Документы и приказы: Проект Клинические рекомендации РОХ Язвенные гастродуоденальные кровотечения-2023

Клинические рекомендации

Язвенные гастродуоденальные кровотечения

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

K25.0/ K25.2/ K25.4/ K25.6/ K26.0/ K26.2/ K26.4/ K26.6

ID:

URL:

Возрастная группа: Год утверждения

Взрослые 202_

Разработчики клинической рекомендации:

Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов» Общероссийская медицинская профессиональная организация Ассоциация "Эндоскопическое общество "РЭндО"

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений3

Термины и определения4

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)5

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики9

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения15

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов23

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики23

6. Организация оказания медицинской помощи23

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)24

Критерии оценки качества медицинской помощи26

Список литературы27

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций31

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций32

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата35

Приложение Б. Алгоритмы действия врача36

Приложение В. Информация для пациента37

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях37

Приложение Г1. Степень тяжести кровопотери [Горбашко А.И., 1982]37

Приложение Г2. Шкала тяжести кровопотери ACS (American College of Surgeons)38

Приложение Г3. Шкала AIMS6539

Приложение Г4. Шкала Глазго-Блэтчфорд (Glasgow-Blatchford bleeding score)39

Приложение Г5. Эндоскопическая классификация источника язвенного кровотечения по Форрест (J. Forrest) (1974 г.)40

Приложение Г6. Шкала риска* Рокалла (Rockall risk scoring system) (1996)42

Приложение Г7. Шоковый индекс (1967)43

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПК – аргоноплазменная коагуляция

ВОПТ – верхние отделы пищеварительного тракта

ДИ – доверительный интервал

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИПП – ингибиторы протонной помпы (Код АТХ: А02ВС01)

МО – медицинская организация

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты (Код АТХ: S01BC)

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК – объем циркулирующей крови

УДД - уровень достоверности доказательств

УЗИ – ультразвуковое исследование

УУР - уровень убедительности рекомендаций

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ЭЭС – эндоваскулярная эмболизация сосудов

ЯБ – язвенная болезнь

ЯГДК – язвенные гастродуоденальные кровотечения

H2-блокаторы – блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (Код АТХ: A02BA)

Hp-инфекция – инфекция Helicobacter pylori

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Остановившееся (состоявшееся) язвенное гастродуоденальное кровотечение – кровотечение из язвы желудка или ДПК, которое самостоятельно остановилось к моменту выполнения эндоскопического исследования или хирургического вмешательства.

Продолжающееся язвенное гастродуоденальное кровотечение – кровотечение из язвы желудка или ДПК, при котором в момент выполнения эндоскопического исследования или хирургического вмешательства отмечается поступление крови из язвы. Признаком продолжающегося кровотечения во время эндоваскулярного вмешательства служит экстравазация.

Рецидив кровотечения (рецидивирующее язвенное гастродуоденальное кровотечение) – возобновление кровотечения из той же язвы желудка или ДПК, которая послужила источником первичного кровотечения, после его спонтанной или эндоскопической остановки, либо после хирургического вмешательства. В большинстве случаев рецидив кровотечения развивается в процессе пребывания пациента в стационаре.

Эндоваскулярное лечение – хирургические вмешательства, проводимые на кровеносных сосудах чрескожным доступом под контролем методов лучевой визуализации с использованием специальных инструментов.

Эрадикация Helicobacter pylori – лечение пациента, направленное на полное уничтожение бактерии Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка для обеспечения благоприятных условий заживления язв и профилактики кровотечения.

Язвенное гастродуоденальное кровотечение – кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта, источником которого является язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ИЛИ СОСТОЯНИЮ (ГРУППЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ)

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ)

Язва желудка или язва ДПК с кровотечением – острое хирургическое заболевание, возникающее в результате продолжающихся деструктивных процессов в язвенном кратере, приводящих к аррозии сосудов, расположенных в стенке желудка или ДПК, а при пенетрации язвы – за пределами органов, с развитием кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта.

1.2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ)

Инфекционная этиология язвенной болезни (Helicobacter pylori) подтверждается в среднем у 60–80% больных [1-5]. Факторы риска развития язвенных гастродуоденальных кровотечений многообразны. В основе патогенеза ЯБ лежит нарушение баланса между факторами агрессии и факторами защиты.

Ослабление факторов защиты:

· Снижение регенераторной активности эпителиальных клеток;

· Уменьшение секреции бикарбонатов;

· Снижение выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи;

· Ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка;

· Уменьшение содержания простагландинов в стенке желудка (например, на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов).

Усиление факторов агрессии:

· Гиперпродукция гастрина;

· Гиперпродукция соляной кислоты на фоне нарушения нервной и гуморальной регуляции;

· Увеличение количества обкладочных клеток;

· Гиперпродукция пепсиногена и пепсина;

· Дискоординация гастродуоденальной моторики (задержка или ускорение эвакуации)

· Персистенция в слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori оказывает неблагоприятное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки за счет нескольких механизмов. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы) и цитотоксинов, повреждающих защитный барьер слизистой оболочки и способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка. Ассоциированными с Н. pylori оказываются около 80% язв двенадцатиперстной кишки и 60% язв желудка [2]. Н. pylori-негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом НПВП.

Острые (стрессовые) гастродуоденальные язвы и эрозивно-геморрагический гастрит чаще всего возникают у больных с тяжелой патологией ЦНС, при обширных и глубоких ожогах, после тяжелых и травматичных оперативных вмешательств, в остром периоде инфаркта миокарда, а также после длительного использования НПВП.

1.3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ)

В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7–5% населения, причем количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки составляет 90–160 человек на 100 000 населения и не имеет отчетливой тенденции к снижению [10,11]. Несмотря на то, что в последние годы отмечается уменьшение случаев госпитализации пациентов с неосложненными формами ЯБ как в зарубежных странах [6], так и в России, отмечается увеличение частоты осложнений ЯБ (кровотечений и перфораций), что обусловливается растущим приемом НПВП [10]. В 2022 году в Российской Федерации было госпитализировано 47 483 пациент с ЯГДК. Хирургическое вмешательство предпринято у 5 746 пациентов (хирургическая активность – 12,1%). Общая летальность составила 5,87%, послеоперационная – 16,92% [10]. В последние годы наметилась тенденция к снижению общей летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, за счет совершенствования методов эндоскопического и эндоваскулярного гемостаза, а также благодаря эффективности современных схем медикаментозной противоязвенной терапии [1,5]

1.4. ОСОБЕННОСТИ КОДИРОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ) ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ СТАТИСТИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ И ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ СО ЗДОРОВЬЕМ (МКБ-10)

Язва желудка (K25):

K25.0 – Язва желудка острая с кровотечением

К25.2 – Язва желудка острая с кровотечением и прободением

K25.4 – Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением

К25.6 – Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением Язва двенадцатиперстной кишки (K26):

K26.0 – Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением

К26.2 – Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением и прободением

K26.4 – Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с кровотечением

К26.6 – Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

1.5. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ)

По степени тяжести кровотечения, наиболее распространённой в нашей стране, является классификация А.И. Горбашко 1982г. (приложение Г1), использующая 3-х степенную градацию, выделяющая лёгкую, среднюю и тяжёлую степень кровотечения, учитывающая при этом, как объём перенесенной кровопотери, так и состояние самого больного. Шкала тяжести кровопотери американского колледжа хирургов (приложение

Г2) выделяет 4 класса (степени) кровопотери – лёгкую, умеренную, среднюю и тяжёлую

[12,13].

