развития жизнеугрожающего холангита, который может стать причиной отказа от радикального лечения у пациента с резектабельной опухолью.

При декомпрессии применяются пластиковые либо покрытые
и непокрытые нитиноловые стенты. Пластиковые стенты рекомендуются применять преимущественно при планируемом временном ретроградном способе декомпрессии, сроком от одного до полутора месяца. Показаниями
к использованию нитиноловых стентов служит нерезектабельная опухоль
и тяжёлые коморбидные заболевания, которые не позволяют выполнить радикальную операцию. Непокрытые нитиноловые стенты устанавливаются на длительный период, как окончательный этап лечения, независимо от уровня блока. Покрытые нитиноловые стенты устанавливаются при необходимости временной декомпрессии желчных протоков, только при дистальном уровне билиарной обструкции. Выбор способа стентирования и вида стента обсуждается коллегиально с учетом перспектив и варианта радикального лечения, наличия необходимого материального и технического оснащения и необходимого опыта соответствующих специалистов. (эндоскопических хирургов и интервенционных радиологов). [14-19]

При невозможности выполнения декомпрессии ЖВП по технической либо иной причине, рекомендуется перевести пациента
в специализированную хирургическую клинику в срочном порядке.

Лечение пациентов по показаниям продолжается в отделении реанимации и интенсивной терапии до стабилизации их состояния, или проводиться в профильном хирургическом отделении. В послеоперационном периоде проводится инфузионная терапия, респираторная поддержка, антибактериальная, антикоагулянтная и антисекреторная терапия, нутритивная поддержка. По показаниям проводится лабораторный
и инструментальный мониторинг для оценки состояния и выявления осложнений.

3. Анестезиологическое пособие

Анестезиологическое пособие определяется исходя из тяжести состояния пациента, объема хирургического вмешательства, наличия у него коморбидных заболеваний. Методом выбора анестезиологического пособия является общая анестезия.

VIII. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Медицинская реабилитация должна начинаться максимально рано и проводиться одновременно с лечением. Реабилитация осуществляется в отделениях по профилю оказания специализированной помощи (I этап), в отделениях медицинской реабилитации стационара (II этап) и в реабилитационном отделении поликлиники, реабилитационном отделении дневного стационара, реабилитационном отделении санатория (III этап).

Реабилитационные мероприятия направлены на уменьшении боли и ранней активизации, нормализации микрофлоры толстой кишки, улучшению биохимических показателей крови, снижению тревожно-депрессивных проявлений, уменьшению диспептических явлений и улучшению пищеварения. Рекомендуется проведение поддерживающей и симптоматической терапии с целью улучшения качества жизни и переносимости противоопухолевого лечения.

Послеоперационная боль – важнейший фактор, влияющий на длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре. При проведении послеоперационной аналгезии рекомендуется осуществлять мультимодальный подход. Пациентам с выраженным болевым синдромом и невозможности выполнения радикальной операции рекомендуется назначение адекватных анальгетиков, выполнение блокады чревного сплетения или паллиативной лучевой терапии с целью уменьшения выраженности болей. При лечении асцита рекомендуется выполнение лапароцентеза и применение диуретиков с целью контроля симптомов осложнения.

Рекомендуется ранняя активизация больных. Постельный режим усугубляет потерю мышечной массы и слабость, ухудшает лёгочные функции, предрасполагает к венозному застою и тромбоэмболии, а также способствует послеоперационному образованию спаек в брюшной полости. Должны быть приложены все усилия для ранней послеоперационной активации, которая возможна при адекватной аналгезии (концепция ускоренного восстановления –ERAS).

Рекомендуется ранняя пероральная гидратация после прекращения внутривенной инфузии, нутритивная поддержка.

IX. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

     Основной целью профилактики возникновения МЖ является своевременное лечение заболеваний печени, ВЖП и ПЖ, регулярное диспансерное наблюдение у специалистов соответствующего профиля, а также у врача общей практики.  

В послеоперационном периоде рекомендуется наблюдение врачом-онкологом по месту жительства.

X. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2. в соответствии с порядком оказания помощи по профилю "онкология" (Приказ Минздрава от 15.11.2012 N 915н (ред. от 05.02.2019) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология"), обязательным для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями;

3. на основе настоящих клинических рекомендаций;

4. с учётом стандартов медицинской помощи, утверждённых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера. При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в ЦАОП либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.

