Эндоскопические вмешательства пациентам с низким риском инфицирования выполняются в медицинских организациях неинфекционного профиля, проводящих обследование и лечение в обычном режиме.

Пациенты с высоким риском инфицирования направляются в специализированную медицинскую организа- цию, оказывающую помощь больным с подозрением и/или установленным диагнозом COVID‑19.

Амбулаторный прием

Запись на амбулаторное эндоскопическое исследование осуществляется по направлению участкового тера- певта или узкого специалиста.

Скрининг пациента на COVID‑19 (стратификация риска, см. таблица 1) проводится медицинской органи- зацией в два этапа. Он включает дистанционный опрос в день, предшествующий исследованию, — первый этап, а также повторный опрос, осмотр и термометрию в день приема — второй этап.

При выявлении у пациента на первом этапе скрининга симптомов, характерных для COVID‑19, и/или дан- ных о поездке в регион высокого уровня заболеваемости и/или о контакте с больным COVID‑19, плановое амбулаторное исследование переносится.

При выявлении у пациента критериев высокого риска на втором этапе, вопрос о необходимости, времени и месте проведения вмешательства решается дополнительно. Маршрутизация пациента и противоэпидеми- ческие меры проводятся в соответствии с регламентом медицинской организации.

Для максимального разобщения пациентов и исключения ожидания приема рекомендуется увеличить время записи между пациентами на 15–20 минут для проведения текущей дезинфекции в рекреациях и в эндоско- пической манипуляционной.

Пациент проходит в медицинскую организацию через приемно‑смотровой бокс, где ему проводится термо- метрия, он надевает маску, перчатки, бахилы.

В спорных ситуациях, возникших на этапах скрининга, целесообразно проводить обследование пациента на SARS‑CoV‑2 экспресс тестами, зарегистрированными в Российской Федерации в установленном порядке, для подтверждения/исключения инфицирования.

Эндоскопические вмешательства пациентам в стационарных условиях

Пациент, нуждающийся в экстренном эндоскопическом вмешательстве, поступает в стационар неинфекци- онного профиля по скорой помощи или при самостоятельном обращении.

Стратификацию риска инфицирования пациента первично проводит врач/фельдшер бригады скорой меди- цинской помощи, затем — врач приемного отделения.

При выявлении у пациента при скрининге высокого риска инфицирования или подозрения на новую коронавирусную инфекцию, экстренное эндоскопическое исследование проводится на месте исключи- тельно в случае угрозы жизни при выполнении всего комплекса противоэпидемических мероприятий (см. п. 2.1).

При самостоятельном поступлении пациента в критическом состоянии (например, инородное тело дыха- тельных путей) для быстрой стратификации риска следует провести опрос сопровождающего лица в при- емном отделении больницы. Если данные клинического и эпидемиологического анамнезов пациента собрать не удалось, эндоскопическое вмешательство проводится с соблюдением мер предосторожностей, разработанных для пациентов высокого риска инфицирования SARS‑CoV‑2. Место проведения экстренного эндо- скопического вмешательства выбирается в соответствии с тяжестью состояния пациента. Комплекс противо- эпидемических мероприятий см. п. 2.1.

Эндоскопические вмешательства (срочные и экстренные) пациентам, которые уже находятся на стационар- ном лечении, следует выполнять в эндоскопическом отделении в тех случаях, когда информация, полученная в ходе этих исследований, может кардинально поменять тактику лечения пациента. Перед назначением эн- доскопии необходимо выполнить комплексное обследование пациента с применением необходимых неинва- зивных диагностических методик (физикальные, лабораторные, лучевые методы диагностики).

1.2. Защита персонала эндоскопического отделения медицинской организации неинфекционного профиля

Эндоскопические вмешательства (срочные и экстренные) проводятся в обычном режиме. Медицинский персонал перед проведением исследования надевает средства индивидуальной защиты (СИЗ) 1 уровня [2 с адаптацией]:

– Одноразовую шапочку

– Халат водонепроницаемый

– Хирургическую маску

– Защиту глаз (очки или защитный экран)

– Смотровые перчатки

– Фартук и нарукавники (по необходимости)

При оказании экстренной помощи пациентам с высоким уровнем риска инфицирования или подозрением на новую коронавирусную инфекцию, эндоскопическая бригада работает в СИЗ второго уровня (см. при- ложение 1)

1.3. Показания и противопоказания к проведению эндоскопических исследований амбулаторным и стационарным пациентам.

В соответствии с п. 1.11. приложения 3 к приказу МЗРФ № 198н от 19.03.2020 года администрация медицин- ской организации должна своевременно решить вопрос об отмене большинства плановых эндоскопических вмешательств, которые могут быть отсрочены на 2–3 месяца, и сосредоточиться на неотложных случаях и состояниях, угрожающих жизни больного, не зависимо от области исследований (дыхательные пути, же- лудочно‑кишечный тракт).

Плановые эндоскопические исследования должны сводиться к минимуму и ограничиваться преимущественно рамками стационарной онкологической помощи. Срочные и экстренные эндоскопические вмешательства, как лечебные, так и диагностические, выполняются по мере необходимости. Показания к исследованиям дыха- тельных путей и желудочно‑кишечного тракта при разной степени срочности представлены в таблицах 2 и 3.

1.3.1. Бронхоскопия

В условиях пандемии COVID‑19 выполнение бронхоскопии сопряжено со значительными рисками инфици- рования персонала и распространения коронавирусной инфекции, так как данное вмешательство сопрово- ждается значительным объемом генерируемого микробного аэрозоля. В связи с этим целесообразно разде- лить бронхоскопии на экстренные, срочные и плановые, перечень основных показаний к которым приведен в Таблице 2.

