Полный текст статьи:
«Детская эндоскопия» — методические рекомендации Российского эндоскопического общества, изданные в 2020 году под редакцией М.П. Королева. В документ вошли вопросы организации исследований у детей, возрастной эндоскопической анатомии, ЭГДС и илеоколоноскопии, биопсии, подготовки и анестезии, экстренной эндоскопии, желудочно-кишечных кровотечений и инородных тел.
Рекомендации 2020 года опираются в том числе на документы ESGE, ESPGHAN и NASPGHAN более ранних лет. Поэтому лекарственные дозировки, сроки вмешательств и отдельные нозологические алгоритмы из исходного документа требуют проверки по действующим профильным рекомендациям перед применением.
Организация детской эндоскопии и выбор оборудования
В рекомендациях ESGE/ESPGHAN, приведённых в документе РЭндО, эндоскопические вмешательства у детей связывают с подготовкой специалиста в детской гастроэнтерологии. Если исследование выполняет эндоскопист взрослого профиля, предусматривается взаимодействие с детским гастроэнтерологом.
Количественные ориентиры по числу ранее выполненных ЭГДС и колоноскопий, которые приведены в издании, относятся к зарубежным программам обучения и не устанавливают российский порядок допуска врача к работе.
Тип и диаметр эндоскопа подбирают с учётом возраста, массы тела ребёнка и предполагаемого вмешательства. У детей небольшой массы в рекомендациях предусмотрены аппараты меньшего диаметра. Для лечебной эндоскопии дополнительно имеет значение диаметр инструментального канала.
Таблица РЭндО 2020 года содержит ориентиры для ЭГДС, колоноскопии, ЭРХПГ и ЭУС в разных возрастных и весовых группах. При работе с конкретной эндоскопической системой размеры аппарата и совместимость инструментов необходимо проверять по её технической документации.
Возрастная эндоскопическая анатомия
Нормальная эндоскопическая картина верхних отделов ЖКТ меняется с возрастом. В отдельном разделе рекомендаций подробно описаны пищевод, пищеводно-желудочный переход, форма и положение желудка у детей разных возрастных групп. Авторы используют понятие возрастной нормы: интерпретировать исследование ребёнка только по анатомическим ориентирам взрослого пациента некорректно. :contentReference[oaicite:1]{index=1}
Наибольшее значение это имеет у новорождённых и детей раннего возраста, когда строение и взаимное положение органов ещё заметно отличаются от анатомии старших детей.
ЭГДС у детей
К диагностическим показаниям, перечисленным в рекомендациях РЭндО 2020 года, относятся дисфагия и одинофагия, рецидивирующая рвота неясного происхождения, желудочно-кишечное кровотечение, необъяснимая анемия, хроническая диарея, мальабсорбция, задержка физического развития при подозрении на органическое заболевание, предполагаемая целиакия, ВЗК, эозинофильный эзофагит, инородное тело и вклинение пищевого комка.
Лечебная ЭГДС может включать удаление инородных тел, эндоскопический гемостаз, дилатацию стриктур, полипэктомию, установку гастростомы и другие вмешательства, предусмотренные клинической ситуацией и возможностями отделения.
В рекомендациях ESGE/ESPGHAN 2017 года, на которые ссылаются авторы, неосложнённый гастроэзофагеальный рефлюкс и функциональные желудочно-кишечные расстройства не указаны как самостоятельные показания к ЭГДС. Для диагностики перфорации ЭГДС также не используется. :contentReference[oaicite:2]{index=2}
Биопсия при ЭГДС
Нормальный вид слизистой не исключает заболевания, которое подтверждают морфологически. В рекомендациях этот принцип отдельно разобран для эозинофильного эзофагита, целиакии, инфекции H. pylori и воспалительных заболеваний кишечника.
Объём и локализация биопсии зависят от предполагаемого заболевания. Единую схему взятия материала для всех детей авторы не предлагают.
Эозинофильный эзофагит
Кольца пищевода, продольные борозды, белые экссудаты и сужение могут встречаться при ЭоЭ, но нормальная эндоскопическая картина диагноз не исключает. Диагностическое значение имеет исследование биоптатов из разных отделов пищевода.
Конкретное количество биоптатов, приведённое в источниках 2014–2017 годов, использованных в рекомендациях РЭндО, не следует переносить в современный протокол без сверки с более новой редакцией профильных рекомендаций.
По теме: Эзофагогастродуоденоскопия с множественной биопсией из пищевода при эозинофильном эзофагите.
Целиакия
При подозрении на целиакию в рекомендациях предусмотрено получение материала из нескольких участков двенадцатиперстной кишки. Исследование биоптатов только из одной зоны может снизить диагностическую информативность.
