Документы и приказы: Приказ ДЗМ №150 от 21.02.23 Об Инструкции по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

Приложение

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от «___» ____________2023 г. № _____

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

Инструкция подготовлена с учетом Международных и Национальных клинических рекомендаций.

СОДЕРЖАНИЕ

Рабочая группа по разработке Инструкции по диагностике
и лечению острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости в медицинских организациях
Департамента здравоохранения города Москвы»

Список сокращений

1. Острый аппендицит

Острый аппендицит (ОА) – острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка.

Код по МКБ–10: К 35

Классификация

Клинико-морфологические формы: катаральный аппендицит, флегмонозный аппендицит, гангренозный аппендицит.

Осложнения: аппендикулярный инфильтрат, перфорация, аппендикулярный абсцесс, перитонит, забрюшинная флегмона, пилефлебит, внутренние и наружные свищи.

Догоспитальный этап предусматривает экстренную госпитализацию
в многопрофильный хирургический стационар с круглосуточным дежурством диагностической службы, бригады хирургов и эндоскопистов.

Всем пациентам при поступлении в приемный покой многопрофильного стационара проводится сортировка по триажной системе в соответствиис действующими нормативно-регламентирующими документами Департамента здравоохранения города Москвы
с распределением на красный, желтый и зеленый потоки.

Диагностика

Обязательные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и Rh-фактора, ЭКГ, рентгеноскопия легких, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Группа крови, Rh-фактор, HCV, HBsAg, RW берутся при подтверждении диагноза и принятом решении о госпитализации пациента.

Дополнительные исследования: биохимический анализ крови, количественное определение С-реактивного белка, коагулограмма, консультация гинеколога, уролога.

При клинической картине, подозрительной на острый аппендицит
и отрицательных данных УЗИ, рекомендуется использование КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием.

Беременным пациенткам с подозрением на ОА в случае
не информативности УЗИ рекомендовано выполнение МРТ брюшной полости. Проведение КТ брюшной полости не рекомендуется.

При неясной клинической и КТ-картине для дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости
и малого таза рекомендуется выполнение диагностической лапароскопии.

При невозможности исключения ОА, после динамического наблюдения и комплексного обследования больного, показана диагностическая лапароскопия или лапаротомия.

Анестезиологическое пособие определяется исходя из тяжести состояния пациента, объема хирургического вмешательства, наличия у него сопутствующей патологии. Методом выбора анестезиологического пособия является общая анестезия.

Антибактериальная профилактика начинается в предоперационном периоде, антибактериальная терапия предусматривает эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия с последующей коррекцией с учетом чувствительности микрофлоры.

Экстренное хирургическое пособие – основной метод лечения острого аппендицита. Все больные острым аппендицитом подлежат оперативному вмешательству не позднее двух часов от момента установления диагноза. Исключение может быть связано с занятостью операционной
и хирургической бригады, но не более 6-8 часов с аргументированным обоснованием причин задержки в медицинской документации
при отсутствии у больного клинических явлений перитонита.

Лапароскопическая аппендэктомия является «золотым стандартом»
в лечении ОА. Техника предполагает обработку культи отростка двумя лигатурами с формированием простых узлов или двумя петлями Редера без ее перитонизации. В случае наличия выраженных воспалительных изменений купола слепой кишки целесообразно пересечение основания червеобразного отростка сшивающим аппаратом.

Выполнение оперативного вмешательства при остром аппендиците
по показаниям возможно и из лапаротомного доступа.

Тактика ведения беременных с острым аппендицитом не отличается
от общепринятой. Решение о проведении операции принимается консилиумом совместно с акушером-гинекологом.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате и абсцессе.

Всем пациентам с аппендикулярным инфильтратом без признаков абсцедирования показана госпитализация и проведение консервативной терапии. Выполняются ультразвуковое исследование в динамике, компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием с целью исключения абсцедирования.

В случаях абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, подтвержденного данными УЗИ или компьютерной томографии, показано дренирование абсцесса под контролем УЗИ. При невозможности дренирования под УЗ контролем вскрытие абсцесса целесообразно выполнять внебрюшинным доступом.

В случае, когда при лапароскопии или лапаротомии обнаруживается плотный аппендикулярный инфильтрат, а по данным УЗИ и КТ отсутствуют признаки абсцедирования, аппендэктомия не выполняется. Разделение инфильтрата в таком случае нецелесообразно – операция завершается дренированием брюшной полости.

После разрешения аппендикулярного инфильтрата, пролеченного неоперативным способом, с целью исключения достаточно редких причин (онкологического процесса или осложнений болезни Крона), рекомендовано выполнить колоноскопию и компьютерную томографию брюшной полости
с внутривенным контрастированием, не ранее чем через один и не позднее, чем через шесть месяцев с оценкой результатов хирургом.

При выявлении во время операции, выполненной доступом
Волковича-Дьяконова неизмененного червеобразного отростка, показана ревизия органов брюшной полости и органов малого таза для выявления первичного воспалительного процесса. При отсутствии другой острой хирургической патологии катарально измененный червеобразный отросток должен быть удален.