Безусловными к выполнению являются исследования по экстренным показаниям и угрозе жизни пациента. Плановые бронхоскопии должны быть по возможности отложены.

Бронхоскопию по срочным показаниям необходимо проводить только в том случае, если вмешательство со- чтено абсолютно необходимым в связи с потенциальной угрозой жизни пациента, либо если оттягивание момента выполнения процедуры значительно повлияет на прогноз у конкретного пациента.

Таблица 2.

Основные показания к бронхоскопии разной степени срочности

1.3.2. Исследования желудочно‑кишечного тракта должны осуществляться в тех случаях, когда планируется дальнейшая госпитализация пациента для неотложного лечения. Преимущественно это касается онко- логических пациентов. Перед назначением эндоскопии необходимо выполнить комплексное обследование пациента с применением неинвазивных диагностических методик (физикальные, лабораторные, лучевые методы диагностики).

Основные показания к амбулаторной эндоскопии:

– Портальная гипертензия, варикозные вены пищевода и желудка (для последующей госпитализации, первичной и вторичной профилактики кровотечения)

– Гистологическая верификация выявленной опухоли перед операцией, лучевой и/или химиотерапией.

– Подозрение на клинически значимое прогрессирование опухоли у пациента, если в перспективе воз- можна паллиативная хирургическая помощь, лучевая и химиотерапия

– Дисфагия (только при наличии рентгенографии с водорастворимым контрастом, либо не ранее, чем через 3 дня при использовании бариевой смеси)

– Клинические признаки новообразования ЖКТ

Для контроля эффективности противоопухолевой терапии предпочтение следует отдавать неинвазивным лу- чевым методам диагностики, если такая возможность существует.

Рутинный предоперационный осмотр (эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ) про- водится только в случае, если предстоящая операция является жизнеспасающей или отсрочка ее проведения может существенно повлиять на здоровье пациента.

Градация основных показаний к эндоскопическим вмешательствам на верхних и нижних отделах ЖКТ пред- ставлена в таблице 3.

Эндоскопические лечебные и оперативные вмешательства должны выполняться при наличии соответству- ющих показаний.

Таблица 3.

Основные показания к эндоскопическим вмешательствам

на верхних и нижних отделах желудочно кишечного тракта разной степени срочности

2. Особенности обеспечения эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств в стационарах, предназначенных для лечения пациентов с подозрением и установленным диагнозом COVID‑19

2.1. Организация проведения эндоскопического вмешательства пациентам с высоким риском инфи‑ цирования или подозрением на новую коронавирусную инфекцию.

Исследование рекомендуется проводить в специализированной медицинской организации в эндоскопиче- ской манипуляционной или по месту нахождения пациента (палата, бокс, процедурный кабинет/манипуля- ционная приемного отделения).

Доступ к общеобменной вентиляции больницы из этого помещения должен быть закрыт. Для обеззаражива- ния воздуха во время проведения исследования используются ультрафиолетовые облучатели закрытого типа или другие установки для обеззараживания воздуха, зарегистрированные для этой цели в РФ.

Поступление пациента в отделение осуществляется в сопровождении медицинского работника в новой ма- ске и перчатках.

Врач и медицинская сестра и, при необходимости, анестезиолог встречают пациента в средствах индивиду- альной защиты второго уровня.

Пациент снимает маску перед проведением местной анестезии или седации, а затем надевает новую после завершения исследования и/или выхода из седации. При исследовании нижних отделов ЖКТ пациент на- ходится в маске.

При выполнении эндоскопических вмешательств этой группе пациентов рекомендуется использовать меди- цинские изделия однократного применения (загубники, биопсийные щипцы, инъекционные иглы, клапаны, щетки для очистки и т. д.).

При заборе биологического материала для проведения лабораторных исследований пробы должны быть про- маркированы и доставлены в лабораторию в соответствии с регламентом МО.

После завершения исследования медицинская сестра в СИЗ 2 уровня продолжает работу:

1. Помогает пациенту надеть маску и передает его под контроль сопровождающего.

2. Проводит предварительную очистку эндоскопа и упаковывает его для транспортировки в моечно‑дезин- фекционное помещение.

3. Протирает дезинфицирующей салфеткой наружную пару перчаток и снимает их. Если изначально была надета одна пара перчаток, она снимается после дезинфекции, медсестра проводит гигиеническую об- работку рук и надевает новую пару перчаток.

4. При выходе из манипуляционной включает ультрафиолетовый облучатель открытого типа или ксеноно- вую импульсную установку сплошного спектра.

5. Переходит и переносит на лотке эндоскоп в моечно‑дезинфекционное помещение для проведения его обработки (особенности обработки см. в приложении 3).

6. Проводит очаговую дезинфекцию (приложение 2).

2.2. Организация работы эндоскопической врачебно‑сестринской бригады в ОРИТ и в эндоскопиче‑ ском отделении.

2.2.1. При развертывании инфекционного стационара для лечения пациентов с COVID‑19 в отдельно стоящем лечебном корпусе (эндоскопии не было в структуре этого корпуса) либо во вновь построен‑ ном здании необходимо предусмотреть:

– место в ОРИТ для хранения и дезинфекции видеостойки и/или вспомогательного эндоскопического обо- рудования (осветительный блок, электроотсос);

– комнату отдыха (ожидания) для врачебно‑сестринской бригады;

– моечно‑дезинфекционное помещение для обработки и временного хранения эндоскопов (в непосред- ственной близости от ОРИТ).