Helicobacter pylori
В издании 2020 года диагностика инфекции H. pylori у детей построена на сочетании нескольких инвазивных методов и исследовании биоптатов из разных отделов желудка. Схему тестирования и точки биопсии необходимо сопоставлять с действующей редакцией рекомендаций по H. pylori у детей.
Илеоколоноскопия
Показания в рекомендациях РЭндО включают подозрение на ВЗК, ректальное кровотечение, необъяснимую анемию, хроническую диарею при подозрении на органическое заболевание, перианальные поражения и полипозные синдромы. Изолированный запор и функциональные расстройства ЖКТ в этот перечень не входят. :contentReference[oaicite:3]{index=3}
При подозрении на ВЗК большое значение имеет осмотр терминального отдела подвздошной кишки. Биопсию берут из разных сегментов кишечника: нормальная эндоскопическая картина не исключает гистологических признаков воспаления.
ВЗК у детей
В рекомендациях, использованных РЭндО, первичное обследование ребёнка с подозрением на ВЗК в неэкстренной ситуации включает ЭГДС и илеоколоноскопию с сегментарной биопсией. При тяжёлом остром колите объём исследования ограничивают из-за риска перфорации.
Документ также рассматривает эндоскопические индексы активности, контроль слизистой при болезни Крона и язвенном колите, послеоперационное наблюдение и место видеокапсульной эндоскопии. Эти алгоритмы относятся к рекомендациям ESPGHAN, актуальным на момент подготовки издания 2020 года. :contentReference[oaicite:4]{index=4}
Подготовка ребёнка к колоноскопии
В РЭндО 2020 приведены схемы с полиэтиленгликолем, пикосульфатом и другими средствами для очищения кишечника. Препараты фосфата натрия в использованных авторами педиатрических рекомендациях не рекомендованы из-за риска нежелательных эффектов.
Возрастные дозы, объёмы растворов и режимы приёма из документа 2020 года требуют проверки по актуальной инструкции конкретного лекарственного препарата. Это особенно существенно для маленьких детей и пациентов с риском водно-электролитных нарушений.
Анестезия, седация и мониторинг
В рекомендациях ESGE/ESPGHAN, использованных авторами РЭндО, ЭГДС и илеоколоноскопию у детей предлагают проводить под общей анестезией либо, если она недоступна, под глубокой седацией с врачебным мониторингом.
В издании приведены дозировки мидазолама, фентанила, кетамина, пропофола, флумазенила и налоксона. Эти схемы основаны на источниках прошлых лет и требуют отдельной проверки по действующим анестезиологическим протоколам и инструкциям к препаратам.
Контроль во время процедуры
Пульсоксиметрия показывает оксигенацию, но снижение сатурации может запаздывать после нарушения вентиляции. Поэтому в рекомендациях отдельно указана капнография как метод выявления нарушений вентиляции. При глубокой седации также контролируют артериальное давление и сердечный ритм.
После процедуры ребёнка наблюдают до восстановления исходного уровня сознания и стабильных показателей дыхания и кровообращения. Для оценки восстановления в документе приведена модифицированная шкала Aldrete. :contentReference[oaicite:5]{index=5}
Осложнения эндоскопических исследований
В руководстве обсуждаются осложнения самой эндоскопической процедуры и анестезиологического пособия: аспирация, сердечно-лёгочные нарушения, кровотечение, травма стенки органа, перфорация и нежелательные реакции на препараты.
Приведённые в издании показатели частоты относятся к отдельным исследованиям и сериям наблюдений и не отражают общий риск всех видов эндоскопии у детей.
Экстренная эндоскопия и желудочно-кишечное кровотечение
При желудочно-кишечном кровотечении эндоскопия используется для поиска источника и, если это технически возможно, для эндоскопического гемостаза. Исследованию предшествует оценка общего состояния ребёнка и выраженности кровопотери.
Метод выбирают в зависимости от предполагаемой локализации источника. В рекомендациях описаны ЭГДС, колоноскопия, видеокапсульная эндоскопия и энтероскопия.
Клинические проявления сами по себе не всегда точно указывают уровень кровотечения. Характер выделяемой крови зависит от локализации, интенсивности и времени прохождения содержимого по ЖКТ.
Инородные тела желудочно-кишечного тракта
В отдельной главе РЭндО разобраны тупые и острые предметы, пищевые комки, кнопочные батарейки и магниты. Срочность эндоскопии зависит от типа, размера, количества и локализации предметов, симптомов и времени после проглатывания. Большая часть небольших инородных тел проходит ЖКТ самостоятельно, но предметы с высоким риском повреждения требуют другой тактики. :contentReference[oaicite:6]{index=6}
Первичное обследование
При подозрении на рентгеноконтрастное инородное тело в рекомендациях первым методом указана рентгенография. По снимкам оценивают локализацию, количество, размеры и форму предметов.
