Статьи: Классификация изменений пищевода "MUSE" система

Полный текст статьи:

Рефлюкс содержимого желудка в пищевод может вызывать поражения слизистой оболочки, начиная от эзофагита, который может быть очевиден только при гистологическом исследовании биопсий, через эрозивный эзофагит, образование язв и стриктуру до развития столбчатой ​​метаплазии (пищевод Барретта, эндобрахиозофаг). Гистологические особенности эзофагита по-прежнему являются предметом дискуссий, равно как и эндоскопические признаки «раннего» эзофагита [ 1 ], но существует общее согласие, что эрозия слизистой оболочки [ 2 , 3] представляют собой однозначное свидетельство повреждения слизистой оболочки пищевода. Существуют также убедительные доказательства того, что множественные или более обширные эрозии являются проявлением более тяжелого эрозивного эзофагита и что тяжесть заболевания в значительной степени является прогностическим фактором вероятного ответа на лечение [4-7]. Эти данные основаны на полуколичественных оценках тяжести заболевания используется для оценки эзофагита при проведении терапевтических исследований. В принципе, использование таких систем оценок должно помочь практикующим врачам в их усилиях по адаптации схем лечения к потребностям отдельных пациентов и прогнозированию вероятности успеха лечения. К сожалению, в настоящее время существует множество систем оценок, многие из которых приписываются Савари и Миллеру, несмотря на включение модификаций, некоторые из которых более тонкие, чем другие,3].

Первоначальная система оценок, предложенная Savary и Miller, основана на изолированной эпителиальной эрозии или штриховой пептиде [ 2 ] в качестве основного поражения при рефлюкс-эзофагите I степени. Степени II и III указывают на более обширное и более тяжелое заболевание, в то время как эзофагит степени IV включает все осложнения, независимо от того, сопровождаются ли они острыми эрозиями (Таблица 1). Однако с тех пор, как его первоначальный состав был принят, для оценки степени IV указывалось только на столбчатую метаплазию с (степень IVb) или без (степень IVa) острых эрозивных и / или язвенных изменений. С другой стороны, недавно предложенная система оценок [ 8], основанная на системе Савари-Миллера, включает в себя отдельные эритематозные поражения без дополнительной квалификации как признак эзофагита I степени. Описанные эритематозные пятна или полосы на слизистых складках,

Таблица 1. Система оценки Савари-Миллера для рефлюкс-эзофагита и его осложнений

действительно, очень наводящий на размышления об эрозиях и тщательном осмотре с использованием эндоскопа с хорошей оптикой может выявить тонкую бледную пленку, свидетельствующую об истинных эрозиях. Тем не менее, эритематозные области может быть трудно отличить от неспецифического, возрастного выявления диффузной эритемы пищевода [ 9 , 10 ]. Такая эритема может быть преходящей или невоспалительной [ 11 ], и ее наличие не предсказывает ни частоту заживления в ответ на лечение, ни частоту рецидивов после заживления [неопубликованные данные]. Поэтому важно точно определить те патологические изменения, которые являются патогномоничными для эзофагита, те, которые являются «мягкими» признаками, и те, которые не имеют значения (Таблица 2).

Определение степени IV в первоначальной классификации Савари-Миллера также затрудняет точное описание развития эзофагита или его реакции на лечение, поскольку эзофагит степени IV охватывает поражения, которые могут развиваться и регрессировать независимо друг от друга. Таким образом, полное заживление активных воспалительных поражений может приводить к различным видимым результатам в зависимости от наличия осложнений: степень III с одними эрозиями и степень IV с эрозиями, осложненными язвой, оба станут степенью 0, тогда как степень IV с эрозиями, осложненными рубцами Стриктура останется IV степени.

Для решения проблем, возникающих с существующими системами оценок, была разработана новая система классификации с предварительными условиями, которые должны:

1. различать предраковые опухоли (столбчатая метаплазия), активные поражения, которые, как можно ожидать, будут легко реагировать на терапию (эрозии, язвы и воспалительные стриктуры) и активные поражения, которые вряд ли будут реагировать на медикаментозную терапию (рубцовые стриктуры);

2. Позволяет классифицировать множественные степени эрозивного эзофагита и его последствий в качестве основы для клинической практики и клинических испытаний, охватывающих все аспекты эзофагита;

3. использовать стандартные критерии оценки и стандартную номенклатуру в интересах объективного и воспроизводимого описания тяжести эзофагита; и

4. использовать общепринятую мудрость, основанную на концепции все более тяжелого эрозивного эзофагита у I-III классов Савария-Миллера (таблица 1) или II-IV классов Хецеля (таблица 3).

