УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра здравоохранения
Российской Федерации
Е.Г. Камкин
ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19)
Введение................................................................................................. 6
1. Этиология, патогенез и патоморфология........................................... 7
2. Эпидемиологическая характеристика............................................... 15
3. Клинические особенности................................................................ 18
4. Диагностика коронавирусной инфекции.......................................... 23
4.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением
на COVID-19............................................................................... 23
4.2. Лабораторная диагностика COVID-19.................................. 24
4.3. Лучевая диагностика при COVID-19.................................... 36
4.4. Дифференциальная диагностика COVID-19......................... 43
5. Лечение коронавирусной инфекции................................................. 44
5.1. Этиотропное лечение............................................................ 44
5.2. Патогенетическое лечение.................................................... 52
5.3. Симптоматическое лечение.................................................. 64
5.4. Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции 67
5.5. Акушерская тактика при COVID-19.................................... 72
5.6. Основные принципы терапии неотложных состояний......... 77
5.7. Особые группы пациентов.................................................... 94
5.8. Мониторинг клинических и лабораторных показателей.... 105
5.9 Медицинская реабилитация при оказании спецализированной медицинской помощи пациентам с COVID-19............................................................................... 106
5.10. Порядок выписки (перевода) пациентов из медицинской организации.................................................... 107
5.11. Особенности диспансерного наблюдения за пациентами с COVID-19........................................................ 109
6. Особенности ведения детей с COVID-19........................................ 112
7. Профилактика коронавирусной инфекции...................................... 117
7.1. Специфическая профилактика COVID-19 у взрослых........ 117
7.2. Неспецифическая профилактика COVID-19....................... 119
7.3. Медикаментозная профилактика COVID-19 у взрослых.... 121
7.4. Мероприятия по предупреждению распространения
COVID-19 в медицинской организации.................................... 121
7.5. Рациональное использование средств индивидуальной защиты в медицинских организациях....................................................... 127
8. Порядок проведения патологоанатомических вскрытий................ 133
9. Маршрутизация пациентов и особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на COVID-19.................................. 135
9.1. Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением
на COVID-19............................................................................. 135
9.2 Порядок организации медицинской помощи....................... 136
9.3 Особенности эвакуационных мероприятий и общие принципы госпитализации больных или лиц с подозрением
на COVID-19............................................................................. 141
9.4. Порядок госпитализации в медицинские организации пациентов в зависимости от степени тяжести заболевания........................... 147
9.5. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому)............................ 151
9.6. Маршрутизация пациентов, нуждающихся в экстренной хирургической помощи............................................................. 155
10. Правила формулировки диагноза, кодирования по МКБ-10 и учет пациентов с COVID-19
в информационном ресурсе ................................................................ 159
Использованные источники...................................................... 169
Приложение 1............................................................................ 182
Приложение 2-1......................................................................... 202
Приложение 2-2......................................................................... 203
Приложение 3-1......................................................................... 204
Приложение 3-2......................................................................... 211
Приложение 3-3......................................................................... 216
Приложение 4............................................................................ 217
Приложение 5............................................................................ 218
Приложение 6............................................................................ 220
Приложение 7-1......................................................................... 223
Приложение 7-2......................................................................... 225
Приложение 7-3......................................................................... 226
Приложение 8-1......................................................................... 227
Приложение 8-2......................................................................... 229
Приложение 9-1......................................................................... 236
Приложение 9-2......................................................................... 238
Приложение 10.......................................................................... 240
Приложение 11.......................................................................... 241
Приложение 12.......................................................................... 243
Приложение 13.......................................................................... 245
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ............................ 246
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ.............................................................. 249
ВВЕДЕНИЕ
В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. определила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, – COVID-19 («Coronavirus disease 2019»). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2.
Появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным. В настоящее время продолжается интенсивное изучение клинических и эпидемиологических особенностей заболевания, разработка новых средств его профилактики и лечения. Наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония (вирусное диффузное альвеолярное повреждение с микроангиопатией), у 3-4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). У части больных развивается гиперкоагуляционный синдром с тромбозами и тромбоэмболиями, поражаются также другие органы и системы (центральная нервная система, миокард, почки, печень, желудочно-кишечный тракт, эндокринная и иммунная системы), возможно развитие сепсиса и септического шока.
