Документы и приказы: Методы канюлирования сосочков и сфинктеротомии при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ): Клиническое руководство Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE)

Полный текст статьи:

Методы канюлирования сосочков и сфинктеротомии при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ): Клиническое руководство Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE)

Authors: Pier Alberto Testoni, Alberto Mariani, Lars Aabakken, Marianna Arvanitakis, Erwan Bories, Guido Costamagna, Jacques Devière, Mario Dinis-Ribeiro, Jean-Marc Dumonceau, Marc Giovannini, Tibor Gyokeres, Michael Hafner, Jorma Halttunen, Cesare Hassan, Luis Lopes, Ioannis S. Papanikolaou, Tony C. Tham, Andrea Tringali, Jeanin van Hooft, Earl J. Williams

Настоящее Руководство является официальным документом Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE). Оно содержит практические рекомендации по успешному проведению канюлирования и сфинктеротомии с минимальным риском для пациента. Система оценки, разработки и экспертизы степени обоснованности клинических рекомендаций (GRADE) была внедрена для определения степени строгости рекомендаций и качества доказательной базы.

Основные рекомендации

1. По мнению ESGE, сложность канюлирования желчных протоков определяется наличием одного или нескольких из следующих условий: более пяти точек контакта с сосочком при попытке канюлирования; попытки канюлирования, продолжающиеся более пяти минут после визуализации сосочка; более одного случая непреднамеренного канюлирования или контрастирования протока поджелудочной железы (низкое качество доказательной базы, рекомендация слабой силы).

2. ESGE рекомендует использовать проводник при первичном канюлировании желчных протоков, т. к. это снижает риск развития панкреатита после ЭРХПГ (умеренное качество доказательной базы, строгая рекомендаций).

3. ESGE рекомендует использовать проводник для канюляции протока поджелудочной железы в случаях, когда канюлирование желчных протоков сопряжено с трудностями и приводит к неоднократному непреднамеренному попаданию в главный проток поджелудочной железы (умеренное качество доказательной базы, строгая рекомендация). ESGE рекомендует использовать профилактическое стентирование протока поджелудочной железы у всех пациентов, у которых при канюлировании желчных протоков используется проводник для канюляции протока поджелудочной железы (умеренное качество доказательной базы, строгая рекомендация).

4. ESGE рекомендует применять атипичную папиллотомию в качестве предпочтительного метода выполнения предварительного разреза (умеренное качество доказательной базы, строгая рекомендация). По мнению ESGE, предварительный разрез должен выполняться исключительно эндоскопистами, которые в 80 % случаев осуществляют избирательное канюлирование желчных протоков стандартными методами (низкое качество доказательной базы, рекомендация слабой силы). Если доступ к протоку поджелудочной железы легкий, ESGE предлагает установить стент в проток поджелудочной железы перед выполнением предварительного разреза (умеренное качество доказательной базы, рекомендация слабой силы).

5. Если канюлирование малого сосочка сопряжено с трудностями, ESGE рекомендует рассмотреть возможность применения транспанкреатической билиарной сфинктеротомии при непреднамеренной установке проводника в проток поджелудочной железы (умеренное качество доказательной базы, строгая рекомендация). У пациентов, перенесших транспанкреатическую сфинктеротомию, ESGE рекомендует выполнять профилактическое стентирование протока поджелудочной железы (умеренное качество доказательной базы, строгая рекомендация).

6. При сфинктеротомии ESGE рекомендует использовать смешанный режим электрокоагуляции, т. к. это снижает риск незначительных кровотечений (умеренное качество доказательной базы, строгая рекомендация).

7. ESGE предлагает применять эндоскопическую баллонную дилатацию сосочка (ЭБД) в качестве альтернативы эндоскопической сфинктеротомии (ПСТ) для извлечения камней из общего желчного протока размером < 8 мм у пациентов без анатомических или клинических противопоказаний, в особенности при наличии коагулопатии или анатомических особенностей (умеренное качество доказательной базы, строгая рекомендация).