Во временном моечно‑дезинфекционном помещении необходимо предусмотреть, по крайней мере, одну ра- ковину достаточных размеров или установку Кронт с подключением к системе канализации и водоснабжения для последовательного проведения теста на герметичность, окончательной очистки, совмещенной с дезин- фекцией (раствор использовать однократно!), ополаскивания и сушки эндоскопа, а также МДМ с системой фильтрации воды. Необходим, как минимум, один стол (медицинская тележка) для сушки эндоскопов, в том числе промывки каналов спиртом. Хранение эндоскопов организовать в стерильных чехлах на кронштейнах, при возможности, — в шкафах для сушки.

При отсутствии МДМ возникает необходимость в емкостях для проведения ДВУ и ополаскивания бронхо- скопов и в установке Кронт/моечной ванне для ополаскивания гастроинтестинальных эндоскопов под про- точной водопроводной водой.

В соответствии с требованиями МУ3.1.3420–17 «Обеспечение эпидемиологической безопасности не- стерильных эндоскопических вмешательств на желудочно‑кишечном тракте и дыхательных путях» бронхоскопы и гастроскопы могут обрабатываться последовательно в одной МДМ при соблюдении следующих условий:

– средства очистки и ДВУ валидированы производителем машины и гарантируют эффективную обработ- ку (указаны в эксплуатационной документации на машину);

– имеется возможность для контроля эффективности раствора средства ДВУ многократного при- менения (тест‑полоски для средства ДВУ, автоматический подсчет количества циклов или дней работы);

– МДМ имеет оригинальные адаптеры для подключения всех каналов обрабатываемых эндоскопов.

При невозможности выполнения даже одного из вышеперечисленных условий для обработки бронхоскопов выделяется отдельная МДМ.

В одном цикле совместно обрабатывать бронхоскопы и гастроинтестинальные эндоскопы запрещается.

Врач‑эндоскопист и медицинская сестра используют СИЗ третьего уровня защиты, которые надевают в са- нитарном пропускнике корпуса и используют в течение рабочей смены. Снятие и замена СИЗ, при необходи- мости, проводится также в санитарном пропускнике (приложение 1).

Обработка эндоскопов проводится с учетом особых требований, указанных в приложениях 3 и 4.

2.2.2. При перепрофилировании под инфекционный стационар для лечения пациентов с COVID‑19 лечебного корпуса, где базируется отделение/кабинет эндоскопии, врачебно‑сестринская бригада ока- зывает медицинскую помощь пациентам с COVID‑19 в эндоскопическом отделении и в ОРИТ. Работа осу- ществляется в СИЗ третьего уровня, которые надеваются в санитарном пропускнике корпуса и используются в течение рабочей смены. Снятие и замена СИЗ, при необходимости, проводится также в санитарном про- пускнике (приложение 1).

В эндоскопическое отделение пациент с COVID‑19 или с подозрением на него доставляется в сопровожде- нии медицинского персонала в маске на каталке или пешком. При входе в отделение пациент обрабатывает руки антисептиком или надевает перчатки.

При оказании помощи в ОРИТ эндоскоп переносят/перевозят в стерильной простыне или одноразовой упа- ковке на лотке с крышкой (на лотках в тележке). Использование чемоданов фирм производителей для этой цели категорически запрещается! Помимо эндоскопа бригада должна иметь с собой приготовленные на- вески концентрата моющего или дезинфицирующего средства для проведения предварительной очистки на месте. Отделение реанимации предоставляет антисептики, смотровые перчатки, которые меняются по‑ сле каждого пациента, условия для сбора и обезвреживания медицинских отходов.

После завершения исследования эндоскоп подвергают предварительной очистке, упаковывают и укла- дывают на лоток. Наружная смотровая пара перчаток обеззараживается, заменяется, защитный экран, при необходимости, протирается спиртосодержащими дезинфицирующими салфетками, и брига- да может приступить к оказанию медицинской помощи следующему пациенту следующим эндоскопом. При проведении инвазивных вмешательств рекомендуется использовать инструменты однократного применения.

После завершения работы специалисты эндоскопической бригады обеззараживают верхнюю пару перчаток, дезинфицируют поверхности дополнительного оборудования, наружные поверхности лотков с эндоскопами и в отведенном месте снимают щиток и/или хирургическую маску с респиратора, халат, дезинфицируют и снимают верхнюю пару перчаток.

Медицинская сестра проводит обработку эндоскопа/ов в эндоскопическом отделении или во временном мо- ечном помещении в тех же СИЗ, надев на время выполнения очистки дополнительно водонепроницаемый фартук, перчатки с высокими манжетами.

2.2.3. При вызове эндоскопической бригады в ОРИТ из неинфекционного корпуса или из чистого блока (крыла) корпуса, надевание и снятие СИЗ осуществляется в санитарном пропускнике при каждом вызове. Для предотвращения инфицирования персонала, распространения инфекции и экономии СИЗ не- обходимо принять все меры для выполнения п. 2.3.2., то есть выделить в «красной» зоне корпуса моечно‑де- зинфекционное помещение и комнату отдыха персонала. Организационно рекомендуется посменная работа врачебно‑сестринской бригады в «красной» зоне.

Вопрос о повторном использовании респираторов в течение смены должен приниматься администрацией исключительно в том случае, если их количество недостаточно.