Для характеристики язвы – источника ЯГДК, по результатам эндоскопического исследования общепринято использование классификации J.Forrest (1974г.) (приложение Г5) [9].

В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов; дна, тела и антрального отдела желудка, расположенные по передней и задней стенкам, малой и большой кривизне; язвы привратника/зоны пилоропластики); язвы двенадцатиперстной кишки (передняя и задняя стенка луковицы, малая и большая кривизна луковицы, циркулярные и полуциркулярные язвы луковицы; залуковичные язвы); сочетанные язвы желудка и ДПК. Особую группу составляют пептические язвы анастомозов, тонкой (тощей) кишки и культи желудка после ранее выполненных резецирующих операций на желудке.

По числу различают одиночные и множественные язвы.

По размерам язвенных поражений выделяют язвы малых (до 0,5 см в диаметре), средних (0,6–1,9 см в диаметре), больших (2,0–3,0 см в диаметре) и гигантских (свыше 3,0 см в диаметре) размеров.

В зависимости от этиологии, в частности наличия или отсутствия инфекции Н. pylori выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Н. pylori. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии и другие), которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами.

1.6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ)

Клинические проявления ЯГДК можно разделить на две группы симптомов: общие признаки кровопотери (слабость, головокружение, потеря сознания, холодный липкий пот, снижение артериального давления, тахикардия) и симптомы, обусловленные попаданием крови в просвет желудочно-кишечного тракта. Для ЯГДК характерно его возникновение на фоне обострения язвенной болезни с присущим ей болевым синдромом. Как правило, больные отмечают внезапное исчезновение болей в момент развития кровотечения. Рвота малоизменённой кровью со сгустками или содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) более характерна для кровотечения из язвы желудка, а чёрный дёгтеобразный стул (мелена) — для кровотечения из язвы ДПК, хотя преобладание тех или иных признаков во многом связано с темпом кровопотери. Кровопотеря в 100 мл может привести к появлению черного, но оформленного кала. «Истинная» мелена (дегтеобразный, т.е. черный и жидкий стул) у взрослого человека возникает при кровопотере объемом около 500 мл. Быстрая и массивная кровопотеря в просвет кишки может проявиться гематохезией – выделением через задний проход крови со сгустками.

При объективном обследовании выявляется: измененное поведение больного (беспокойство, испуг или апатия, сонливость, при тяжелой степени кровопотери – психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации); бледность кожных покровов, характер пульса: частый, слабого наполнения; АД имеет тенденцию к снижению в зависимости от степени кровопотери; дыхание учащено. Пальцевое исследование прямой кишки, являющееся обязательным при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение, помогает выявить изменение окраски кала.

2. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ), МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Диагностическая программа должна: 1) установить факт острого кровотечения в просвет верхних отделов ЖКТ; 2) выявить источник кровотечения; 3) определить степень тяжести кровопотери. При угрожающих жизни кровотечениях диагностические исследования должны быть проведены параллельно с неотложными лечебными мероприятиями.

Критерии установления диагноза

Диагноз острого ЯГДК устанавливается на основании совокупности общих клинических признаков кровопотери; признаков кровотечения в просвет ЖКТ; анамнестических и лабораторных данных, подтвержденными результатами ЭГДС. При поступлении в стационар пациент должен быть осмотрен врачом-хирургом и проведена неотложная лабораторная диагностика.

§ Пациентам с ЯГДК для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать классификацию А.И. Горбашко, 1982 г. [13] (приложение Г1), оценочную шкалу ACS (American College of Surgeons) [1] (приложение Г2) или Шоковый индекс (Приложение Г7) [2,13,14]

(УУР – B; УДД – 2)

§ У пациентов с ЯГДК рекомендуется оценить риск рецидива кровотечения по совокупности клинических и эндоскопических данных [4, 11, 12].

(УУР – C; УДД – 5)

Комментарии. Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются клинические (коллапс в анамнезе, тяжелая кровопотеря, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки, отражающие в основном интенсивность кровотечения, а также эндоскопические признаки (кровотечения типа FIA-B, FIIA-B, глубина, размеры и локализация язвы) [4,11,12]. Для оценки риска рецидива ЯГДК и определения дальнейшей лечебной тактики могут быть использованы шкалы AIMS65 (приложение Г3), Glasgo-Blathford Bleeding Score (Приложение Г4) и многократно валидированная шкала Rockall (Приложение Г6).

2.1. ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

§ У пациента с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуется выполнить анализ жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни на этапе поступления в стационар, но это не должно приводить к задержке неотложных диагностических и лечебных мероприятий [1-6].

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарии. Важно выяснить, как давно началось кровотечение; отмечалось ли предобморочное состояние, потеря сознания; имелись единичные или повторные эпизоды кровавой рвоты, объём и характер рвотных масс (алая или тёмная кровь, сгустки, содержимое типа “кофейной гущи”); частоту эпизодов мелены. Нередко (у 60–70% пациентов), анамнез указывает на наличие «неязвенных» заболеваний, которые могут осложниться кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (опухоли желудка, цирроз печени, синдром Мэллори-Вейсса и др). У значительного числа больных с ЯГДК кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни или в анамнезе удается отметить типичные признаки этого заболевания с характерным “язвенным” болевым синдромом и сезонностью обострений. У ряда больных можно встретить указания на неэффективность проведенного ранее хирургического лечения, когда вновь появившийся болевой синдром следует связать прежде всего с образованием пептической язвы.

Необходимо выявить состояния, которые могут обусловить развитие острого ЯГДК: тяжелые сопутствующие заболевания (ИБС, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, почечная и печеночная недостаточность, онкологические и гематологические заболевания); лечение антитромботическими средствами (Код АТХ: B01A).

2.2. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

§ Пациенту с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуется провести обследование при поступлении, включающее оценку всех основных систем организма; пальцевое исследование прямой кишки; в необходимых случаях – зондирование желудка [1-6, 12].

(УУР - C, УДД – 5)

Комментарии. Данные объективного обследования в совокупности с жалобами и анамнезом, уже на этапе поступления пациента позволяют судить о степени тяжести и предполагаемом источнике кровотечения, сопутствующих заболеваниях. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов и конъюнктивы, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании - чёрного жидкого, либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек может выявить их субъиктеричность или желтушность, наличие сосудистых звёздочек, расширение подкожных вен переднебоковых отделов живота, что обычно бывает при заболеваниях печени; внутрикожные или подкожные кровоизлияния, множественные телеангиэктазии при заболеваниях кровеносных сосудов и нарушениях свертывающей системы крови. Клиническими наблюдениями проверено, что АД ниже 100 мм рт. ст. и частота пульса более 100 ударов в минуту у больного с нормальным обычным давлением соответствуют кровопотере около 20% ОЦК. Перкуссия и пальпация в ряде случаев позволяет выявить опухоль желудка, увеличение печени и селезенки, признаки асцита, увеличенные плотные лимфатические узлы. Осмотр больного необходимо закончить пальцевым исследованием прямой кишки, а затем зондированием желудка. Полученные при этом объективные данные, независимо от наличия или отсутствия анамнестических указаний на кровавую рвоту и дегтеобразный стул, являются важными признаками, обосновывающими клинический диагноз.

2.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

§ Пациентам с ЖКК рекомендуется в экстренном порядке определение основных групп крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор); выполнить общий клинический анализ крови; исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование кислотно-основного состояния газов крови, исследование уровня осмолярности (осмоляльности) крови; исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, определение протромбинового (тромбоплатинового) времени в крови или в плазме, определение международного нормализованного отношения, исследование уровня фибриногена в крови; исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови) [1-6,12].