В случаях, когда в ходе диагностической лапароскопии обнаружен неизмененный червеобразный отросток, аппендэктомия не проводится,
а операция завершается после ревизии брюшной полости. Выяснение причины симптомов экстренного хирургического состояния должно быть продолжено и в послеоперационном периоде.

В случаях лечения пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии в результате основной патологии или декомпенсации сопутствующих заболеваний, целесообразно применение тактики этапного хирургического лечения DC. Хирургическая тактика заключается в минимизации объема первичной операции, направленной на купирование жизнеугрожающих состояний (временное или постоянное восстановление целостности ЖКТ, контроль контаминации инфекции брюшной полости). В последующем проводится интенсивная терапия, направленная на максимально возможную стабилизацию состояния пациента, в отделении реанимации. Через 24 часа выполняется релапаротомия и адекватная хирургическая коррекция патологического процесса. Изменение сроков выполнения релапаротомии определяется на консилиуме. Количество проводимых релапаротомий зависит от конкретной клинической ситуации.

Лечение пациентов по показаниям продолжается в отделении реанимации и интенсивной терапии до стабилизации их состояния
с последующим переводом в профильные хирургические отделения.
В послеоперационном периоде проводится инфузионная терапия, респираторная поддержка, антибактериальная, антикоагулянтная
и антисекреторная терапия, нутритивная поддержка. По показаниям проводится лабораторный и инструментальный мониторинг для оценки состояния и выявления осложнений.

2. Ущемленная грыжа

Ущемленная грыжа – острое или постепенное сдавление одного или нескольких органов брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее
к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Ущемляются как наружные (в дефектах стенок живота), так и внутренние
(в карманах брюшной полости, отверстиях диафрагмы и тазового дна) грыжи.

Код по МКБ – 10: К40-К46

Классификация

1. По локализации: паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные, спигелиевой линии, внутренние грыжи, парастомальные грыжи.

2. По механизму ущемления: эластическое, каловое, ретроградное
(W-образное); пристеночное (рихтеровское).

3. Осложнения: острая неопухолевая кишечная непроходимость (ОНКН), некроз ущемленного органа, перитонит, флегмона грыжевого мешка. Возможно развитие нескольких осложнений.

Догоспитальный этап предусматривает экстренную госпитализацию
в многопрофильный хирургический стационар с круглосуточным дежурством диагностической службы, бригады хирургов и эндоскопистов.

Всем пациентам при поступлении в приемный покой многопрофильного стационара проводится сортировка по триажной системе в соответствиис действующими нормативно-регламентирующими документами Департамента здравоохранения города Москвы
с распределением на красный, желтый и зеленый потоки.

Диагностика

Обязательные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и Rh-фактора. ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости и грыжевого мешка.

Группа крови, Rh-фактор, HCV, HBsAg, RW берутся при подтверждении диагноза и принятом решении о госпитализации пациента.

Дополнительные исследования: биохимический анализ крови, коагулограмма, обзорная рентгенограмма брюшной полости, ЭГДС, колоноскопия, КТ с пероральным и болюсным контрастированием.

Хирургическая тактика предусматривает экстренное хирургическое вмешательство, как основной метод лечения диагностированной ущемленной грыжи независимо от срока ущемления, вида и локализации. Общие принципы хирургического лечения пациентов с ущемленными грыжами заключаются в экстренном оперативном вмешательстве грыжесечении и ликвидации осложнений.

Анестезиологическое пособие определяется исходя из тяжести состояния пациента, объема хирургического вмешательства, наличия у него сопутствующей патологии. Методом выбора анестезиологического пособия является общая анестезия.

Антибактериальная профилактика начинается в предоперационном периоде, антибактериальная терапия предусматривает эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия с последующей коррекцией с учетом чувствительности микрофлоры.

Оперативное пособие при ущемленной грыже подразумевает проведение грыжесечения, освобождение ущемленного органа, оценки его жизнеспособности, в случае необходимости резекции некротизированной части ущемленного органа, с последующей герниопластикой, выполняемой лапароскопическим или открытым доступом. Пластика грыжевых ворот может быть выполнена местными тканями, или «ненатяжным» способом
с использованием сетчатого трансплантата. Выбор метода пластики грыжевых ворот при ущемленных грыжах индивидуален, однако предпочтение следует отдавать «ненатяжным» способам. Отказаться от использования сетки необходимо при наличии кишечного содержимого в брюшной полости, признаках перитонита и раневой инфекции, а также при размерах грыжевого дефекта менее 1 см. Если фасциальное закрытие невозможно из-за СИАГ и/или тяжести состояния больного, ушивается только кожа.

При самостоятельном вправлении грыжи показано стационарное динамическое наблюдение. В случае отрицательной динамики показано выполнение оперативного вмешательства лапароскопическим или открытым способом.

В любых диагностических неясных случаях после осмотра
с ответственным хирургом, в зависимости от состояния больного госпитализируют в хирургическое отделение или реанимацию для наблюдения и проведения дообследования. Время проведения мероприятий, отведенных на дополнительную диагностику и подготовку к операции
не должно превышать 4_­6 часов от момента поступления. Во всех сложных случаях время предоперационной подготовки, хирургическая тактика
и объем операции определяются индивидуально решением консилиума
в составе ответственного хирурга и анестезиолога-реаниматолога.