При отсутствии возможности размещения в инфекционном корпусе временного моечно‑дезинфекционного поме- щения и комнаты персонала, следует разработать регламент маршрутизации эндоскопов с минимизацией рисков распространения инфекции и повторного использования респираторов, если такое решение будет принято.

2.3. Использование бронхоскопии при оказании медицинской помощи пациентам с диагнозом COVID‑19. Условия безопасного выполнения [3–6 c адаптациями].

Бронхоскопия является инфекционно опасным вмешательством, в процессе которого генерируется микробный аэрозоль. Для предотвращения заражения специалистов эндоскопической бригады и ОРИТ необходимо:

– Привлекать к проведению бронхоскопии и/или взятию материала только необходимый персонал.

– Ограничить использование бронхоскопии на этапе диагностики COVID‑19. Оно может быть целесо- образным только у интубированных пациентов при отрицательном результате первичного теста (оро- фарингеальный мазок), нетипичной для вирусной пневмонии рентгеносемиотики по данным компью- терной томографии и серьезном подозрении на альтернативный диагноз, установление которого может значимо изменить тактику клинического ведения пациентов.

– Отложить бронхоскопию по клиническому показанию, не являющемуся экстренным либо срочным, до момента полного выздоровления пациента и достоверного (два отрицательных теста на наличие РНК вируса) подтверждения отсутствия рисков передачи инфекции.

Для подтверждения клинического диагноза COVID‑19 отбор проб должен осуществляться преимуществен- но путем назофарингеального и орофарингеального мазка независимо от сроков появления симптомов за- болевания.

Сбор индуцированной мокроты не рекомендуется.

Если принимается решение использовать бронхоскопию для забора образца с целью тестирования на коро- навирус, рекомендуется отбирать не менее 2–3 мл смыва в стерильный герметичный контейнер [3,7]. Обра- щаться с образцами следует с учетом требований СП 1.3.3118–13 «Безопасность работы с микроорганизма- ми I – II групп патогенности (опасности)». Контейнер с образцами должен быть маркирован в соответствии с регламентом МО и транспортирован в соответствии с требованиями СП 1.2.036–95 «Порядок учета, хране- ния, передачи и транспортирования микроорганизмов I – IV групп патогенности».

Приоритетной альтернативой выполнению бронхоскопии с целью забора образцов для молекулярно‑гене- тического/культурального исследования у интубированных пациентов может служить аспират содержимого трахеи, либо не‑бронхоскопический альвеолярный лаваж (н‑БАЛ) — получение бронхосмыва через аспира- ционный катетер реаниматологом без применения бронхоскопа.

Показаниями к экстренной бронхоскопии в условиях ОРИТ (помимо перечисленных в таблице 2), являются: прогрессивное падение сатурации на фоне адекватной дыхательной поддержки, а также рентгенологически подтвержденный ателектаз доли/легкого. Выполнение «плановых» санационных бронхоскопий у пациентов в ОРИТ недопустимо.

В условиях ОРИТ бронхоскопия проводится через интубационную либо трахеостомическую трубку в усло- виях ИВЛ после преоксигенации под контролем реаниматолога, при этом введение бронхоскопа должно осу- ществляться через адаптер‑переходник без размыкания контура, минимизируя тем самым риск образования аэрозоля во время исследования.

Перед интубацией бронхоскопа через контур ИВЛ необходимо:

– удостовериться в адекватном раздутии манжеты оротрахеальной или трахеостомической трубки для ис- ключения выброса аэрозоля при открытии адаптера; попросить реаниматолога перевести аппарат ИВЛ в режим «АПНОЭ» либо наложить зажим на соединительную трубку контура ИВЛ (тем самым прекратив подачу дыхательной смеси в контур), либо провести размыкание контура таким образом, чтобы защит- ный фильтр ИВЛ оставался на стороне пациента, тем самым минимизируя риск образования аэрозоля;

– проводить аспирацию отделяемого трахеобронхиального дерева в условиях апноэ порционно, с длитель- ностью непрерывной аспирации не более 3–5 секунд. В случае, если в ходе санации необходимо удалить большие фрагменты отделяемого, которые невозможно удалить через рабочий канал бронхоскопа, до- пускается кратковременное размыкание контура, однако при этом пациент должен находиться в апноэ с применением миорелаксантов.

При установке эндоскопической пункционно‑дилатационной трахеостомы (ЭПДТ) следует соблюдать ряд условий:

– предварительная интубация пациента;

– проводить установку ЭПДТ при отрицательном давлении в дыхательных путях на апноэ, путём времен- ного отключения ИВЛ на выдохе (если таковой режим поддерживается аппаратом ИВЛ) или размыка- нием контура таким образом, чтобы защитный фильтр ИВЛ оставался на стороне пациента, тем самым минимизируя риск образования аэрозоля;

– подтягивать эндотрахеальную трубку (ЭТТ) максимально высоко в зону гортани на раздутой манжете (герметизация пространства для исключения выброса аэрозоля);

– отдавать предпочтение (при возможности) терапевтическому видеобронхоскопу с диаметром канала не менее 2,6 мм, обеспечивая тем самым быстрое удаление возможного отделяемого из трахеобронхи- ального дерева и сокращая время исследования;

– минимизировать время выполнения процедуры за счет задействования наиболее опытного оператора.

Алгоритм действий врача‑эндоскописта при ассистировании ЭПДТ:

1. Удостовериться в том, что реаниматологом обеспечен режим апноэ у пациента перед проведением эндо- скопа в ЭТТ.

2. Обработать бронхоскоп лубрикантом (катеджель, гель для ультразвукового исследования) и ввести его в ЭТТ через адаптер‑переходник, исключающий наличие зазора между эндоскопом и уплотнительной крышкой.

