Документы и приказы: Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом»

Министерство здравоохранения Российской Федерации ОО «Российская ассоциация эндокринологов» ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

«АЛГОРИТМЫ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ

САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ»

Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова

9-й выпуск STANDARDS

OF SPECIALIZED DIABETES CARE

Edited by Dedov I.I., Shestakova M.V., Mayorov A.Yu.

9th Edition

Москва 2019

2 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

УДК 616.4:045(060.55)

ББК 54.151.6,23(2Рос)

Д26 Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск. – М.: УП ПРИНТ; 2019.

ISBN 978-5-91487-136-6

DOI: 10.14341/DM221S1

Данное издание содержит девятый актуализированный выпуск клинических рекомендаций по стандартизации и оптимизации оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом во всех регионах России на основе доказательной медицины. Издание содержит обновленную информацию в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных сахарным диабетом, а также результатами завершенных международных и отечественных рандомизированных клинических испытаний. В новом издании сохранен акцент на персонифицированный подход к выбору целей терапии и контроля углеводного и липидного обмена, уровня артериального давления, обновлены позиции, касающиеся выбора сахароснижающих препаратов при лечении сахарного диабета 2 типа, бариатрической хирургии как метода лечения сахарного диабета с морбидным ожирением. Появилась информация о непрерывном мониторировании глюкозы, психосоциальной поддержке, синдроме гипогонадизма у мужчин с сахарным диабетом. Впервые приведены уровни достоверности доказательств и уровни убедительности рекомендаций для диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических вмешательств, основанные на ситематическом обзоре литературы, в соответствии с рекомендациями Минздрава России.

Издание предназначено для практикующих врачей эндокринологов, терапевтов, врачей общей практики, педиатров и специалистов смежных специальностей, а также интернов, ординаторов и аспирантов соответствующих направлений.

УДК 616.4:045(060.55)

ББК54.151.6,23(2Рос)Права на данное издание принадлежат коллективу авторов, а также организациям-разработчикам: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, ОО «Российская ассоциация эндокринологов».

Воспроизведение и распространение в каком-бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателей.

© Коллектив авторов, 2019.

ISBN 978-5-91487-136-6

© ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, 2019.

DOI: 10.14341/DM221S1

© ОО «Российская ассоциация эндокринологов», 2019.

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 3

Рабочая группа по подготовке рекомендаций:

Дедов И.И. акад. РАН, проф., президент ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист эндокринолог Министерства здравоохранения Российской Федерации, президент ОО «Российская ассоциация эндокринологов» Шестакова М.В. акад. РАН, проф., директор Института диабета, зав. кафедрой диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Майоров А.Ю. д. м. н., зав. отделом прогнозирования и инноваций диабета Института диабета, профессор кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, президент ОООИ «Российская диабетическая ассоциация» Викулова О.К. к.м.н., зав. отделением эпидемиологииа и регистра сахарного диабета Института диабета, доцент кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Галстян Г.Р. д.м.н., заведующий отделением диабетической стопы Института диабета, профессор кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кураева Т.Л. проф., главный научный сотрудник детского отделения сахарного диабета Института детской эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Петеркова В.А. акад. РАН, проф., научный руководитель Института детской эндокринологии, зав. кафедрой детской эндокринологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист детский эндокринолог Министерства здравоохранения Российской Федерации Смирнова О.М. проф., главный научный сотрудник отдела кардиологии и сосудистой хирургии Института диабета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Старостина Е.Г. д. м. н., профессор кафедры эндокринологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследователтьский институт им.

М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Московской области

4 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

Суркова Е.В. д. м. н., главный научный сотрудник отделения терапии диабета Института диабета, профессор кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Сухарева О.Ю. к. м. н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации Института диабета, доцент кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Токмакова А.Ю. д. м. н., главный научный сотрудник отделения диабетической стопы Института диабета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Шамхалова М.Ш. д. м. н., зав. отделением диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации Института диабета, профессор кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Ярек-Мартынова И.Р. к. м. н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации Института диабета, доцент кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Артемова Е.В. научный сотрудник отделения диабетической стопы Института диабета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Бешлиева Д.Д. врач отдела кардиологии и сосудистой хирургии Института диабета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Бондаренко О.Н. к. м. н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической стопы Института диабета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Волеводз Н.Н. д.м.н., зам. директора по научной и консультативно-диагностической работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 5

Гомова И.С. к.м.н., врач отдела кардиологии и сосудистой хирургии Института диабета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Григорян О.Р. д. м. н., главный научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии Института репродуктивной медицины, профессор кафедры эндокринологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Джемилова З.Н. научный сотрудник отделения диабетической стопы Института диабета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Есаян Р.М. к.м.н., зав. терапевтическим отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Ибрагимова Л.И. к. м. н., ведущий научный сотрудник центра «Диабет и беременность» Института диабета, доцент кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Калашников В.Ю. чл.-корр. РАН, д. м. н., зав. отделом кардиологии и сосудистой хирургии Института диабета, профессор кафедры эндокринологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кононенко И.В. к. м. н., ведущий научный сотрудник отделения терапии диабета Института диабета, доцент кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Лаптев Д.Н. д.м.н.., зав. детским отделением сахарного диабета Института детской эндокринологии, доцент кафедры детской эндокринологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Липатов Д.В. д. м. н., зав. отделением диабетической ретинопатии и офтальмохирургии Института диабета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Мотовилин О.Г. к. психол. н., ведущий научный сотрудник отделения терапии диабета Института диабета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

6 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

Никонова Т.В. д. м. н., зав. отделением «Референс-центр обучения» Института диабета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр Министерства здравоохранения Российской Федерации Роживанов Р.В. д. м. н., главный научный сотрудник отделения андрологии и урологии Института репродуктивной медицины, профессор кафедры эндокринологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации Шестакова Е.А. к.м.н., ведущий научный сотрудник консультативно диагностического центра, доцент кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования, руководитель пресс-службы ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Рекомендации рассмотрены и одобрены комитетом экспертов в следующем составе:

Аметов А.С. проф., зав. кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации Анциферов М.Б. проф., главный врач ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» Департамента здравоохранения г. Москвы, профессор кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист эндокринолог Департамента здравоохранения г. Москвы Мкртумян А.М. проф., зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.Е. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Петунина Н.А. проф., зав. кафедрой эндокринологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Халимов Ю.Ш. проф., начальник кафедры и клиники военно-полевой терапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», заместитель главного терапевта Министерства обороны Российской Федерации, главный внештатный специалист эндокринолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 7

Members of the Working Group:

Dedov I. Fellow of the Russian Academy of Sciences, Professor, President of Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation, Chief Endocrinologist of the Ministry of Health of the Russian Federation, President of Russian Endocrinologists Association Shestakova M. Fellow of the Russian Academy of Sciences, Professor, Director of Diabetes Institution, Head of the Chair of Diabetology and Dietology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Mayorov A. PhD, Head of the Department of Diabetes Care and Innovation, Professor of the Chair of Diabetology and Dietology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation, President of Russian Diabetes Association Vikulova O. Candidate of Medical Science, Head of the Department of Epidemiology and Diabetes Register, Assistant Professor of the Chair of Diabetology and Dietology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Galstyan G. PhD, Head of the Department of Diabetic Foot, Professor of the Chair of Diabetology and Dietology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Kuraeva T. Professor, Chief Researcher of the Department of Pediatric Diabetes, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Peterkova V. Fellow of the Russian Academy of Sciences, Professor, Scientific chief of Pediatric Endocrinology Institution, Head of the Chair of Pediatric Endocrinology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation, Chief Pediatric Endocrinologist of the Ministry of Health of the Russian Federation Smirnova O. Professor, Chief Researcher of the Department of Cardiology and Vascular Surgery, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Starostina E. PhD, Professor of the Chair of Endocrinology, Postgraduate Training Faculty, M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute of the Ministry of Health of Moscow region Surkova E. PhD, Chief Researcher of the Department of Diabetes Therapy, Professor of the Chair of Diabetology and Dietology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Sukhareva O. Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher of the Department of Diabetic Kidney Disease and Post-transplant Rehabilitation, Assistant Professor of the Chair of Diabetology and Dietology, Endocrinology Research, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Tokmakova A. PhD, Chief Researcher of the Department of Diabetic Foot, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Shamkhalova M. PhD, Head of the Department of Diabetic Kidney Disease and Post-transplant Rehabilitation, Professor of the Chair of Diabetology and Dietology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation

8 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

Jarek-Martynowa I. Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher of the Department of Diabetic Kidney Disease and Post-transplant Rehabilitation, Assistant Professor of the Chair of Diabetology and Dietology, Endocrinology, Research Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Artemova E. Researcher of the Department of Diabetic Foot, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Beshlieva D. Physician of the Department of Cardiology and Vascular Surgery, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Bondarenko O. Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher of the Department of Diabetic Foot, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Volevodz N. PhD, Deputy of Director of Endocrinology Research Centre, Professor of the Chair of Diabetology and Dietology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Gomova I. Candidate of Medical Science, Physician of the Department of Cardiology and Vascular Surgery, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Grigoryan O. PhD, Chief Researcher of the Department of Endocrinological Gynecology, Professor of the Chair of Endocrinology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Dzhemilova Z. Researcher of the Department of Diabetic Foot, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Esayan R. Candidate of Medical Sciences, Head of the Therapeutic Department, V.I.

Kulakov Obstetrician, Gynecology and Perinatology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Ibragimova L. Candidate of Medical Science, Senior Researcher of the Department “Diabetes and Pregnancy”, Assistant Professor of the Chair of Diabetology and Dietology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Kononenko I. Candidate of Medical Sciences, Chief Researcher of the Department of Diabetes Therapy, Assistant Professor of the Chair of Diabetology and Dietology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Kalashnikov V. Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, PhD, Head of the Department of Cardiology and Vascular Surgery, Professor of the Chair of Endocrinology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Laptev D. PhD, Head of the Department of Pediatric Diabetes, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Lipatov D. PhD, Head of the Department of Diabetic Retinopathy and Ophthalmic Surgery, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Motovilin O. Candidate of Psychological Sciences, Senior Researcher of the Department of Diabetes Therapy, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 9

Nikonova T. PhD, Head of the Department “Education Reference Centre”, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Rozhivanov R. PhD, Chief Researcher of the Department of Andrology and Urology, Professor of the Chair of Endocrinology, Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation Shestakova E. Candidate of Medical Science, Senior Researcher of the Clinical and Diagnostic Department, Assistant Professor of the Chair of Diabetology and Dietology, head of the press-center of Endocrinology Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation

Reviewed and approved by the following experts:

Ametov A. Professor, Head of the Chair of Endocrinology, Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation Antsiferov M. Professor, Head of Moscow Endocrinology Health Centre, Professor of the Chair of Endocrinology, Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Chief Endocrinologist of Moscow Health Department Mkrtumyan A. Professor, Head of the Chair of Endocrinology and Diabetology, A.I.

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation Petunina N. Professor, Head of the Chair of Endocrinology, Institute of Professional Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation Khalimov Yu. Professor, Head of the Chair of Military Field Therapy, S.M. Kirov Military Medical Academy, Deputy of Chief Therapeutist of the Ministry of Defence of the Russian Federation, Chief Endocrinologist of St-Petersburg Health Committee

10 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ К ДЕВЯТОМУ ВЫПУСКУ ............................................................................................................ 12

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ .......................................................... 15

2. ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА ........................................................................................................... 17

2.1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СД И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ (ВОЗ, 1999–2013) ... 17

2.2. НbA1с КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ СД ................................................................................... 18 3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 И 2 ТИПА ......................................................... 20

3.1. ПОКАЗАТЕЛИ КОНТРОЛЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА (ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ) ... 20

3.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ ............................................................................................... 21

3.3. ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ............................................................... 23

3.4. ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ .................................................. 23

4. ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ............................................. 24

5. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА ............................................................................................................................... 24

5.1. Лечение СД 1 типа ............................................................................................................................................ 25 5.1.1. Инсулинотерапия СД 1 типа ................................................................................................................... 25 5.1.2. Техника инъекций инсулина ................................................................................................................... 26 5.1.3. Рекомендации по питанию ...................................................................................................................... 28 5.1.4. Рекомендации по физической активности ............................................................................................. 28 5.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ................................................................... 29

6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА ............................................................................................................................... 30

6.1. ЛЕЧЕНИЕ СД 2 ТИПА..................................................................................................................................... 30

6.1.1. Рекомендации по физической активности ............................................................................................. 30 6.1.2. Рекомендации по физической активности ............................................................................................. 31 6.1.3. Медикаментозная терапия ....................................................................................................................... 32

6.1.4. «Стратификация лечебной тактики в зависимости от уровня HbA1c в дебюте» ................................ 38

6.1.5. Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов ................................................................. 40 6.1.6. Персонализация выбора сахароснижающих препаратов ...................................................................... 41 6.1.7. Инсулинотерапия ..................................................................................................................................... 43 6.1.8. Техника инъекций сахароснижающих препаратов ................................................................................ 46 6.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ................................................................... 47

7. ОБУЧЕНИЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ...................... 48

7.1. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СД ............................................................................................................................ 48

7.2. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА БОЛЬНЫХ СД ............................................................................... 50

8. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА ........................................................................................... 51

8.1. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА, ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА)..... 51

8.2. ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС) ................................................ 56

8.3. МОЛОЧНОКИСЛЫЙ АЦИДОЗ (ЛАКТАТАЦИДОЗ) ................................................................................... 59

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 11 8.4. ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА ............................................................................ 61

9. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МИКРОАНГИОПАТИИ ........................................................................................................ 62

9.1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ............................................................................................................ 63

9.2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ .............................................................................................................. 67

10. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ ...................................................................................................... 78

10.1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС) ............................................................................................ 79

10.2. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ............................................................................................. 85

10.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ......................................................................... 87

10.4. ТАКТИКА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИБС У БОЛЬНЫХ СД И КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ .................................................................................................................................. 97

11. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ..................................................................................... 98

12. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ................................................................................................................... 103

12.1. КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ .................................................................. 108

13. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРООСТЕОАРТРОПАТИЯ ......................................................................................... 113

14. СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ .......................................................................................................... 116

15. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ......................................................................... 125

16. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ...................................................................................................... 131

17. ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ....................................................................................................... 135

18. КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ ............................................................................................. 140

19. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ......................................................................................... 143

19.1. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА .................................................................................................................. 143

19.2. НЕИММУННЫЕ ФОРМЫ СД .................................................................................................................... 148

19.3. МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ СЕМЕЙ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

................................................................................................................................................................................ 155

19.4. ПЕРЕХОД ПАЦИЕНТА С СД ИЗ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ВО ВЗРОСЛУЮ МЕДИЦИНСКУЮ СЛУЖБУ

................................................................................................................................................................................ 155

20. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ ........................................................................................... 157

21. СИНДРОМ ГИПОГОНАДИЗМА У МУЖЧИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ............................................... 161

22. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ................................................ 162

23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА................................................................................ 168

24. ПРОФИЛАКТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА .................................................................................... 170

25. ФЕДЕРАЛЬНЫЙ РЕГИСТР БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ .............................................................. 172

26. ПРИЛОЖЕНИЯ .................................................................................................................................................... 175

12 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

ПРЕДИСЛОВИЕ К ДЕВЯТОМУ ВЫПУСКУ

Уважаемые коллеги!