При некрозе ущемленного органа допустима его резекция
из герниолапаротомного доступа, после чего осуществляют пластику грыжевых ворот. Лапаротомию при ущемленной грыже необходимо выполнять в случае необходимости ревизии брюшной полости, назоинтестинальной интубации, резекции протяженного участка кишки, санации брюшной полости.

В случаях лечения пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии в результате основной патологии или декомпенсации сопутствующих заболеваний, целесообразно применение тактики этапного хирургического лечения DC. Хирургическая тактика заключается в минимизации объема первичной операции, направленной на купирование жизнеугрожающих состояний (резекция некротизированного участка кишки без формирования анастомоза, отказ от пластики грыжевых ворот, контроль контаминации инфекции брюшной полости). В последующем проводится интенсивная терапия, направленная на максимально возможную стабилизацию состояния пациента, в отделении реанимации. Через 24 часа выполняется релапаротомия и адекватная хирургическая коррекция патологического процесса. Изменение сроков выполнения релапаротомии определяется на консилиуме. Количество проводимых релапаротомий зависит от конкретной клинической ситуации.

При ущемленных грыжах, осложненных флегмоной грыжевого мешка, операцию начинают с «чистого» лапаротомного этапа. Производят ревизию органов брюшной полости, устанавливают характер ущемления. При ущемлении кишки пересекаются приводящий и отводящий ее отделы
по отношению к грыжевому мешку. Пересеченные концы кишки, идущие
к грыжевому кольцу, ушивают. Решение о формировании анастомоза, стомы, назоинтестинальной интубации принимается в каждом случае индивидуально, в зависимости от тяжести состояния пациента и интраабдоминальной ситуации. После завершения лапаротомного этапа, производится рассечение тканей над грыжевым выпячиванием. Вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат и некротизированный орган. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции не производится, брюшная полость отграничивается местными тканями, рана ведется вторичным заживлением.

В случае осложнения ущемленной грыжи острой неопухолевой кишечной непроходимостью или перитонитом, объем оперативного вмешательства должен соответствовать правилам, изложенным в разделах для соответствующих заболеваний (ОНКН, перитонит).

Лечение пациентов по показаниям продолжается в отделении реанимации и интенсивной терапии до стабилизации их состояния
с последующим переводом в профильные хирургические отделения.
В послеоперационном периоде проводится инфузионная терапия, респираторная поддержка, антибактериальная, антикоагулянтная
и антисекреторная терапия, нутритивная поддержка. По показаниям проводится лабораторный и инструментальный мониторинг для оценки состояния и выявления осложнений.

3. Перфоративная гастродуоденальная язва

Перфоративная гастродуоденальная язва (ПЯ) – это хирургическое заболевание, возникающее вследствие нарушения целостности стенки в зоне язвы желудка или двенадцатиперстной кишки c истечением содержимого
в свободную брюшную полость и/или забрюшинное пространство.

Код по МКБ – 10: К 25, К 26, К 28.

Классификация

По этиологическому принципу: перфорация хронической язвы (язвенная болезнь), перфорация острой язвы.

По локализации перфоративных отверстий: желудок, пилородуоденальная зона, двенадцатиперстная кишка, сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

По наличию сочетающихся осложнений перфоративной язвы: кровотечение, стеноз, пенетрация.

По клиническим формам (типам перфорации): перфорация
в свободную брюшную полость, прикрытая перфорация, атипичная перфорация (в забрюшинное пространство, сальниковую сумку,
в плевральную полость).

По наличию осложнений перфорации: перитонит, абсцессы брюшной полости, сепсис.

Догоспитальный этап предусматривает экстренную госпитализацию
в многопрофильный хирургический стационар с круглосуточным дежурством диагностической службы, бригады хирургов и эндоскопистов.

Всем пациентам при поступлении в приемный покой многопрофильного стационара проводится сортировка по триажной системе в соответствии
с действующими нормативно-регламентирующими документами Департамента здравоохранения города Москвы с распределением
на красный, желтый и зеленый потоки.

Диагностика

Обязательные исследования: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на КЩС, определение группы крови
и Rh-фактора; ЭКГ, рентгенография органов брюшной полости.

Дополнительные исследования: коагулограмма, УЗИ сканирование прицельных зон скопления жидкости и определении газа под передней брюшной стенкой, нативная компьютерная томография брюшной полости
и грудной клетки.

При невозможности проведения КТ, альтернативой может служить полипозиционная рентгенография, латерография брюшной полости
и грудной клетки. При отсутствии свободного газа в брюшной полости,
но сохраняющихся подозрениях на перфорацию полого органа – повторное проведение КТ либо полипозиционной рентгенографии с контрастированием водорастворимым контрастом перорально или через назогастральный зонд.

ЭГДС под наркозом является методом дополнительной диагностики при сохраняющихся сомнениях после выполнения вышеописанных исследований.

Экстренная хирургическая операция – «золотой стандарт» лечения больных перфоративной язвой.

Анестезиологическое пособие определяется исходя из тяжести состояния пациента, объема хирургического вмешательства, наличия у него сопутствующей патологии. Методом выбора анестезиологического пособия является общая анестезия.