3. Восстановить герметичность контура ИВЛ, возобновить вентиляцию, восстановить сатурацию кислоро- да в крови до исходных показателей.

4. Вновь перевести пациента в апноэ, провести осмотр и при необходимости санацию бронхиального дере- ва до момента установки трахеостомы.

5. Все этапы формирования ЭПДТ проводить в режиме апноэ.

6. Приостановить трахеостомию в процессе формирования ЭПДТ, если развилась клинически значимая десатурация, герметизировать наружное отверстие трахеостомического канала или низвести ЭТТ в дис- тальном направлении, восстановить вентиляцию, восстановить сатурацию кислорода в крови до исход- ных показателей, затем возобновить действия по формированию ЭПДТ.

Бронхоскопия несет в себе риск осложнений для компенсированных пациентов — усугубления гипоксии, провокации пневмонии при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС), поэтому в инфекционном отделении при отсутствии дыхательной недостаточности она должна проводиться только при обоснованном подозрении на альтернативный диагноз, установление которого может значимо изменить тактику клиниче- ского ведения пациента.

При выполнении бронхоскопии либо ЭПДТ следует избегать применения фибробронхоскопов в связи с более высоким риском инфицирования персонала, недостаточным качеством визуализации и отдавать предпочтение видеоэндоскопическим системам. Для этого рекомендуется выделить отдельную мобиль- ную эндоскопическую стойку с полноценным видеобронхоскопом (бронхоскопами), мобильным видео- бронхоскопом либо внешними видеокамерами для фибробронхоскопов. Применение видеобронхоскопа позволяет сократить длительность процедуры за счет большего удобства для оператора, работающего в СИЗ третьего уровня защиты.

2.4. Исследования желудочно‑кишечного тракта у пациентов с подозрением и установленным диагнозом COVID‑19.

Эндоскопические исследования верхних и нижних отделов желудочно‑кишечного тракта у пациентов с по- дозрением и установленным диагнозом COVID‑19 должны проводиться, если вмешательство сочтено абсо- лютно необходимым в связи с непосредственной угрозой жизни пациента, либо если оттягивание момента выполнения процедуры значительно повлияет на прогноз у конкретного пациента. Все остальные вмеша- тельства должны быть отложены до момента полного восстановления пациента после болезни и получения подтверждения отсутствия рисков с его стороны для персонала и неинфицированных пациентов.

Исследования предпочтительно выполнять с использованием видеоэндоскопических систем.

2.5. Защита персонала, оказывающего медицинскую помощь пациентам с COVID‑19, имеет первоочеред- ное значение в связи с тем, что помимо воздушно‑капельного пути в передаче возбудителя важную роль играют микробные аэрозоли, генерируемые в процессе проведения ряда лечебных и оперативных вмешательств [8].

В связи с тем, что все эндоскопические исследования сопровождаются генерацией микробного аэрозоля, персонал должен быть обеспечен СИЗ третьего уровня, включающими защитные маски/респираторы N95/ FFP3 или фильтрующий респиратор с принудительной подачей воздуха, а также герметичные очки или пол- норазмерные лицевые маски. Состав СИЗ по уровням защиты, порядок надевания и снятия представлен в Приложении 1.

Для снижения контаминации СИЗ органов дыхания и глаз во время проведения бронхоскопий рекомендуется использовать дополнительные средства защиты (хирургические маски с завязками на респиратор или защитные экраны для лица и одноразовые халаты поверх комбинезона). Данная мера позволит при дефиците СИЗ умень- шить загрязнение СИЗ, в том числе респиратора, и сделать более безопасным его повторное использование.

Для обеспечения максимальной защиты при использовании респиратора должен быть выполнен ряд условий [8]:

– используемые респираторы должны иметь класс защиты не ниже FFP2, а для проведения бронхоскопи- ческих вмешательств — FFP3, N95, P3;

– используемые модели респиратора должны иметь сертификат соответствия требованиям одного из на- циональных или международных стандартов: ТР ТС 019/2011 «О безопасности средств индивидуаль- ной защиты», ГОСТ 12.4.294–2015 или EN149:2001+А1:2009 «Respiratory protective devices — Filtering half masks to protect against particles»;

– респиратор должен правильно использоваться (правильное надевание, безопасное снятие, уход, обез- вреживание), что требует обучения медицинского персонала;

– респиратор должен плотно прилегать к лицу. Борода и/или усы, если они препятствуют выполнению данного требования, должны быть сбриты.

МЗ РФ и CDC допускают расширенное (пролонгированное) использование одного респиратора в течение рабочей смены, не снимая его при переходе между пациентами с однотипной инфекцией [8,9]. ВОЗ реко- мендует непрерывное время ношения респиратора 6 часов, ESGE+ESGENA — 4 часа, но все допускают при необходимости пролонгированное использование [1,10].

При дефиците респираторов CDC рекомендует их ограниченное повторное использование не более 5 раз. Ограничения в количестве использований респираторов связывается с потерей ими целостности, плотности прилегания, снижением эффективности фильтрации [9].

МЗ РФ допускает также ограниченное повторное использование респираторов (использование одного и того же респиратора с надетой поверх него хирургической маской при многократных контактах с пациен- тами, при этом после каждого контакта необходима смена верхней хирургической маски) [8]. Данная реко- мендация относится, прежде всего, к персоналу, который непостоянно работает в зараженной («красной») зоне. К их числу относятся эндоскопические бригады, которые привлекаются к работе в ОРИТ и палатах интенсивной терапии.