(УУР - C, УДД – 5)

Комментарии. Падение уровня гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, снижение гематокрита, несомненно ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Однако в первые часы от начала острого кровотечения, даже при его интенсивном характере, гемодилюция не успевает развиться и поэтому все эти показатели могут меняться несущественно. Кроме анемии в результате острой кровопотери и действия крови, излившейся в просвет пищеварительного тракта, нередко отмечается умеренный лейкоцитоз и гипербилирубинемия (за счет непрямой фракции), повышение уровня мочевины при нормальных значениях креатинина, что связано с синдромом всасывания крови в кишечнике.

Исследование ОЦК и его компонентов, с использованием красителей (эванс синий) и радиоизотопов, в настоящее время практически не используется. Тяжесть состояния больного и его индивидуальные реакции на перенесенную кровопотерю, достаточно точно характеризует ряд показателей центральной гемодинамики, транспорта кислорода, а также метаболические нарушения (мочевина крови, электролиты, КЩС, осмолярность плазмы и др.).

Кровопотеря, в особенности тяжелой степени, может привести к гипокоагуляции с удлинением времени свертывания крови, снижением уровня протромбина и фибриногена вплоть до развития острого фибринолиза.

2.4. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

§ Экстренное эндоскопическое исследование - эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) рекомендуется выполнять всем пациентам с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта в течение двух часов с момента госпитализации, под процедурной седацией с анестезиологическим мониторингом, параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии [12, 16, 17].

(УУР – C, УДД - 5)

Комментарии. Решающее значение для установления источника и характера кровотечения, оценки необходимости и возможности остановки/профилактики кровотечения через эндоскоп, а также для прогнозирования риска рецидива кровотечения принадлежит эндоскопическому методу

§ Перед выполнением ЭГДС пациентам с подозрением на язвенное гастродуоденальное кровотечение рекомендуется выполнить зондирование желудка (A11.16.009) с последующим промыванием желудка (A11.16.008) [12, 16].

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарии. Для этой цели также возможно использование стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (Код АТХ: A03F) или Эритромицина (Код АТХ: D10AF02). Европейское общество желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE) также рекомендует выполнять интубацию трахеи перед проведением ЭГДС у пациентов с продолжающейся активной кровавой рвотой, энцефалопатией, возбуждением, с целью защиты дыхательных путей пациента от потенциальной аспирации желудочного содержимого [6].

§ При обнаружении во время ЭГДС в просвете желудка большого количества крови, сгустков, пищевых масс, рекомендуется извлечь эндоскоп и эвакуировать содержимое через толстый желудочный зонд [12].

(УУР - C, УДД - 5)

§ У пациентов с ЯГДК рекомендуется стратификация источника язвенного кровотечения по классификации J.F. Forrest (1974) (cм. Приложение Г) [1, 3,9].

(УУР - C, УДД - 4)

Комментарии: Неотложное эндоскопическое исследование позволяет определить локализацию язвенного дефекта – источника кровотечения, его размеры, глубину, состояние дна и краев, выявить признаки пенетрации или прикрытой перфорации язвы, рубцовой деформации и стеноза, выявить дополнительные эрозивные и язвенные поражения желудка и ДПК.

§ Пациенту с ЯГДК при локализации язвы в желудке рекомендуется выполнить множественную щипцовую биопсию желудка с помощью эндоскопии с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала желудка, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения [1-6].

(УУР - С, УДД - 5)

Комментарии. В том случае, если биопсия при первичной эндоскопии опасна с точки зрения возобновления кровотечения, необходимо отложить её проведение и выполнить при контрольной ЭГДС.

§ Пациенту с ЯГДК при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке рутинное выполнение биопсии из краёв язвенного дефекта не рекомендуется [1-6].

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарии. Доброкачественные язвы ДПК следует дифференцировать с изъязвленными формами нейроэндокринных и субэпителиальных опухолей, а также с прорастанием в ДПК опухоли соседних органов, чаще всего - поджелудочной железы. В этих случаях выполнение биопсии оправдано.

2.5. ИНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

§ Всем пациентам с ЯГДК с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori [1-6,16,18,19].

(УУР – A; УДД – 1)

Комментарии. В соответствии с рекомендациями согласительного совещания «Маастрихт-V» (2016) [19] оптимальными тестами первичной диагностики инфекции H. pylori служат ¹³С-уреазный дыхательный тест на Helicobacter Pylori, определение антигена хеликобатера пилори в фекалиях. Методом первичной диагностики также может быть быстрый уреазный тест [19]. Если неотложно взятый тест на H. pylori оказался отрицательным, необходимо его повторить.

§ Всем пациентам с ЯГДК рекомендуется контроль эрадикации инфекции Н. рylori

[18,19].

(УУР – A; УДД – 1)

Комментарии. Для контроля эрадикации через 4–6 недель после окончания эрадикационной терапии целесообразно применять ¹³С-уреазный дыхательный тест и/ или определение антигена Н. pylori в кале. Прием ИПП необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Отрицательный результат должен быть подтвержден двумя методами диагностики [18,19].

2.6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальный диагноз в ряде случаев проводят с кровотечением из верхних дыхательных путей, носоглотки и легких, когда заглатываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта. Тщательно собранный анамнез, осмотр больного и инструментальные методы диагностики (прицельная рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография органов грудной полости, бронхоскопия) позволяют заподозрить легочное кровотечение, для которого характерен яркокрасный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками.

Следует также помнить, что черная окраска кала может наблюдаться после приема некоторых медикаментов (препараты железа, висмут-содержащие препараты, активированный уголь и др). В сомнительных случаях целесообразно лабораторное исследование кала на наличие крови.

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пищеводно-желудочного перехода следует заподозрить, если у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчиваются появлением алой крови в рвотных массах.

Наличие неопределенных желудочных жалоб, похудание и нарушение общего состояния больного (так называемый синдром «малых» признаков) заставляют заподозрить опухоль желудка как причину кровотечения. Рвотные массы в этих случаях чаще имеет характер кофейной гущи.

Для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода характерна многократная рвота темной кровью; дегтеобразный стул появляется обычно через 1-2 суток. Из перенесенных заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь — цирроз печени), а также повторные тяжелые приступы острого панкреатита.

3. ЛЕЧЕНИЕ, ВКЛЮЧАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРАПИИ, ДИЕТОТЕРАПИЮ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

3.1. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ И НА ЭТАПЕ ПОСТУПЛЕНИЯ В СТАЦИОНАР

§ Всем пациентам с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуется незамедлительно начать интенсивную терапию на догоспитальном этапе и/или при поступлении в стационар [6,14-16].

(УУР – C, УДД - 5)

§ Всем пациентам с клиникой кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта рекомендуется парентеральное введение ингибиторов протонной помпы на догоспитальном этапе и/или при поступлении в стационар [1-3,21].

(УУР – C, УДД - 5)

Комментарии. Назначение ИПП до выполнения первичной ЭГДС уменьшает потребность в проведении эндоскопического гемостаза, но не должно приводить к задержке эндоскопии.

§ Рекомендуется стратификация больных на этапе поступления в стационар по степени тяжести и вероятности летального исхода для решения вопроса о госпитализации / переводе пациентов с тяжёлым кровотечением в ОРИТ [14,16].

(УУР – C, УДД - 4)

Комментарии. с целью стратификации больных с ЯГДК по степени тяжести кровопотери и вероятности летального исхода могут быть использованы шкалы Glasgow-Blatchford (> 8) [13,14] (Приложение Г4); AIMС65 (Приложение Г3), Шоковый индекс (> 0,8) [14]

(приложение Г7), шкала ACS (приложение Г2).