Антибактериальная профилактика начинается в предоперационном периоде, антибактериальная терапия предусматривает эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия с последующей коррекцией с учетом чувствительности микрофлоры.

При стабильном состоянии больного операция должна быть выполнена
в течение двух часов от момента постановки диагноза. Тяжелым больным проводится предоперационная подготовка в условиях реанимационного отделения или в операционной. Решение о времени проведения хирургического вмешательства принимается консилиумом в составе ответственного хирурга, реаниматолога и анестезиолога.

Общие принципы хирургического лечения перфоративной язвы заключаются в восстановлении целостности желудка или ДПК и санации брюшной полости.

Выполнение оперативного вмешательства при перфоративной гастродуоденальной язве возможно, как лапароскопическим способом, так
и из лапаротомного доступа. Критериями отбора пациентов
к лапароскопическому ушиванию перфорации являются отсутствие шока, наличие перфорации размерами до 1,0 см без выраженного перифокального воспалительного инфильтрата, удобная локализация, отсутствие других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, пенетрация), время менее 24 часов от момента заболевания (было госпитализации), анестезиологические риски ASA ≤ 3 (приложение 10). Во всех других случаях вмешательство выполняется из лапаротомного доступа.

При неосложненной перфорации пилородуоденальной зоны – операцией выбора является ушивание язвенного дефекта. В сложных случаях хирург может использовать подшивание пряди большого сальника к линии шва или тампонирование отверстия прядью сальника на ножке.

При лечении пациентов с ПЯ диаметром более 2 см рекомендуется индивидуальный подход, основанный на локализации язвы. В сложных случаях хирург может использовать подшивание пряди большого сальника
к линии шва или тампонирование отверстия прядью сальника на ножке. Если ушивание невозможно или ведет к нарушению проходимости, возможно выполнение резекции желудка, как единственного способа операции. Дуоденостомия применяется в исключительных случаях, когда врач-хирург
не может устранить перфорацию ни одним из возможных способов.

У больных со стенозом выходного отдела желудка, в стабильном состоянии, отсутствии признаков разлитого гнойно-фибринозного перитонита и ASA ≤ 3 (приложение 10) возможно проведение органосохраняющих вмешательств.

Во всех сложных и нестандартных случаях, хирургическая тактика
и объем операции определяются коллегиально решением консилиума
в составе ответственного хирурга и анестезиолога-реаниматолога.

Санация и дренирование брюшной полости проводится в зависимости от распространенности перитонита и в соответствии с принципами, изложенными в разделе «Перитонит».

В случаях лечения пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии в результате основной патологии или декомпенсации сопутствующих заболеваний, целесообразно применение тактики этапного хирургического лечения DC. Хирургическая тактика заключается в минимизации объема первичной операции, направленной на купирование жизнеугрожающих состояний (временное или постоянное восстановление целостности ЖКТ, контроль контаминации инфекции брюшной полости). В последующем проводится интенсивная терапия, направленная на максимально возможную стабилизацию состояния пациента, в отделении реанимации. Через 24 часа выполняется релапаротомия и адекватная хирургическая коррекция патологического процесса. Изменение сроков выполнения релапаротомии определяется на консилиуме. Количество проводимых релапаротомий зависит от конкретной клинической ситуации.

Лечение пациентов по показаниям продолжается в отделении реанимации и интенсивной терапии до стабилизации их состояния
с последующим переводом в профильные хирургические отделения.
В послеоперационном периоде проводится инфузионная терапия, респираторная поддержка, антибактериальная, антикоагулянтная
и антисекреторная терапия, нутритивная поддержка. По показаниям проводится лабораторный и инструментальный мониторинг для оценки состояния и выявления осложнений.

4. Кровоточащие гастродуоденальные язвы

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обусловленные наличием хронических или острых язв желудка и/или
12-перстной кишки и/или гастроэнтероанастомоза.

Код по МКБ – 10: К 92,2; К.25; K26; K26.2; K26.4; K26.6; K27; K28.0; K28.2, K28.4; K28.6

Классификация

1. По локализации источника кровотечения: язва желудка, язва ДПК.

2. По этиологии язвы: язвенная болезнь, как самостоятельное заболевание; симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, лекарственные, «стрессовые», язвы при эндокринной патологии и т.д.; язва Дьелафуа.

Осложнения: геморрагический шок, постгеморрагическая анемия.

Догоспитальный этап предусматривает экстренную госпитализацию
в многопрофильный хирургический стационар с круглосуточным дежурством диагностической службы, бригады хирургов и эндоскопистов.

Всем пациентам при поступлении в приемный покой многопрофильного стационара проводится сортировка по триажной системе в соответствии с действующими нормативно-регламентирующими документами Департамента здравоохранения города Москвы
с распределением на красный, желтый и зеленый потоки.

Диагностика

Обязательные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, определение группы крови и Rh-фактора. ЭКГ, пальцевое исследование прямой кишки, ЭГДС.

Группа крови, Rh-фактор, HCV, HBsAg, RW берутся при подтверждении диагноза и принятом решении о госпитализации пациента.