Вашему вниманию представлен Девятый актуализированный выпуск руководства «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Целью данного руководства является стандартизация и оптимизация оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом (СД) во всех регионах России на основе доказательной медицины.

Данное руководство регулярно обновляется в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных СД, базирующимися на международном и отечественном опыте оказания помощи этим пациентам, включая рекомендации ВОЗ (2011, 2013), Международной диабетической федерации (IDF 2011, 2012, 2013), Американской диабетической ассоциации (АDA, 2018, 2019), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE, 2019), Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD, 2014, 2018), Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2011, 2012, 2015), а также результатах завершенных международных (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS, SAVOR, TECOS, LEADER, EXAMINE, ELIXA, SUSTAIN, DEVOTE, EMPA-REG OUTCOME, CANVAS,

DECLARE, CARMELINA, REWIND, CREDENCE и др.) и отечественных рандомизированных клинических испытаний у больных СД, в которых участвовали многие российские клиники.

По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза, и к концу 2017 года превысила 425 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2045 году СД будет страдать 629 млн человек.

В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимый рост распространенности СД. По данным федерального регистра СД в РФ на окончание 2018 г. состояло на диспансерном учете 4 584 575 человек (3,1% населения), из них: 92% (4 238 503) - СД 2 типа, 6% (256 202) - СД 1 типа и 2% (89 870) - другие типы СД, в том числе 8006 женщин с гестационным СД. Однако эти данные недооценивают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования (NATION) подтверждают, что диагностируется лишь 54% случаев СД 2 типа. Таким образом, реальная численность пациентов с СД в РФ не менее 9 млн. человек (около 6% населения), что представляет чрезвычайную угрозу для долгосрочной перспективы, поскольку значительная часть пациентов остается не диагностированными, а, следовательно, не получают лечения и имеют высокий риск развития сосудистых осложнений.

Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.

В данном выпуске «Алгоритмов»:

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 13

Проект данного руководства обсуждался на общероссийских конференциях и получил одобрение абсолютного большинства специалистов.

Рекомендации предназначены для эндокринологов, терапевтов, врачей общей практики, педиатров и специалистов смежных специальностей, интернов, ординаторов и аспирантов соответствующих направлений, а также всех специалистов, принимающих участие в лечении больных СД.

От имени рабочей группы

14 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

INTRODUCTION TO THE 9TH EDITION OF THE STANDARDS

Dear Colleagues!

We are glad to present the 9th Edition of Standards of Diabetes Care. These evidence-based guidelines were designed to standardize and facilitate diabetes care in all regions of the Russian Federation.

The Standards are updated on the regular basis to incorporate new data and relevant recommendations from national and international clinical societies, including World Health Organization Guidelines (WHO, 2011, 2013), International Diabetes Federation (IDF, 2011, 2012, 2013), American Diabetes Association (ADA, 2018, 2019), American Association of Clinical Endo-crinologists (AACE, 2019), International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD, 2014, 2018) and Russian Association of Endocrinologists (RAE, 2011, 2012, 2015). Current edition of the “Standards” also integrates results of completed random- ized clinical trials (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS, SAVOR, TECOS, LEADER, EXAMINE, ELIXA, SUSTAIN, DEVOTE, EMPA-

REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE, CARMELINA, REWIND, etc.), as well as findings from the national studies of diabetes mellitus (DM), conducted in close partnership with a number of Russian hospitals.

Latest data indicates that prevalence of DM in the world increased during the last decade more thantwo-fold, reaching some 425 million patients by the end of 2017. According to the current estimation by the International Diabetes Federation, 629 mil- lion patients will be suffering from diabetes mellitus (DM) by 2045.

Like many other countries, Russian Federation experiences a sharp rise in the prevalence of DM.

According to Russian Federal Diabetes Register, there are at least 4 584 575 patients with DM in this country by the end of 2018 (3,1% of population) with 92% (4 238 503) – Type 2 DM, 6% (256 202) – Type 1 DM and 2% (89 870) – other types of DM, including 8 006 women with gestational DM.

However, these results underestimates real quantity of patients, because they consider only registered cases. Results of Russian epidemiological study (NATION) con- firmed that only 54% of Type 2 DM are diagnosed. So real number of patients with DM in Russia is 9 million patients (about 6% of population). This is a great long-term problem, because a lot of patients are not diagnosed, so they don’t receive any treatment ant have high risk of vascular complications.

Severe consequences of the global pandemics of DM include its vascular complications: nephropathy, retinopathy, coronary, cerebral, coronary and peripheral vascular disease. These conditions are responsible for the majority of cases of diabetes-related disability and death.

In сurrent edition of the “Standards”: · New goals of glycemic control for the elderly, based on the presence of functional dependence, as well as for pregnant women, children and adolescents, are given. · Added a snippet that describes the continuous glucose monitoring. · Only low-density lipoprotein cholesterol level is used as a target for lipid metabolism. · Proposes more stringent target levels of blood pressure. · It also features updated guidelines on stratification of treatment in newly diagnosed Type 2 diabetes: the excess of the initial level of HbA1c over the target level was used as a criterion. · In the recommendations for the personalization of the choice of antidiabetic agents, it is taken into account that in certain clinical situations (the presence of atherosclerotic cardiovascular diseases and their risk factors, chronic heart failure, chronic kidney disease, obesity, the risk of hypoglycemia) certain classes of hypoglycemic agents (or individual drugs) have proven advantages. · Recommendations for psychosocial support are added. · The position of metabolic surgery as a method of treatment of DM with morbid obesity is updated. · Recommendations for diagnostic and treatment of hypogonadism syndrome in men with DM are added. · For the first time, evidence levels of confidence and credibility levels of recommendations for diagnostic, therapeutic, rehabilitative and preventive interventions based on a systematic review of the literature are given in accordance with the recommendations of the Center for Healthcare Quality Assessment and Control of the Ministry of Health of the Russian Federation.

This text represents a consensus by the absolute majority of national experts, achieved through a number of fruitful discus- sions held at national meetings and forums.

These guidelines are intended for endocrinologists, primary care physicians and other medical professionals involved in the treatment of DM.

On behalf of the Working Group

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 15

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями)

СД 1 типа • Иммуноопосредованный • Идиопатический

Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности

СД 2 типа

Другие специфические типы СД

Другие специфические типы СД: • Генетические дефекты функции β-клеток – MODY-1

– MODY-2

– MODY-3

– Очень редкие формы MODY

– Транзиторный неонатальный СД* – Перманентный неонатальный СД* – Мутация митохондриальной ДНК – Другие • Генетические дефекты действия инсулина – Инсулинорезистентность типа А – Лепречаунизм

– Синдром Рабсона – Менденхолла – Липоатрофический СД – Другие • Заболевания экзокринной части поджелудочной железы – Панкреатит – Травма/ панкреатэктомия – Опухоли – Муковисцидоз

– Гемохроматоз – Фиброкалькулезная панкреатопатия – Другие

• Эндокринопатии – Акромегалия – Синдром Кушинга – Глюкагонома – Феохромоцитома

– Гипертиреоз – Соматостатинома – Альдостерома – Другие • СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами – Никотиновая кислота – Глюкокортикоиды – Тиреоидные гормоны – α-адреномиметики – β-адреномиметики – β-адреноблокаторы – Тиазиды

– Диазоксид – Дилантин – Пентамидин – Вакор – α-интерферон – Другие (в т.ч. лечение ВИЧ, посттрансплантационный СД)

• Инфекции: – Врожденная краснуха – Цитомегаловирус – Другие • Необычные формы иммунологически опосредованного СД – Антитела к инсулину – Антитела к рецепторам инсулина – «Stiff-man» –синдром (синдром «ригидного человека»)

– Аутоиммунный полигландулярный синдром I и II типа – IPEX-синдром – Другие • Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД – Синдром Дауна – Атаксия Фридрейха – Хорея Гентингтона – Синдром Клайнфельтера – Синдром Лоренса-Муна-Бидля – Миотоническая дистрофия

– Порфирия – Синдром Прадера-Вилли – Синдром Тернера – Синдром Вольфрама – Другие * Диагноз неонатального СД обычно ставится в возрасте до 6 мес.

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 17

2. ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

2.1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СД И ДРУГИХ

НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ

(ВОЗ, 1999–2013)

Время определения

Концентрация глюкозы, ммоль/л1 Цельная капиллярная кровь Венозная плазма2 НОРМА

Натощак и < 5,6 < 6,1 Через 2 часа после ПГТТ < 7,8 < 7,8 Сахарный диабет3 Натощак ³ 6,1 ³ 7,0 8;8 '5

Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии. 4При наличии классических симптомов гипергликемии.

18 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 18,02 = мг/дл Натощак – означает уровень глюкозы крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.

Случайное – означает уровень глюкозы крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

Правила проведения ПГТТ: ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду).

Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г). В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).

ПГТТ не проводится: • на фоне острого заболевания • на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

2.2. НbA1с КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ СД В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД.

В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль).

Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clini- cal Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль). Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень HbA1c 6,0-6,4% (42-47 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови.

Перевод HbA1c из % в ммоль/моль: (HbA1c % × 10,93) – 23,5 = HbA1c ммоль/моль Перевод HbA1c из ммоль/моль в %: (0,0915 × HbA1c ммоль/моль) + 2,15 = HbA1c % В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 19

быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови.

Ограничения в использовании HbA1c: - При стремительном развитии СД, например, в некоторых случаях СД 1 типа у детей, уровень HbA1c может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД. - Лабораторная и индивидуальная вариабельность, в связи с чем решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля. - Ситуации, которые влияют на обмен эритроцитов (анемии различного генеза, гемоглобинопатии, недавнее переливание крови, использование препаратов, стимулирующих эритропоэз, терминальная почечная недостаточность, беременность). В этом случае возможно определение уровня фруктозамина, который оценивает уровень глюкозы плазмы за 3 недели, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны.

20 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

1 И 2 ТИПА

3.1. ПОКАЗАТЕЛИ КОНТРОЛЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

(ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ)

Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости (см. раздел 20), наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии (УДД 2, УУР А).

Для большинства взрослых пациентов с СД адекватным является целевой уровень HbA1c менее 7.0%.

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c1,2

Категории пациентов

Клиничес-кие характе-ристики/ риски

Молодой возраст Средний возраст

Пожилой возраст

Функцио нально независи мые

Функционально зависимые

Без старческой астении и/или деменции

Старческая астения и/или деменция

Завершающий этап жизни

Нет атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний3 и/или риска тяжелой гипогликемии4

< 6,5% < 7,0% 7,5%

< 8,0% < 8,5%

Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии

Есть атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии

< 7,0% < 7,5% < 8,0%

При низкой ожидаемой продолжительности жизни (< 5 лет) цели лечения могут быть менее строгими 1 Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. 2 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%. 3 ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой). 4 Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция.

Примечание: Следует учитывать, что биологический и паспортный возраст часто не совпадают, поэтому определения молодого, среднего и пожилого возраста относительно условны. В то же время существует понятие «ожидаемой продолжительности жизни» (ОПЖ), которая в большей степени, чем возраст, позволяет определить общее состояние пациента и клиническую значимость развития у него осложнений.

Следует учесть, что даже в пожилом возрасте ОПЖ может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 21

Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы1

HbA1c, %2

Глюкоза плазмы натощак/перед едой/ на ночь/ночью, ммоль/л

Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л < 6,5 < 6,5 < 8,0

< 7,0 < 7,0 < 9,0

< 7,5 < 7,5 < 10,0

< 8,0 < 8,0 < 11,0

< 8,5 < 8,5 < 12,0

1 Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. 2 Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП) за последние 3 мес.

ССГП (ммоль/л) = 1.5944 × HbA1c (%) – 2.594

HbA1c, %

CCГП,

ммоль/л HbA1c, %

CCГП,

ммоль/л HbA1c, %

CCГП,

ммоль/л HbA1c, %

CCГП,

ммоль/л

4 3,8 8 10,2 12 16,5 16 22,9

4,5 4,6 8,5 11,0 12,5 17,3 16,5 23,7

5 5,4 9 11,8 13 18,1 17 24,5

5,5 6,2 9,5 12,6 13,5 18,9 17,5 25,3

6 7,0 10 13,4 14 19,7 18 26,1

6,5 7,8 10,5 14,2 14,5 20,5 18,5 26,9

7 8,6 11 14,9 15 21,3 19 27,7

7,5 9,4 11,5 15,7 15,5 22,1 19,5 28,5

3.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ

Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования, в том числе с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также передающие данные об уровне глюкозы на смартфон, откуда они могут быть использованы для удаленного мониторинга. Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности. При уровне глюкозы плзмы <5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ± 0,8 ммоль/л, при уровне глюкозы плазмы ≥5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ±15%. 99 % результатов должны быть в пределах зон А и B консенсусной сетки ошибок Паркс.

