Полный текст статьи:
М.С. Аникина, врач-эндоскопист ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, 2018 год
Лейомиомы толстой и прямой кишки, хотя и являются редкой патологией, встречаются в рутинной практике врача-эндоскописта. Из всех субэпителиальных опухолей именно лейомиомы отличаются наиболее доброкачественным течением и возможностью радикального эндоскопического удаления, кроме того, они не склонны к рецидивированию. В обзоре рассмотрены вопросы диагностики и лечения лейомиом колоректальной локализации.
Желудочно-кишечные лейомиомы представляют собой гладкомышечные опухоли, возникающие из мышечной пластинки слизистой или мышечной оболочки стенки органа [1, 3, 5]. Они характеризуются медленным ростом. Средний возраст выявления данных опухолей — 62 года. Мужчины заболевают чаще — в соотношении 2,5:1. Наиболее распространены лейомиомы пищевода. Лейомиомы колоректальной локализации составляют 3% всех лейомиом ЖКТ [1, 3, 5, 8].
При этом лейомиомы пищевода чаще исходят из мышечной оболочки стенки органа, в то время как лейомиомы колоректальной локализации в большинстве случаев развиваются из мышечной пластинки слизистой. И наоборот, мезенхимальные опухоли тол- стой и прямой кишки, исходящие из мышечной пластинки слизистой, являются в основном лейомиомами [5, 7].
Обычно лейомиомы представлены одиночными поражениями. По отношению к стенке органа принято выделять интралюминальное, интрамуральное и экстралюминальное положение лейомиом. Чаще всего лейомиомы протекают бессимптомно, но могут проявляться болями в животе, расстройством стула и оккультными кровотечения ми (рис. 1). Лейомиомы больших размеров могут вызывать симптомы обструкции, зависящие от локализации опухоли. При этом профузные кровотечения, требующие гемотрансфузии, перфорации, непроходимость кишечника, инвагинация и гемоперитонеум описаны лишь в единичных случаях [1, 9].
Эндоскопическая семиотика. Эндоскопически колоректальные лейомиомы в большинстве случаев представлены полиповидными образованиями на широком или зауженном основании, покрытыми визуально не измененной слизистой (рис. 2), то есть имеют классические характеристики субэпителиальных образований. Однако иногда возможно формирование ножки (рис. 3) [2, 5]. Большинство колоректальных лейомиом не превышают 1 см в диаметре, бессимптомны и являются случайными находками при колоноскопии [5]. Таким образом, для диагностики колоректальных лейомиом требу ется адекватная подготовка толстой кишки к колоноскопии. Применение препарата полиэтиленгликоля с аскорбатным комплексом (МОВИПРЕП®) так же эффективно, как и стандартного полиэтиленгликоля в объеме 4 л, при условии, что они используются в одинаковом режиме. Отмечено, что препарат полиэтиленгликоля с аскорбатным комплексом (МОВИПРЕП®) лучше переносится, вызывая достоверно меньше нежелательных явлений в виде тошноты и рвоты, и особенно удобен для подготовки амбулаторных пациентов. В настоящее время рекомендуется использование двухэтапной подготовки или утренней одноэтапной — в день исследования, так как на качество подготовки влияет время, прошедшее с момента приготовления до осмотра. При применении полиэтиленгликоля с аскорбатным комплексом (МОВИПРЕП®) максимальный интервал составляет 4 часа [4, 6, 10]. Применение сплит-дозы малообъемного препарата ПЭГ с аскорбатным комплексом (МОВИ- ПРЕП®) — эффективный, безопасный и комфортный метод для подготовки толстой кишки к колоноскопии у пожилых амбулаторных больных [11]. Отмечено, что большая доля пациентов оценила МОВИПРЕП® как более удобный по сравнению со стандартным полиэтиленгликолем 4 л, а также большая доля пациентов готова принимать повторно МОВИПРЕП®, а не препарат на основе ПЭГ в объеме 4 л [12, 13].
Морфология. Гистологически лейомиомы представлены высокодифференцированными гладкомышечными опухолями, покрытыми неизмененной или несколько атрофичной слизистой, при иммуногистохимическом исследовании положительные для актина (α-SMA) и десмина (рис. 4), но отрицательные для CD34 и CD117. И отличаются от гастроинтестинальных стромальных опухолей клинически и иммунофенотипически [7, 8]. Значимая атипия редко обнаруживается в лейомиомах, исходящих из мышечной пластинки слизистой, что, повидимому, сопоставимо с атипией, наблюдаемой в лейомиомах других локализаций — матки или мужских половых органов. Без митотической активности такая атипия не имеет клинического значения, так как не сопряжена с местным рецидивом опухоли, несмотря на консервативную полипэктомию [8].
Лечение. Учитывая, что большинство колоректальных лейомиом исходят из мышечной пластинки слизистой оболочки, возможно их эндоскопическое удаление. Стандартная петлевая полипэктомия образований возможна при наличии ножки (рис. 5), в противном случае эта методика сопряжена с риском неполного удаления и перфорации. Для удаления колоректальных лейомиом на широком или зауженном основании используются различные методики эндоскопической резекции слизистой — стандартная или лигатурная (рис. 6). Колоректальные лейомиомы не склонны к рецидивированию [2, 3, 5, 8, 9]. Пациентам после удаления колоректальных лейомиом последующее наблюдение не требуется [3].