Таблица 2. Эндоскопические особенности слизистой оболочки пищевода, которые использовались как признаки эзофагита.

Таблица 3. Система оценки Хецеля при рефлюкс-эзофагите.

Основа для разработки системы классификации "MUSE"

Подробное стандартизированное описание пищевода и всех поражений, необходимое как в клинической практике, так и в клинических исследованиях, лучше всего достигается с помощью формальной формы отчета с точным схематическим представлением всех поражений [ 12] и, в частности, точное указание их степени и положения относительно диафрагмального перерыва, а не зубов (рис. 1). Этот подход особенно важен для исследований долгосрочного прогрессирования столбчатой ​​метаплазии и дисплазии, которые требуют точного картирования и повторных биопсий. В целом, однако, результаты исследования должны быть классифицированы так, чтобы анализировалось лишь небольшое количество переменных, и заранее определенные цели исследования можно было проверить без потери статистической мощности. Таким образом, для краткосрочных исследований и многоцентровых исследований со многими исследователями, отчетность облегчается графическим представлением возможных повреждений (рис. 2). В общем, результаты должны быть классифицированы так, чтобы только небольшое количество переменных было проанализировано статистически:

В исследованиях по лечению и прогрессированию эзофагита обычно рассматриваются четыре переменные: столбчатая метаплазия (M), изъязвление (U), образование стриктур (S) и эрозия (E). Эти переменные связаны друг с другом с точки зрения развития, эрозия является основным поражением рефлюкс-эзофагита. Тем не менее, переменные также являются независимыми в том смысле, что наличие одного типа поражения не указывает на наличие какого-либо другого типа поражения. Например, для целей протокола клинического испытания было бы важно, чтобы эти переменные были оценены независимо, чтобы можно было оценить различные реакции каждого типа поражения на терапию. Система классификации «MUSE», предложенная недавно, была разработана для облегчения идентификации и классификации этих четырех независимых переменных [ 1]; Первоначальная буква каждого типа поражения обеспечивает аббревиатуру MUSE, на которой следует размышлять при описании пищевода. В этом контексте аббревиатура является просто памятной запиской; это не означает, что поражения эрозивного эзофагита будут развиваться в определенном хронологическом порядке.

Рисунок 1.. Эндоскопическая форма отчета для подробного схематического описания патологий пищевода. Слева: графическое изображение пищевода, положение и степень всех поражений, включая грыжу перерыва, могут быть набросаны со ссылкой на диафрагмальный перерыв; посередине: контурное представление пищевода, открытого вокруг его продольной оси, чтобы показать передний (A), правый (R), задний (P) и левый (L) квадранты, разделенные по вертикали на сегменты 1 см для детального картирования метапластики поражения и точная запись всех мест биопсии; справа: осевой вид пищевода на трех уровнях, можно нарисовать эндоскопический вид и уровень, обозначенный стрелкой, до соответствующего уровня на средней панели.

В простейшем случае система классификации «MUSE» может указывать на наличие типа поражения с суффиксом « ⁺ » и его отсутствие с « ^- ». Таким образом, пациент с столбчатой ​​метаплазией, изъязвлением и эрозиями будет классифицирован как «M ⁺ U ⁺ S ^- E ⁺ », тогда как пациент с только стриктурой будет «M ^- U ^- S ⁺ E ^- ». Однако в большинстве случаев требуется более точная оценка тяжести или степени поражения. В этом случае система классификации была расширена по аналогии с классификацией злокачественных опухолей TMN [ 13].], чтобы позволить всем типам поражения быть оцененными согласно их степени тяжести. Эрозии, например, классифицируются как «E ₀ », (отсутствует) или «E ₁ », «E ₂ » или «E ₃ », соответствующие I-III степени Савария-Миллера (таблица 1). С четырьмя независимыми классами и четырьмя степенями тяжести (0-III) теоретически можно классифицировать до 256 (4 ⁴ ) различных комбинаций рефлюксных поражений, не предоставляя так много отдельных категорий, что система становится громоздкой. На практике потенциальных комбинаций меньше, поскольку, например, язвы Барретта и Савария, по определению, сопровождаются столбчатой ​​метаплазией.