Биопсия опухоли у пациента с МЖ для морфологической верификации диагноза рекомендуется выполнять только после билиарной декомпрессии и разрешения МЖ, а также после нормализации состояния свертывающей системы крови. В связи с этим сроки биопсии устанавливаются индивидуально с учетом вышеизложенных обстоятельств. При купировании желтухи и вызванной ею нарушений врач-онколог ЦАОП организует взятие биопсийного (операционного) материала, его консервацию в 10%-ном растворе нейтрального формалина, маркировку и направление в патолого-анатомическое бюро (отделение) с приложением направления на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространённость онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае отсутствия ЦАОП врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения организует взятие биопсийного (операционного) материала, его консервацию в 10%-ном растворе нейтрального формалина, маркировку и направление в патолого-анатомическое бюро (отделение) с приложением направления на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, а также организует направление пациента для выполнения иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован ЦАОП (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическое бюро (отделение).

Скорая медицинская помощь оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог ЦАОП (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, осуществляется по направлению врача-онколога ЦАОП или первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения либо врача-специалиста при подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Паллиативная медицинская помощь оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи, в амбулаторных, стационарных условиях, условиях дневного стационара и включает в себя комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли, в том числе с применением наркотических средств, и облегчение других тяжелых проявлений онкологических заболеваний.

Оказание паллиативной медицинской помощи в онкологическом диспансере, а также в медицинских организациях, располагающих отделениями паллиативной помощи, осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-онколога ЦАОП либо первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю "онкология" определяются консилиумом врачей- онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей- специалистов.

Госпитализация показана:

1. при необходимости выполнения сложных инвазивных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2. при наличии показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

3. при наличии осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является завершение курса лечения, или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условиях отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции или медицинских вмешательств в стационарных условиях.

При подтверждении впервые выявленного злокачественного новообразования обязательно заполняется установленная форма извещения N 090/у.

XI. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Факторы, влияющие на исход заболевания, достаточно многочисленны и включают общее состояние пациента, коморбидные заболевания, распространённость опухолевого процесса, а также наличие осложнений онкологического заболевания. Активно изучаются биомаркеры, способные предсказать склонность опухоли к быстрому метастазированию, а также спрогнозировать эффективность лечения. Однако многочисленные исследования демонстрируют, что основным фактором, влияющим на исход, является адекватно назначенное и проведённое лечение. Поэтому считается недопустимым необоснованный отказ в проведении лечения даже при запущенной стадии.

На исход заболевания или состояния могут оказывать влияние:

- Ургентные хирургические заболевания (острый аппендицит, перфорация полого органа, острая ишемия кишечника, мезентеральный тромбоз, ущемлённая грыжа, острая кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение и другое);

- Острый инфаркт миокарда;

-Заболевания сердечно-сосудистой системы: постинфарктный кардиосклероз, безболевая ишемия миокарда, перикардит, аневризма аорты, гипертоническая болезнь III степени, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия;

-Клинически значимые нарушения ритма и проводимости (фибрилляция/трепетания предсердий, частая желудочковая экстрасистолия по типу би(три)геминии, желудочковая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса, трёхпучковая блокада пучка Гиса, фибрилляция желудочков, синоаурикулярная блокада более I степени, атриовентрикулярная блокада II-III степени, синдром Фредерика);

- Хроническая сердечная недостаточность III-IV степени по NYHA;

- Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации;

- Тромбоэмболия легочной артерии;

- Острое нарушение мозгового кровообращения;

- Транзиторная ишемическая атака;

- Острая пневмония, плеврит;

- Острая почечная недостаточность;

- Хроническая почечная недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/ мин;

- Бронхиальная астма;

- Сахарный диабет I и II типа;

- Инфекционные и паразитарные заболевания;

- Выраженные врожденные дефекты, подтверждённые данными анамнеза и/или объективным обследованием;

- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;

- Цирроз печени;

- Системные заболевания соединительной ткани;

- Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания;

- Гематологические заболевания;

- Психиатрические заболевания;

- Наркомания или хронический алкоголизм по данным анамнеза;

- Беременность/период лактации;

- Ожирение c индексом массы тела 40 и более (3 степень);

- Наличие в анамнезе онкологических заболеваний, туберкулёза или положительной реакции на ВИЧ-инфекцию, гепатит В и С, сифилис;

- Гиперчувствительность к иммуноглобулинам и другим препаратам крови;

- Поливалентная аллергия.