3.2. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ

Основными задачами интенсивной терапии является обеспечение адекватной доставки кислорода клетке и его потребление, коррекция гемостаза.

§ У пациентов с ЯГДК при наличии нестабильной гемодинамики восполнение ОЦК рекомендуется начинать с введения сбалансированных солевых растворов [14-19]. (УУР – А, УДД – 1)

Комментарии. Кровезаменители и препараты плазмы крови (Код АТХ: B05AA) также могут быть рассмотрены, но с учётом их негативного влияния на гемостаз и функцию почек.

§ Пациентам с ЯГДК при верификации массивной кровопотери рекомендуется незамедлительно активировать протокол ее лечения [16].

(УУР – C, УДД – 5)

§ Пациентам с ЯГДК при немассивной кровопотере рекомендуется проводить инфузионно- трансфузионную терапию рестриктивного характера [16].

(УУР – C, УДД – 5)

§ У пациентов с ЯГДК рекомендуется достичь целевых показателей адекватности перфузии после осуществления «хирургического» гемостаза [22,23]

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарии. Либеральная инфузионно-трансфузионная терапия, раннее достижение целевых показателей гемодинамики (до хирургического гемостаза) могут приводить к гемодилюции, повышенному перфузионному давлению, что влечёт за собой увеличение кровопотери [22,23].

§ Пациентам с ЯГДК рекомендуется проведение гемотрансфузии при уровне гемоглобина менее 70 г/л; пациентам с кардиоваскулярными заболеваниями порог начала гемотрансфузии может быть выше - 90 г/л [1, 16,17].

(УУР – C, УДД – 5)

§ Пациентам с ЯГДК рекомендуется трансфузия свежезамороженной плазмы при наличии гипокоагуляции и продолжающегося кровотечения или высокого риска его возобновления [16].

(УУР – C, УДД – 5)

§ Пациентам с ЯГДК рекомендуется трансфузия фактора свертывания крови VIII (Код АТХ: B02BD02) для достижения уровня фибриногена (по Клаусу) более 1,5 г/л [16].

(УУР – C, УДД – 5)

§ У пациентов с ЯГДК при массивной кровопотере рекомендуется поддерживать уровень тромбоцитов более 50 х 10⁹/L [16].

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарии. Возможно применение транексамовой кислоты (Код АТХ: B02AA02) при массивном кровотечении [4].

§ У пациентов с ЯГДК рекомендуется использование норэпинефрина (Код АТХ: C01CA03) и эпинефрина (Код АТХ: C01CA24) с целью поддержания необходимого перфузионного давления [16,17]

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарии. Использование норэпинефрина (Код АТХ: C01CA03) и эпинефрина (Код АТХ: C01CA24) также может быть рассмотрено при снижении контрактильной функции сердца [16, 17].

Критериями восстановления адекватной перфузии служат: состояние кожных покровов (мозаичность, время заполнения капилляров, температура); уровень сознания; величина диуреза; нормализация КЩС, лактата; достижение целевого уровня гемодинамики [13,16].

Критериями адекватности трансфузионной терапии служат: отсутствие патологической кровоточивости (при условии выполненного «хирургического» гемостаза); нормализация гемостаза по глобальным коагулологическим тестам и/или тестированием гемостаза вязкоэластическими методиками [13,16,17].

3.3. ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

§ У пациентов с ЯГДК при продолжающемся кровотечении из язвы (FIа, FIb) рекомендуется выполнить гемостаз через эндоскоп [1- 3,18].

(УУР - C, УДД - 5)

§ У пациентов с ЯГДК при кровотечении F2A и F2B рекомендуется выполнить эндоскопическую профилактику рецидива кровотечения [1- 3,18].

(УУР - C, УДД- 5)

Комментарии. При обнаружении в ложе язвы кровяного сгустка его следует удалить с помощью прицельного отмывания. В том случае, если у пациента имеется несмываемый, фиксированный к язве тромб-сгусток (FIIb) возможно удалить его путём срезания у основания полипэктомической петлёй [1-3,18].

§ У пациентов с ЯГДК при остановившемся кровотечении FIIC и FIII, эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения не рекомендуется [1- 3,18].

(УУР - C, УДД- 5)

Комментарии. В таких случаях важным является обеспечение адекватной медикаментозной профилактики рецидива кровотечения.

§ У пациентов с ЯГДК для эндоскопической остановки кровотечения из язвы и профилактики его рецидива рекомендуется применять инъекционный метод гемостаза в сочетании с термическими (диатермокоагуляция или аргоно-плазменная коагуляция) методами гемостаза или клипированием. [1- 3, 5, 18].

(УУР - C, УДД - 5)

Комментарии. Инъекционный гемостаз в качестве монотерапии не обеспечивает должной эффективности и должен применяться только в комбинации с другими методами эндоскопического гемостаза. Как дополнение к комбинированному эндоскопическому гемостазу могут быть использованы и другие местные методы эндоскопического гемостаза [1 - 3,5,18].

§ У пациентов с ЯГДК повторное контрольное эндоскопическое исследование/вмешательство рекомендуется выполнить при неполноценном первичном осмотре/гемостазе и при высоким риске рецидива кровотечения [24,25].

(УУР - А, УДД - 1)

Комментарии. Рутинное выполнение контрольного эндоскопического исследования у всех пациентов с ЯГДК нецелесообразно. При неполноценном первичном осмотре/гемостазе повторное эндоскопическое исследование рекомендуется выполнить в ближайшие часы после первой ЭГДС. При высоком риске рецидива кровотечения повторное ЭГДС целесообразно выполнять в течение 12 часов после первой эндоскопии [24,25].

§ У пациентов с ЯГДК при первом эпизоде рецидива кровотечения в стационаре рекомендуется выполнение повторного эндоскопического гемостаза [2, 5, 6].

(УУР - C, УДД - 5)

3.4. ДИЕТА И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

§ Пациентам с высоким риском рецидива кровотечения после его эндоскопической остановки/профилактики рекомендуется внутривенное болюсное введение препарата Омепразол (Код АТХ: A02BC01) (или других ИПП) тотчас после выполнения эндоскопического гемостаза с последующей непрерывной инфузией в течение 72 часов [1,2,3,21].

(УУР – A, УДД – 1)

Комментарии. Внутривенное введение ИПП (Омепразол 80 мг болюсно и затем непрерывно по 8 мг в час в течение 72 часов) снижает количество рецидивов кровотечений и летальность [1,3,6]. Пациентам с высоким риском рецидива кровотечения разрешается пить и принимать жидкую пищу в течение первых 24 часов после остановки кровотечения [26].

§ Пациентам с ЯГДК, которые исходно получали ИПП в парентеральной форме, рекомендуется перевод на пероральные формы через 72 часа от начала терапии [1-3].

(УУР – C, УДД – 5)

§ Пациентам с ЯГДК с низким риском рецидива кровотечения рекомендуется парентеральное введение ИПП после выполнения эндоскопии в течение 72 часов с последующим переходом на пероральные формы вплоть до выписки из стационара и далее до полного заживления язвенного дефекта – источника перенесенного кровотечения [1-3].

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарии. Пациентам с низким риском рецидива кровотечения переход на энтеральное питание возможен в ближайшие часы после завершения эндоскопического вмешательства [1-3].

§ Пациентам с рецидивирующим ЯГДК и с высоким риском рецидива кровотечения рекомендуется использовать в лечении соматостатин и его аналоги (Код АТХ: H01CB) [1,4,27].