Дополнительные исследования: биохимический анализ крови, коагулограмма, рентгенография органов грудной клетки, обзорная рентгенограмма брюшной полости, УЗИ брюшной полости, КТ органов брюшной полости c контрастированием, ангиография.

Для оценки тяжести кровопотери используется шоковый индекс Альговера (приложение 13) и клинико-лабораторные критерии для определения тяжести кровопотери при гастродуоденальных кровотечениях по Горбашко А.И. (приложение 14).

Диагностическая и лечебная ЭГДС больным с установленным гастродуоденальным кровотечением тяжелой и средней степени выполняется экстренно в условиях реанимации или на операционном столе под наркозом. Все диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне интенсивной терапии. ЭГДС должна быть выполнена максимально быстро,
в течении не более двух часов от момента поступления.

В ходе проведения ЭГДС производится распределение пациентов
по классификации J.F. Forrest, (приложение 15). Врачом-хирургом
и врачом-эндоскопистом принимается коллегиальное решение о дальнейшей тактике лечения больного.

Задачами эндоскопического вмешательства являются определение источника кровотечения, оценка активности кровотечения (продолжающегося на момент выполнения исследования или состоявшегося), проведение эндоскопического гемостаза, использование методик, направленных на профилактику возможного рецидива кровотечения.

Обязательным условием является проведение многокомпонентного комбинированного эндоскопического гемостаза. Наиболее эффективными схемами являются: сочетание инъекционного способа с термическим воздействием за счет применения аргоноплазменной коагуляции или термокаутеризация, радиоволнового воздействия, сочетание инъекционного способа с клипированием, сочетание инъекционной методики
с клипированием и термическим воздействием.

Наличие фиксированного сгустка в дне язвы без подтекания из-под него крови является показанием к проведению эндоскопических методов профилактики рецидива кровотечения. Тромб отмывается или срезается холодной петлей гильотинным способом.

При подозрении на онкозаболевание целесообразно проведение биопсии. При невозможности ее выполнения в условиях кровотечения, биопсия проводится при контрольных ЭГДС.

По клинической и эндоскопической картине определяется риск рецидива кровотечения по бальной шкале Rockall (приложение 16) и шкале Forrest. Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются: Rockall ≥ 5, клинические критерии (тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина, гематокрита). Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения служат: язвы
F Iа-b, F IIа-b, язвенный дефект по задней стенке ДПК, глубокая язва, размер язвы ≥ 2,5 см, видимый артериальный сосуд.

Сроки проведения контрольного эндоскопического исследования при кровотечениях Forest Iа-b и F IIа-b составляют 6 часов, в остальных случаях проводится по показания.

При подозрении на рецидив кровотечения выполняется экстренная повторная ЭГДС. В течение двух–трех часов повторная ЭГДС показана при неполном осмотре желудка и ДПК или при отсутствии уверенности
в адекватном гемостазе.

Однократный рецидив кровотечения в стационаре не является абсолютным показанием к экстренной операции при стабильном состоянии пациента. Обоснованным в такой ситуации является выполнение повторной ЭГДС с проведением эндоскопического гемостаза и решением вопроса
о дальнейшей лечебной тактике, которое принимается консилиумом в составе ответственного хирурга, эндоскописта и реаниматолога. В случае неэффективного эндоскопического гемостаза или высокого риска рецидива кровотечения у гемодинамически стабильного пациента альтнернативой открытой операции служит рентгенэндоваскулярная остановка кровотечения.

Пациентам с тяжелым коморбидным фоном возможно применение профилактической рентгенэндоваскулярной эмболизации после первичного эндоскопического гемостаза, не дожидаясь рецидива кровотечения. Решение
о профилактической рентгенэндоваскулярной эмболизации принимается консилиумом с участием ответственного хирурга, анестезиолога-реаниматолога, врача-эндоскописта.

При неэффективности эндоскопических и рентгенэндоваскулярных методов гемостаза пациенту проводится экстренная операция.

Анестезиологическое пособие определяется исходя из тяжести состояния пациента, объема хирургического вмешательства, наличия у него сопутствующей патологии. Методом выбора анестезиологического пособия является общая анестезия.

Антибактериальная профилактика и антибактериальная терапия должна начинаться в предоперационном периоде и предусматривает эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия с последующей коррекцией с учетом чувствительности микрофлоры.

Экстренная полостная операция, как вынужденное мероприятие, показана больным с продолжающимся кровотечением при неэффективности или невозможности эндоскопического и рентгенэдоваскулярного гемостаза или рецидиве кровотечения после неоднократного многокомпонентного эндоскопического гемостаза. У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, операцией выбора является гастро-(дуодено)томия
с прошиванием кровоточащего сосуда.

Пациентам, находящимся в стабильном состоянии, но имеющим высокий риск рецидива кровотечения возможно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов после короткой предоперационной подготовки). Объем хирургического вмешательства решается индивидуально консилиумом в составе ответственного хирурга
и анестезиолога-реаниматолога.