XII. Критерии оценки качества медицинской помощи

Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости не позднее 2 часов от момента поступления в стационар; лабораторные, эндоскопические и рентгено-радиологические исследования, для уточнения, причины механической желтухи (по показаниям)

Определена наиболее вероятная причина механической желтухи до начала лечения 

Выполнена консультация врача инфекциониста при подозрении или наличия паразитарной причины механической желтухи 

Начато проведение предоперационной подготовки не позднее 2-6 часов от момента поступления в стационар (при наличии неотложных показаний)

Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 6 часов от момента поступления в стационар (при наличии неотложных показаний)

Выполнено радикальное устранение причины механической желтухи (при имеющихся условиях)

Выполнена декомпрессия желчных протоков с применением эндоскопического, чрескожного и хирургического лечения в объёме, соответствующем указанными в рекомендациях (по показаниям)

Выполнено бактериологическое исследование желчи и экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при различных видах вмешательств)

Выполнение анестезии в соответствии с объемом оперативного вмешательства и тяжестью состояния пациента

Выполнение гистологического исследования удаленного препарата, с указанием параметров в соответствии с рекомендациями (у больных, кому выполнено эндоскопическое и хирургическое лечение) в ситуациях, когда степень тяжести механической желтухи допускает выполнение радикальной операции и взятие биопсии.

Выполнены адекватная интенсивная и антибактериальная терапия

При онкологической причине заболевания выполнено стадирование опухолевого процесса до начала противоопухолевого лечения (классификация TNM)

Выполнена консультация онколога-химиотерапевта при противопоказаниях к хирургическому лечению

Выполнение периоперационной антибиотикопрофилактики 

Выполнение тромбопрофилактики послеоперационных осложнений (при условии отсутствия противопоказаний к её проведению; у больных, кому выполнено хирургическое лечение)

Отсутствие кровотечений и других хирургических осложнений в раннем послеоперационном периоде (у больных, кому выполнено эндоскопическое, чрескожное и хирургическое лечение)

Проведение комбинированной химиотерапии больному распространенным неоперабельным опухолевым процессом при удовлетворительном состоянии (после консультации врача онколога)

Выполнена профилактика послеоперационных осложнений в период госпитализации

XII. Список литературы

1. Хатьков И.Е., Аванесян Р.Г., Ахаладзе Г.Г., Бебуришвили А.Г., Буланов А.Ю., Быков М.И., Виршке Э.Г., Габриэль С.А., Гранов Д.А., Дарвин В.В., Долгушин Б.И., Дюжева Т.Г., Ефанов М.Г., Коробко В.Л., Королев М.П., Кулабухов В.В., Майстренко Н.А., Мелехина О.В., Недолужко И.Ю., Охотников О.И., Погребняков В.Ю., Поликарпов А.А., Прудков М.И., Ратников В.А., Солодинина Е.Н., Степанова Ю.А., Субботин В.В., Федоров Е.Д., Шабунин А.В., Шаповальянц С.Г., Шулутко А.М., Шишин К.В., Цвиркун В.Н.,Чжао А.В., Кулезнева Ю.В. Российский консенсус по актуальным вопросам диагностики и лечения синдрома механической желтухи.Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;6:5-17. https://doi.org/10.17116/hirurgia20200615

2. Шаповальянц С.Г., Будзинский С.А., Федоров Е.Д. и др. Эндоскопическое лечение послеоперационных рубцовых стриктур желчевыводящих путей (20-летний опыт). Анналы хирургической гепатологии 2011; №16(2):10–17.

3. Garcea G. Preoperative biliary drainage for distal obstruction: the case against revisited. Pancreas 2010; №39 (2): 119–126.