(УУР – A, УДД – 2)

Комментарии. Целесообразно также использование соматостатина и его аналогов и при пенетрации кровоточащей язвы в поджелудочную железу, а также у пациентов с сочетанием кровоточащей язвы и портальной гипертензии [27].

§ Пациентам с ЯГДК не рекомендуется в лечении применение H2-блокаторов [1,2,3,27]. (УУР – А, УДД – 2)

§ Всем пациентам с ЯГДК при подтверждении наличия Hp-инфекции рекомендуется проводить эрадикационную терапию с подтверждением проведенной эрадикации [1,2, 3].

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарии. Эрадикационная терапия начинается после перевода пациентов на пероральный прием ИПП [26].

3.5. ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

§ Пациентам при неоднократно рецидивирующих ЯГДК, резистентных к эндоскопическому и медикаментозному гемостазу, рекомендуется эндоваскулярная эмболизация артерий желудка и двенадцатиперстной кишки, как альтернатива хирургическому лечению [1,2,7,8,28,29].

(УУР – А, УДД – 2)

Комментарии. У больных с высоким риском рецидива кровотечения превентивная эндоваскулярная эмболизация артерий желудка и двенадцатиперстной кишки, выполненная после достижения эндоскопического и медикаментозного гемостаза, позволяет снизить количество рецидивов кровотечения и летальность [33,34].

3.6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основными задачами оперативного вмешательства при ЯГДК являются: обеспечение надежного гемостаза, по возможности устранение источника геморрагии и профилактика рецидива язвообразования [1-3,12]

§ Пациентам с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического и эндоваскулярного гемостаза, а также при сочетании кровотечения и перфорации язвы, рекомендуется экстренная операция [1-3,12]

(УУР – С, УДД – 5)

Комментарии. При рецидивах кровотечения, рефрактерных к эндоскопическому, медикаментозному и эндоваскулярному гемостазу показано оперативное лечение. Объем хирургического вмешательства определяется локализацией и размерами язвы, наличием других осложнений язвенной болезни, а также тяжестью состояния пациента. У пациентов находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро(-дуодено)томии с прошиванием кровоточащего сосуда в язве [11,12].

3.7. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

Рецидив кровотечения диагностируется по известным клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным.

§ При первом эпизоде рецидива язвенного кровотечения рекомендуется повторный эндоскопический гемостаз [1-4,11,12].

(УУР – С, УДД – 5)

Комментарии. В таких случаях с целью дополнительной профилактики повторных рецидивов кровотечения целесообразно также выполнить эндоваскулярную эмболизацию артерий желудка и двенадцатиперстной кишки.

У пациентов с высоким риском рецидива язвенного кровотечения при невозможности выполнения эндоскопического, медикаментозного и эндоваскулярного гемостаза в полном объеме может быть выполнено срочное оперативное вмешательство с целью профилактики повторных геморрагий [1-3,11,12].

3.8. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НПВП-АССОЦИИРОВАННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

§ Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВП, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений [30,31].

(УУР – B, УДД – 2)

§ При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на коксибы (Код АТХ: M01AH) в сочетании с постоянным приемом ИПП [30,31].

(УУР – B, УДД – 2)

§ При развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен (замена препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ИПП) гемостаза [30,31].

(УУР – B, УДД – 2)

3.9. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПОСТОЯННОМ ПРИЕМЕ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

§ При возникновении язвенного кровотечения у пациентов, постоянно принимающих антитромботические средства (Код АТХ: В01А) прием этих препаратов рекомендуется прекратить, однако при этом необходимо учитывать соотношение риска развития кардиоваскулярных осложнений с риском рецидива кровотечения в каждом конкретном случае [23,32,33].

(УУР – A, УДД – 1)

§ Прием антитромботических средств пациентами с ЯГДК рекомендуется возобновить, как только будет достигнут устойчивый гемостаз [23, 32, 33].

(УУР – A, УДД – 1)

4. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ОСНОВАННЫХ НА ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРИРОДНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ

§ Пациентам с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии с целью ее сохранения рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях климатической зоны проживания пациента [26].

(УУР – C, УДД – 5)

Комментарии: Пациентам с язвенной болезнью через 2–3 месяца после стихания обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение продолжительностью 14-21 день. Санаторно-курортное лечения проводится в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др. и включает в себя грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, питье щелочных минеральных вод [26].

5. ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ

§ Пациентам с язвой желудка после успешной неоперативной остановки кровотечения рекомендуется выполнить контрольное эндоскопическое исследование с повторным взятием биопсии по окончании курса консервативного лечения [24,25].

(УУР – A, УДД – 1)

Комментарии. Эта рекомендация в первую очередь касается пациентов, у которых сохраняется язвенная симптоматика, несмотря на соответствующий курс медикаментозной терапии, либо этиология язвы остаётся непонятной.

§ Продолжение лечения анемии у пациентов, перенесших язвенное кровотечение, осуществляется на амбулаторном этапе до полной нормализации уровня гемоглобина. Рекомендуется назначение препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения с целью возмещения дефицита железа в организме, что соответствует Клинические рекомендации Железодефицитная Анемия МЗ РФ (ID:669). [36]

(УУР - С, УДД - 5)

6. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

· Все пациенты при обоснованном подозрении или с признаками острого желудочно-кишечного кровотечения подлежат немедленному направлению в хирургический стационар или ОРИТ [1-3].

· Каждая медицинская организация (МО), оказывающая специализированную помощь по профилю «хирургия», должна располагать протоколом мультидисциплинарного ведения пациентов с острыми ЯГДК. Протокол диагностики и лечения пациентов должен базироваться на национальных клинических рекомендациях и учитывать особенности организации экстренной и неотложной помощи в конкретной МО и ее оснащения.

· Медицинская организация, оказывающая помощь пациентам с ЯГДК, должна располагать эндоскопической, хирургической, реанимационной (и, при возможности, рентгеноэндоваскулярной) службами в круглосуточном доступе.

Показанием к госпитализации в стационар является появление клинических признаков гастродуоденального кровотечения (мелена, рвота с кровью)

Показания к выписке из стационара является отсутствие признаков рецидива кровотечения, стабилизация состояния пациента, заживление (уменьшение в размерах) язвенного дефекта при ЭГДС-контроле, нормализация лабораторных показателей. У комплаентных пациентов с ЯГДК лёгкой степени, низким риском рецидива кровотечения, отсутствием сопутствующей патологии возможна выписка из стационара в ранние сроки (24–48 часов) от поступления [1-3,12]. Вопрос о возможности амбулаторного лечения таких пациентов находится в стадии обсуждения.

7. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ)

Особенности течения ЯБ у лиц пожилого и старческого возраста

У пациентов пожилого возраста в генезе гастродуоденальных язв принимает участие не только инфекционное поражение Helicobacter Pylori. Важное значение имеют также атеросклеротические изменения сосудов желудка, некоторые фоновые заболевания (например, хронические неспецифические заболевания легких), снижающие защитные свойства слизистой оболочки желудка, прием лекарственных препаратов (в первую очередь, HПBП), обладающих ульцерогенным действием.

Преимущественной локализацией гастродуоденальных язв у пациентов указанной группы является в желудок (по малой кривизне тела или в субкардиальном отделе). Иногда язвы имеют очень большие размеры, часто протекают со стертой и неопределенной клинической симптоматикой. Язвенная болезнь у пациентов пожилого возраста склонна к развитию осложнений, прежде всего - возникновению желудочно- кишечных кровотечений.