В условиях лечебно-профилактических учреждений, помимо лабораторных анализаторов, необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные), обладающие более высокой точностью измерений по сравнению с индивидуальными глюкометрами и выдерживающие многократные циклы дезинфекции в соответствии с хорошо валидированными методами, представленными производителем.

Многопользовательский глюкометр необходимо дезинфицировать после каждого измерения уровня глюкозы крови у каждого пациента средствами, обладающими

22 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

фунгицидной, антибактериальной и противовирусной активностью, и не влияющими на функциональные свойства глюкометра.

Системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Существует разница между отображаемым значением интерстициальной и капиллярной глюкозы (в среднем на 8-10 минут, максимально до 20 минут). Таким образом, в случае стабильного уровня глюкозы в крови отображаемые уровни будут близки к уровням капиллярной глюкозы.

Однако во время быстрого повышения или понижения уровня глюкозы в крови отображаемое значение, как правило, будет ниже или выше, соответственно.

Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть разделены на три категории: 1) постоянное НМГ в «слепом» режиме или т.н. профессиональное НМГ позволяет оценить уровень глюкозы за короткий промежуток времени (от несколько дней до 2 недель) ретроспективно. Основным назначением данного метода является объективная оценка гликемического профиля (в том числе вариабельности глюкозы), выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов. В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки. 2) постоянное НМГ в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). Они имеют сигналы тревоги, которые активируются при достижении гликемией пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения гликемии. В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки.

Некоторые модели систем НМГ в реальном времени передают данные об уровне глюкозы на смартфон, откуда они могут быть сохранены на сервере в сети Интернет и использованы для удаленного мониторинга. 3) периодически сканируемое/просматриваемое НМГ или флеш-мониторирование глюкозы (ФМГ) не отображает данные об уровне глюкозы автоматически, а только при приближении на короткое расстояние сканера (ридера) к датчику (сенсору). ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). В период использования ФМГ не требуется калибровка.

С учетом большого объема информации, накапливаемого в процессе использования, и возникающими трудностями в их наглядной интерпретации специалистами, необходимо периодическое считывание данных НМГ и ФМГ с последующим анализом, с использованием специализированного программного обеспечения (в том числе амбулаторного профиля глюкозы). Могут быть проанализированы различные показатели вариабельности глюкозы, а также время нахождения в целевом и гипогликемическом диапазоне.

В настоящее время НМГ в реальном времени и ФМГ используются как дополнение к традиционному самоконтролю гликемии и полностью не заменяют его! Использование НМГ в реальном времени и ФМГ может быть полезным для пациентов с СД любого типа, получающих интенсифицированную инсулинотерапию (многократные инъекции инсулина или инсулиновая помпа), исходно проводящих самоконтроль гликемии с частотой не менее 4 раз в сутки, особенно детей и подростков, беременных женщин, а также при нарушении распознавания гипогликемии.

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 23

3.3. ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

Категория больных Целевые значения холестерина ЛНП, ммоль/л1 Очень высокого риска2 < 1,84 (УДД 1, УУР А) Высокого риска3 < 2,54 (УДД 1, УУР А) Прогрессирование атеросклеротического поражения артерий, развитие острого коронарного синдрома или критической ишемии нижних конечностей, несмотря на достижение уровня холестерина ЛНП < 1,8 ммоль/л

1Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 38,6 = мг/дл 2Пациенты с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями или с протеинурией или с большими факторами риска (курение, выраженная гиперхолестеринемия, выраженная артериальная гипертензия). 3 Большинство остальных пациентов (за исключением молодых с СД 1 типа без больших факторов риска). 4 или снижение холестерина ЛНП на 50% и более от исходного уровня при отсутствии достижения целевого уровня. 3.4. ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО

ДАВЛЕНИЯ

(при условии хорошей переносимости) Возраст Систолическое АД, мм рт.ст.* Диастолическое АД, мм рт.ст.* 18 – 65 лет ≥ 120 и < 130 (УДД 1, УУР А) > 65 лет ≥ 130 и < 140 (УДД 1, УУР А) ≥ 70 и < 80 (УДД 2, УУР В) *Нижняя граница целевых показателей АД относится к лицам на антигипертензивной терапии

24 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

4. ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ

САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

• Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) или Гестационный сахарный диабет • Диабетические микроангиопатии: – ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу); – состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года – нефропатия (указать стадию хронической болезни почек и альбуминурии) • Диабетическая нейропатия (указать форму) • Синдром диабетической стопы (указать форму) • Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию) • Диабетические макроангиопатии: – ИБС (указать форму) – Цереброваскулярные заболевания (указать какие) – Заболевания артерий нижних конечностей (указать критическую ишемию) • Сопутствующие заболевания, в том числе: – Ожирение (указать степень) – Артериальная гипертензия (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений) – Дислипидемия – Хроническая сердечная недостаточность (указать функциональный класс) – Неалкогольная жировая болезнь печени (указать форму)

Важно! Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.

Важно! В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразны.

После полной формулировки диагноза следует указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля.

5. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА

CД 1 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное деструкцией β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности.

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 25

5.1. ЛЕЧЕНИЕ СД 1 ТИПА

• Инсулинотерапия • Самоконтроль гликемии • Обучение принципам управления заболеванием • Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа • Питание и физическая активность лишь учитываются для коррекции дозы инсулина.

5.1.1. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 1 ТИПА

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним – базис-болюсная) инсулинотерапия (УДД 1, УУР А) в режиме многократных инъекций или постоянной подкожной инфузии (помпа) с разделением инсулина на: • фоновый, или базальный (используются препараты средней продолжительности, длительного и сверхдлительного действия, при помповой инсулинотерапии – препараты ультракороткого действия (ИУКД)). В среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина; • пищевой, или прандиальный (используются препараты короткого действия (ИКД) и ИУКД). Следует вычислить углеводной коэффициент - количество единиц инсулина на 1 ХЕ. В среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина; • коррекционный – для снижения повышенного уровня гликемии (используются препараты ИКД и ИУКД). Следует вычислить фактор чувствительности к инсулину - на сколько ммоль/л снижает повышенный уровень глюкозы крови 1 ЕД инсулина.

Дозы инсулина Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии или НМГ в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля.

Ограничений в дозе инсулина не существует.

Характеристика препаратов инсулина, применяемых при СД 1 типа (см. приложение 2) Для пациентов с СД 1 типа препаратами выбора являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого (УДД 1, УУР А), длительного и сверхдлительного действия (УДД 2, УУР А).

Так как препараты инсулина и аналогов инсулина относятся к биологическим лекарственным средствам, то минимально необходимыми условиями взаимозаменяемости могут быть, но не ограничиваются ими:

26 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

1. проведенное ранее сравнительное изучение физико-химических и биологических свойств препарата; 2. проведенные ранее сравнительные исследования по оценке биосимилярности с оригинальным препаратом, включающие себя в обязательном порядке использование гиперинсулинемического эугликемического клэмп-метода для оценки фармакокинетики и фармакодинамики; 3. проведенные ранее клинические исследования по оценке иммуногенности, эффективности и безопасности в сравнении с оригинальным препаратом.

Рекомендованные устройства для введения инсулина Инсулиновые шприцы* 100 ЕД/мл Инсулиновые шприц-ручки

• С шагом дозы 1 или 0,5 ЕД • Готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменными инсулиновыми картриджами

Инсулиновые помпы (носимые дозаторы инсулина)

Устройства для постоянной подкожной инфузии инсулина, в том числе с постоянным НМГ в реальном времени. * Концентрация на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на шприце.

Все дети и подростки с СД 1 типа, а также беременные женщины, больные с ослабленным зрением и перенесшие ампутацию нижних конечностей должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц- ручками)!

Применение помповой инсулинотерапии может быть рассмотрено у детей, подростков, беременные женщины, пациентов с неоднократными тяжелыми гипогликемиями, вариабельностью гликемии, феноменом «утренней зари» (УДД 1, УУР А).

5.1.2. ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА

• ИКД при близком к нормальному уровне гликемии вводится за 20–30 минут до приема пищи. Аналог ИУКД при близком к нормальному уровне гликемии вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости можно вводить сразу после приема пищи. • При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи рекомендуется увеличивать интервал времени от инъекции ИКД (ИУКД) до приема пищи. • Рекомендуемыми местами п/к инъекций и инфузии являются: а) Живот в пределах следующих границ: примерно 1 см выше лонного сочленения, примерно 1 см ниже нижнего ребра, примерно 1 см в сторону от пупка и латерально до средне-боковой линии. Смещаться латерально по поверхности передней брюшной стенки не рекомендуется у худых пациентов, так как толщина подкожно-жировой клетчатки уменьшается, что повышает риск в/м введения. Также не следует делать инъекции/инфузию в область пупка и средней линии живота, где подкожно-жировая клетчатка тонкая. б) Передне-наружная часть верхней трети бедер. в) Верхне-наружная часть ягодиц и наружная часть поясничной области. г) Средняя наружная треть плеч. Обычно область плеча не рекомендуется для самостоятельных инъекций из-за высокого риска в/м введения препарата (невозможно сформировать складку кожи).

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 27

Во втором триместре беременности инсулин можно вводить по всей площади живота, но необходимо правильное формирование кожной складки. Боковые области живота могут использоваться для инъекций инсулина без формирования кожной складки. В третьем триместре инъекции можно осуществлять только в боковые области живота при условии правильного формирования кожной складки. • При выборе мест инъекций следует учитывать тип инсулина.

Предпочтительное место введения человеческого ИКД - это живот, так как в этом месте всасывание инсулина самое быстрое (УДД 1, УУР А). НПХ-инсулины должны вводиться в ягодицу или бедро, так как эти места имеют более медленную скорость всасывания (УДД 1, УУР А). Готовые смеси человеческого инсулина (ИКД/НПХ-инсулин) должны вводиться в живот с целью повышения скорости всасывания ИКД (УДД 1, УУР А). • Аналоги ИУКД (УДД 2, УУР А), инсулина длительного и сверхдлительного действия (УДД 2, УУР В) можно вводить во все места инъекций. • Инсулин должен вводиться в здоровую подкожно-жировую клетчатку, следует избегать внутрикожных и внутримышечных (в/м) инъекций (УДД 2, УУР А), а также шрамов и участков липогипертрофии (УДД 2, УУР А). • В некоторых случаях предпочтительным может быть разделение относительно больших доз инсулина на две инъекции, которые выполняются одна за другой в разные места. Нет универсальной пороговой величины для разделения доз, но, как правило, за нее принимают величину 40–50 ЕД инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл (УДД 3, УУР С). • Необходимо использовать 4-мм иглы для шприц-ручек / 6-мм инсулиновые шприцы или самые короткие доступные иглы в целях минимизации риска в/м введения (УДД 1, УУР А). Инъекции инсулина 4-мм иглами для шприц-ручек можно делать под углом 90°, независимо от возраста, пола, ИМТ (УДД 1, УУР А). Если пациенты должны использовать иглы длиной > 4 мм или шприцы, может понадобиться формирование кожной складки и/или угол наклона 45°, чтобы избежать в/м введения (УДД 1, УУР А). • Всегда следует соблюдать правильное чередование мест инъекций, чтобы не допустить развития липогипертрофии, приводящей к нарушению всасывания инсулина и вариабельности гликемии. Важно вводить каждую последующую инъекцию на расстоянии минимум 1 см от предыдущей инъекции и использовать все возможные места для инъекций (УДД 2, УУР А). • Оптимальным методом инъекций является однократное использование игл для шприц-ручек и шприцев (УДД 2, УУР А). • Канюлю при проведении помповой инсулинотерапии следует менять каждые 48–72 часа в целях минимизации риска возникновения нежелательных явлений и потенциального нарушения гликемического контроля (УДД 1, УУР А). Места установки канюли чередуются по тому же принципу, что и места для обычных инъекций. • Во избежание передачи инфекционных заболеваний инсулиновые шприц-ручки, картриджи для шприц- ручек и флаконы инсулина предназначены исключительно для индивидуального использования (УДД 2, УУР А). • Запас инсулина должен храниться при температуре +2-8° (УДД 2, УУР А).

Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре (до +30°) в течение 1 месяца (УДД 2, УУР А); перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру (УДД 2, УУР А). • НПХ-инсулин и готовые смеси инсулина (ИКД/НПХ-инсулин и ИУКД/протаминированный ИУКД) перед введением следует тщательно перемешать (УДД 2, УУР А).

28 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

5.1.3. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ

• Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. • Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой (УДД 1, УУР В).

Таблица хлебных единиц и ориентировочная потребность – см. приложения 3 и 4.

5.1.4. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

• Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа • ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача – профилактика гипогликемии, связанной с ФА • Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента. Правила профилактики гипогликемии являются ориентировочными и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически. • Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) -дополнительный прием углеводов:

Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль гликемии или НМГ и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности: • Временные противопоказания к ФА:

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 29

гипергликемию); 

5.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

Показатель Частота обследования Самоконтроль гликемии Не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью) (УДД 2, УУР В)*.

Гликированный гемоглобин HbA1c 1 раз в 3 мес. (УДД 2, УУР А) Непрерывное мониторирование глюкозы

По показаниям

Общий анализ крови 1 раз в год Общий анализ мочи 1 раз в год Микроальбуминурия Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раз в год.

Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)

1 раз в год (при отсутствии изменений)

Контроль АД При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертензии – самоконтроль 2-3 раза в сутки ЭКГ 1 раз в год Осмотр ног и оценка чувствительности

Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще

Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина

Не реже 1 раза в 6 мес. (УДД 2, УУР А)

Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком) Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раз в год, по показаниям –

30 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

чаще Консультация невролога По показаниям Рентгенография органов грудной клетки

1 раз в год

* Дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболеваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами) (УДД 2, УУР).

Примечание: При наличии признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

СД 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

6.1. ЛЕЧЕНИЕ СД 2 ТИПА

• Питание • Физическая активность • Сахароснижающие препараты • Самоконтроль гликемии • Обучение принципам управления заболеванием • Хирургическое лечение (метаболическая хирургия) при морбидном ожирении (см. раздел 23)

6.1.1. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

1. Питание должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии (УДД 1, УУР А). В то же время, поскольку питание является важной составляющей образа жизни и оказывает сильное влияние на качество жизни, при формировании рекомендаций по питанию должны учитываться персональные предпочтения.