8. ESGE не рекомендует применять плановую билиарную сфинктеротомию у пациентов, перенесших процедуру панкреатической сфинктеротомии, и предлагает применять ее у пациентов, у которых наблюдаются признаки сопутствующей непроходимости желчевыводящих путей или дисфункции сфинктера Одди (умеренное качество доказательной базы, рекомендация слабой силы).

9. У пациентов с периампулярным дивертикулом и затруднениями при канюляции ESGE предлагает установку стента в проток поджелудочной железы с последующей предварительной сфинктеротомией или игольчатой фистулотомией, т. к. данные процедуры позволят выполнить канюлирование (низкое качество доказательной базы, рекомендация слабой силы).

Перевод: ТШ

Источник: ESGE

Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline

Authors: Pier Alberto Testoni, Alberto Mariani, Lars Aabakken, Marianna Arvanitakis, Erwan Bories, Guido Costamagna, Jacques Devière, Mario Dinis-Ribeiro, Jean-Marc Dumonceau, Marc Giovannini, Tibor Gyokeres, Michael Hafner, Jorma Halttunen, Cesare Hassan, Luis Lopes, Ioannis S. Papanikolaou, Tony C. Tham, Andrea Tringali, Jeanin van Hooft, Earl J. Williams

This Guideline is an official statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). It provides practical advice on how to achieve successful cannulation and sphincterotomy at minimum risk to the patient. The Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) system was adopted to define the strength of recommendations and the quality of evidence.
Main recommendations

1 ESGE suggests that difficult biliary cannulation is defined by the presence of one or more of the following: more than 5 contacts with the papilla whilst attempting to cannulate; more than 5 minutes spent attempting to cannulate following visualization of the papilla; more than one unintended pancreatic duct cannulation or opacification (lowquality evidence,weak recommendation).

2 ESGE recommends the guidewire-assisted technique for primary biliary cannulation, since it reduces the risk of post-ERCP pancreatitis (moderate quality evidence, strong recommendation).

3 ESGE recommends using pancreatic guidewire (PGW)-assisted biliary cannulation in patients where biliary cannulation is difficult and repeated unintentional access to the main pancreatic duct occurs (moderate quality evidence, strong recommendation). ESGE recommends attempting prophylactic pancreatic stenting in all patients with PGW-assisted attempts at biliary cannulation (moderate quality evidence, strong recommendation).

4 ESGE recommends needle-knife fistulotomy as the preferred technique for precutting (moderate quality evidence, strong recommendation). ESGE suggests that precutting should be used only by endoscopists who achieve selective biliary cannulation in more than 80% of cases using standard cannulation techniques (low quality evidence, weak recommendation). When access to the pancreatic duct is easy to obtain, ESGE suggests placement of a pancreatic stent prior to precutting (moderate quality evidence, weak recommendation).

5 ESGE recommends that in patients with a small papilla that is difficult to cannulate, transpancreatic biliary sphincterotomy should be considered if unintentional insertion of a guidewire into the pancreatic duct occurs (moderate quality evidence, strong recommendation). In patients who have had transpancreatic sphincterotomy, ESGE suggests prophylactic pancreatic stenting (moderate quality evidence, strong recommendation).

6 ESGE recommends that mixed current is used for sphincterotomy rather than pure cut current alone, as there is a decreased risk of mild bleeding with the former (moderate quality evidence, strong recommendation).

7 ESGE suggests endoscopic papillary balloon dilation (EPBD) as an alternative to endoscopic sphincterotomy (EST) for extracting CBD stones <8mm in patients without anatomical or clinical contraindications, especially in the presence of coagulopathy or altered anatomy (moderate quality evidence, strong recommendation).

8 ESGE does not recommend routine biliary sphincterotomy for patients undergoing pancreatic sphincterotomy, and suggests that it is reserved for patients in whom there is evidence of coexisting bile duct obstruction or biliary sphincter of Oddi dysfunction (moderate quality evidence, weak recommendation).

9 In patients with periampullary diverticulum (PAD) and difficult cannulation, ESGE suggests that pancreatic duct stent placement followed by precut sphincterotomy or needle-knife fistulotomy are suitable options to achieve cannulation (low quality evidence, weak recommendation).