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на материалах по диагностике, профилактике и лечению COVID-19, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского, американского и европейского центров по контролю за заболеваемостью, анализе отечественных и зарубежных научных публикаций, нормативно-правовых документах Правительства Российской Федерации, Минздрава России и Роспотребнадзора.
Мероприятия по предупреждению завоза и снижению рисков распространения COVID-19 на территории Российской Федерации регламентированы распоряжениями Правительства Российской Федерации от 30.01.2020 № 140-р, от 31.01.2020 № 154-р, от 03.02.2020 № 194-р, от 18.02.2020 № 338-р, от 27.02.2020 № 447-р, от 27.02.2020
№ 446-р, от 27.02.2020 № 448-р от 16.03.2020 № 635-р, от 06.03.2020 № 550-р,
от 12.03.2020 № 597-р, от 14.03.2020 № 622-р, от 16 марта 2020 № 730-р, от 27 марта 2020 г. № 763-р, от 1 августа 2020 №1996-р, от 1 августа 2020 №1997-р, от 2 сентября
2020 года №2236-р, от 12 сентября 2020 №2338-р, от 20 сентября 2020 №2406-р,
от 14 октября 2020 №2649-р и постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.01.2020 № 2, от 31.01.2020 № 3,
от 02.03.2020 № 5, от 13.03.2020 № 6, от 18.03.2020 № 7, от 30.03.2020 № 9, от 03.04.2020
№ 10, от 13.04.2020 № 11, от 22.05.2020 № 15, от 07.07.2020 г. № 18, от 13.07.2020
№ 20, от 15.07.2020 № 21, от 27.07.2020 № 22, от 18.09.2020 № 27, от 16.10.2020 №31,
от 13.11.2020 № 34, от 13.11.2020 № 35.
Мероприятия по недопущению распространения COVID-19 в медицинских организациях проводятся в соответствии с приказом Минздрава России от 19.03.2020
№ 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (в ред. приказов Минздрава России от 27.03.2020 № 246н, от 02.04.2020 № 264н, от 29.04.2020 № 385н, от 18.05.2020
№ 459н, от 29.05.2020 № 513н, от 07.07.2020 № 685н, от 27.08.2020 N 905н, от 15.09.2020 № 982н, от 01.10.2020 № 1062н, от 23.10.2020 № 1140н, от 30.10.2020
№1184н, от 04.12.2020 г. № 1288н).
Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений, врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей-акушеров-гинекологов, врачей-реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционных стационаров, врачей скорой медицинской помощи, а также иных специалистов, работающих в сфере лабораторной и инструментальной диагностики и организации оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19.
1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать как животных (их естественных хозяев), так и человека. По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на четыре рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus и Deltacoronavirus. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции (ОРВИ) до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС или SARS). В настоящее время среди населения циркулируют четыре сезонных коронавируса (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней степени тяжести, а также два высокопатогенных коронавируса – вирус ближневосточного респираторного синдрома (MERS) и новой коронавирусной инфекции COVID-19.
До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В период с 2002 по 2004 гг. коронавирус SARS-CoV из рода Betacoronavirus (резервуар – летучие мыши, промежуточный резервуар – циветты) впервые стал причиной развития эпидемии так называемой атипичной пневмонии (ТОРС) и подтвержденной причиной смерти 774 человек в 37 странах мира. С 2004 г. новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано. Очередная эпидемия, вызванная коронавирусом MERS-CoV (резервуар – одногорбые верблюды), также из рода Betacoronavirus – ближневосточный коронавирусный синдром, началась в 2012 г. на Аравийским полуострове (82% случаев в Саудовской Аравии). До 2020 г. зарегистрировано 866 летальных исходов от MERS. В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
SARS-CoV-2 – вирус с одноцепочечной РНК позитивной полярности, относящийся к семейству Coronaviridae, роду Betacoronavirus. Генетическая последовательность SARSCoV-2 сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 79%. Генетический анализ свыше 200 тысяч геномов SARS-CoV-2, полученных в результате секвенирования, позволяет выделить отдельные генетические группы возбудителя, часто связанные с его циркуляцией в определенных географических областях мира.
