Статьи: Нерешенные аспекты поиска и удаления плоских эпителиальных образований толстой кишки

Полный текст статьи:

Плоские эпителиальные образования толстой кишки 0—IIa и 0—IIb типов по Парижской классификации могут быть трудны для выявления и повторной локализации при колоноскопии. В работе Р.А. Баширова и соавторов разобраны три практические задачи: точная фиксация положения образования в правых отделах толстой кишки, действия при неполном пересечении ткани холодной петлей и сохранение удаленного материала для гистологического исследования.

Как точнее описать локализацию плоского образования

Указания только отдела кишки и его проксимальной, средней или дистальной трети может оказаться недостаточно, если плоское образование необходимо повторно найти при лечебной или контрольной колоноскопии. Особенно это относится к слепой и восходящей ободочной кишке.

Авторы используют илеоцекальный клапан как постоянный эндоскопический ориентир. Колоноскоп ротируют так, чтобы вход в илеоцекальный клапан находился в положении 9 часов условного циферблата. После этого положение образования фиксируют относительно анатомических ориентиров и условного циферблата.

Слепая кишка

Для образования в слепой кишке в протоколе указывают расстояние от устья червеобразного отростка и положение образования по условному циферблату. Дополнительно фиксируют эндоскопический тип образования и его размер.

Восходящая ободочная кишка

Для восходящей ободочной кишки авторы ориентируются на складки, расположенные дистальнее илеоцекального клапана. В описании указывают, у какой складки или между какими складками расположено образование, его положение по условному циферблату, тип и размер.

Схема записи может быть сведена к последовательности: отдел толстой кишки → анатомический ориентир или складка → положение по условному циферблату → тип по Парижской классификации → размер.

Предложенный авторами способ определения локализации новообразований слепой и восходящей ободочной кишки защищен патентом RU2823472C1.

Холодная петлевая полипэктомия плоских образований

При холодной петлевой полипэктомии образование пересекается механически, без подачи электрохирургического тока. В публикации отдельно рассматривается техническая проблема, возникающая при удалении плоских эпителиальных образований 0—IIa и 0—IIb типов размером более 8 мм: петля может не полностью прорезать захваченную ткань и застрять.

После ослабления такой петли может определяться белесая полоска ткани, соединяющая основание пострезекционного дефекта с захваченным образованием. В публикации используется термин тяж дефекта слизистой оболочки, образованный холодной петлей — ТДХП.

По приведенным авторами данным, ТДХП не является сосудистой структурой, не содержит остаточной ткани полипа и не рассматривается как предиктор неблагоприятных осложнений. В его состав входят мышечная пластинка слизистой оболочки и подслизистая ткань; его появление связано с неполным пересечением слизистого слоя.

Что делать при застревании холодной петли

Многократное открывание и повторное закрывание застрявшей петли может нарушить боковые и вертикальные границы уже захваченного фрагмента и затруднить последующую морфологическую оценку.

Авторы предлагают другой прием:

1. Не освобождая образование из петли, максимально приблизить затянутую петлю с захваченной тканью к дистальному концу колоноскопа.
2. Если натяжения ткани недостаточно, немного отвести эндоскоп от зоны резекции и вновь подтянуть петлю к инструментальному каналу.
3. Под визуальным контролем минимально ослабить петлю, сохраняя захват образования. Цель этого движения — освободить белесый ТДХП, а не раскрыть петлю полностью.
4. Не меняя подтянутого положения инструмента, сразу повторно закрыть петлю и завершить механическое пересечение ткани.
5. После отделения образование извлечь для гистологического исследования.

Авторы сообщают о применении этого приема в своей клинической практике при застревании холодной петли, в том числе при удалении плоских эпителиальных образований более 15 мм. Способ защищен патентом RU2813426C1.

Удаленное образование необходимо сохранить

После полипэктомии удаленный материал требуется для гистологического исследования, от результата которого зависит последующая тактика ведения пациента.

Среди факторов, связанных с потерей отсеченного образования, в публикации перечислены недостаточная подготовка толстой кишки, небольшой размер образования, локализация в правых отделах толстой кишки и перенесенные операции со спаечным процессом в брюшной полости.

Извлечение полипа после холодной полипэктомии

Для уменьшения риска потери материала авторами разработана эндоскопическая петля с отдельным портом для подключения аспиратора. Аспирация проводится непосредственно через катетер петли.

После захвата образования вместе с ободком визуально неизмененной ткани петлю закрывают на фоне аспирации. После механического пересечения удаленный фрагмент удерживается у дистального конца петли за счет разрежения и не отскакивает в просвет кишки.

Для извлечения материала снимают клапан инструментального канала и удаляют полип вместе с петлей. Давление аспирации регулируют, чтобы не вызвать фрагментацию препарата.

Конструкция петли с аспирационным удержанием удаленного эпителиального образования защищена патентом RU2828965C1.

Три технические задачи при работе с плоским образованием

До удаления: положение плоского образования в правых отделах толстой кишки фиксируют относительно воспроизводимых анатомических ориентиров, а не только по названию отдела кишки.

Во время удаления: при неполном пересечении ткани холодной петлей и появлении ТДХП авторы используют контролируемое натяжение, кратковременное частичное ослабление петли и повторное закрытие без потери первоначально захваченных границ.

После удаления: необходимо сохранить отсеченное образование для гистологического исследования; предложенная авторами петля использует аспирацию для удержания препарата после его пересечения.

Источник

Баширов Р.А., Емельянов С.И., Самсонян Э.Х., Фролова Е.В. Нерешенные аспекты поиска и удаления плоских эпителиальных образований толстой кишки. Эндоскопическая хирургия. 2025;31(5):56–61. DOI: 10.17116/endoskop20253105156.

По теме

• Классификации и характеристика поверхностных эпителиальных образований толстой кишки
• Эндоскопические методики удаления полипов толстой кишки
• Рекомендации по ведению пациентов с эпителиальными новообразованиями толстой кишки