При обнаружении во время ЭГДС у пожилых пациентов язв в желудке важно провести дифференциальную диагностику с инфильтративно-язвенной формой рака желудка.

Гастродуоденальные язвы у лиц пожилого и старческого возраста характеризуются медленным рубцеванием, а также высоким риском перфорации после проведения гемостатических мероприятий [12].

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

№	Критерии качества	УДД	УУР
1	Выполнен осмотр врачом-хирургом при поступлении в стационар и проведена неотложная лабораторная диагностика.	5	С
2	Инфузионно-трансфузионная и антисекреторная терапия начата при поступлении в стационар.	5	C
3	Экстренная ЭГДС выполнена после адекватной подготовки, с анестезиологическим обеспечением, параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии, в установленные сроки.	5	C
4	Проведена остановка ЯГДК и/или профилактика его рецидива с использованием методов эндоскопического и/или медикаментозного гемостаза.	1	A
5	Выполнен рекомендованный протокол лечения массивной кровопотери.	4	B
6	Выполнен протокол медикаментозной терапии больных с ЯГДК высокого и низкого риска.	2	B
7	Выполнено тестирование на наличие инфекции Н. рylori и при положительном тесте начата/проведена эрадикационная терапия.	1	A
8	Выполнено экстренное эндоваскулярное, либо хирургическое вмешательство, при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза.	1	A
9	Выполнено хирургическое вмешательство при рецидивирующем язвенном кровотечении и неэффективности попыток эндоскопического и эндоваскулярного гемостаза.	3	C

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Management of Nonvariceal Upper Gastointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group, Alan Barkun, MD et al., Ann Inter Med. 2019:171:805-822. doi: 10.7326/M19-1795.

2. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines, Antonio Tarasconi, Federico Coccolini, Fausto Catena, World Journal of Emergency Surgery 15, Article number: 3 (2020).

3. Asia-Pacific working group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding: an update 2018 (correction dated 01 of Feb 2019), Joseph JY Sung, Philip WY Chiu, Francis KL Chan et al., BMJ Vol/ 67, Issue 10.

4. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults, John R. Saltzman MD, 2019 UpToDate.

5. Acute upper gastrointestinal bleeding overview, UK National Institute for Health and Care Excellence, 2019.

6. Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Cascade Guideline, Karstensen et al., Endoscopy International Open 2018; 06: E1256-E1263.

7. Transcatheter arterial embolization versus surgery for refractory non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis, Antonio Tarasconi et al., World Journal of Emergency Surgery, (2019) 14:3.

8. A systematic review of transarterial embolization versus emergency surgery in treatment of major nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, Andrew D Beggs, Mark P Dilworth and Ewen A Griffiths, Clin Exp Gastroenterol. 2014; 7: 93 – 104.

9. Heldwein W, Schreiner J, Pedrazzoli J, Lehnert P. Is the Forrest classification a useful tool for planning endoscopic therapy of bleeding peptic ulcers? Endoscopy. 1989 Nov;21(6):258-62. doi: 10.1055/s-2007-1010729. PMID: 2693077.

10. Хирургическая помощь в Российской Федерации. - М., 2022. - 132 с.

11. Материалы Пленума Правления Российского общества хирургов и согласительной конференции по язвенным гастродуоденальным кровотечениям / Воронеж, 2014 г.

12. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. М.: Медицина; 1996. – 149 с.

13. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери / А.И. Горбашко – Л., 1982. – 224.

14. Utility of the Shock Index for Risk Stratification in Patients with Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. / Rassameehiran S, Teerakanok J, Suchartlikitwong S, Nugent K.South Med J. 2017 Nov;110(11).

15. Adrian J Stanley, Loren Laine, Harry R Dalton, Jing H Ngu, Michael Schultz, Roseta Abazi, Liam Zakko, Susan Thornton, Kelly Wilkinson, Cristopher J L Khor, Iain A Murray, Stig B Laursen Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal bleeding: international multicentre prospective study/, International Gastrointestinal Bleeding Consortium BMJ. 2017 Jan 4;356:i6432. doi: 10.1136/bmj.i6432.

16. A practical guideline for the haematological management of major haemorrhage Beverley J. Hunt Shubha Allard David Keeling Derek Norfolk Simon J. Stanworth Kate Pendry on behalf of the British Committee for Standards in Haematology. First published: 06 July 2015 https://doi.org/10.1111/bjh.13580Citations: 111

17. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline/ Ian M Gralnek, Jean-Marc Dumonceau, Ernst J Kuipers, Angel Lanas, David S Sanders, Matthew Kurien, Gianluca Rotondano, Tomas Hucl, Mario Dinis-Ribeiro, Riccardo Marmo, Istvan Racz, Alberto Arezzo, Ralf-Thorsten Hoffmann, Gilles Lesur, Roberto de Franchis, Lars Aabakken, Andrew Veitch, Franco Radaelli, Paulo Salgueiro, icardo Cardoso, Luís Maia , Angelo Zullo , Livio Cipolletta , Cesare Hassan. Endoscopy. 2015 Oct;47(10).

18. Jiang M, Chen P, Gao Q. Systematic Review and Net-Work Meta-Analysis of Upper Gastrointestinal Hemorrhage Interventions. Cell Physiol Biochem. 2016;39(6):2477-2491. doi: 10.1159/000452515. Epub 2016 Nov 14. PMID: 27855401.

19. Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, Calvet X, Gené E, Dominguez-Muñoz JE. H. pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term maintenance antisecretory therapy) for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD004062. doi: 10.1002/14651858.CD004062.pub2. PMID: 15106235.

20. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, Bazzoli F, Gasbarrini A, Atherton J, Graham DY, Hunt R, Moayyedi P, Rokkas T, Rugge M, Selgrad M, Suerbaum S, Sugano K, El-Omar EM; European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017 Jan;66(1):6-30. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312288.

21. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta-analysis: protonpump inhibitor treatment for ulcer bleeding reduces transfusion requirements and hospital stay--results from the Cochrane Collaboration. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Aug 1;22(3):169-74. doi: 10.1111/j.1365-2036.2005.02546.x. PMID: 16091053.

22. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition / Donat R. Spahn1, Bertil Bouillon, Vladimir Cerny, Jacques Duranteau, Daniela Filipescu, Beverley J. Hunt, Radko Komadina10, Marc Maegele11, Giuseppe Nardi12, Louis Riddez13, Charles-Marc Samama14, Jean-Louis Vincent15 and Rolf Rossain. Spahn et al. Critical Care (2019) 23:98.

23. American College of Surgeons Committee on Trauma / ATLS® Student Manual 10th Edition. Chicago: American College of Surgeons; 2018.

24. Marmo R., Rotondano G., Bianco M.A., Piscopo R., Prisco A., Cipolletta L. Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: Is a second look necessary? A meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2003;57:62–7.

25. Tsoi K.K., Chiu P.W., Sung J.J. Endoscopy for upper gastrointestinal bleeding: is routine second-look necessary? Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;6:717–22

26. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Язвенная болезнь» (ID277)

27. Imperiale TF, Birgisson S. Somatostatin or octreotide compared with H2 antagonists and placebo in the management of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a metaanalysis. Ann Intern Med. 1997 Dec 15;127(12):1062-71. doi: 10.7326/0003-4819-127-12199712150-00002. Erratum in: Ann Intern Med 1998 Feb 1;128(3):245. PMID: 9412308.