В целом речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям. 2. Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела (УДД 1, УУР А).

Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания.

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 31

Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ. 3. Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны. 4. Идеального процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов для всех пациентов с СД не существует (УДД 4, УУР С). Рекомендации формируются на основе анализа актуального образца питания и метаболических целей.

Как правило, полезным для снижения массы тела может быть максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограниченное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей) – см. приложение 5. 5. Учет потребления углеводов важен для достижения хорошего гликемического контроля. Если пациент с СД 2 типа получает ИКД (ИУКД), оптимальным подходом является обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц» (УДД 1, УУР В). В других случаях может быть достаточно практически ориентированной оценки. 6. С точки зрения общего здоровья, следует рекомендовать потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащих дополнительно насыщенные или транс жиры, сахара или натрий (УДД 3, УУР В). Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла). 7. Не доказана польза от употребления в виде препаратов витаминов (в отсутствие признаков авитаминоза), антиоксидантов, микроэлементов, а также каких-либо пищевых добавок растительного происхождения при СД (УДД 3, УУР В). 8. Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей (УДД 2, УУР А).

9. Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки (но не ежедневно) при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости (УДД 3, УУР В). Одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива.

Употребление алкоголя увеличивает риск гипогликемии, в том числе отсроченной, у тех пациентов, которые получают секретагоги и инсулин (УДД 2, УУР А).

Необходимо обучение и постоянный контроль знаний о профилактике гипогликемий.

6.1.2. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

• Регулярная ФА при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует улучшению дислипидемии, повышению

32 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

сердечно-сосудистой тренированности (УДД 3, УУР В). • ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости. • Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю (УДД 2, УУР В). • Противопоказания и меры предосторожности – в целом такие же, как для ФА при СД 1 типа (см. раздел 5.1.4.), и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний. • Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др. • Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА. • У больных СД 2 типа, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию.

6.1.3. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия Группы препаратов Механизм действия Препараты сульфонилмочевины (ПСМ)

• Стимуляция секреции инсулина Глиниды (меглитиниды) • Стимуляция секреции инсулина Бигуаниды (метформин)(Мет)

• Снижение продукции глюкозы печенью • Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани

Тиазолидиндионы (глитазоны) (ТЗД)

• Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани • Снижение продукции глюкозы печенью Ингибиторы α-глюкозидаз • Замедление всасывания углеводов в кишечнике Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида–1 (арГПП-1)

• Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина • Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью • Замедление опорожнения желудка • Уменьшение потребления пищи • Снижение массы тела

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины) (иДПП-4)

• Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина • Глюкозозависимое подавление секреции глюкагона • Снижение продукции глюкозы печенью • Не вызывают замедления опорожнения желудка • Нейтральное действие на массу тела

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 33

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (глифлозины) (иНГЛТ-2)

• Снижение реабсорбции глюкозы в почках • Снижение массы тела • Инсулиннезависимый механизм действия Инсулины • Все механизмы, свойственные эндогенному инсулину

Характеристика сахароснижающих препаратов (международные и торговые наименования, дозы и кратность приема) – см. приложение 6.

Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии • Индивидуальный подход к каждому пациенту является приоритетным при выборе тактики лечения. • Изменение образа жизни (рациональное питание и повышение физической активности) и обучение принципам управления заболеванием являются неотъемлемой частью лечения и должны проводиться на всем протяжении заболевания (см. разделы 6.1.1, 6.1.2, 7.1). • Тактика лечения стратифицируется в зависимости от исходного уровня метаболического контроля. В зависимости от того, насколько исходный уровень превышает индивидуальный целевой показатель HbA1c конкретного пациента, на старте лечения могут быть избраны либо монотерапия либо комбинированное лечение (см. раздел 6.1.4). • Рекомендуется использование метформина в качестве приоритетного препарата при инициации сахароснижающей терапии (УДД 1, УУР А). • В составе любой комбинации 2 и более сахароснижающих препаратов следует использовать метформин при отсутствии противопоказаний (УДД 1, УУР А). • Следует учитывать, что в некоторых клинических ситуациях (наличие АССЗ, ХСН, ХБП, ожирения, риск гипогликемий) определенные классы сахароснижающих средств (либо отдельные препараты) имеют доказанные преимущества (см. раздел 6.1.6):

34 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

• Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. (у лиц с низким риском целесообразно не позже, чем через 3 мес.).

Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов

Группа препаратов

Снижение HbA1c на моно-терапии

Преимущества Недостатки Примечания

Средства, влияющие на инсулинорезистентность

Бигуаниды –метформин –метформин пролонгированн ого действия

1,0–2,0 %

– низкий риск гипогликемии – не влияет на массу тела – улучшает липидный профиль – доступен в фиксированных комбинациях (с ПСМ, иДПП-4, иНГЛТ-2) – снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с СД 2 типа и ожирением – снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ – потенциальный кардиопротективны й эффект (не доказан в комбинации с ПСМ)

– низкая цена

– желудочно-кишечный дискомфорт – риск развития лактат ацидоза (редко) – риск развития дефицита витамина В12 при длительном применении

Противопоказан при СКФ < 30 мл/мин /1,73 м2 (при СКФ 30-44_мл/мин/1,73 м2 максимальная суточная доза не должна превышать 1000 мг), при печеночной недостаточности; остром коронарном синдроме; заболеваниях, сопровождающих ся гипоксией; алкоголизме; ацидозе любого генеза; беременности и лактации.

Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтраст ных процедур, больших оперативных вмешательств.

Тиазолидин-дионы – пиоглитазон – росиглита-зон

0,5–1,4 %

– снижение риска макрососудистых осложнений (пиоглитазон) – низкий риск гипогликемии

– прибавка массы тела - периферичес-кие отеки – увеличение риска

Противопоказаны при заболеваниях печени; отеках любого генеза; сердечной недостаточности любого

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 35

– улучшение липидного спектра крови – потенциальный протективный эффект в отношениии β-клеток – снижают риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ

переломов трубчатых костей у женщин – медленное начало действия – высокая цена

функционального класса; остром коронарном синдроме; ИБС в сочетании с приемом нитратов; кетоацидозе; в комбинации с инсулином (за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулино-резистентности); при беременности и лактации

Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)

Препараты сульфонил-мочевины – гликлазид – гликлазид МВ

– глимепирид – гликвидон – глипизид – глипизид ретард – глибенкла-мид

1,0–2,0 %

– быстрое достижение сахароснижающего эффекта – опосредованно снижают риск микрососудистых осложнений – нефро- и кардиопротекция (гликлазид МВ) – низкая цена

– риск гипогликемии – быстрое развитие резистентности – прибавка массы тела – нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности, особенно в комбинации с метформином

Противопоказаны при почечной (кроме гликлазида, глимепирида и гликвидона) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.

Средства с инкретиновой активностью

Ингибиторы ДПП-4

– сита-глиптин – вилда-глиптин – сакса-глиптин – лина-глиптин

0,5–1,0 %

– низкий риск гипогликемий – не влияют на массу тела – доступны в фиксированных комбинациях с метформином

– потенциаль-ный риск панкреатитов (не подтвержден) – высокая цена

Возможно применение на всех стадиях ХБП, включая терминальную с соответствующим снижением дозы (линаглиптин без снижения дозы). С осторожностью при тяжелой печеночной недостаточности (кроме

36 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

– алоглиптин – гозоглиптин

– потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток

саксаглиптина, линаглиптина), сердечной недостаточности; противопоказаны при кетоацидозе; беременности и лактации.

Агонисты рецепторов ГПП-1

– эксенатид – эксенатид пролонгирован-ного действия – лираглутид – ликсисенатид – дулаглутид

0,8–1,8 %

– низкий риск гипо гликемии – снижение массы тела – снижение АД – потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток – доступны в фиксированных комбинациях с базальными инсулинами – вторичная профилактика у лиц с АССЗ (лираглутид, семаглутид#, дулаглутид) - возможно эффективны в качестве первичной профилактики у лиц с сердечно-сосудистыми ФР - нефропротекция (лираглутид, семаглутид#)

– желудочно-кишечный дискомфорт – формирова-ние антител (преимуществе нно на эксенатиде) – потенциаль-ный риск панкреатита (не подтвержден) – инъекцион-ная форма введения – высокая цена

Противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.

# Регистрация препарата в РФ ожидается в 2019 г.

Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике

Ингибиторы альфа-глюкозидаз – акарбоза

0,5–0,8 %

– не влияют на массу тела – низкий риск гипо гликемии – снижают риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ

– желудочно-кишечный дискомфорт – низкая эффективность – прием 3 раза в сутки

Противопоказан при заболеваниях ЖКТ; почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации.

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 37

Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках

Ингибиторы НГЛТ-2

– дапа-глифлозин – эмпа-глифлозин – кана-глифлозин

0,8-0,9%

– низкий риск гипогликемии – снижение массы тела – эффект не зависит от наличия инсулина в крови – умеренное снижение АД - значительное снижение риска госпитализаций по поводу сердечной недостаточности - нефропротекция – доступны в фиксированных комбинациях с метформином – вторичная профилактика у пациентов с АССЗ - возможно эффективны в качестве первичной профилактики у лиц с сердечно-сосудистыми ФР

– риск урогениталь-ных инфекций – риск гиповолемии – риск кетоацидоза - риск ампутаций нижних конечностей (канаглифлози н), у остальных препаратов с осторожность ю - риск переломов (кана-глифлозин) – высокая цена

Противопоказаны при кетоацидозе, беременности, лактации, снижении СКФ < 45 мл/мин /1,73 м2 Требуется осторожность при назначении: – в пожилом возрасте (см. инструкцию к применению) – при хронических урогенитальных инфекциях – при приеме мочегонных средств Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтраст ных процедур, больших оперативных вмешательств.

Инсулины

Инсулины - человеческие - аналоги

1,5–3,5 %

– выраженный сахароснижающий эффект – снижают риск микро- и макрососудистых осложнений

– высокий риск гипогликемии – прибавка массы тела – требуют час того контроля гликемии – инъекцион-ная форма – относительно высокая цена

Нет противопоказаний и ограничений в дозе.

38 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

6.1.4. «СТРАТИФИКАЦИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ HBA1C В ДЕБЮТЕ»

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 39

Комментарии к разделу 6.1.4 «Стратификация лечебной тактики в зависимости от уровня HbA1c в дебюте» Если исходный показатель HbA1c находится в целевом диапазоне или превышает индивидуальный целевой уровень менее чем на 1.0 %, то лечение можно начинать с монотерапии (приоритетным препаратом является метформин при отсутствии противопоказаний).

При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его приему могут быть назначены другие препараты с учетом рекомендаций по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).

На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий.

При непереносимости или противопоказаниях к ним возможно начало терапии с альтернативных классов сахароснижающих препаратов (ПСМ/глиниды).

Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 0,5 % за 6 мес. наблюдения.

Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0-2.5%, то следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию 2 сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития гипергликемии. При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность (см. раздел 6.1.5), а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).

На данном этапе предпочтительны препараты с низким риском гипогликемий.

Эффективным считается темп снижения НbA1c ≥ 1,0 % за 6 мес. наблюдения.

Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, то данная ситуация часто характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности, для уменьшения которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с ПССП), в дальнейшем возможна отмена инсулинотерапии.

Если в дебюте заболевания исходный уровень HbA1c превышает индивидуальное значение более чем на 2,5%, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы метаболической декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), можно начать лечение с альтернативного варианта – комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии. При использовании комбинированной терапии следует принимать во внимание ее рациональность (см. раздел 6.1.5), а также рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).

ПСМ могут обеспечить быстрый сахароснижающий эффект. иНГЛТ-2 оказывают сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови, однако не должны использоваться при состояниях с выраженной инсулиновой недостаточностью.

Эффективным считается темп снижения HbA1с ≥ 1,5% за 6 мес. наблюдения.

40 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

6.1.5. РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Мет-формин иДПП-4 ПСМ/

глиниды ТЗД иНГЛТ-2 арГПП -1

Базаль-ный инсулин3

Инсулин короткого действия3

Метформи н

+ + + + + + +

иДПП-4 + + + + НР + НР

ПСМ/гли-ниды

+ + + + + + НР

ТЗД + + + + + НР1 НР1

иНГЛТ-2 + + + + +2 + + арГПП-1 + НР + + +2 + НР

Базальный

инсулин3 + + + НР1 + + +

Инсулин короткого действия3

+ НР НР НР1 + НР +

Примечания: + рациональная комбинация; НР нерациональная комбинация; 1 за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности; 2 у отдельных препаратов не внесена в инструкцию; 3 включая аналоги инсулина Комментарий. В каждом случае следует учитывать показания, противопоказания и ограничения в инструкциях конкретных сахароснижающих препаратов.

В случае назначения комбинации 3 сахароснижающих препаратов следует проверить рациональность сочетания каждого препарата с двумя другими.

При необходимости интенсификации лечения очередность назначения сахароснижающих препаратовв не регламентируется и должна определяться индивидуально. У лиц, получающих в составе комбинированной терапии инсулин, можно продолжить интенсифицировать лечение посредством присоединения других сахароснижающих препаратов (при условии рационального сочетания всех средств, используемых в комбинации). При выборе различных комбинаций необходимо также учитывать рекомендации по персонализации выбора сахароснижающих препаратов (см. раздел 6.1.6).

Комбинации 2 сахароснижающих препаратов, относящихся к одному классу (например, 2 ПСМ) являются нерациональными.

Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов • ПСМ +Глинид • аГПП-1 + иДПП-4 • Два ПСМ • ТЗД + инсулин* • ИКД (ИУКД) + иДПП-4, или арГПП-1, или Глинид, или ПСМ *За исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 41

6.1.6. ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ ВЫБОРА САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Проблема Рекомендованы (приоритет)

Безопасны/ нейтральны

Не рекомендованы

Наличие сердечно-сосудистых факторов риска

Возможно эффективны в качестве первичной профилактики: • иНГЛТ-2 • арГПП-1

• метформин • ПСМ

• иДПП-4 • ТЗД

• акарбоза • инсулины

Сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротичес кого генеза (АССЗ)1

(кроме сердечной недостаточности)

• иНГЛТ-22 • арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид#)

• метформин • ПСМ

• иДПП-4 • арГПП-1 • ТЗД

• акарбоза • инсулины

• ПСМ

(глибенкламид)

Сердечная недостаточность • иНГЛТ-2 • метформин • ПСМ

(осторожность при выраженной декомпенсации) • иДПП-4 • арГПП-1 • акарбоза • инсулины (осторожность на старте)

• ПСМ

(глибенкламид)

• ТЗД

• иДПП-4 (саксаглиптин)

ХБП С 1-3а (СКФ ≥ 45

мл/мин/1,73 м2)

• иНГЛТ-2 • арГПП-1 (лираглутид, семаглутид#) • ПСМ

(гликлазид МВ)3

• метформин • ПСМ

• иДПП-4 • арГПП-1 • ТЗД

• акарбоза • инсулины

• ПСМ

(глибенклами д при СКФ < 60

мл/мин/1,73

м2)

ХБП С 3б-5 (СКФ <45

мл/мин/1,73 м2)

• метформин (до ХБП С3б) • ПСМ (до ХБП С4)

• иДПП-4 • арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид до ХБП С4)

• инсулины

• метформин (при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2)

• ПСМ

(глибенкламид)

• иНГЛТ-2 • арГПП-1 (при СКФ < 30

мл/мин/1,73 м2)

• ТЗД

• акарбоза • иДПП-4 (гозоглиптин)

42 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

Ожирение • метформин • арГПП-1 • иНГЛТ-2

• иДПП-4 • акарбоза

Вызывают прибавку массы тела (но при клинической необходимости должны быть назначены без учета этого эффекта) • ПСМ

• ТЗД

• инсулины

Гипогликемии Препараты с низким риском: • метформин • иДПП-4 • арГПП-1 • иНГЛТ-2 • ТЗД

• акарбоза

Препараты с высоким риском: • ПСМ/глиниды • инсулины

# Регистрация препарата в РФ ожидается в 2019 г. 1 АССЗ: ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия), нарушение мозгового кровообращения, заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой) 2 В исследованиях, выполненных на различающихся популяциях пациентов с СД 2 типа, иНГЛТ-2 показали следующие результаты:

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 43

6.1.7. ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

С момента установления диагноза пациенты с СД 2 типа должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания.

Показания: • у лиц с впервые выявленным СД 2 типа – при уровне HbA1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, и наличии выраженной клинической симптоматики метаболической декомпенсации (возможно временное назначение инсулинотерапии); • у лиц с анамнезом СД 2 типа – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций; • при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов; • при кетоацидозе; • при необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении больных СД 2 типа – см. приложение 2.

Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО: • обучить пациента методам самоконтроля гликемии; • предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики; • пересмотреть принципы питания (учет углеводов при использовании ИКД (ИУКД) или готовых смесей/комбинаций).

44 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии при СД 2 типа Образ жизни Течение заболевания Выбор режима инсулинотерапии

• Пациент неохотно обсуждает необходимость начала инсулинотерапии / проявляет готовность использовать наиболее простой режим инсулинотерапии • Размеренный образ жизни • Низкая физическая активность • Живет один • Не может справляться с интенсивным режимом инсулинотерапии

• Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций • Уровень HbA1c выше целевого на 1,0 – 1,5 %

• Гипергликемия натощак

• Аналог инсулина длительного действия 1–2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + ПССП / аГПП-1 • Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 1-2 раза в день + ПССП / аГПП-1

• Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций • Уровень HbА1с выше целевого более, чем на 1,5 %

• Гипергликемия натощак и после еды

• Готовая смесь аналога ИУКД и протаминированного аналога ИУКД 1-2 раза в день ± ПССП* • Готовая смесь ИКД и средней продолжительности действия (НПХ) 1-2 раза в день ± ПССП* • Готовая комбинация аналога инсулина сверхдлительного действия и аналога ИУКД 1-2 раза в день ± ПССП*

• Активный образ жизни • Физические нагрузки, занятия спортом • Мотивация к самоконтролю • Способность справляться с требованиями к режиму инсулинотерапии и частоте инъекций

• Неэффективность диеты и оптимальной дозы других сахароснижающих препаратов или их комбинаций • Уровень HbА1с выше целевого более, чем на 1,5 %

• Гипергликемия натощак и после еды

• Аналог инсулина длительного действия • 1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП* • Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 2 -3 раза в день + ИКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП*

* Кроме нерациональных комбинаций

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 45

Показания для интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа: • отсутствие достижения индивидуальных целей терапии на предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3–6 мес.; • дальнейшее титрование дозы в одной инъекции ограничено из-за большой однократной дозы (увеличение риска развития гипогликемии); • режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии.

Возможные варианты интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа Режим

Схема

Базис-болюсный режим • Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП* • Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 2 -3 раза в день + ИКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП*

Режим многократных инъекций готовых смесей инсулина

• Готовая смесь аналога ИУКД и протаминированного аналога ИУКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП*

• Готовая смесь ИКД и средней продолжительности действия (НПХ) перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП*

Режим многократных инъекций перед едой • Аналог ИУКД или ИКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП*

Режим базал плюс • Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД 1 раз в день перед приемом пищи, содержащим наибольшее количество углеводов ± ПССП*

* Кроме нерациональных комбинаций

Дозы инсулина Дозы инсулина индивидуальны, увеличение проводится постепенно, до достижения индивидуальных целевых показателей углеводного обмена. Ограничений в дозе инсулина не существует.

46 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

Общая схема рекомендаций по началу, оптимизации и интенсификации инсулинотерапии (ИТ) при СД

*Любой режим ИТ может сочетаться с другими сахароснижающими препаратами, кроме нерациональных комбинаций

6.1.8. ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

• Техника инъекций инсулина не отличается от описанной для СД 1 типа (см. раздел 5.1.2). • Пациенты, использующие аГПП-1, должны следовать уже установленным рекомендациям по технике инъекций инсулина (относительно длины иглы, выбора и чередования мест инъекций).

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 47

6.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

Показатель Частота обследования Самоконтроль гликемии • в дебюте заболевания

не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью)*

• при недостижении целевых уровней гликемического контроля В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии • на интенсифицирован-ной инсулинотерапии не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью) (УДД 2, УУР В)*

• на пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базальном инсулине

не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю*

• на готовых смесях инсулина

не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю* • на диетотерапии не менее 1 раза в неделю в разное время суток НbА1с 1 раз в 3 мес. (УДД 2, УУР А) Непрерывное мониторирование глюкозы По показаниям Общий анализ крови 1 раз в год Общий анализ мочи 2 раза в год Микроальбуминурия 2 раза в год Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)

Не менее 1 раза в год (при отсутствии изменений)

Контроль АД

При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертензии – самоконтроль 2-3 раза в сутки ЭКГ 1 раз в год ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии > 2 факторов риска)

1 раз в год

Консультация кардиолога 1 раз в год Осмотр ног При каждом посещении врача

48 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

Оценка чувствительности стоп Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще

Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина Не реже 1 раза в 6 мес. (УДД 2, УУР А)

Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком)

1 раз в год, по показаниям – чаще

Консультация невролога По показаниям Рентгенография грудной клетки

1 раз в год

* Дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболеваниях, если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами) (УДД 2, УУР В).

Примечание: При наличии признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

7. ОБУЧЕНИЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА

БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

7.1. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СД

• Обучение больных СД является интегрирующим компонентом лечебного процесса.

Оно должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей (самоуправление заболеванием) (УДД 2, УУР В).

• Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении (УДД 2, УУР В). Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента. • В «Школу диабета» направляются больные, не проходившие обучения (первичный цикл), или больные, уже прошедшие обучение (повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей. • Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные конкретному контингенту больных: СД 1 типа, СД 2 типа, не получающих инсулина, СД 2 типа на инсулинотерапии, детей с СД и их родителей, беременных женщин с СД, больных СД на помповой инсулинотерапии. • Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 49

доступность для восприятия. Обязательные разделы обучающих программ: 

Оптимальное количество больных в группе – 5–7. Групповое обучение требует отдельного помещения, в котором могут быть обеспечены тишина и достаточное освещение. • Индивидуальное обучение может проводиться с любым пациентом. Кроме того, оно показано некоторым особым категориям больных: с впервые выявленным СД 1 типа, с выраженными стадиями осложнений СД, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и/или существенными ограничениями в физической и умственной деятельности. Индивидуальное обучение также может быть целесообразно у детей и беременных женщин с СД. В ряде случаев к процессу обучения желательно привлекать родственников больных или их доверенных лиц. • «Школы диабета» создаются на базе поликлиник, стационаров и консультативно-диагностических центров по территориальному принципу. В каждом эндокринологическом отделении стационара создается 1 школа. В амбулаторно-поликлиническом учреждении, в том числе центре эндокринологии и диабетологии, 1 «Школа диабета» создается на 2500 взрослых и 100 детей больных СД. При меньшем количестве больных 1 «Школа диабета» создается на несколько амбулаторно-поликлинических учреждений. • Штатная численность медицинского персонала: в каждой «Школе диабета» выделяется 1 ставка врача-эндокринолога и 1 ставка медицинской сестры.

Дополнительные ставки (психолог, диетолог, эндокринолог, медицинская сестра) устанавливаются руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого создана школа, исходя из потребностей, объема проводимой работы и численности обслуживаемого населения. • Базисное техническое оснащение «Школы диабета»: 

7.2. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА БОЛЬНЫХ СД

• При СД психосоциальную поддержку (ПП) следует включать в терапевтический процесс, ее целью является сохранение и повышение психологического благополучия пациентов, предупреждение их психологической инвалидизации, улучшение качества жизни, а также повышение эффективности терапии СД (УДД 1, УУР В).

• Желательно периодическое предоставление ПП всем пациентам с СД, в ряде случаев требуется особое внимание и обязательное оказание ПП (УДД 2, УУР В):

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 51

приверженности лечению и других психологических проблем, в т.ч. тех, о которых сообщает сам пациент. • Оказание ПП включает в себя также работу с семьей пациента с СД (ПП имеет особую важность, если пациентом является ребенок): 

8. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

8.1. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА, ДИАБЕТИЧЕСКАЯ

КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА)

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л* у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без нее. * В редких случаях возможно развитие эугликемического кетоацидоза (на фоне длительного злоупотребления алкоголем, приема иНГЛТ-2).

Основная причина: абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.

Провоцирующие факторы: – интеркуррентные заболевания, операции и травмы; – пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина; – недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина; – манифестация СД, особенно 1 типа; – врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина; – хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками, некоторыми таргетными противоопухолевыми препаратами, иНГЛТ-2 и др.; – беременность.

52 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

Клиническая картина Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго- и анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания – от сонливости, заторможенности до комы.

Часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика Общий клинический анализ крови Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 25000 – инфекция Общий анализ мочи Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) Биохимический анализ крови

Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией) Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз) Na+ чаще нормальный, реже снижен или повышен К+ чаще нормальный, реже снижен, при ХБП C3-5 и «преренальной» (гиповолемической) почечной недостаточности может быть повышен КЩС Декомпенсированный метаболический ацидоз Классификация ДКА по степени тяжести Показатели Степень тяжести ДКА легкая умеренная тяжелая Глюкоза плазмы, ммоль/л > 13 > 13 > 13 Калий плазмы до начала лечения, ммоль/л

> 3.5 > 3.5 <3.5

рН артериальной крови1 7.25 - 7.3 7.0 - 7.24 < 7.0 Бикарбонат плазмы, ммоль/л 15 – 18 10 – < 15 < 10 Кетоновые тела в моче ++ ++ +++ Кетоновые тела сыворотки ↑↑ ↑↑ ↑↑↑ Эффективная осмолярность плазмы2

Вариабельна Вариабельна Вариабельна Анионная разница, ммоль/л3 10 - 12 > 12 > 12 САД, мм рт. ст. > 90 > 90 < 90 ЧСС

60 - 100 60 - 100 < 60 или >100 Нарушение сознания Нет Нет или сонливость

Сопор или кома 1Если рН определяется в капиллярной или венозной крови, следует учесть, что он на 0.05 – 0.1 ниже, чем в артериальной. 2Осмолярность плазмы = 2 (Na+, ммоль/л + K+, ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л (норма 285-295 мосмоль/л). 3Анионная разница = (Na+) – (Cl– +HCO3–) (ммоль/л).

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 53

ЛЕЧЕНИЕ

Основные компоненты: • устранение инсулиновой недостаточности (УДД 1, УУР А). • борьба с дегидратацией и гиповолемией (УДД 1, УУР А). • восстановление электролитного баланса и КЩС (УДД 1, УУР В). • выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение).

На догоспитальном этапе или в приемном отделении: 1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела; 2. 0,9 % раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии (лечение ДКА легкой степени проводится в эндокринологическом / терапевтическом отделении): Лабораторный мониторинг: • Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 ч. • Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. • Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток. • Na+, К+ плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА. • Расчет эффективной осмолярности. • Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще. • Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС.

Инструментальные исследования и мероприятия: – катетеризация центральной вены. – почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД) (или другой метод оценки волемии), АД, пульса и t° тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия. – поиск возможного очага инфекции по общим стандартам.

Терапевтические мероприятия Инсулинотерапия – режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем в режиме больших доз) (УДД 1, УУР А):

Внутривенная (в/в) инсулинотерапия: 1. Начальная доза ИКД (ИУКД): 0,1 - 0,15 ЕД/кг реальной массы тела в/в болюсно.

Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % раствором NaCl

54 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 - 0,15 ЕД/кг/ч. 2. В последующие часы: ИКД (ИУКД) по 0,1 ЕД/кг/ч в одном из вариантов: • Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ЕД/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ЕД ИКД (ИУКД) + 2 мл 20 % раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50 % дозы); объем доводят до 50 мл 0,9 % раствором NaCl. • Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД (ИУКД) 1 ЕД/мл или 1 ЕД/10 мл 0,9 % раствора NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20 % раствора альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина). Недостатки: коррекция доз ИКД (ИУКД) по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы. • Вариант 3 (более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД (ИУКД) в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в инъекционный порт инфузионной системы.

