Статьи: Новый эндоскопический алгоритм диагностики раннего рака желудка: протокол «4D»

Полный текст статьи:

Алгоритм «4D» предложен авторами для последовательной эндоскопической диагностики раннего рака желудка. Он объединяет четыре этапа: обнаружение патологического участка, определение его границ, дифференциальную диагностику и прогнозирование глубины инвазии.

Алгоритм «4D»

• Detection — обнаружение.
• Delineation — определение границ.
• Differentiation — дифференциальная диагностика.
• Depth of invasion — прогнозирование глубины инвазии.

Detection — обнаружение

Базовым методом выявления образований желудка остается эндоскопия в белом свете. В странах Восточной Азии она часто дополняется хромоскопией с индигокармином, однако авторы отмечают отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих преимущество этой методики именно для выявления раннего рака желудка.

К ключевым эндоскопическим признакам раннего рака желудка авторы относят локальное изменение цвета и/или рельефа по сравнению с окружающей слизистой оболочкой:

• красный или белый участок;
• углубленный или приподнятый участок.

Дополнительными признаками являются локальное исчезновение сосудистой сети и спонтанная кровоточивость.

Delineation — определение границ

Для уточнения границ раннего рака желудка могут использоваться хромоскопия с индигокармином и узкоспектральная эндоскопия. Если границы образования недостаточно отчетливо определяются в белом свете, авторы рекомендуют применение дополнительных методов визуализации, включая узкоспектральный режим с увеличением.

В некоторых случаях, прежде всего при внутрислизистом латеральном распространении низкодифференцированного рака, даже дополнительные оптические методики не позволяют точно определить границы. В такой ситуации в статье описано выполнение биопсии окружающей слизистой оболочки по окружности кнаружи как минимум на 5 мм от видимого края образования.

Differentiation — дифференциальная диагностика

Для полиповидных и изъязвленных образований авторы приводят систему GUP. Эндоскопические критерии раннего рака желудка включают одновременно:

• четкую линию границы;
• нерегулярный цвет и/или рельеф.

Для «гастритоподобных» изменений основное значение приобретает узкоспектральная эндоскопия с оптическим увеличением.

Для доброкачественных образований характерны регулярный микрососудистый рисунок и регулярный рисунок микроструктуры поверхности эпителия. Для раннего рака желудка характерны нерегулярный микрососудистый рисунок и/или нерегулярный либо разрушенный рисунок поверхности эпителия в пределах демаркационной линии.

VS-классификация и MESDA-G

В статье описано применение VS-классификации и практического алгоритма MESDA-G при увеличительной узкоспектральной эндоскопии.

Для диагностики раннего рака желудка или дисплазии высокой степени в соответствии с приведенным алгоритмом необходимы два признака:

• демаркационная линия;
• нерегулярный рисунок микрососудов и/или микрорельефа.

Для визуальной оценки нерегулярности авторы также описывают принцип «magic cross»: изображение условно разделяют двумя пересекающимися линиями на четыре квадранта и сравнивают рисунок в различных участках.

Прогнозирование гистологического типа

По данным статьи, при осмотре в белом свете ранний рак дифференцированного типа может выглядеть как приподнятое образование независимо от цвета либо как углубленное образование красного цвета.

Недифференцированный ранний рак желудка описывается преимущественно как углубленный белесоватый участок.

При узкоспектральной эндоскопии с увеличением для дифференцированного типа характерно сохранение рисунка микрорельефа либо, при его разрушении, полигональная сосудистая сеть — fine network pattern — или нерегулярные микрососуды с закрытой петлей.

Для низкодифференцированного типа описаны полностью разрушенный рисунок микрорельефа и нерегулярные микрососуды с открытой петлей — corkscrew pattern.

Авторы отдельно отмечают ограниченные возможности современных оптических методов при недифференцированном раке, поскольку опухоль может распространяться в собственной пластинке слизистой оболочки под относительно неизмененным поверхностным эпителием.

Depth of invasion — прогнозирование глубины инвазии

Оценка глубины инвазии проводится прежде всего при стандартной эндоскопической визуализации. Авторы указывают, что эндосонография может применяться в отдельных случаях для T-стадирования, однако рутинное выполнение эндосонографии перед каждой эндоскопической резекцией в статье не рекомендуется.

Признак «отсутствия растяжения»

Признак non-extension sign авторы приводят как эндоскопический признак глубокой инвазии в подслизистый слой — SM2, 500 мкм и более.

При максимальной инсуффляции воздуха или CO₂ область инвазивного роста не растягивается и формирует трапециевидную протрузию, при этом конвергирующие складки окружающей слизистой возвышаются над зоной инвазии.

Пример применения «4D»

В приведенном авторами клиническом примере в верхней трети тела желудка по малой кривизне выявлен локальный углубленный участок красного цвета.

• Detection: обнаружено углубленное изменение слизистой.
• Delineation: определена четкая демаркационная линия, эндоскопический размер около 8 мм.
• Differentiation: выявлены нерегулярный, местами разрушенный микрорельеф и нерегулярный микрососудистый рисунок в виде полигональной сети.
• Depth of invasion: тип 0—IIc, ровная поверхность, сглаженные края и отрицательный признак «отсутствия растяжения», что соответствовало эндоскопической картине внутрислизистого рака.

После эндоскопической диссекции в подслизистом слое при гистологическом исследовании выявлена тубулярная высокодифференцированная аденокарцинома размером 4 мм: Tub, G1, M3, HM0, VM0, R0, l0, v0.

Заключение авторов

Алгоритм «4D» предназначен для последовательного использования возможностей современной эндоскопии при выявлении и характеристике раннего рака желудка. Он объединяет эндоскопию в белом свете, хромоскопию, узкоспектральную визуализацию и увеличительную эндоскопию в зависимости от конкретной диагностической задачи.

Авторы рассматривают последовательное выполнение этапов Detection, Delineation, Differentiation и Depth of invasion как способ рационально использовать различные методы визуализации для обнаружения патологического участка, определения его границ, дифференциальной диагностики и оценки возможности эндоскопического лечения.

Источник

Кашин С.В., Куваев Р.О., Крайнова Е.А., Никонов Е.Л. Новый эндоскопический алгоритм диагностики раннего рака желудка: протокол «4D». Доказательная гастроэнтерология. 2022;11(3):29–36. DOI: 10.17116/dokgastro20221103129.

По теме

• Видеозапись «Ранний рак желудка: диагностика в формате 4D»
• Что такое DDDD или 4D-диагностика?
• Эндоскопия: новые оптические технологии в диагностике и лечении раннего рака желудка
• Как выявить ранний рак желудка?
• Ранний рак желудка: современный взгляд на проблему