4. Guidance for the use of propofol sedation for adult patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and other complex upper GI procedures. On behalf of the Joint Royal College of Anaesthetists and British Society of Gastroenterology Working Party. 2011

5. Mendonça EQ, Bernardo WM, Moura EG, Chaves DM, Kondo A, Pu LZ, Baracat FI. Endoscopic versus surgical treatment of ampullary adenomas: a systematic review and meta-analysis. Clinics (Sao Paulo). 2016 Jan;71(1):28-35.

6. Ruemmele P, Dietmaier W, Terracciano L, Tornillo L, Bataille F, Kaiser A, Wuensch PH. Histopathologic features and microsatellite instability of cancers of the papilla of vater and their precursor lesions. Am J Surg Pathol. 2009 May;33(5):691-704.

7. Goda K, Kikuchi D, Yamamoto Y, Takimoto K, Kakushima N, Morita Y, Doyama H, Gotoda T, Maehata Y, Abe N. Endoscopic diagnosis of superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors in Japan: Multicenter case series. Dig Endosc. 2014 Apr;26 Suppl 2:23-9.

8. Ducreux M, Cuhna AS, Caramella C, Hollebecque A, Burtin P, Goéré D, Seufferlein T, Haustermans K, Van Laethem JL, Conroy T, Arnold D; ESMO Guidelines Committee. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5:v56-68.

9. Benson AB 3rd, D'Angelica MI, Abbott DE, Abrams TA, Alberts SR, Saenz DA, Are C et al. NCCN Guidelines Insights: Hepatobiliary Cancers, Version 1.2017. J Natl Compr Canc Netw. 2017 May;15(5):563-573.

10. Askew J., Connor S. Review of the investigation and surgical management of resectable ampullary adenocarcinoma 2013; №15(11):829-838.

11. Benson AB 3rd, D'Angelica MI, Abbott DE, Abrams TA, Alberts SR, Saenz DA, Are C et al. NCCN Guidelines Insights: Hepatobiliary Cancers, Version 1.2017. J Natl Compr Canc Netw. 2017 May;15(5):563-573. PMID: 28476736

12. Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures: classifi cation based on the principles of surgical treatment. World J Surg. 2001;25(10):1241–4.

13. Buddingh K.T. The Critical View of Safety and Routine Intraoperative Cholangiography Complement Each Other as Safety Measures During Cholecystectomy. J. Gastrointest. Surg 2011; №15(6):1069-1070.

14. Center S.A. Diseases of the gallbladder and biliary tree . Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2009; 39(3) : 543-598.

15. Choo L., Mishra G.., Conway J. et al. Prospective single blinded study of endoscopic ultrasound prior to endoscopic retrograde cholangiopanctreatography for patients for a positive intraoperative cholangiogram. Gastrointest Endosc 2012; № 75 (4): AB203.

16. Dumonceau J.M., Andriulli A., Elmunzer B.J. et al. Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline—Endoscopy 2014; 46:799–815.

17. Dumonceau J-M., Pierre H., Deprez P, Jenssen Ch. et al. Indications, results and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2017; №49(7): 695-714.

18. Endoscopic versus surgical treatment of ampullary adenomas: a systematic review and meta-analysis. Clinics (Sao Paulo) 2016; №71(1):28-35.

19. Erdal UYSAL, The Helminths Causing Surgical or Endoscopic Abdominal Intervention: A Review Article / Erdal UYSAL, Mehmet DOKUR // Iran Journal Parasitol. — №2 Apr-Jun 2017.— С. 156–168.

20. Goda K., Kikuchi D., Yamamoto Y. et al. Endoscopic diagnosis of superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors in Japan: Multicenter case series. Dig Endosc 2014; №26 (2):23-29.

21. Gomi H, Takada T, Hwang TL, Akazawa K, Mori R, Endo I, et al. Updated comprehensive epidemiology, microbiology, and outcomes among patients with acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017; 24:310–8.

22. Group O.L.o.E.W. "The Oxford 2011 Levels of Evidence". Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011.

23. Guidance for the use of propofol sedation for adult patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and other complex upper GI procedures. On behalf of the Joint Royal College of Anaesthetists and British Society of Gastroenterology Working Party. 2011.

24. Gupta K., Perez-Miranda M., Kahaleh M., Artifon E.L. et al. Endoscopic ultrasound-assisted bile duct access and drainage: multicenter, long-term analysis of approach, outcomes, and complications of a technique in evolution. J Clin Gastroenterol. 2014; 48 (1): 80-87.