Длительность фармакодинамического эффекта ИКД (ИУКД) при этом – до 60 мин.

Преимущества: нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.

Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия проводится при невозможости в/в доступа: нагрузочная доза ИКД (ИУКД) – 0,2 ЕД/кг, затем в/м по 5–10 ЕД/ч. Недостатки: при нарушении микроциркуляции (коллапс, кома) ИКД (ИУКД) хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию; 24 в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение.

При легкой форме ДКА в отсутствие нарушений гемодинамики и сознания и при возможности оставлении больного в обычном (не реанимационном) отделении в некоторых случаях допустимо п/к введение инсулина по принципу базально-болюсной терапии, с введением инсулина продленного действия 1 или 2 раза в сутки и ИКД (ИУКД) не реже 1 раза в 4 часа (УДД 3, УУР С) Скорость снижения ГП – оптимально 3 ммоль/л/ч и не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л (УДД 2, УУР В).

Динамика ГП Коррекция дозы инсулина Если в первые 2-3 часа ГП не снижается минимум на 3 ммоль от исходной

• Удвоить следующую дозу ИКД (ИУКД) • Проверить адекватность гидратации Если ГП снижается на 3–4 ммоль/л/ч • • Продолжать в той же дозе Если скорость снижения ГП >4, но ≤ 5 ммоль/л/ч • Следующую дозу ИКД (ИУКД) уменьшить вдвое При снижении ГП до 13-14 ммоль/л Если скорость снижения ГП >5 ммоль/л/ч

• Следующую дозу ИКД (ИУКД) пропустить • • Продолжать ежечасное определение ГП

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 55

Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД (ИУКД) каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия.. Если ДКА развился на фоне приема иНГЛТ-2, их дальнейшее применение противопоказано.

Регидратация Растворы: • 0,9 % раствор NaCl (при уровне скорректированного Na+ плазмы* < 145 ммоль/л); при более высоком Na+ – см. раздел 8.2 (УДД 1 УУР А). • При уровне ГП ≤ 13 ммоль/л: 5–10 % раствор глюкозы (+ 3–4 ЕД ИКД (ИУКД) на каждые 20 г глюкозы). • Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД ниже 4 мм водн. ст.) (УДД 1, УУР А). • Преимущества других кристаллоидных растворов (Рингера, Рингера-Локка, Хартманна и др.) перед 0,9 % раствором NaCl, при лечении ДКА не доказаны (УДД 1, УУР В).

* Скорректированный Na + = измеренный Na+ + 1,6 (глюкоза ммоль/л – 5,5) Скорость регидратации: Суммарный дефицит воды в организме при ДКА: 5–10% массы тела, или 50-100 мл/кг реальной массы тела. Этот объем жидкости следует возместить за 24 - 48 ч. В 1-е сутки следует восполнить не менее половины дефицита жидкости.

Начальная скорость регидратации с помощью 0.9% раствора NaCl: в 1-й час - 1-1.5 л, или 15 – 20 мл/кг массы тела. Дальнейшая скорость регидратации корректируется в зависимости от клинических признаков дегидратации, АД, почасового диуреза и ЦВД: при ЦВД < 4 см водн. ст. вводится 1 л жидкости в час, при ЦВД 5 -12 см водн. ст. – 0.5 л/ч, выше 12 см водн. ст. – 250– 300 мл/ч.

Возможно применение режима более медленной регидратации: 2 л в первые 4 часа, еще 2 л в следующие 8 часов, в дальнейшем – по 1 л за каждые 8 часов.

Если регидратацию при ДКА начинают с 0,45% раствора NaCl (при гипернатриемии > 145 ммоль/л), то скорость инфузии меньше, около 4–14 мл/кг в час.

Восстановление электролитных нарушений В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина со следующей скоростью (УДД 2, УУР В): Уровень К+ в плазме, ммоль/л Скорость введения KCl

Неизвестен Начать не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза, со скоростью 1,5 г в час

< 3

Уменьшить скорость или остановить введение инсулина и вводить 2,5 – 3 г в час 3 – 3,9 2 г в час 4 – 4,9 1,5 г в час 5 – 5,5 1 г в час > 5,5 Препараты калия не вводить Инфузию калия, требующую высокой скорости введения, следует осуществлять в центральную вену.

56 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

Коррекция метаболического ацидоза Этиологическое лечение метаболического ацидоза при ДКА – инсулин (УДД 1, УУР А).

Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови ≤ 6,9 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. Вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза - не более 8 г бикарбоната (400 мл 2 % раствора за 2 ч) (УДД 2, УУР С).

Без определения рН/КЩС введение бикарбоната противопоказано!

Критерии разрешения ДКА: уровень ГП < 11 ммоль/л и как минимум два из трех показателей КЩС: бикарбонат ≥ 18 ммоль/л, венозный рН ≥ 7,3, анионная разница ≤ 12 ммоль/л. Небольшая кетонурия может некоторое время сохраняться.

Питание

После полного восстановления сознания, способности глотать, в отсутствие тошноты и рвоты – дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов и умеренным количеством белка (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, фрикадельки из нежирного мяса, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением ИКД (ИУКД) по 1-2 ЕД на 1 ХЕ. Через 1-2 суток от начала приема пищи, в отсутствие острой патологии ЖКТ, – переход на обычное питание.

Частая сопутствующая терапия • Антибиотики широкого спектра действия (высокая вероятность инфекций как причины ДКА). • Введение низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе при отсутствии противопоказаний (высокая вероятность тромбозов на фоне дегидратации) Особенности лечения ДКА у детей и подростков см. раздел 19.1.

8.2. ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

(ГГС)

ГГС – острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень глюкозы плазмы > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза.

Основная причина: выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.

Провоцирующие факторы: рвота, диарея, лихорадка, другие острые заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность, диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар, применение диуретиков, сопутствующий несахарный диабет; неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 57

жажде); пожилой возраст; прием глюкокортикоидов, половых гормонов, аналогов соматостатина и т.д., эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга).

Клиническая картина: выраженная полиурия (впоследствии часто олиго- и анурия), выраженная жажда (у пожилых может отсутствовать), слабость, головные боли; выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее – артериальная гипотензия, затем нарастание недостаточности кровообращения, вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость, сопор и кома. Запаха ацетона и дыхания Куссмауля нет.

Особенность клиники ГГС – полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности.

Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ.

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика

Общий клинический анализ крови Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 25000 – инфекция

Общий анализ мочи Массивная глюкозурия, протеинурия (непостоянно); кетонурии нет

Биохимический анализ крови

Крайне высокая гипергликемия, гиперкетонемии нет Высокая осмолярность плазмы: > 320 мосмоль/л1 Повышение креатинина (непостоянно; чаще всего указывает на транзиторную почечную недостаточность, вызванную гиповолемией) Уровень скорректированного Na+ повышен2 Уровень К+ нормальный, реже снижен, при ХБП C3-5 и «преренальной» (гиповолемической) почечной недостаточности может быть повышен

КЩС

Ацидоза нет: рН > 7,3, бикарбонат > 15 ммоль/л, анионная разница < 12 ммоль/л 1 Осмолярность плазмы = 2 (Na+, ммоль/л + K+, ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л (норма 285-295 мосмоль/л). 2 Скорректированный Na+ = измеренный Na+ + 1,6 (глюкоза ммоль/л – 5,5) / 5,5 ЛЕЧЕНИЕ

• восстановление электролитного баланса (УДД 2, УУР В). • выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнений.

58 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

На догоспитальном этапе или в приемном отделении: 1. Экспресс-анализ ГП и любой порции мочи на кетоновые тела; 2. 0,9 % раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии: Лабораторный мониторинг Как при ДКА, со следующими особенностями: 1. Расчет скорректированного Na+ (для выбора раствора для инфузии). 2. Желательно – определение уровня лактата (частое сочетанное наличие лактатацидоза). 3. Коагулограмма (минимум – протромбиновое время).

Инструментальные исследования Как при ДКА. Если после явного снижения гиперосмолярности неврологические симптомы не уменьшаются, показана компьютерная томография головного мозга.

Терапевтические мероприятия

Регидратация Как при ДКА, со следующими особенностями: • в первый час – 1 л 0,9 % раствора NaCl, затем – в зависимости от уровня Na+ (УДД 1, УУР А):

Скорость регидратации: 1-й час – 1–1,5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0,5–1 л, затем по 0,25–0,5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л).

Особенности инсулинотерапии: • С учетом высокой чувствительности к инсулину при ГГС, в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0,5–2 ЕД/ч, максимум 4 ед/ч в/в (УДД 1, УУР А).

Техника в/в введения инсулина – см. раздел 8.1. • Если через 4–5 ч от начала инфузии, после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 59

• Если одновременно с началом регидратации 0,45 % (гипотоническим) раствором NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (ИУКД) (≥ 6 ЕД/ч), возможно быстрое снижение осмолярности плазмы с развитием отека легких и отека мозга.

Уровень ГП не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, осмолярность плазмы – не более, чем на 3–5 мосмоль/л/ч, а уровень натрия – не более, чем на 10 ммоль/л в сутки (УДД 2, УУР В).

Восстановление дефицита калия Проводится по тем же принципам, что при ДКА. Обычно дефицит калия более выражен, чем при ДКА.

Частая сопутствующая терапия Как при ДКА.

8.3. МОЛОЧНОКИСЛЫЙ АЦИДОЗ (ЛАКТАТАЦИДОЗ)

Лактатацидоз – метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям > 2 ммоль/л).

Основная причина – повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия.

Провоцирующие факторы: • Прием бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, любой ацидоз, включая ДКА. • Почечная или печеночная недостаточность. • Злоупотребление алкоголем. • В/в введение рентгеноконтрастных средств. • Тканевая гипоксия (ХСН, кардиогенный шок, гиповолемический шок, облитерирующие заболевания периферических артерий, отравление СО; синдром сдавления, ожоги, травмы, обширные гнойно-некротические процессы в мягких тканях, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии, острая мезентериальная ишемия, асфиксия). • Острый стресс, выраженные поздние осложнения СД, старческий возраст, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований и гемобластозов. • Передозировка нуклеозидных аналогов, β-адреномиметиков, кокаина, диэтилового эфира, пропофола, изониазида, стрихнина, сульфасалазина, вальпроевой кислоты, линезолида, парацетамола, салицилатов; отравление спиртами, гликолями; избыточное парентеральное введение фруктозы, ксилита или сорбита. • Беременность.

Клиническая картина: миалгии, не купирующиеся анальгетиками, боли в сердце, не купирующиеся антиангинальными средствами, боли в животе, головные боли,

60 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

тошнота, рвота, слабость, адинамия, артериальная гипотензия, тахикардия, одышка, впоследствии дыхание Куссмауля, нарушение сознания от сонливости до комы.

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика

Биохимический анализ крови

Диагноз лактатацидоза подтверждён при концентрации лактата >5,0 ммоль/л и рН <7,35 и весьма вероятен при концентрации лактата 2,2–5 ммоль/л в сочетании с рН артериальной крови <7,25. Кровь для определения лактата хранят на холоде не более 4 ч.

Гликемия: любая, чаще гипергликемия Часто – повышение креатинина, гиперкалиемия

КЩС

Декомпенсированный метаболический ацидоз: рН < 7,3, уровень бикарбоната плазмы ≤ 18 ммоль/л, анионная разница 10–15 ммоль/л (с коррекцией на гипоальбуминемию)

ЛЕЧЕНИЕ

Основные компоненты (УДД 2, УУР В): • Уменьшение образования лактата. • Выведение из организма лактата и метформина. • Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями. • Устранение провоцирующих факторов.

На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0,9 % раствора NaCl.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии Лабораторный и инструментальный мониторинг: проводится, как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата.

Терапевтические мероприятия Уменьшение продукции лактата: • ИКД (ИУКД) по 2–5 ЕД/ч в/в (техника в/в введения – см. раздел 8.1), 5 % раствор глюкозы по 100 – 125 мл в час (УДД 2, УУР С). • Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись) (единственное эффективное мероприятие для выведения метформина – гемодиализ с безлактатным буфером) (УДД 2, УУР В). • При острой передозировке метформина – активированный уголь или другой сорбент внутрь.

Восстановление КЩС • ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО2 (цель: рСО2 25–30 мм рт. ст.). • Введение бикарбоната натрия – только при рН < 6,9, крайне осторожно (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата), не более 100 мл 4 % раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО, образующегося при в/в введении бикарбоната (УДД 2, УУР С).

Борьба с шоком и гиповолемией По общим принципам интенсивной терапии.

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 61

8.4. ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Классификация: Уровень 1: значения глюкозы плазмы от 3,0 до < 3,9 ммоль/л (с симптомами или без) у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, указывают на риск развития гипогликемии и требуют начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов.

Уровень 2: значения глюкозы плазмы < 3.0 ммоль/л, с симптомами или без – клинически значимая гипогликемия, требующая немедленного купирования.

Уровень 3: тяжелая гипогликемия – гипогликемия в пределах вышеуказанного диапазона с таким нарушением когнитивных функций (включая потерю сознания, т.е. гипогликемическую кому), которое требует помощи другого лица для купирования.

Основная причина: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (например, мышечная работа).

Провоцирующие факторы: • Непосредственно связанные с медикаментозной сахароснижающей терапией: – передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины или глинидов: ошибка больного, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы); – изменение фармакокинетики инсулина или ПССП: смена препарата, почечная и печеночная недостаточность, высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций, лекарственные взаимодействия препаратов сульфонилмочевины; – повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность. • Питание: пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции. • Беременность (первый триместр) и кормление грудью.

Клиническая картина • Вегетативные симптомы: сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, мидриаз, тошнота, сильный голод, беспокойство, тревога, агрессивность. • Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы.