Лечение пациентов по показаниям продолжается в отделении реанимации и интенсивной терапии до стабилизации их состояния
с последующим переводом в профильные хирургические отделения.
В послеоперационном периоде проводится инфузионная терапия, респираторная поддержка, антибактериальная, антикоагулянтная
и антисекреторная терапия, нутритивная поддержка. По показаниям проводится лабораторный и инструментальный мониторинг для оценки состояния и выявления осложнений. Обязательным является контроль общего анализа крови и общего анализа мочи в динамике.

5. Острая неопухолевая кишечная непроходимость

Острая неопухолевая кишечная непроходимость (ОНКН) – состояние, объединяющее различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа кишечного содержимого вследствие механической причины или функциональной недостаточности кишечника.

Код по МКБ – 10: К 56 К 56.0 К 56.2 К 56.3 К56.4 К56.5 К56.6

К причинам, наиболее часто вызывающим ОНКН, относятся: спаечный процесс брюшной полости, паралитический илеус, обтурация просвета кишки желчным камнем, безоаром, инвагинация, заворот, узлообразование, болезнь Крона.

Классификация

I. Механическая кишечная непроходимость:

1. Странгуляционная непроходимость – характеризуется сужением просвета кишки в сочетании со сдавлением сосудов брыжейки – при спаечном процессе в брюшной полости (чаще при штранге), завороте, инвагинации, узлообразовании.

Может протекать: с некрозом органа, без некроза органа.

2. Обтурационная непроходимость – характеризуется нарушением пассажа по различным отделам кишечника при обтурации просвета кишки желчным камнем, безоаром. Может протекать как с нарушением кровоснабжения органа, так и без сосудистых изменений.

II. Динамическая кишечная непроходимость: спастическая, паралитическая.

По уровню различают:

1. Тонкокишечную непроходимость:

а) высокую (тощая кишка);

б) низкую (подвздошная кишка).

2. Толстокишечную непроходимость.

Догоспитальный этап предусматривает экстренную госпитализацию
в многопрофильный хирургический стационар с круглосуточным дежурством диагностической службы, бригады хирургов и эндоскопистов.

Всем пациентам при поступлении в приемный покой многопрофильного стационара проводится сортировка по триажной системе в соответствии с действующими нормативно-регламентирующими документами Департамента здравоохранения города Москвы
с распределением на красный, желтый и зеленый потоки.

Диагностика

Обязательные исследования: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови
и Rh-фактора, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости.

Группа крови, Rh-фактор, HCV, HBsAg, RW берутся при подтверждении диагноза и принятом решении о госпитализации пациента.

Дополнительные исследования: при поступлении целесообразно выполнить нативное КТ органов брюшной полости. Это позволит даже без использования контраста четко определить наличие непроходимости,
ее причину, уровень, и по косвенным признакам – нарушение кровоснабжения стенки кишки. При поступлении больного с неясной клинической картинойи подозрением на странгуляцию дополнительно к обязательным исследованиям в приемном отделении выполняется КТ с внутривенным контрастированием. Больным без признаков странгуляции и перитонита возможно использование динамического КТ или рентгенологического исследования с дачей водорастворимого контраста и последующей оценкой его пассажа по кишечнику через 8-24 часа.

Хирургическая тактика при неопухолевой непроходимости зависит
от состояния пациента, причины и формы выраженности кишечной непроходимости.

При наличии явных признаков странгуляции с выраженным болевым синдромом, больные, не нуждающиеся в предоперационной подготовке, после проведения дообследования направляются из приемного отделения
в операционную в максимально сжатые сроки, не более двух часов
от момента поступления пациента. Изменение временного интервала определяется решением консилиума.

Странгуляционная форма кишечной непроходимости, а также наличие перитонита являются показанием к экстренной операции. Вмешательство проводится в течение двух часов от момента поступления пациента. Исключением является заворот толстой кишки при небольшом сроке заболевания и отсутствии признаков некроза кишки. В такой ситуации возможно проведение консервативных мероприятий, направленных
на разрешение непроходимости и попытку разворота заворота (клизма, лечебная колоноскопия). Изменение тактики принимается консилиумом
в составе ответственного хирурга, реаниматолога и анестезиолога.

При ОНКН с тяжелыми водно-электролитными нарушениями, выраженными зондовыми потерями более 1000 мл, значительной дилятацией тонкой кишки более 4 см и давностью от начала заболевания более 24 часов показано экстренное оперативное вмешательство после проведения предоперационной подготовки. Время предоперационной подготовки
не должно превышать 4 часа. Изменение временного интервала определяется решением консилиума в составе ответственного хирурга, реаниматолога
и анестезиолога.

Больным с ОНКН без признаков странгуляционной кишечной непроходимости и перитонита проводится комплексная консервативная терапия, направленная на разрешение кишечной непроходимости. Выполняется аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд либо эндоскопически установленный назоинтестинальный зонд, очистительные клизмы, инфузионная терапия, эндоскопическая деторзия,
при завороте сигмовидной кишки, по показаниям выполняется перидуральная анестезия.

Эффективность проводимых консервативных мероприятий оценивается по клиническим, лабораторным данным и оценке пассажа контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту при КТ/энтерографии. Отсутствие положительной динамики в клинической симптоматике, лабораторных показателях, ультразвуковых данных и, главное, отсутствие продвижения контрастного вещества по тонкой кишке, отсутствие контраста в толстой кишке в течение 24 часов, свидетельствует о неэффективности проводимых консервативных мероприятий. В таком случае принимается решение
о срочном оперативном вмешательстве. Изменение сроков выполнения оперативного вмешательства определяется на консилиуме.