Выводы. Колоректальные лейомиомы — редкая патология, на их долю приходится до 3% всех лейомиом пищеварительного тракта. Большинство лейомиом толстой и прямой кишки имеют классический вид субэпителиальных образований — полиповидное на широком или зауженном основании, покрытое визуально не измененной слизистой, но в некоторых случаях могут быть представлены образованиями на ножках. Как правило, колоректальные лейомиомы исходят из мышечной пластинки слизистой оболочки, что делает возможным их эндоскопическое удаление. Лейомиомы, имеющие ножку, можно удалять при помощи стандартной петлевой резекции. Для удаления лейомиом на широком или зауженном основании методом выбора будет стандартная или модифицированная эндоскопическая резекция слизистой. Эндоскопическое лечение лейомиом является радикальным, рецидивирующее течение для данных опухолей не характерно, пациенты после удаления лейомиом не нуждаются в последующем наблюдении.
Список литературы:
1. Badipatla K.R., Kamireddy C., Niazi M., Nayudu
S.K. Cecal Leiomyoma: Can We Attempt Endoscopic Resection? Gastroenterology Res. 2016. Dec; 9 (6): 105–107. Epub 2016 Dec 23. PMID: 28058080. PMCID: PMC5191899. DOI: 10.14740/gr736e.
2. Choi H.H., Cho Y.S., Choi S.K., Kim H.K., Kim S.S., Chae H.S., Shin O.R. Clinical Outcomes of Endoscopic Removal in Patients with Colorectal Polypoid Leiomyomas. Korean J Gastroenterol. 2016. Oct 25; 68 (4): 179–185. PMID: 27780941. DOI: 10.4166/kjg.2016.68.4.179.
3. Guo J., Liu Z., Sun S., Wang S., Ge N., Liu X., Wang G., Yang X. Ligation-assisted endoscopic enucleation for the diagnosis and resection of small gastrointestinal tumors originating from the muscularis propria: a preliminary study. BMC Gastroenterol. 2013. May 16; 13: 88. PMID: 23679863. PMCID: PMC3679740. DOI: 10.1186/1471-230X-13-88.
4. Hassan C., Bretthauer M., Kaminski M.F., Polkowski M., Rembacken B., Saunders B., Benamouzig R., Holme O., Green S., Kuiper T., Marmo R., Omar M., Petruzziello L., Spada C., Zullo A., Dumonceau J.M., European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2013. 45 (2): 142–150. Epub 2013 Jan 18. PMID: 23335011. DOI: 10.1055/s-0032-1326186.
5. Ikeda A., Iwamuro M., Tanaka T., Inokuchi T., Nakarai A., Sugihara Y, Harada K, Hiraoka S., Kawahara Y., Okada H. Two Cases of Leiomyoma in the Colon Masquerading as Other Types of Colonic Pedunculated Polyps. Case Rep Gastrointest Med. 2018. Apr 29; 2018: 8272313. eCollection 2018. PMID: 29854494. PMCID: PMC5949200. DOI: 10.1155/2018/8272313.
6. Kojecky V., Dastych M., Zadorova Z., Varga M., Hajer J., Kment M., Kroupa R., Kunovska M., Matous J., Misurec M., Hep A., Kianicka B., Latta J. [Effective bowel preparation before coloscopy — low-volume PEG in the divided dose regimen]. Vnitr Lek. 2016. Apr; 62 (4): 249–254. PMID: 27250601.
7. Miettinen M., Sarlomo-Rikala M., Sobin L.H. Mesenchymal tumors of muscularis mucosae of colon and rectum are benign leiomyomas that should be separated from gastrointestinal stromal tumors — a clinicopathologic and immunohistochemical study of eighty-eight cases. Mod Pathol. 2001. Oct; 14 (10): 950–956. PMID: 11598163. DOI: 10.1038/ modpathol.3880417.
8. Sunkara T., Then E.O., Culliford A., Gaduputi V. Rectal leiomyoma, a rare entity. Clin Pract. 2018. Mar 21; 8 (2):1053. eCollection 2018 Mar 28. PMID: 29657702. DOI: 10.4081/cp.2018.1053.
9. Urgesi R., Pastorelli A., Zampaletta C., Masini A., Pelecca G., Faggiani R., Anti M. Obscure- occult bleeding: resolution of unexplained chronic sideropenic anaemia by colonoscopic removal of a colonic leiomyoma. BMJ Case Rep. 2011. Feb 2; 2011. PII: bcr1120092455. PMID: 22714624. PMCID: PMC3062339. DOI: 10.1136/bcr.11.2009.2455.
10. Xie Q., Chen L., Zhao F., Zhou X., Huang P., et al. A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials of Low-Volume Polyethylene Glycol plus Ascorbic Acid versus Standard-Volume Polyethylene Glycol Solution as Bowel Preparations for Colonoscopy. PLoS One. 9 (6): e99092. DOI:10.1371/journal.pone.0099092.
11. Ponchon T. et al. A low-volume polyethylene glycol plus ascorbate solution for bowel cleansing prior to colonoscopy: The NORMO randomised clinical trial. Digestive and Liver Disease. 45 (2013): 820–826.
12. Ell C. et al. Randomized Trial of Low-Volume PEG Solution Versus Standard PEG + Electrolytes for Bowel Cleansing Before Colonoscopy. American Journal of Gastroenterology. 2008. Apr; 103 (4): 883–893.
13. Hassan Siddiki, Sreya Ravi, Mohanad T. Al-Qaisi, Ayman R. Fath, Francisco Ramirez, Michael D. Crowell, Rahul Pannala, Douglas O. Faigel, Suryakanth
R. Gurudu. Comparison of Small Versus Large Volume Split Dose Preparation for Colonoscopy: A Study of Colonoscopy Outcomes. Digestive Diseases and Sciences. DOI: 10.1007/s10620-018- 5102-8.
.jpg)
.png)
Комментарии