Повторное использование респираторов имеет значимо больше рисков для персонала, чем расширенное ис- пользование. Между тем, если эта процедура вынужденно будет принята руководством МО, необходимо регламентировать следующие меры:

– индивидуальная маркировка респираторов;

– дезинфекция наружной поверхности респиратора открытым ультрафиолетовым излучением (УФИ) между применениями;

– организация хранения респираторов между использованиями в именной упаковке (например, одноразовый бумажный или полиэтиленовый пакет, салфетка). Упаковка должна меняться после каждого использования;

– персонал должен быть обучен безопасным приемам надевания и снятия респиратора, исключающим контаминацию его внутреннего слоя и других средств защиты, надеваемых после него. Респиратор надевается в отдельной паре печаток, которая затем обеззараживается антисептиком и снимается.

В МО необходимо разработать регламент повторной обработки именных респираторов (кто, где и каким об- разом проводит дезинфекцию, как и где их хранят до следующего использования). Персонал должен быть обучен. Выполнение регламента необходимо контролировать, так как его ненадлежащее исполнение может привести к инфицированию медицинского персонала.

Повторное использование респираторов недопустимо в следующих случаях [8]:

– респиратор имеет видимые следы биологического загрязнения;

– респиратор поврежден и не обеспечивает плотное прилегание к лицу (тест выявляет утечку воздуха под маску);

– респиратор создает избыточное сопротивление дыханию.

Если имеет место даже один из вышеперечисленных случаев, необходимо отказаться от повторного использо- вания респиратора и подвергнуть его обезвреживанию в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.7.2790–10

«Санитарно‑эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» для медицинских отходов класса В.

Научные исследования, проведенные в 2010–2020 годах, не смогли выявить достоверно эффективные методы и средства обеззараживания респираторов перед повторным использованием одним человеком. Это связано с отличиями в их конструкции и материалах, необходимости изучения эффективности разных методов стерили- зации на каждой конкретной модели респиратора. В доступных исследованиях, описывающих использование разных методов дезинфекции/стерилизации (водяного пара, газового на основе этиленоксида, плазменного, химического в растворах стерилизующих средств, ультрафиолетового излучения), показаны не только разные уровни эффективности, но и негативные воздействия, связанные с повреждающим действием на материалы респираторов, потерей эффективности фильтрации, токсическим действием (этиленоксид) [10,11].

МЗ РФ рекомендует [8] проводить дезинфекцию только наружной поверхности респираторов УФИ (на рас- стоянии не более 2‑х метров к облучателю открытого типа в течение 30 минут). Следует отметить, что УФИ не способно обеззаразить поверхности респираторов, имеющих складчатую конструкцию.

Недопустимо в процессе работы касаться руками респиратора. При непроизвольных движениях руками сле- дует заменить наружную пару перчаток после ее дезинфекции.

Обрабатывать перчатки спиртосодержащими антисептиками в процессе работы не рекомендуется из‑за по- вышения их проницаемости и снижения защитных свойств.

Контроль за состоянием здоровья медицинского персонала, привлеченного к работе с больными новой коронавирусной инфекцией, является одной из важнейших составляющих профилактических (противоэпи- демических) мероприятий. В медицинских организациях, в которых есть возможность тестировать персонал на наличие РНК вируса или антител к нему, это необходимо делать, по крайней мере, 1 раз в неделю. В пер- вую очередь это относится к учреждениям, которые обеспечивают проживание своих сотрудников в много- местных комнатах общежитий или гостиниц.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ. ПОРЯДОК НАДЕВАНИЯ И СНЯТИЯ СИЗ. РАСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ

Таблица 4.

Средства защиты персонала при выполнении разных функциональных обязанностей в условиях неблагополучия по COVID 19 [2 с адаптациями]

Примечание: *Замена маски хирургической должна осуществляться через каждые 2 часа непрерывного ношения.

Порядок надевания СИЗ 2 и 3 уровней защиты

СИЗ для оказания медицинской помощи пациентам с высоким риском инфицирования SARS‑CoV‑2 и с ко- ронавирусной инфекцией. Порядок надевания:

1. Обработать руки спиртосодержащим антисептиком*.

2. Надеть одноразовую шапочку.

3. Надеть первую пару перчаток.

4. Надеть брюки и рукава комбинезона или хирургический халат из водоотталкивающего материала.

5. Надеть бахилы, заправив в них брюки.

6. Надеть респиратор**.

7. Надеть плотно прилегающие очки.

8. Надеть капюшон и полностью застегнуть комбинезон, или надеть шлем, пелерину которого заправить под хирургический халат, халат застегнуть***.

9. Надеть вторую пару перчаток поверх рукавов комбинезона или хирургического халата***.

* антисептик должен содержать не менее 60% по массе изопропилового спирта или смеси спиртов и 70% по массе этилового спирта [12].

** маска‑респиратор N95, обеспечивает защиту от вирусов на 95%, респираторы класса FFP2 — на 94%, респираторы класса FFP3 — на 99%. Если респиратор надевается повторно, перед этим этапом надо надеть чистую пару перчаток, а после проверки плотности прилегания респиратора и проведения дыхательного теста — снять его.

*** при проведении бронхоскопий дополнительно рекомендуется надеть одноразовый халат на комбинезон, маску на респиратор или использовать защитный экран. Защитный экран является предпочтительным! Он надевается поверх капюшона, поэтому легко снима- ется и дезинфицируется при видимых загрязнениях.