Анестезиологическое пособие определяется исходя из тяжести состояния пациента, объема хирургического вмешательства, наличия у него сопутствующей патологии. Методом выбора анестезиологического пособия является общая анестезия.

Антибактериальная профилактика начинается в предоперационном периоде, антибактериальная терапия предусматривает эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия с последующей коррекцией с учетом чувствительности микрофлоры.

Оперативное вмешательство проводится как лапаротомным, так
и лапароскопическим способом. Противопоказаниями для лапароскопических вмешательств при ОНКН служат три и более оперативных вмешательствна органах брюшной полости в анамнезе, расширение просвета кишки более 4 см в диаметре и тяжелая сопутствующая патология.

Устранение непроходимости производится с условием минимальной травматизации кишечной стенки. Используются все необходимые способы
в лечении непроходимости. При некрозе кишки производят резекцию
в пределах жизнеспособных тканей, отступя от зоны некроза в приводящем отделе тонкой кишки на 30-40 см, в отводящем на 15-20 см. При невозможности выполнения резекции в указанном объеме, уровень резекции определяется интраоперационным консилиумом в составе ответственного дежурного хирурга. При значительной разнице диаметров приводящего
и отводящего отделов тонкой кишки, предпочтительно формирование межкишечного анастомоза «бок-в-бок». При резекции левой половины толстой кишки операцию предпочтительно завершать формированием колостомы.

При расширении петель кишечника от 4 см и более выполняется назоинтестинальная интубация тонкой кишки. Глубина интубации
в большинстве случаев ограничивается проксимальными отделами тонкой кишки. При отсутствии выраженного расширения тонкой кишки (до 4 см.) декомпрессия ЖКТ может быть обеспечена назогастральным зондом. Срок удаления интестинального зонда зависят от дебита и характера отделяемого, восстановления моторики ЖКТ, но не позже 4–5 суток от момента установки.

В зависимости от причин заболевания тактика хирургического лечения ОНКН имеет свои особенности. При желчнокаменной непроходимости выполняется энтеротомия с извлечением камня. При обтурации безоарами проводят их фрагментацию и низведение в слепую кишку. При завороте тонкой кишки без некроза выполняется деторсия заворота, пликация брыжейки тонкой кишки на длинном назоинтестинальном зонде. При завороте с некрозом тонкой кишки производится резекция тонкой кишки
с формированием анастомоза «бок-в-бок», назоинтестинальная интубация. При заворотах различных отделов толстой кишки без некроза выполняется деторсия заворота с последующей фиксацией кишки. В случае некроза стенки толстой кишки выполняется резекция некротизированного отдела толстой кишки, при необходимости формируется илеостома или колостома. При инвагинации кишки вначале производится дезинвагинация. Поскольку причиной инвагинации у взрослых, как правило, являются: опухоли, полипы, гамартомы, дивертикулы и т.д., то в этом случае решение о выполнении резекции патологического участка кишки принимается коллегиально.

В случае трудноразделимых спаечных конгломератов возможно формирование обходных межкишечных анастомозов, либо ограниченных резекций конгломерата.

В случаях, когда ОНКН осложнена распространенным перитонитом
и высоким внутрибрюшным давлением для профилактики развития СИАГ возможно ушивание только кожи.

В случаях лечения пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии в результате основной патологии или декомпенсации сопутствующих заболеваний, целесообразно применение тактики этапного хирургического лечения DC. Хирургическая тактика заключается в минимизации объема первичной операции, направленной на купирование жизнеугрожающих состояний (резекция некротизированного участка кишки без формирования анастомоза, контроль контаминации инфекции брюшной полости).
В последующем проводится интенсивная терапия, направленная
на максимально возможную стабилизацию состояния пациента, в отделении реанимации. Через 24 часа выполняется релапаротомия и адекватная хирургическая коррекция патологического процесса. Изменение сроков выполнения релапаротомии определяется на консилиуме. Количество проводимых релапаротомий зависит от конкретной клинической ситуации.

Лечение пациентов по показаниям продолжается в отделении реанимации и интенсивной терапии до стабилизации их состояния
с последующим переводом в профильные хирургические отделения.
В послеоперационном периоде проводится инфузионная терапия, респираторная поддержка, антибактериальная, антикоагулянтная
и антисекреторная терапия, нутритивная поддержка. По показаниям проводится лабораторный и инструментальный мониторинг для оценки состояния и выявления осложнений.

6. Острая опухолевая кишечная непроходимость

Острая опухолевая кишечная непроходимость (ООКН) – состояние, характеризующееся полным или частичным нарушением пассажа содержимого по кишечнику вследствие механического препятствия, обусловленного опухолевым поражением толстой кишки.

Код по МКБ – 10: K56

К причинам, наиболее часто вызывающим острую опухолевую кишечную непроходимость, чаще всего относятся злокачественные новообразования ободочной и прямой кишки.