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика

Анализ крови

Глюкоза плазмы < 3,0 ммоль/л (при коме – как правило, < 2,2 ммоль/л)

62 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

ЛЕЧЕНИЕ

Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица) Прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (2-4 куска по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г), или 1-2 тубы с углеводным сиропом (по 5-10 г углеводов). Если через 15 минут гипогликемия не купируется, повторить лечение.

Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).

Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее) • Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!). • В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % раствора глюкозы, до полного восстановления сознания (УДД 1, УУР А). • Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного) (УДД 1, УУР А). • Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 % раствора глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы и госпитализировать. • Если причиной является передозировка ПССП с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.

9. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МИКРОАНГИОПАТИИ

К диабетическим микроангиопатиям относятся: • диабетическая ретинопатия; • диабетическая нефропатия.

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Немодифицируемые Модифицируемые Длительность СД Генетические факторы

Гипергликемия (HbA1c) Артериальная гипертензия Дислипидемия

Обучение больных методам самоконтроля гликемии и артериального давления – обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений СД!

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 63

9.1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

Диабетическая ретинопатия (ДР) – микрососудистое осложнение СД, характеризующееся поражением сетчатки в результате ишемии, повышения проницаемости и эндотелиальной дисфункции сосудов, приводящее к значительному снижению зрения вплоть до его полной потери.

Классификация ДР, принятая Общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей- офтальмологов» в 2019 г. для применения в амбулаторной практике, выделяет три стадии заболевания (таблица ниже). В специализированных диабетологических центрах и отделениях лазерной микрохирургии глаза, а также в научных и клинических исследованиях используется самая полная на сегодняшний день классификации Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1991 (ETDRS) (см приложение 7).

Классификация диабетической ретинопатии Стадии ДР Характеристика изменений на глазном дне Непролиферативная Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, отек сетчатки, твердые и мягкие экссудативные очаги

Препролиферативная

Присоединение венозных аномалий (четкообразность, извитость, «петли»), множество мягких и твердых экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), крупные ретинальные геморрагии

Пролиферативная*

Неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, ретинальные, преретинальные и интравитреальные кровоизлияния (гемофтальм), образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации * Осложненные формы пролиферативной ДР: рубеоз радужки, вторичная неоваскулярная глаукома, гемофтальм, тракционный синдром и/или тракционная отслойка сетчатки.

При любой стадии ДР может развиваться диабетический макулярный отек (ДМО) - утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве вследствие нарушения гематоретинального барьера и несоответствия между выходом жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия.

Требования к формулировке диагноза ДР: она должна строго соответствовать вышеуказанной классификации и отражать стадию ДР.

Например: «Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Диабетический макулярный отек».

Иные формулировки диагноза («ангиопатия», «ангиоретинопатия», «фоновая ретинопатия», «ДР-0») недопустимы и затрудняют определение дальнейшей тактики лечения. Если признаки диабетической ретинопатии отсутствуют, следует так и указать: «диабетические изменения на глазном дне отсутствуют».

64 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

Принципиально важное значение для предотвращения прогрессирования ДР и утраты зрения занимает СКРИНИНГ – ежегодные осмотры ВСЕХ пациентов с СД для своевременной идентификации лиц с риском развития тяжелой ДР.

Скрининговое обследование должно включать исследование остроты зрения и обследование сетчатки, адекватное для классификации стадии ДР (УДД 2, УУР A).

Скрининг диабетической ретинопатии: сроки первичного и последующих регулярных осмотров офтальмолога при отсутствии диабетических изменений.

Тип СД Осмотр офтальмолога УДД УУР СД 1 типа, взрослые Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год 2 В

СД 2 типа При постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год

2 B

Женщины с СД, планирующие беременность или беременные

При планировании беременности или в течение первого триместра, далее 1 раз в триместр и не позднее, чем через 1 год после родоразрешения

2 B

Дети с СД 1 типа 1 раз в год, начиная с 11 лет при длительности СД более 2 лет. 2 B

В случае выявления признаков ДР обследование следует проводить чаще, а при наличии препролиферативной и пролиферативной ДР и любой стадии ДМО необходимо срочно направить пациента в специализированные центры к офтальмологу (УДД 1, УУР А).

Показания и сроки проведения полного офтальмологического обследования специалистом офтальмологом.

Стадия ДР Полное обследование специалистом офтальмологом

Повторный осмотр

УДД УУР

ДР нет Не требуется Не реже 1 разав год

2 В

Непролиферативная Требуется в течение ближайших 3-6 мес

Не реже 2 раз в год

2 В

Препролиферативная Срочно! По показаниям, но не реже 3 раз в год

1 А

Пролиферативная Срочно! По показаниям, но не реже 4 раз в год

1 А

ДМО Срочно! По показаниям 1 А

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 65

Другие показания для направления пациентов в специализированные центры (к специалисту офтальмологу). 1. Жалобы на снижение остроты зрения 2. Острота зрения ниже 0,5 (6/12, 20/40) 3. Если проверка остроты зрения или обследование сетчатки не могут быть выполнены при скрининговом обследовании. 4. Пациенты, перенесшие ЛКС, должны быть направлены на повторное полное офтальмологическое обследование.

Офтальмологическое обследование пациентов с ДР и ДМО Обязательные методы (всегда при скрининге)

Дополнительные методы (проводятся по показаниям специалистом офтальмологом)

1. Определение остроты зрения (визометрия) 2.Измерение внутриглазного давления (тонометрия) 3. Биомикроскопия переднего отрезка глаза при расширенном зрачке 4. Офтальмоскопия при расширенном зрачке

1. Фотографирование глазного дна 2. Флюоресцентная ангиография (ФАГ) глазного дна; 3. УЗИ при помутнении стекловидного тела и хрусталика 4.Электрофизиологические методы исследования функционального состояния зрительного нерва и сетчатки 5. Осмотр угла передней камеры глаза (гониоскопия) при неоваскуляризации радужной оболочки 6. Исследование полей зрения (периметрия) 7. Оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки.

Основные методы лечения ДР и ДМО: 1. Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС): 

При лечении анти-VEGF препаратами изначально может потребоваться 3 и более загрузочных ежемесячных доз для достижения максимального эффекта применения препарата. После достижения стабилизации периодичность контрольных осмотров и временной интервал между инъекциями устанавливает специалист офтальмолог в зависимости от особенностей клинической картины.

66 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

3. Интравитреальное введение стероидов рекомендуется в качестве второй линии терапии при наличии клинически значимого ДМО. 4. Витрэктомия рекомендуется:

При наличии экстренных показаний ЛКС должна проводиться ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ от степени достижения целевых уровней гликемического контроля. Снижение гликемии при необходимости следует осуществлять постепенно и одномоментно с выполнением ЛКС.

Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов при ДР малоэффективно и не рекомендуется!

Профилактика Воздействие на основные факторы риска ДР: оптимизация гликемического контроля, контроля АД и липидов - составляет основу профилактики ДР (УДД 2, УУР А).

Эндокринолог должен мотивировать пациента к наблюдению у офтальмолога и при необходимости предоставить ему следующую информацию: • Необходимо проведение регулярных осмотров у офтальмолога с расширенным зрачком не реже 1 раза в год, а при наличии показаний – чаще, вне зависимости от «хорошего зрения». • Необходимо безотлагательное обращение к офтальмологу при появлении новых жалоб со стороны органа зрения или при снижении остроты зрения. • Необходимо поддержание индивидуальных целевых уровней гликемического контроля, артериального давления, липидов плазмы в целях профилактики развития и прогрессирования ДР. • Пациентам, получающим интравитреальные инъекции, необходимо незамедлительно сообщать о симптомах, указывающих на воспаление (эндофтальмит): боли в глазах или увеличении неприятных ощущений в глазу, усилении покраснения глаз, нечеткости или снижении зрения, увеличении светочувствительности или увеличении числа «летающих мушек» в поле зрения. • Панретинальная ЛКС уменьшает риск потери зрения и слепоты! • Несмотря на то, что ЛКС эффективна, у некоторых пациентов всё же может развиться кровоизлияние в стекловидное тело. Кровоизлияние вызывается СД, но не лазером; это может означать, что пациенту потребуется ещё больше ЛКС. • ЛКС часто ухудшает периферическое и боковое зрение; может умеренно снизить центральное зрение. Этот краткосрочный побочный эффект компенсируется долгосрочным уменьшением риска выраженного снижения зрения и слепоты.

Предоставьте соответствующую профессиональную помощь тем пациентам, чьё состояние плохо поддаётся хирургическому лечению, и для которых лечение недоступно (т.е. предложите направление на психологическое консультирование, реабилитационные или социальные услуги, если требуются).

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 67

9.2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация).

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, обобщающее повреждения почек или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2, персистирующее в течение более 3 мес, независимо от первичного диагноза

Стадии ХБП по уровню СКФ СКФ (мл/мин/1,73 м2) Определение Стадия ≥ 90 Высокая и оптимальная С1 60 – 89 Незначительно сниженная С2 45 – 59 Умеренно сниженная С3а 30 – 44 Существенно сниженная С3б 15 – 29 Резко сниженная С4 < 15 Терминальная почечная недостаточность С5 Классификация ХБП по уровню альбуминурии Категория А/Кр мочи СЭА (мг/24 часа)

Описание

мг/ммоль мг/г А1 <3 <30 <30 Норма или незначительно повышена А2 3 – 30 30 – 300 30 – 300 Умеренно повышена А3 >30 >300 >300 Значительно повышена* Примечания: СЭА – скорость экскреции альбумина, А/Кр – отношение альбумин/креатинин, * Включая нефротический синдром (экскреция альбумина >2200 мг/24 часа [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль])

Формулировка диагноза ДН в соответствии с классификацией ХБП • ДН, ХБП С1 (2, 3 или 4) А2 • ДН, ХБП С1 (2, 3 или 4) А3 • ДН, ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией) • ДН, ХБП С3 (4) А1(при СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 даже при отсутствии признаков поражения почек) • В случае нормализации показателей альбуминурии на фоне нефропротективной терапии у пациентов с сохранной СКФ ≥ 60 мл/мин/1.73 м2 - рекомендуется следующая формулировка диагноза: ДН, ХБП С1 (2) А1 (регресс альбуминурии на фоне нефропротективной терапии)

68 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

Скрининг ДН Ежегодная оценка альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи) и расчет СКФ: • у пациентов с СД 1 типа с длительностью заболевания ≥ 5 лет • у всех пациентов с СД 2 типа • у детей, начиная с 11 лет при длительности СД более 2 лет • у всех пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией (УДД 2, УУР В) С учетом вариабельности повышенная альбуминурия подтверждается результатами двух положительных тестов из трех в период от 3 до 6 месяцев.

Преходящее повышение экскреции альбумина • Значительная гипергликемия • Интенсивная физическая нагрузка • Высокобелковое питание • Лихорадка • Высокая гипертензия • Менструация • Ортостатическая протеинурия у подростков в период интенсивного роста Методы расчета СКФ

Формула CKD-EPI: СКФ (мл/мин/1,73 м2) = 141 × [min креатинин плазмы (мг/дл)/k или 1]α × × [max креатинин плазмы (мг/дл) /k или 1]–1,209 × 0,993возраст (лет) × × 1,018 (для женщин) × 1,159 (для представителей негроидной расы) k – 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин, α – (–0,329) для женщин и (–0,411) для мужчин креатинин (мкмоль/л) = креатинин (мг/дл) × 88,4 В настоящее время рекомендуемой формулой для оценки СКФ у детей по уровню креатинина является формула Швартца в модификации Бедсайда. Для оценки уровня креатинина в плазме должны использоваться методы с калибровкой по масс-спектрометрии с изотопным разведением.

СКФ (мл/мин/1.73 м²) = (36.2 × Рост (см)) / Креатинин плазмы (мкмоль/л) · 0;L:C;OB>@ 4;O @0AG5B0 !$ C 27@>A;KE @07<5I5= =0 A09B5

www.nkdep.nih.gov

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 69

www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculatorped

При отсутствии возможности скрининга СКФ с помощью электронного калькулятора допускается расчет по формуле Кокорофта-Голта с обязательным приведением к стандартной площади поверхности тела 1,73 м2 (см. номограмму в приложении 8):

Определение СКФ клиренсовыми методами

• Беременность • Морбидное ожирение (ИМТ ≥ 40 кг/м2), дефицит массы тела (ИМТ ≤ 15 кг/м2) • Вегетаринство • Миодистрофия, параплегия, квадриплегия • Нестандартные размеры тела (ампутированные конечности) • Острое почечное повреждение • Почечный трансплантат • Назначение нефротоксичных препаратов • Определение начала заместительной почечной терапии

ДИАГНОСТИКА

• Основывается на наличии повышенной альбуминурии и/или снижении СКФ при отсутствии симптомов и признаков первичной почечной патологии • Типичная картина включает: длительный анамнез СД, наличие диабетической ретинопатии, альбуминурию без гематурии и быстрого снижения СКФ • У пациентов с СД 2 типа ДН может диагностироваться и при отсутствии диабетической ретинопатии (умеренно чувствительный и специфичный маркер), а также при снижении СКФ на фоне нормоальбуминурии • При быстро нарастающей альбуминурии, внезапном развитии нефротического синдрома, быстром снижении СКФ, отсутствии диабетической ретинопатии (в случае СД 1 типа), изменении осадка мочи (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) можно предположить альтернативную или дополнительную причину почечной патологии • При СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 оценка осложнений ХБП

70 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

ОСЛОЖНЕНИЯ ХБП

Осложнения Клиническая и лабораторная оценка Артериальная гипертензия АД, масса тела Перегрузка объемом Анамнез, физикальное обследование, масса тела Электролитные нарушения Электролиты плазмы Метаболический ацидоз Электролиты плазмы, КЩС Анемия Гемоглобин, показатели обмена железа (ферритин, насыщение трансферрина железом) Минеральные и костные нарушения

Кальций, фосфор плазмы, паратгормон, витамин 25(ОН)D

Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у пациентов с ХБП в зависимости от категории СКФ и альбуминурии

1Альбуминурия – определяется отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи 2 СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI. 3 Низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП.