При подозрении на рентгенонегативный предмет вопрос о КТ решают с учётом симптомов и результатов первичного обследования. Плановое контрастирование барием перед предполагаемым эндоскопическим удалением нежелательно: контраст ухудшает визуализацию и может затруднить вмешательство. :contentReference[oaicite:7]{index=7}
Инородное тело пищевода
Невозможность проглатывать слюну на фоне инородного тела пищевода связана с риском аспирации и в алгоритме ESGE/ESPGHAN требует экстренного удаления. Тупой предмет или пищевой комок, сохраняющийся в пищеводе без выраженных симптомов, также не предполагает длительного наблюдения.
Точные интервалы срочности, приведённые в документе 2020 года, перед использованием необходимо сопоставлять с действующими рекомендациями.
Кнопочные батарейки
Кнопочная батарейка, задержавшаяся в пищеводе, рассматривается как неотложная ситуация. При рентгенографии её важно отличить от монеты по контуру и снимкам в разных проекциях.
Магниты
Несколько магнитов либо магнит вместе с металлическим предметом могут притягиваться через стенки соседних петель кишечника. Описаны ишемия стенки, некроз, свищи и перфорация. Поэтому множественные магниты нельзя вести по алгоритму обычного небольшого тупого предмета.
Острые предметы
При иглах, булавках и других острых предметах учитывают их положение и риск травмы стенки ЖКТ. Возможность эндоскопического удаления зависит от локализации предмета и условий безопасного извлечения.
По теме: Инородное тело в пищеварительном тракте — клинические рекомендации 2024–2026.
Проглатывание едких веществ
Химические повреждения пищевода и желудка рассматриваются в рекомендациях как отдельная неотложная проблема. Эндоскопия может использоваться для оценки глубины и распространённости поражения.
Состояние слизистой полости рта не позволяет надёжно исключить повреждение пищевода. Срок проведения эндоскопии и дальнейшие действия зависят от характера вещества, состояния ребёнка и данных обследования; временные интервалы из издания 2020 года требуют проверки по актуальным профильным рекомендациям.
ГЭРБ у детей
По рекомендациям ESPGHAN/NASPGHAN, приведённым в документе РЭндО, ЭГДС не используют как самостоятельный метод диагностики ГЭРБ у младенцев и детей. Нормальная эндоскопическая картина пищевода рефлюксную болезнь не исключает. :contentReference[oaicite:8]{index=8}
ЭГДС приобретает диагностическое значение при подозрении на эрозивный эзофагит, осложнения рефлюксной болезни или заболевание слизистой со сходными симптомами, включая эозинофильный и инфекционный эзофагит.
Язвы Кушинга у детей
Заключительная глава рекомендаций посвящена стрессовым гастродуоденальным язвам у тяжёлых нейрохирургических пациентов. Авторы отмечают, что клиническая картина у таких детей может быть стёртой из-за тяжести основного заболевания и неврологической симптоматики.
В описанном авторами клиническом наблюдении у ребёнка после нейрохирургического вмешательства тяжёлое желудочно-кишечное кровотечение сопровождалось выраженной анемией, тогда как абдоминальные симптомы оставались скудными. В публикации также подчёркнуто, что перфорация острых язв у таких пациентов может протекать без выраженной боли и типичного напряжения мышц передней брюшной стенки. :contentReference[oaicite:9]{index=9}
Этот раздел основан преимущественно на литературе прошлых лет и собственном клиническом наблюдении авторов. Его нельзя использовать как самостоятельный современный алгоритм диагностики или лечения стрессовых язв.
Данные, требующие сверки с действующими рекомендациями в 2026
- лекарственные дозировки при седации и анестезии;
- возрастные схемы подготовки кишечника;
- режим предоперационного голодания;
- схемы диагностики H. pylori;
- количество и локализация биопсий при заболеваниях, по которым вышли более новые рекомендации;
- точные сроки эндоскопического удаления разных видов инородных тел;
- количественные ориентиры обучения эндоскопистов, приведённые зарубежными профессиональными обществами.
По теме
Источник
Панфилова В.Н., Королев М.П., Шавров А.А. (мл.), Харитонова А.Ю., Шавров А.А., Федотов Л.Е., Волерт Т.А., Корнилова А.Б., Лучинина Д.В., Оглоблин А.Л., Морозов Д.В., Амчеславский В.Г., Карасева О.В., Капустин В.А. Детская эндоскопия: методические рекомендации / под ред. М.П. Королева. Санкт-Петербург: Российское эндоскопическое общество; 2020.
.jpg)
Комментарии