28. Darmon I, Rebibo L, Diouf M, Chivot C, Riault C, Yzet T, Le Mouel JP, Regimbeau JM. Management of bleeding peptic duodenal ulcer refractory to endoscopic treatment: surgery or transcatheter arterial embolization as first-line therapy? A retrospective single-center study and systematic review. Eur J Trauma Emerg Surg. 2020 Oct;46(5):1025-1035. doi: 10.1007/s00068-020-01356-7. Epub 2020 Apr 3. PMID: 32246169.

29. A systematic review of transarterial embolization versus emergency surgery in treatment of major nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, Andrew D Beggs, Mark P Dilworth and Ewen A Griffiths, Clin Exp Gastroenterol. 2014; 7: 93-104.

30. Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: metaanalyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013;382(9894):769779. doi:10.1016/S0140-6736(13)60900-9

31. Castellsague J, Riera-Guardia N, Calingaert B, Varas-Lorenzo C, Fourrier-Reglat A, Nicotra F, Sturkenboom M, Perez-Gutthann S; Safety of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (SOS) Project. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf. 2012 Dec 1;35(12):1127-46. doi: 10.2165/11633470-000000000-00000. PMID: 23137151; PMCID: PMC3714137.

32. Bang CS, Joo MK, Kim BW, Kim JS, Park CH, Ahn JY, Lee JH, Lee BE, Yang HJ, Cho YK, Park JM, Kim BJ, Jung HK; Korean College of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research. The Role of Acid Suppressants in the Prevention of Anticoagulant-Related Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gut Liver. 2020 Jan 15;14(1):57-66. doi: 10.5009/gnl19009. PMID: 30974930; PMCID: PMC6974330.

33. Di Minno MN, Ambrosino P, Di Minno A, Tremoli E, Di Minno G. The risk of gastrointestinal bleeding in patients receiving dabigatran etexilate: a systematic review and meta-analysis of the literature. Ann Med. 2017 Jun;49(4):329-342. doi: 10.1080/07853890.2016.1268710. Epub 2017 Jan 13. PMID: 28084107.

34. Systematic Review and Meta-Analysis of Prophylactic Transarterial Embolization for High-Risk Bleeding Peptic Ulcer Disease, Jasmine H.E. Chang et al. J Vasc Interv Radiol 2021.

35. Prophylactic Transarterial Embolization reduces re-bleeding rate for non-variceal UGIB: meta analysis, Ester Boros et. al. WJG 27 (40) 2021

36. Клинические рекомендации Железодефицитная Анемия МЗ РФ, 2021 год https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/669_1

ПРИЛОЖЕНИЕ А1. СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО РАЗРАБОТКЕ И ПЕРЕСМОТРУ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Аль Сабунчи О.А., доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества хирургов, Москва. Конфликт интересов отсутствует.

Вакурова Е.С., кандидат медицинских наук, член Российского общества хирургов; член Ассоциации «Эндоскопическое общество РЭНДО», Москва. Конфликт интересов отсутствует.

Громов Д.Г., доктор медицинских наук, член Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов, Москва. Конфликт интересов отсутствует.

Затевахин И.И., доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, член Российского общества хирургов, Москва. Конфликт интересов отсутствует.

Захарченко И.А, кандидат медицинских наук, член Федерации анестезиологов и реаниматологов, Москва. Конфликт интересов отсутствует.

Королев М.П., доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества хирургов; член Ассоциации «Эндоскопическое общество РЭНДО», Санкт-Петербург. Конфликт интересов отсутствует.

Корымасов Е.А., доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества хирургов, Самара. Конфликт интересов отсутствует.

Павлычев А.В., кандидат медицинских наук, член Российского общества хирургов; Москва. Конфликт интересов отсутствует.

Пасько В.Г., доктор медицинских наук, профессор, член Федерации анестезиологов и реаниматологов, Москва. Конфликт интересов отсутствует.

Фёдоров Е.Д., доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества хирургов; член Ассоциации «Эндоскопическое общество РЭНДО». Москва. Конфликт интересов отсутствует.

Шабунин А.В., доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, член Российского общества хирургов, Москва. Конфликт интересов отсутствует.

Щеголев А.А., доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества хирургов, Москва. Конфликт интересов отсутствует.

ПРИЛОЖЕНИЕ А2. МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций

1. Врачи-хирурги

2. Врачи- эндоскописты

3. Врачи анестезиологи-реаниматологи

4. Врачи по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению

5. Клинические ординаторы

Методология сбора доказательств

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором > 0,3;

Поиск в электронных базах данных

Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составила 30 лет.

Методы, использованные для анализа доказательств:

• обзоры опубликованных метаанализов;

• систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для качества и силы доказательств:

• консенсус экспертов;

• оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл. А2.1. - А2.3.).

В соответствии с данным проектом рекомендаций отдельным общепринятым методикам диагностики на основании консенсуса экспертов придан уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) представлены ниже.

Таблица П1 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД*	Расшифровка
I	Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
II	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа
III	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
IV	Несравнительные исследования, описание клинического случая
V	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица П2 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
I	Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
II	Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа
III	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
IV	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай–контроль»
V	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или
	удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Методология валидации рекомендаций

С целью валидации рекомендаций были применены следующие методы:

• внешняя экспертная оценка;

• внутренняя экспертная оценка.

Описание методики валидации рекомендаций

Рекомендации обсуждены и одобрены ведущими научными специалистами хирургического профиля и практическими врачами. Проект клинических рекомендаций был рассмотрен на совещаниях рабочей группы в 2019 г., в рамках II Общероссийского хирургического Форума-2019, XXII Съезда Общества эндоскопической хирургии России и Профильной комиссии по хирургии.

Порядок обновления клинических рекомендаций

Актуализация проводится не реже чем один раз в три года или ранее с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов. Решение об обновлении принимает Минздрав России на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

ПРИЛОЖЕНИЕ АЗ. СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ, ВКЛЮЧАЯ СООТВЕТСТВИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПРИМЕНЕНИЮ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ, СПОСОБОВ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

· Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации" (с изменениями и дополнениями)

· Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 104н "Об утверждении порядка и сроков одобрения и утверждения клинических рекомендаций, критериев принятия научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении или направлении на доработку клинических рекомендаций либо решения об их пересмотре"

· Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 922н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" (с изменениями и дополнениями от 21.02.2020 г.)

· Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

· Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 г. №773н “Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки”.

· Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Язвенная болезнь» (ID 277)

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА (см.ПДФ)

ПРИЛОЖЕНИЕ В. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Язвенное гастродуоденальное кровотечение – это тяжёлое осложнение язвенной болезни. Это осложнение может развиться и при диагностированной ранее язве, и в случаях, когда больной не знает, что у него уже имеется язва в желудке или в двенадцатиперстной кишке при острых и т.н. «немых» язвах.

Обычно кровотечение возникает в стадию обострения язвенной болезни, и характеризуется внезапным стиханием болей, появлением слабости, головокружения, бледности кожных покровов и других признаков острой кровопотери. Состояние сопровождается рвотой кровью и/или зловонным стулом черного цвета (меленой). Пациента необходимо уложить до приезда скорой помощи, проследить чтобы не произошло аспирации рвотных масс. Запрещается прием пищи и жидкости.

ПРИЛОЖЕНИЕ Г. ШКАЛЫ ОЦЕНКИ, ВОПРОСНИКИ И ДРУГИЕ ОЦЕНОЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА, ПРИВЕДЁННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ

ПРИЛОЖЕНИЕ Г1. СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ [ГОРБАШКО А.И., 1982]

Источник: Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери / А.И. Горбашко – Л., 1982. – 224.