25. Gurusamy K.S., Giljaca V., Takwoingi Y. et al. Ultrasound versus liver function tests for diagnosis of common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2015;(2): CD011548.

26. Imankulov S.B., Fedotovskikh G.V., Shaymardanova G.M., et al. Treatment of liver echinococcosis high-intensity focused ultrasound (HIFU - therapy). J Clin Med Kaz 2012; №3(26): 43 - 49.

27. Kint J.F., van den Bergh J.E., van Gelder R.E. et al. Percutaneous treatment of common bile duct stones: results and complications in 110 consecutive patients. Dig Surg 2015; №32:(б): 9–15.

28. Kogure H., Tsujino T., Yamamoto K. et al. Fever-based antibiotic therapy for acute cholangitis following successful endoscopic biliary drainage. J Gastroenterol 2011; 46:1411–1417.

29. Mazuski J.E., Tessier J.M., May A.K. et al. The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection. Surgical infections 2017; 18:1–76.

30. Mendonça E.Q., Bernardo W.M., Moura E.G.et al. Endoscopic versus surgical treatment of ampullary adenomas: a systematic review and meta-analysis. Clinics (Sao Paulo) 2016; 71(1):28-35.

31. Miyazaki M, Yoshitomi H, Miyakawa S, Uesaka K, Unno M, Endo I, Ota T, Ohtsuka M, Kinoshita H. Clinical practice guidelines for the management of biliary tract cancers 2015: the 2nd English edition. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2015 Apr;22(4):249-73. doi: 10.1002/jhbp.233

32. Navaneethan U., Njei B., Venkatesh P. Endoscopic ultrasound in the diagnosis of cholangiocarcinoma as the etiology of biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterol Rep (Oxf) 2015; 3: 209 – 215.

33. Ozcan N., Kahriman G., Mavili E. Percutaneous transhepatic removal of bile duct stones: results of 261 patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2012; 35:890–897.

34. Park T.Y., Choi J.S., Song T.J., et al. Early oral antibiotic switch compared with conventional intravenous antibiotic therapy for acute cholangitis with bacteremia. Dig Dis Sci 2014; 59:2790–2796.

35. Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43: 304–377.

36. Shojaiefard A., Esmaeilzadeh M., Ghafouri A., Mehrabi A. Various techniques for the surgical treatment of common bile duct stones: a meta review. Gastroenterol Res Pract 2009; 840208.

37. Tae Yoon Lee, Young Koog Cheon, Chan Sup Shim, Hyun Jong Choi, Jong Ho Moon, Jung Sik Choi and Hyoung-Chul Oh. Endoscopic wire-guided papillectomy versus conventional papillectomy for ampullary tumors: A prospective comparative pilot study. J Gastroenterol Hepatol. 2016 Apr;31(4):897-902. doi: 10.1111/jgh.13205

38. Tasneem L., Corey A.C., Max P.R. et al. ACR Appropriateness Criteria Jaundice. JACR 2013; №10: (6): 402–409.

39. Taylor A., Stapley S., Hamilton W. Jaundice in primary care: a cohort study of adults–aged more 45 years using electronic medical records. Fam Pract 2012; 29: 416 -420.

40. Testoni P.A., Mariani A., Aabakken L. et al. Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2016; 48:657–683.

41. Uysal Е, Dokur М. The Helminths Causing Surgical or Endoscopic Abdominal Intervention: A Review Article. Iran Journal Parasitol. 2017(2). 156–168.

42. Valle JW, Borbath I, Khan SA, Huguet F, Gruenberger T, Arnold D; ESMO Guidelines Committee. Biliary cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2016 Sep;27(suppl 5):v28-v37. DOI: 10.1093/annonc/mdw324.

43. Williams E., Beckingham I. Sayed G. Et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). 2017; № 66 (5):765-782.

44. Гальперин Э.И. Момунова О. Н. Классификация тяжести механической желтухи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2014;1: 5-9

45. Данилов М.В., Зурабиани В.Г., Карпова Н.Б. Осложнения минимально инвазивной хирургии. Хирургическое лечение осложнений минимально инвазивных вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе. Руководство для врачей: “Бином”; 2015.