Обоснование для определения различных классов в классификации MUSE заключается в следующем:

М: Острова метаплазии (М,) могут быть врожденными и не могут быть предраковыми, в то время как нециркулярная метаплазия (М ₂ ) (пальцеобразные или звездообразные поражения, простирающиеся вверх от линии Z) и периферическая метаплазия (М ₃ ), безусловно, являются предмалигаторными.

Рисунок 2. Форма отчета по эндоскопии на основе системы классификации эзофагитов "MUSE". Метаплазия, изъязвление, образование стриктур и эрозий (MUSE) оцениваются и оцениваются независимо в зависимости от степени тяжести: 0: отсутствует; Я: мягкий; II: умеренный; III: тяжелая Для каждого типа поражения отмечен соответствующий флажок, и, если необходимо, степень поражения, такого как столбчатая метаплазия, может быть отмечена со ссылкой на диафрагмальный перерыв. Примерами некоторых классификаций «MUSE» и соответствующих эндоскопических признаков являются: M ₃ U ₀ S ₁ E ₃ - активный пептический стриктур диаметром> 9 мм, расположенный на верхнем полюсе периферической области столбчатой ​​метаплазии; M ₀ U ₀ S ₂E ₃ - активная стриктура соединения, диаметр <9 мм, расположенная на уровне нормальной Z-линии; M ₃ U ₃ S ₀ E ₍₎ - окружная столбчатая метаплазия (эндобрахиозофаг) с язвой Барретта и соединительной язвой Савария; M ₀ U ₀ S ₀ E _{2 -} множественные эрозии, сливающиеся, затрагивающие более одной продольной складки, но не окружной.

нант [ 14 ]; так как M ₃ указывает на более обширное метапластическое изменение, это связано с большим риском злокачественности [ 15 ].

U: соединительная язва (U ¹ : язва Вольфа или язва Савари) реже кровоточит, чем язва Барретта (U ₂ ), в то время как сочетание язвенной болезни сустава и язвы Барретта (U ₃ ) является самой редкой и наиболее тяжелой формой изъязвления.

S: Степень строгости трудно оценить, но, с практической точки зрения, стриктуру "S ₁ " можно отличить от более строгой стриктуры "S ₂ " на том основании, что первая из них позволит проходить небольшой диаметр (9,0- 9,2 мм) волоконно-оптический эндоскоп. Более строгое ужесточение, приводящее к короткому пищеводу (S ₃ ), создает значительные проблемы как для медицинского, так и для хирургического долгосрочного лечения.

E: Имеются убедительные доказательства того, что тяжесть эрозивного эзофагита коррелирует с областью поражения слизистой оболочки, отдельные эрозии, поражающие только одну продольную складку (E ¹ ), заживают быстрее, чем слитые эрозии (E ₂ ), и обширные эрозивные поражения по окружности ( E ₃ ) часто прогрессировать до строгости. Система количественной оценки, аналогичная той, которая используется Hetzel et al. [ 4 ] также был рассмотрен, но было решено, что на основе анатомических особенностей, таких как складки слизистой оболочки, легче обосновать, чем процент площади поверхности слизистой оболочки нижнего отдела пищевода, покрытой эрозиями или язвами.

С помощью системы «MUSE» результат эндоскопии может быть записан непосредственно с оценкой для каждого типа поражения (M ₃ U ₁ S ₀ E ₂ ), или он может быть записан путем отметки в соответствующих полях в форме схематического отчета ( Рис. 2); записанные таким образом данные могут быть легко введены в компьютеризированную базу данных и затем извлечены для последующего анализа.

Резюме

Система «MUSE» для эндоскопической классификации рефлюкс-эзофагита дает описание пищевода, подходящего для клинической практики или ориентированных на исследования применений. Он четко различает острые эрозивные поражения, потенциально обратимые осложнения и предраковые изменения, которые до настоящего времени оказались необратимыми, и избегает мягких двусмысленных признаков эзофагита, таких как эритема. Он предоставляет стандартизированные критерии оценки и стандартизированную номенклатуру, которые, в отсутствие общепринятых диагностических критериев, полученных на международной консенсусной конференции, образуют основу для точного, объективного формата отчета, согласующегося с первоначальной классификацией Савария-Миллера. Наконец, точное описание поражений пищевода облегчается использованием стандартизированной формы протокола, которая позволит получить точную, схематическую запись всех нарушений.

По теме: 

• Статьи: Классификация эзофагита MUSE
• Статьи: Классификации рефлюкс-эзофагита и их критический анализ