Статьи: Пероральная эндоскопическая миотомия. Опыт 50 операций в одном центре

Полный текст статьи:

В одноцентровой серии 2017–2020 гг. пероральная эндоскопическая миотомия выполнена 50 пациентам с ахалазией пищевода. Целью работы была оценка результатов вмешательства в одном лечебном учреждении.

Исследованная группа

Возраст пациентов составлял от 15 до 72 лет, средний возраст — 49,6±12,9 года. В исследование вошли 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания варьировала от 6 месяцев до 40 лет, в среднем — 6,7±5,0 года.

По классификации Б.В. Петровского II стадия ахалазии была у 13 пациентов, III — у 27, IV — у 10. До ПОЭМ 17 пациентам выполняли баллонную дилатацию кардии, одному — лапароскопическую операцию Геллера. Средняя оценка по шкале Eckardt до вмешательства составляла 11,12±0,75 балла.

Техника вмешательства

Все операции выполняли под общей анестезией с интубацией трахеи и CO₂-инсуффляцией. Подслизистый тоннель формировали по правой боковой стенке у 40 пациентов и по задней стенке у 10. Тоннель продолжали на 2,5–4 см ниже пищеводно-желудочного перехода. После рассечения циркулярного мышечного слоя дефект слизистой оболочки закрывали эндоскопическими клипсами.

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом. При отсутствии нарушений проходимости и затеков разрешали прием жидкости; жидкую и полужидкую пищу — со вторых суток. Выписка из стационара проводилась на 3–4-е сутки.

Результаты

Все 50 вмешательств завершены эндоскопически. Продолжительность операции составляла 50–190 минут, в среднем — 113,06 минуты. Длина миотомии — 7–17 см, в среднем 10,5 см.

У пациентов после ранее выполненной баллонной дилатации кардии или операции Геллера авторы не отметили технических сложностей при проведении ПОЭМ.

Осложнения

Карбоксиперитонеум возник у 15 пациентов. В четырех случаях газ удаляли во время операции пункцией брюшной полости иглой Вереша, в остальных — после завершения вмешательства.

Интраоперационное кровотечение возникло у двух пациентов и было остановлено эндоскопически. У одного пациента произошло повреждение слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода; после завершения миотомии дефект клипировали. Карбокситоракс зарегистрирован у одного пациента и потребовал пункции плевральной полости с эвакуацией газа.

Послеоперационные осложнения отмечены у двух пациентов. В одном случае на 5-е сутки после операции развились кровотечение и гематома по ходу тоннеля после разрыва клипированной слизистой оболочки. Во втором случае на 6-е сутки выявлен частичный некроз слизистой оболочки по ходу сформированного тоннеля с дефектами слизистой и затеками водорастворимого контраста за пределы стенки пищевода. Оба осложнения были устранены без открытого хирургического вмешательства.

Наблюдение после ПОЭМ

Срок наблюдения составлял от 1 месяца до 3 лет. Все пациенты оценивали свое состояние как удовлетворительное, прием пищи через рот был восстановлен. У 15 пациентов отмечена прибавка массы тела.

Оценка по шкале Eckardt после вмешательства составляла от 0 до 4 баллов, в среднем — 1,48±0,98 балла. Изжогу отмечали 12 пациентов, затруднение при прохождении твердой пищи — 3, чувство «инородного тела» в пищеводе — 3, срыгивание жидкостью — 2.

При эндоскопическом исследовании эрозивный рефлюкс-эзофагит выявлен у 18 пациентов: степень A по Los Angeles — у 12, степень B — у 5, степень C — у 1. У 12 пациентов эрозивный эзофагит был обнаружен при отсутствии жалоб на рефлюкс. У половины пациентов с симптомами рефлюкса эндоскопически отмечалась только гиперемия слизистой оболочки нижней трети пищевода.

У одного пациента спустя более года после ПОЭМ возникло затруднение при глотании твердой пищи, которое авторы расценивали как возможный рецидив заболевания. Еще у двух пациентов с IV стадией ахалазии сохранявшуюся дисфагию авторы связывали со сниженной пропульсивной способностью пищевода и эрозивным рефлюкс-эзофагитом.

Вывод авторов

Авторы расценили ПОЭМ как высокоэффективное и безопасное вмешательство в исследованной серии. Отдельным недостатком метода они считали частое развитие гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита после операции.

Источник

Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В., Архипов Д.А., Цой А.П. Пероральная эндоскопическая миотомия. Опыт 50 операций в одном центре. Эндоскопическая хирургия. 2021;27(6):14–22. https://doi.org/10.17116/endoskop20212706114

По теме

• Ахалазия кардии
• POEM 1000 cases 2016