Порядок снятия СИЗ:

1. Вымыть руки и/или обработать антисептиком наружную пару перчаток.

2. Снять фартук или халат, надетый на комбинезон (если применимо).

3. Снять маску или защитный экран (если применимо).

4. Обработать антисептиком внешнюю пару перчаток и снять их.

5. Снять бахилы.

6. Снять халат или комбинезон.

7. Снять очки.

8. Снять респиратор.

9. Снять шапочку.

После выполнения этапов 5‑9 руки в перчатках следует обработать антисептиком или другим дезин‑ фицирующим средством.

10. Снять внутренние перчатки и провести гигиеническую обработку рук.

11. Принять душ и надеть чистую одежду.

СИЗ однократного применения обезвреживают как биологические медицинские отходы класса В. Очки и за- щитные экраны используются повторно после обеззараживания. Регламент обеззараживания должен быть разработан, а выполнение его должно подвергаться регулярному контролю.

Таблица 5.

Расчет потребности в СИЗ для эндоскопической бригады*

*Расчет проведен для бригады (врач, медсестра), которые смену работают в «красной» зоне, осуществляют 5 заходов в ОРИТ и проводят 10 бронхоскопических вмешательств.

При нескольких заходах в «красную» зону и выходах из нее в «зеленую» зону через санпропускники требует- ся надевать и снимать СИЗ, что надо учитывать при расчете. Дополнительно медицинской сестре требуется костюм 2 уровня для обработки эндоскопов после каждого возвращения из «красной» зоны. Если при этом администрация примет решение о повторном использовании респираторов, на смену следует заказывать 3 респиратора: медицинской сестре 2, врачу — 1, кроме того, нужны дополнительные латексные перчатки для безопасного повторного надевания респиратора по числу заходов в ОРИТ.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ОЧАГОВОЙ ДЕЗИНФЕКЦИИ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ У ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ

ИЛИ УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ COVID‑19

Выбор химических средств и методов дезинфекции определяется биологическими свойствами вируса SARS‑ CoV‑2. Геном вируса представлен одноцепочечной (+)РНК. Нуклеокапсид окружён белковой мембраной и ли- посодержащей внешней оболочкой. Размер вируса около 100 нм (с шиповидными отростками — до 140 нм).

Вирус сохраняет свою жизнеспособность на абиотических объектах от нескольких часов до нескольких дней в зависимости от вида поверхности [13,14]. Во внешней среде инактивируется с поверхностей при +33 °C за 16 часов, при +56 °C за 10 минут [15]. Наличие «короны» из S‑белков обуславливает сравнительно низкую живучесть вируса в открытом пространстве. Свободный доступ кислорода и других окислителей приводит к денатурации S‑белков, также вирус сильно повреждает дегидратация.

Сохраняется в составе аэрозоля 8–10 часов, в воде — до 9 суток [15].

Вирион SARS‑CoV‑2, как и все коронавирусы, легко инактивируется ультрафиолетовым излучением. Необ- ходимая доза облучения составляет 339–423 мкВт*с/см² ультрафиолета с длиной волны 254 нм, что обеспе- чивает уничтожение в воздухе 90% микроорганизмов. Таким образом, время уничтожения вируса УФ лампой зависит от её мощности и минимально составляет 15 минут [16,17].

Морфология вириона SARS‑CoV‑2 стандартная и не подразумевает наличие повышенной устойчивости к дезинфицирующим средствам.

Рекомендации Роспотребнадзора [12,18] по эффективным концентрациям наиболее распространенных дей- ствующих веществ (ДВ) средств химической дезинфекции:

– ДХИЦК (дихлоризоциануровая кислота) — не менее 0,06% по активному хлору.

– Гипохлорит натрия — не менее 0,5% по активному хлору.

– Дихлорантин — не менее 0,05% по активному хлору.

– Хлорамин Б — не менее 3,0% по активному хлору.

– Перекись водорода — не менее 3,0% концентрации.

– Четвертичные аммониевые соединения (ЧАС) — не менее 0,5% концентрации в рабочем растворе.

– Третичные амины — не менее 0,05% концентрации в рабочем растворе.

– Полимерные производные гуанидинов — не менее 0,2% концентрации в рабочем растворе.

Очаговая дезинфекция в эндоскопической манипуляционной проводится после завершения обработки эн- доскопа и обеззараживания воздуха ультрафиолетовым облучателем (УФО) открытого типа или импульс- ной ксеноновой лампой сплошного спектра. За это время большинство частиц дыхательного аэрозоля ося- дут на поверхностях предметов, пола и могут быть легко удалены средствами химической дезинфекции. Некоторое количество вирусов будет уничтожено в воздушной среде и на открытых поверхностях за время работы УФО.

Если обработку эндоскопа проводит специально выделенный персонал, медицинская сестра может начать дезинфекционные мероприятия сразу после его транспортировки в моечное помещение. Химическая дезин- фекция поверхностей проводится средствами в режимах, рекомендованных Роспотребнадзором (см. список выше), способом протирания. Салфетками, смоченными в дезинфицирующем средстве, протирают все ме- дицинское оборудование, поверхности предметов обстановки, с которыми контактировал инфицированный пациент (дверные ручки, стул, стол, кушетка) и др. Обеззараживание каждого объекта проводят отдельной одноразовой салфеткой. Дезинфекция пола и медицинских отходов проводится растворами ДХИЦК, анолита или другого хлорсодержащего препарата из приведенного выше списка.

После завершения дезинфекционных мероприятий медицинская сестра включает УФО и покидает манипу- ляционную. При необходимости прием может быть продолжен.