46. Карелов А.Е., Пышная И.В., Митрохина М.В. и др. Эффективность ремаксола у онкологических пациентов с послеоперационной дисфункцией печени. Экспер. и клин. фармакол 2013; 7: 19-23.

47. Коков Л.С. Интервенционная радиология: М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008. 192 с.

48. Кононенко С. Н, Лимончиков С. В. Диагностика механической желтухи и пути повышения эффективности миниинвазивных технологий, направленных на ее ликвидацию. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2011; 9: 4-10.

49. Кулезнева Ю. М., Израилов Р. Е., Мусаев Г. Х. и др. Чрескожные вмешательства в абдоминальной хирургии: М: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 192с

50. Кулезнева Ю.В., Израилов Р.Е., Капустин В.И. Тактика антеградной билиарной декомпрессии у больных с механичес­кой желтухой опухолевого генеза. Вестник Национального ме­дико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова 2010; №5(2): 24–28.

51. Панченко Е.Ф., Пирожков С.В., Теребилина Н.Н. и др. Механизмы антиэндотоксической защиты печени. Пат физиол. и экспер. тер. 2012; 3: 62-69.

52. Руководство по хирургии желчных путей: 2 е изд. Под редакцией Гальперина Э.И., Ветшева П.С. М: Видар М; 2009. 568 с.

53. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Левчук А.Л. Приоритетные направления в лечении больных с механической желтухой. Анналы хирургической гепатологии. 2011; 16(3):9-1.

54. Карпов О.Э., Ветшев П.С., Бруслик С.В., Маады А.С. Алиев Ф. Минимально инвазивные стентовые технологии в гепатопанкреатобилиарной хирургии. Анналы хирургической гепатологии. 2021; 26(3): 13–22.

55. Большой энциклопедический словарь медицинских терминов. Москва, «ГЕОТАР-Медиа» 2012; С. 2230

XIV. Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Академик РАН, профессор Хатьков Игорь Евгеньевич (г. Москва)

Ни у кого из членов рабочей группы при разработке настоящих клинических рекомендаций не возникло конфликта интересов, а именно персональной заинтересованности в получении лично, либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое повлияло бы или могло повлиять на надлежащее исполнение им профессиональных обязанностей.

XV. Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врачи-хирурги;

2. врачи-анестезиологи-реаниматологи;

3. врачи-эндоскописты.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств).

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств).

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств).

Порядок обновления клинических рекомендаций: Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже одного раза в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

XVI. Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственногоj препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

- Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2018 г. №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года»;

- Постановление Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 г. №1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утверждённых в соответствии с частями 3, 4, 6-9 и 11 статьи 37 Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»»;

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 г. №922н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия";

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации»;

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.06.2020 г. №617н «О внесении изменений в приложении №1, 2 и 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации»;

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.05.2022 г. №321 «О рабочей группе Министерства здравоохранения Российской Федерации по актуализации методологических подходов к оплате медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»;

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2022 г. № 530н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения";

- Письмо Федерального фонда ОМС от 30.12.2014 г. №6545/30-5 «О целевых экспертизах качества медицинской помощи»;

- Приказ Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 г. №36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

XVII. Приложение Б. Алгоритмы действий врача

См.пдф

XVIII. Приложение В. Информация для пациента

После миниинвазивных или открытых хирургических вмешательств течение 1–2 месяцев пациент должен придерживаться относительно простых и выполнимых ограничений. В выполнении они достаточно просты тем более, если учесть, что их игнорирование чревато достаточно неприятными и нежелательными последствиями. При чрескожном дренировании желчных протоков рекомендуется строгий уход за наружным дренажом после операции и на амбулаторном этапе лечения. При повышении температуры тела 38°C и выше рекомендуется консультация врача-онколога.

После вмешательств по поводу МЖ необходимо придерживаться диетического питания в объеме лечебного стола №5 (по Певзнеру). Он восстанавливает работу печени, желчных путей, положительно влияет на желчеотделение. В основу диеты вложено употребление в основном белков и углеводов, а количество жиров в некоторой степени ограничено. Необходимо придерживаться следующих правил: употребление одинаковых небольших порций строго пять раз в день; не разрешается есть очень холодную и горячую пищу; приготовление блюд путем запекания, варения и на пару; продукты с грубой клетчаткой, прожилками необходимо измельчать и перетирать.