Появление мутаций является типичным для РНК-содержащих вирусов. Анализ различных линий циркулирующих штаммов SARS-CoV-2 в начале мая 2020 года показал, что их разнообразие внутри отдельных стран постепенно снижается, вероятно, из-за исчезновения некоторых вирусных линий и быстрого распространения других (доминирующих) линий. Исходный штамм, выделенный из образцов от пациентов, госпитализированных в Ухане в декабре 2019 года, был отнесен к генетическому клайду L и является референсным геномом для всех последующих полученных при секвенировании последовательностей. В начале января 2020 года несколько изменившийся штамм SARS-CoV-2 был отнесен к клайду S, а затем также выделили клайд О.
Первоначальное разделение вирусов SARS-CoV-2 на клайды базировалось на минорных мутациях в структуре генома, которые не имели значения для практического здравоохранения, поскольку не изменяли биологические свойства вируса (вирулентность, контагиозность, чувствительность к противовирусным препаратам). В дальнейшем, циркулирующие штаммы SARS-CoV-2 также продолжали накапливать отдельные точечные мутации в геноме, которые привели к выделению следующих двух клайдов: клайда V в середине января 2020 года (с мутациями в белках NSP6 и ORF3) и клайда G с характерной мутацией D614G. Данный клайд также разделился впоследствии (примерно с февраля 2020 года) на два подклайда GR и GH, самые распространенные в мире. Большинство выделенных в России вирусов также относятся к клайду G (GR и GH).
В декабре 2020 г. в Великобритании выявлен новый вариант возбудителя – VUI 202012/01 (вариант в стадии расследования, 2020 год, месяц 12, вариант 01). Исследования свойств VUI 202012/01 продолжаются. Однако к настоящему времени не сообщалось о более тяжелом течении или более высокой летальности при инфекции, вызванной новым вариантом. Большинство зарегистрированных мутаций SARS-CoV-2 не имеют функционального значения. В настоящее время нет данных о связи мутаций в геноме SARS-CoV-2 с тяжестью и прогнозом течения COVID-19, а также их влияния на чувствительность и специфичность диагностических наборов реагентов и эффективность вакцин.
Учитывая высокую патогенность, вирусы SARS-CoV, SARS-CoV-2 и MERS-CoV отнесены ко II группе патогенности.
При комнатной температуре (20-25 °С) SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в высушенном виде до 3 суток, в жидкой среде – до 7 суток. Вирус остается стабильным в широком диапазоне значений рН (до 6 дней при значении рН от 5 до 9 и до 2 дней при рН4 и рН11). При температуре +4 °С стабильность вируса сохраняется более 14 дней. При нагревании до 37 °С полная инактивация вируса происходит в течение 1 дня, при 56 °С – в течение 45 минут, при 70 °С – в течение 5 минут. Вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению дозой не менее 25 мДж/см2 и действию различных дезинфицирующих средств в рабочей концентрации.
Входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ2). Клеточная трансмембранная сериновая протеаза типа 2 (ТСП2) способствует связыванию вируса с АПФ-2, активируя его S-протеин, необходимый для проникновения SARS‑CoV‑2 в клетку.
В соответствии с современными представлениями АПФ2 и ТСП2 экспрессированы на поверхности различных клеток органов дыхания, пищевода, кишечника, сердца, надпочечников, мочевого пузыря, головного мозга (гипоталамуса) и гипофиза, а также эндотелия и макрофагов.
Нуклеокапсидный белок вируса был обнаружен в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки, мочевыводящих путей, а также в слезной жидкости. Однако основной и быстро достижимой мишенью SARS-CoV-2 являются альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие диффузного альвеолярного повреждения. Полагают, что при COVID-19 может развиваться катаральный гастроэнтероколит, так как вирус поражает клетки эпителия желудка, тонкой и толстой кишки, имеющие рецепторы АПФ2. Однако его морфологические особенности изучены недостаточно. Есть данные о специфическом поражении сосу