Текущая очаговая дезинфекция в моечно‑дезинфекционном помещении или моечном помещении моечно‑де- зинфекционного блока должна проводиться растворами дезинфицирующих средств в концентрациях, кото- рые указаны выше. После каждой обработки эндоскопа дезинфекции подлежит все санитарно‑техническое оборудование, поверхности столов и оборудования. Дезинфекция пола проводится при любом загрязнении, но не реже 2‑х раз за смену. Раствор, использованный для дезинфекции и окончательной очистки эндоскопа, а также вода для ополаскивания очищенных эндоскопов не подлежат дополнительной дезинфекции.

Аспират заливают 0,1% раствором ДХИЦК в соотношении 1:1 и сливают в канализацию. Банку отсоса де- зинфицируют способом полного погружения в 0,06% раствор (по активному хлору) того же средства.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ОБРАБОТКИ ЭНДОСКОПОВ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБОРУДОВАНИЯ

ПОСЛЕ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ ИЛИ УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ COVID‑19

Обработка эндоскопов при строгом выполнении требований СП 3.1.3263–15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах» и МУ 3.1.3420–17 «Обеспечение эпидемиологической безопасности нестерильных эндоскопических вмешательств на желудочно‑кишечном тракте и дыхательных путях» гарантирует уничтожение коронавируса. Вместе с тем для обеспечения безопасности персонала и по- вышения эффективности контроля качества обработки рекомендуется:

1. Использовать одноразовые емкости для проведения предварительной очистки эндоскопа.

2. Использовать для дезинфекции и окончательной очистки эндоскопов растворы моюще‑дезинфициру- ющих средств в вирулицидном режиме строго однократно. Соблюдать режим применения рабочего раствора: температуру, концентрацию, экспозицию.

3. Использовать моюще‑дезинфицирующие машины только с валидированными средствами очистки и дезинфекции.

4. Ручная очистка эндоскопа, совмещенная с дезинфекцией, перед циклом в МДМ должна быть вы- полнена в полном объеме.

5. Для проведения ДВУ использовать средства, обеспеченные тест‑полосками. Проводить контроль концентрации действующего вещества в рабочем растворе не реже одного раза в день.

6. Строго следовать рекомендациям по защите дыхательных путей и предотвращению образования микробных аэрозолей при выполнении обработки эндоскопа (см. Приложение 4).

7. Дезинфицировать банку отсоса и трубки способом погружения в 0,06% (по активному хлору) растворе ДХИЦК или анолита во временно выделенном моюще‑дезинфекционном помещении или в эндоскопическом отделении с соблюдением мер безопасности.

Нельзя забывать:

– не реже 2‑х раз в день или каждую смену в ОРИТ менять банку для стерильной воды, очищать ее, сушить и сдавать в ЦСО на стерилизацию. Первоначально заполнять банку стерильной водой за преде- лами ОРИТ.

– по мере необходимости менять фильтр электроотсоса, обеспечивающий его защиту от биологических загрязнений, в том числе вирусов, бактерий и грибов.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

МЕРЫ ЗАЩИТЫ ПЕРСОНАЛА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОБРАБОТКИ ЭНДОСКОПОВ,

ИСПОЛЬЗОВАННЫХ У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДПОЛАГАЕМЫМ ИЛИ УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ COVID‑19

Исходя из того, что основными механизмами передачи возбудителя COVID‑19 являются аэрозольный и кон- тактный, необходимо строго соблюдать меры индивидуальных предосторожностей при проведении обработ- ки эндоскопа и принять меры для предотвращения образования микробных аэрозолей.

СИЗ персонала при проведении процессов очистки и дезинфекции эндоскопов

Медицинская сестра проводит обработку эндоскопов в выделенном моечно‑дезинфекционном помещении, расположенном вблизи ОРИТ. В моечно‑дезинфекционном помещении сестра надевает поверх комбинезо- на водоотталкивающий фартук, нитриловые перчатки с высокими манжетами, нарукавники и приступает к проведению дезинфекции и очистки эндоскопа/ов. В целях экономии СИЗ целесообразно провести после- довательно очистку всех эндоскопов, а потом ДВУ. За время ДВУ или цикла в МДМ сестра снимает фартук, перчатки, нарукавники, обрабатывает руки в перчатках (внутренняя пара) антисептиком, надевает чистый одноразовый халат, стерильные перчатки. После завершения ДВУ (выдержка в растворе, ополаскивание, сушка, в том числе спиртом) эндоскоп упаковывается в стерильный чехол и хранится до следующего исполь- зования на кронштейне или в лотке, если исследование будет проведено в пределах 3‑х часов.

Меры, направленные на предотвращение образования микробных аэрозолей при обработке эндоскопов

1. Предварительная очистка

– при промывке каналов биопсия/аспирация биопсийный клапан должен быть закрыт; если колпачок клапана имеет отверстие от прохода инструмента, клапан необходимо заменить;

– замену клапана воздух/вода (где это предусмотрено производителем) на адаптер проводить после выключения регулятора воздушного потока на источнике света;

– при промывке каналов воздух/вода и дополнительного канала подачи воды под давлением дистальный конец эндоскопа необходимо опустить в одноразовый стаканчик с небольшим количеством воды.

2. Очистка окончательная

– проводить все манипуляции по механической очистке различных участков эндоскопа щетками в толще моющего раствора;

– закрывать места выходов каналов салфетками при проведении сушки воздухом каналов эндоскопов после завершения окончательной очистки, совмещенной с дезинфекцией.