В течение суток меню диеты по Певзнеру рекомендует употреблять до двух литров жидкости и 10 граммов соли в еде. Калорийность в среднем составляет до 2800 килокалорий. А соотношение белков, жиров и углеводов – 90:90:400 граммов. Больше половины белков имеют животное происхождение, а треть жиров – растительное. Диета номер 5 по Певзнеру положительно относится к овощам, таким как, картофель, огурцы и помидоры, морковь и свекла, перец и краснокочанная капуста. Из круп нужно готовить овсяные, рисовые, гречневые и манные каши, а также макаронные изделия. Со всеми этими продуктами необходимо готовить супы на растительном или сливочном масле. Полезно есть любые сладкие ягоды, бананы и яблоки, клубнику, все сухофрукты. Мясо лучше выбирать нежирное – кроличье, говядину, куриное филе. Приветствуются морепродукты – креветки, кальмары, треска и хек. В день можно съедать только один вареный желток, а омлеты делать из белков. Из молочной продукции можно применять все с небольшим процентом жирности, а сметану использовать как заправку для салатов. Выпечка должна быть не сдобной, хлеб печь из пшеничной или ржаной муки 2 сорта. Кроме этого, существуют продукты, полностью исключающиеся из питания. Это маринованные овощи, зелень, белокочанная капуста, чеснок и лук зеленый, грибы и редис. Из круп нельзя употреблять кукурузную, ячневую, пшено, горох, перловку, а также бульоны и супы из них с жирной рыбой и мясом.

Заправлять вторые блюда не разрешается горчицей, перцем либо хреном. Во время лечения исключаются из рациона шоколад, слоеное тесто, свежую и сдобную выпечку. Запрещены напитки с газами, крепкие кофе и чай, и ни в коем случае алкоголь.

Благодаря этим советам по продуктам, в организме быстро происходит обезболивание больных органов и наступает скорейшее выздоровление.

Физическая активность после оперативных вмешательств по поводу МЖ опухолевого генеза зависит от функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т.д.). В последующие 6 недель после открытых вмешательств категорически запрещается поднимание тяжестей и активные физические нагрузки. Прописывается лечебная гимнастика. Спустя несколько месяцев можно возвращаться к умеренным нагрузкам, постепенно дополняя лечебную гимнастику общими упражнениями: совершать пешие прогулки на небольшие расстояния; выполнять несложные физические упражнения.

XIX. Приложение Г1.

Приложение Г1. Классификация тяжести механической желтухи по Э.И. Гальперину (2014 г.).

Осложнения синдрома МЖ оцениваются по сравнению с уровнем общего билирубина с коэффициентом 2 и зависят от уровня билирубинемии, т.е. билирубин 1 балл – осложнение 2 балла, билирубин 2 балла – осложнение 4 балла и билирубин 3 балла – осложнение 6 баллов. При соединении двух и более осложнений удваивает или пропорционально увеличивает число баллов. Сепсис оценивается как два и более осложнения. Опухолевый генез МЖ оценивался как 1 осложнение. При такой совокупности оценочных факторов выделяются 3 класса тяжести МЖ.

Степень тяжести механической желтухи

МЖ: Класс «А» (легкая МЖ – больные с числом баллов ≤5); Класс «В» (Механическая желтуха средней степени тяжести) – больные с числом баллов 6-15, Класс «С» (тяжелая МЖ) – больные с числом баллов ≥16.

Помимо оценки тяжести МЖ, классификация позволяет определить прогноз оперативного вмешательства: у больных с МЖ класса «А» – прогноз благоприятный, класса «В» – сомнительный, зависящий от общего состояния больного. Однако не стоит забывать, что печеночная недостаточность осложняет МЖ в любой период болезни и определяет прогноз и исход заболевания. Данная классификация не затрагивает прогнозирование печеночной недостаточности при МЖ.

Бальная оценка тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе

В соответствии с данной классификацией проводится трёхстепенная бальная оценка уровня общего билирубина: <60 мкмоль/л – 1 балл, 60 – 200 мкмоль/л – 2 балла, >200 мкмоль/л – 3 балла.

.