Тип: шкала

Назначение: определение степени тяжести кровопотери

Ключ:

Показатель кровопотери	Степень кровопотери
	легкая	средняя	тяжелая
Число эритроцитов	>3,5•1012/Л	3,5•1012/л- 2,5•1012/л	<2,5•1012/л
Уровень гемоглобина, г/л	>100	83—100	<83
Частота пульса в 1 мин	До 80	80—100	Выше 100
Систолическое АД (мм рт. ст.)	>110	110—90	<90
Гематокритное число, %	>30	25 - 30	<25
Дефицит ГО, % от должного	До 20	От 20 до30	30 и более

ПРИЛОЖЕНИЕ Г2. ШКАЛА ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ ACS (AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS)

Источник: American College of Surgeons Committee on Trauma / ATLS® Student Manual

10th Edition. Chicago: American College of Surgeons; 2018

Тип: шкала

Назначение: определение степени тяжести кровопотери

Ключ:

Параметр	Класс 1 Лёгкая кровопотеря	Класс 2 Умеренная кровопотеря	Класс 3 Средней тяжести кровопотеря	Класс 4 Тяжёлая кровопотеря
Примерная кровопотеря (% от ОЦК), мл	до 15%, до 750	15–30%, 750-1000	30–40%, 1500–2000	> 40%, Более 2000
ЧСС (уд/мин)	N	N/ ↑	↑	↑/↑↑
Артер. Давление	N	N	N /↓	↓↓
Пульсовое давление	N	↓	↓	↓
Время капиллярного заполнения («симптом пятна»)	N	↑	↑	↑↑
Частота дыхания	N	N	N/↑	↑
Диурез (мл/час)	N	N	↓	↓↓
Шкала комы Глазго	N	N	↓	↓
BE (base deficit) mmol/l	0 -2	-2 -6	-6 -10	Менее -10
Потребность в компонентах крови	наблюдение	возможно	необходимо	протокол массивной кровопотери

ПРИЛОЖЕНИЕ Г3. ШКАЛА AIMS65

Источник: HyettB.H., AbougergiM.S., CharpentierJ.P., KumarN.L., BrozovicS, ClaggettBL, TravisAC, SaltzmanJR. The AIMS65 score compared with the Glasgow-Blatchford score in predicting outcomes in upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2013 Apr;77(4):551-7. doi: 10.1016/j.gie.2012.11.022.

Тип: индекс

Назначение: прогноз госпитальной летальности, потребности в гемотрансфузии и переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии

Содержание

Признак	Значение	Балл
Альбумин (г/дл)	< 3.0	1
МНО	> 1.5	1
Психический статус	Измененный	1
Возраст	> 65	1
Систолическое артериальное давление	< 90	1

Ключ: При отсутствии вышеперечисленных рисков внутрибольничная летальность 0.3% по сравнению с 31.8% у пациентов с 5 баллами.

Индекс AIMS65>2 баллов у пациентов с язвенными гатродуоденальными кровотечениями указывает на потребность в гемотрансфузии, необходимость перевода в отделение реанимации, высокий риск госпитальной летальности

ПРИЛОЖЕНИЕ Г4. ШКАЛА ГЛАЗГО-БЛЭТЧФОРД (GLASGOW-BLATCHFORD BLEEDING SCORE)

Источник: Chandra S, Hess EP, Agarwal D, Nestler DM, Montori VM, Song LM, Wells GA, Stiell IG. External validation of the Glasgow-Blatchford Bleeding Score and the Rockall Score in the US setting. Am J Emerg Med. 2012 Jun;30(5):673-9. doi: 10.1016/j.ajem.2011.03.010.

Тип: индекс

Назначение: прогноз потребности в гемотрансфузии, инвазивном вмешательстве и переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии, госпитальной летальности

Содержание

Признаки риска при поступлении	Балл
Мочевина крови, ммоль/л
6,5-7,9	2
8,0-9,9	3
10,0-24,9	4
≥25,0	6
Гемоглобин у мужчин, г/л
120 - 129	1
100 - 119	3
< 100	6
Гемоглобин у женщин, г/л
100 - 119	1
< 100	6
Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.)
100 - 109	1
90 - 99	2
< 90	3
Другие признаки
Пульс ≥100 в минуту	1
Наличие мелены	1
Утрата сознания	2
Наличие заболеваний печени	2
Сердечная недостаточность	2

Ключ: Значения> 6 баллов ассоциированы с более чем вдвое повышенным риском необходимости эндоскопического, эндоваскулярного или хирургического вмешательства.

ПРИЛОЖЕНИЕ Г5. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИСТОЧНИКА ЯЗВЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПО ФОРРЕСТ (J. FORREST) (1974 Г.)

· F1 – кровотечение из язвы продолжается в момент эндоскопического осмотра:

o F1a – продолжающееся струйное аррозивное кровотечение, нередко пульсирующее.

o F1b – продолжающееся кровотечение, в виде диффузного просачивания/подтекания крови (как правило, из мелких капилляров).

· F2 – на момент эндоскопического осмотра кровотечение из язвы остановилось; в дне язвенного дефекта видны стигмы (следы) перенесенного кровотечения:

o F2a – в дне язвы определяется обнажённый (отчётливо видимый) крупный тромбированный сосуд, как правило, в виде серовато-розового столбика.

o F2b – в дне язвы определяется фиксированный тромб-сгусток, который не удаётся смыть/удалить направленной струёй жидкости через эндоскоп.

o F2c – в дне язвы определяются окрашенные (красные, бардово-коричневые, чёрные) плоские точечные пятна, представляющие собой мелкие тромбированные сосуды.

· F3 – на момент эндоскопического осмотра кровотечение из язвы остановилось; в дне язвенного дефекта, который послужил источником перенесенного кровотечения, не обнаружены стигмы (следы) этого кровотечения (язвенный кратер покрыт «чистым» фибрином).

ПРИЛОЖЕНИЕ Г6. ШКАЛА РИСКА* РОКАЛЛА (ROCKALL RISK SCORING SYSTEM) (1996)

Источник: VreeburgEM, TerweeCB, SnelP, RauwsEA, BartelsmanJF, MeulenJH, TytgatGN. Validation of the Rockall risk scoring system in upper gastrointestinal bleeding. Gut. 1999 Mar;44(3):331-5. doi: 10.1136/gut.44.3.331.

Тип: индекс

Назначение: прогноз госпитальной летальности, рецидива кровотечения

Содержание и ключ

Показатель	Балл
	0	1	2	3
Возраст (лет)	Моложе 60	60–79	80 и старше
Шок ЧСС (уд/мин) Сист. АД	Шока нет <100 ≥ 100 мм рт.	Тахикардия ≥ 100 ≥ 100	Гипотензия – <100 мм рт. ст.	–
Сопутствующие заболевания	Отсутствуют	–	ИБС, сердечная недостаточность, другие «серьёзные» заболевания	Почечная, печёночная недостаточность, диссеминированные злокачественные опухоли
Диагноз	Син Меллори-Вейсса или отсутствие поражений и стигм ЖКК	Все другие диагнозы	Злокачественные опухоли ВОПТ	–
Стигмы недавно перенесенного ЖКК	Отсутствуют или тёмные пятна в дне язвы	–	Кровь в ВОПТ, фиксированный сгусток, видимый сосуд или струйное кровотечение	–

*Система оценки риска рецидива желудочно-кишечного кровотечения и вероятности летального исхода у больных с кровотечением из ВОПТ.

Оценка суммарного балла:

0–2: минимальный риск рецидива <6%, летальность <2%.

3–7: высокий риск рецидива <40%, летальность <40%.

≥ 8: больные в критическом состоянии, риск рецидива ≥ 40%, летальность ≥40%.