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 71

МОНИТОРИНГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ДН

Стадия ДН Параметры контроля Частота определений

ХБП C1-2

А2-3

• HbA1c 1 раз в 3 мес. • Альбуминурия 1 раз в год

• АД

• Осмотр стоп

Ежедневно

• Креатинин плазмы, расчет СКФ 1 раз в год

• Липиды плазмы 1 раз в год при нормальных значениях; через 4-12 мес. в случае инициации терапии статинами или изменения дозы, далее - 1 раз в год

• Гемоглобин • Железо, ферритин плазмы, насыщение трансферрина железом

1 раз в год при наличии анемии

• ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ Рекомендации кардиолога

• Глазное дно Рекомендации офтальмолога • Осмотр стоп При каждом посещении врача

ХБП С3

А1-3

• HbA1c

1 раз в 3 мес.

• Альбуминурия/протеинурия 1 раз в год

• АД

• Осмотр стоп

Ежедневно

• Креатинин плазмы, расчет СКФ • Альбумин плазмы • Мочевая кислота плазмы • Кальций плазмы (общий и ионизированный), фосфор, ПТГ, витамин D • Калий плазмы

1 раз в 6-12 мес.

• Липиды плазмы 1 раз в год при нормальных значениях; через 4-12 мес. в случае инициации терапии статинами или изменения дозы, далее - 1 раз в год • Минеральная плотность костей (МПК) для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении

1 раз в год

72 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

• Гемоглобин • Железо, ферритин плазмы, насыщение трансферрина железом

1 раз в 6 мес. (чаще – в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа)

• ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ Рекомендации кардиолога

• Глазное дно Рекомендации офтальмолога

• Исследование автономной и сенсорной нейропатии

Рекомендации невролога

• Осмотр стоп При каждом посещении врача

ХБП С4

А1-3

• HbA1c

1 раз в 3 мес.

• Альбуминурия/протеинурия 1 раз в год

• АД

• Осмотр стоп

Ежедневно (утро, вечер)

• Креатинин плазмы, расчет СКФ • Альбумин плазмы • Мочевая кислота плазмы • Калий плазмы

1 раз в 3 мес.

• Кальций плазмы (общий и ионизированный), фосфор, ПТГ, витамин D • Диагностика кальцификации сосудов

1 раз в 6-12 мес.

• Липиды плазмы 1 раз в 6 мес. • МПК для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении

1 раз в год

• Гемоглобин • Железо, ферритин плазмы, насыщение трансферрина железом

1 раз в 3 мес. (1 раз в мес. – в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа)

• ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ Рекомендации кардиолога

• Глазное дно Рекомендации офтальмолога • Исследование автономной и сенсорной нейропатии

Рекомендации невролога

• Осмотр стоп При каждом посещении врача • Консультация нефролога 1 раз в 6 мес. • Маркеры вирусных гепатитов 1 раз в 6 мес

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 73

ЛЕЧЕНИЕ ДН

Стадия ДН Принципы лечения

ХБП С1-3 А2

• Оптимизация контроля гликемии (УДД 1, УУР А). Для пациентов с СД 2 типа и ХБП С1-3а рассмотреть возможность применения иНГЛТ-2 или арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий (УДД 2, УУР А).

• Ограничение животного белка (не более 1,0 г/кг идеальной массы тела в сутки), соли (до 3 г/сут) (УДД 2, УУР В). • Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП (УДД 1, УУР А). Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков (УДД 1, УУР А).

• Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА (УДД 1, УУР А).

• Коррекция дислипидемии. • Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа). • Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты). • Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур.

ХБП С1-3 А3

• Оптимизация контроля гликемии (УДД 1, УУР А). • Для пациентов с СД 2 типа и ХБП С1-3а рассмотреть возможность применения иНГЛТ-2 или арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий (УДД 2, УУР А). • Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг идеальной массы тела в сутки), соли (до 3 г/сут) (УДД 2, УУР В). • Контроль статуса питания. • Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП (УДД 1, УУР А). Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков (УДД 1, УУР А).

• Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА (УДД 1, УУР А).

• Коррекция дислипидемии. • Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа). • Коррекция минерально-костных нарушений (в случае дефицита витамина D компенсировать также, как в общей популяции) (УДД 2, УУР В).

74 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

• Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты). • Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур

ХБП С4

• Оптимизация контроля гликемии (УДД 1, УУР А). • Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг идеальной массы тела в сутки), соли (до 3 г/сут) (УДД 2, УУР В) • Контроль статуса питания. • Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП (УДД 1, УУР А). Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков (УДД 1, УУР А).

• Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА (УДД 1, УУР А); требуется уменьшение дозы. • Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД. • Коррекция гиперкалиемии. • Коррекция дислипидемии. • Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа). • Коррекция минерально-костных нарушений (использовать активные метаболиты и аналоги витамина D) (УДД 2, УУР В). • Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты). • Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур

ХБП С5

• Гемодиализ • Перитонеальный диализ • Трансплантация почки или сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы иАПФ и БРА не рекомендуются для первичной профилактики ХБП у пациентов с СД при нормальном АД, нормоальбуминурии (соотношение альбумин/креатинин <3 мг/ммоль) и нормальном уровне СКФ (УДД 2, УУР В).

Для небеременных пациентов с СД рекомендуются иАПФ или БРА при умеренном повышении в моче соотношения альбумин/креатинин (3-30 мг/ммоль) и в обязательном порядке при соотношении >30 мг/ммоль и/или при установленной СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (УДД 1, УУР А).

Комбинированная терапия иАПФ и БРА не рекомендуется.

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 75

Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях ХБП ПРЕПАРАТЫ СТАДИЯ ХБП

Метформин С 1 – 3* Глибенкламид (в т. ч. микронизированный) С 1 – 2 Гликлазид и гликлазид МВ С 1 – 4* Глимепирид С 1 – 4* Гликвидон С 1 – 4 Глипизид и глипизид ретард С 1 – 4* Репаглинид С 1 – 4 Натеглинид С 1 – 3* Пиоглитазон С 1 – 4 Росиглитазон С 1 – 4 Ситаглиптин С 1 – 5* Вилдаглиптин С 1 – 5* Саксаглиптин С 1 – 5* Линаглиптин С 1 – 5 Алоглиптин С 1 – 5* Гозоглиптин С1 – 3а Эксенатид С 1 – 3 Лираглутид С 1 – 4 Ликсисенатид С 1 – 3 Дулаглутид С 1 – 4 Акарбоза С 1 – 3 Дапаглифлозин С 1 – 3а Эмпаглифлозин С 1 – 3а Канаглифлозин С 1 – 3а Инсулины, включая аналоги С 1 – 5* * При ХБП С3б-5 необходима коррекция дозы препарата.

Необходимо помнить о повышении риска развития гипогликемии у больных на инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек от ХБП С1-2 до С3-5, что требует снижения дозы инсулина.

76 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

Заместительная почечная терапия у пациентов с СД Заместительная почечная терапия (ЗПТ) – замещение утраченных функций почек методом диализа - экстракорпоральным (гемодиализ) и интракорпоральным (перитонеальный диализ) или трансплантацией (пересадка) почки (трупная или родственная).

Показания к началу ЗПТ диализом у пациентов с СД и терминальной почечной недостаточностью Принятие решения о начале ЗПТ диализом основывается на снижении СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2 и наличии нижеперечисленных симптомов: • Олигурия, анурия с нарастанием гидратации с риском развития отека легких и мозга • Выраженный полисерозит с риском развития тампонады сердца • Нарушение кислотно-основного (тяжелый метаболический ацидоз) и электролитного (неконтролируемая гиперкалиемия) баланса • Выраженный кожный зуд, гемморрагический диатез • Трудно контролируемая артериальная гипертензия • Прогрессивное ухудшение нутритивного статуса, нарастание белково-энергетической недостаточности • Энцефалопатия и когнитивные нарушения, изменение ментального статуса на фоне уремической интоксикации

Контроль гликемии у пациентов с СД на диализе • Целевой уровень HbA1c 7,5%-8,5% • Контроль гликемии при проведении сеансов гемодиализа – ежечасно • Возможно проведение непрерывного мониторирования гликемии с целью оптимизации гликемического контроля

Контроль АД у пациентов с СД на диализе • Целевой уровень АД у пациентов с СД до диализа и между сеансами диализа не отличается от рекомендованного для всей популяции диализных больных в целом – < 140/90 мм рт. ст. • Не рекомендуется добиваться снижения систолического АД < 120 мм рт.ст. и диастолического АД < 70 мм рт.ст. (УДД 2, УУР С).

Анемия у пациентов с СД и ХБП Диагностика анемии: Hb крови <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин. Пациенты на додиализных стадиях ХБП:

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 77

Пациенты на диализе:

Минеральные и костные нарушения у пациентов с СД и ХБП Пациенты на додиализных стадиях ХБП: • исследовать кальций, фосфор, ПТГ 1 раз в 6-12 месяцев (ХБП С3-4); 1 раз в 3 месяца (ХБП С5). • исследовать уровень нативного витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции. • целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень ПТГ – неизвестен. • исследовать МПК для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении. • для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать кальциметики, кальцитриол или аналоги витамина D и их комбинации (УДД 2, УУР В).

Пациенты на диализе: • исследовать кальций, фосфор, ПТГ 1 раз в 3 месяца. • Исследовать уровень нативного витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции. • Целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень ПТГ – 130-585 пг/мл (2-9 кратно выше верхней границы нормы). • Использовать концентрацию кальция в диализате 1,25 и 1,50 ммоль/л. • Ограничить дозу фосфатбиндеров, содержащих кальций. • Избегать применения алюминий-содержащих фосфатбиндеров. • Ограничить потребление фосфора с продуктами питания. • Исследовать МПК для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении. • Для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать кальциметики, кальцитриол или аналоги витамина D и их комбинации (УДД 2, УУР В).

78 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ У ПАЦИЕНТОВ С СД

• Наличие СД не является противопоказанием к трансплантации органов (почки или почки в сочетании с поджелудочной железой). Заблаговременно до трансплантации необходимо детальное обследование пациентов. • Пациентам с СД 1 типа после изолированной трансплантации почки целесообразен режим постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы (при отсутствии противопоказаний) с позиции долгосрочной эффективности и влияния на выживаемость трансплантата и реципиента. • Изолированная трансплантация поджелудочной железы нецелесообразна для лечения СД!

ПРОФИЛАКТИКА ПОЧЕЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ

ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ У ПАЦИЕНТОВ С СД И ХБП

При проведении исследований с в/в введением йодосодержащих рентгеноконтрастных препаратов необходимо: • Избегать применения высокоосмолярных препаратов (УДД 1, УУР В). • Использовать минимально возможную дозу рентгеноконтрастного препарата. • Отменить метформин, нестероидные противовоспалительные средства (УДД 1, УУР С), иНГЛТ-2, иАПФ/БРА, диуретики (УДД1, УУР В) (по возможности), потенциально нефротоксичные препараты (УДД 1, УУР С) за 48 ч до и после процедуры. • Адекватная гидратация пациента с использованием физиологического раствора до, во время и после проведения исследования (1 мл/кг/ч) (УДД 1, УУР А). • Оценить СКФ через 48 - 96 часов после исследования (УДД 1, УУР С).

Возможно применение гадолиниевых препаратов на основе макроциклических хелатных комплексов для пациентов с СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП С4) (УДД 2, УУР В). Применение этих препаратов при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 (ХБП С5) не рекомендуется (риск развития нефрогенного системного фиброза) и допустимо только в случаях крайней необходимости при отсутствии альтернативных методов исследования (УДД 1, УУР В).

10. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ

(сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза) СД является одним из основных факторов, влияющих на раннее развитие и быстрое прогрессирование атеросклероза артерий.

Атеросклеротическое поражение крупных и средних артерий при СД принято называть макроангиопатиями.

К основным сердечно-сосудистым заболеваниям атеросклеротического генеза относятся: 1. ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1 79

2. цереброваскулярные заболевания. 3. заболевания артерий нижних конечностей.

Перечисленные заболевания не являются непосредственно осложнениями СД, однако СД приводит к раннему развитию, увеличивает тяжесть, ухудшает течение, видоизменяет клинические проявления этих заболеваний.

Стратификация сердечно-сосудистого риска • В настоящее время сердечно-сосудистый риск в общей популяции оценивается по шкале SCORE. • У больных СД использование этой, или других шкал, в том числе, специально разработанных для больных СД, не рекомендуется. • Больные СД и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (АССЗ) или протеинурией или большими ФР (курение, выраженная гиперхолестеринемия, выраженная артериальная гипертензия) относятся к очень высокому сердечно-сосудистому риску • Большинство остальных больных СД (за исключением молодых больных СД 1 типа без больших ФР) относятся к высокому сердечно-сосудистому риску. • Молодые больные СД 1 типа без больших ФР относятся к среднему сердечно-сосудистому риску.

Основной задачей у больных СД в профилактике ССЗ является модификация образа жизни и контроль ФР.

Основные задачи лечения у больных СД: • Изменение образа жизни • Контроль массы тела • Отказ от курения • Сбалансированная диета • Регулярные физические тренировки • Достижение целевых показателей:

10.1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС)

СД является независимым фактором риска ССЗ. Наличие СД повышает риск развития ИБС в 2-4 раза. К возрасту старше 40 лет у 40-50% больных СД возникает, по меньшей мере одно ССЗ. Более половины пациентов на момент верификации диагноза СД 2 типа уже страдают ИБС. Течение ИБС зависит от длительности СД. ИБС во многих случаях протекает бессимптомно. Часто диагностируется диффузное поражение коронарных артерий. Имеется большая вероятность рестеноза в месте имплантации стента.

Смертность при развитии острого коронарного синдрома (ОКС) у больных СД выше в 2-3 раза.

80 Сахарный диабет.2019;22(S1). DOI: 10.14341/DM221S1

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИБС ПРИ СД

1. Высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и инфаркта миокарда (ИМ)

2. Высокий риск «внезапной смерти» 3. Высокая частота развития постинфарктных осложнений: • кардиогенного шока, • застойной сердечной недостаточности, • нарушений сердечного ритма.

ДИАГНОСТИКА

Оценка ФР, влияющих на развитие ИБС при СД • Семейный анамнез по ИБС (<65 же