Классификация

I. По уровню непроходимости: опухоли правых отделов ободочной кишки, опухоли левых отделов ободочной и прямой кишки.

II. По степени нарушения пассажа кишечного содержимого: полная, частичная.

III. По степени компенсации: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная.

IV. По состоянию пациента: стабильный и нестабильный пациент.

Догоспитальный этап предусматривает экстренную госпитализацию больных с клинической картиной кишечной непроходимости или подозрением на нее в многопрофильный хирургический стационар с круглосуточным дежурством диагностической службы, бригады хирургов и эндоскопистов.

Всем пациентам при поступлении в приемный покой многопрофильного стационара проводится сортировка по триажной системе в соответствии с действующими нормативно-регламентирующими документами Департамента здравоохранения города Москвы с распределением на красный, желтый и зеленый потоки.

Диагностика

Обязательные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и Rh-фактора, коагулограмма; ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости.

Группа крови, Rh-фактор, HCV, HBsAg, RW берутся при подтверждении диагноза и принятом решении о госпитализации пациента.

Дополнительные исследования: колоноскопия, КТ органов брюшной полости с пассажем водорастворимого контраста по ЖКТ, рентгенологическое исследование с оценкой пассажа водорастворимого контраста по ЖКТ.

Хирургическая тактика при опухолевой кишечной непроходимости определяется состоянием пациента, локализацией опухоли, уровнем
и степенью компенсации ООКН. Лечение должно быть преимущественно направлено на устранение непроходимости путем выполнения дренирующих операций путем эндоскопического стентирования или формированием разгрузочной кишечной стомы. Выполнение резекционных операций возможно только в исключительных случаях, когда резекция является единственно возможном способом хирургического лечения.

При декомпенсированной форме опухолевой ООКН и не стабильном состоянии пациента проводится подготовка больного в условиях реанимации. После интенсивной предоперационной подготовки и обследования выполняется ургентная колоноскопия с целью уточнения диагноза, определения уровня опухолевого стеноза, биопсии опухоли и декомпрессии кишечника за счет имплантации саморасширяющегося кишечного стента. При невозможности эндоскопической декомпрессии показано экстренное оперативное вмешательство.

Анестезиологическое пособие определяется исходя из тяжести состояния пациента, объема хирургического вмешательства, наличия у него сопутствующей патологии. Методом выбора анестезиологического пособия является общая анестезия.

Антибактериальная профилактика начинается в предоперационном периоде, антибактериальная терапия предусматривает эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия с последующей коррекцией с учетом чувствительности микрофлоры.

Основной задачей хирурга является спасение жизни пациента за счет разрешения ООКН.

Выполнение экстренных операций у тяжелого контингента больных должно быть направлено на спасение жизни и носить декомпрессионный
и дренирующий характер за счет формирования разгрузочных стом. Больным с ООКН в следствии опухоли правой половины ободочной кишки целесообразно формирование петлевой илеостомы. Больным с ООКН вследствие опухоли левой половины ободочной кишки целесообразно формирование двуствольной колостомы для разрешения кишечной непроходимости. При опухолях прямой кишки с ООКН выполняется формирование двуствольной сигмо- или трансверзостомы. Перед операцией больному выполняется маркировка передней брюшной стенки в области предполагаемого формирования кишечной стомы. При стабильном состоянии пациента возможно выполнение правосторонней гемиколэктомии по Лахею.

У тяжелых пациентов, в исключительных случаях, когда ООКН осложняется диастатическими разрывами, некрозом стенки кишки, перфорацией и перитонитом возможно применение резекционных способов оперативных вмешательств, как единственно возможного метода лечения.

При компенсированной и субкомпенсированной форме опухолевой ООКН показано консервативное лечение в течение 6-12 часов и выполнение колоноскопии с целью верификации диагноза и стентирование зоны опухолевого стеноза. Разрешение кишечной непроходимости после стентирования зоны опухолевого стеноза позволяет избежать выполнения экстренного оперативного вмешательства.

В случаях лечения пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии в результате основной патологии или декомпенсации сопутствующих заболеваний, целесообразно применение тактики этапного хирургического лечения DC. Хирургическая тактика заключается в минимизации объема первичной операции, направленной на купирование жизнеугрожающих состояний (формирование декомпрессивной кишечной стомы, назоинтестинальная интубация кишечника, контроль контаминации инфекции брюшной полости). В последующем проводится интенсивная терапия, направленная на максимально возможную стабилизацию состояния пациента, в отделении реанимации. Через 24 часа выполняется релапаротомия и адекватная хирургическая коррекция патологического процесса. Изменение сроков выполнения релапаротомии определяется на консилиуме. Количество проводимых релапаротомий зависит от конкретной клинической ситуации.

После восстановления пассажа кишечного отделяемого принимается решение об удалении назоинтестинального зонда. Не рекомендуется установка зонда на срок более 4 суток.

Лечение пациентов по показаниям продолжается в отделении реанимации и интенсивной терапии до стабилизации их состояния
с последующим переводом в профильные хирургические отделения.
В послеоперационном периоде проводится инфузионная терапия, респираторная поддержка, антибактериальная, антикоагулянтная
и антисекреторная терапия, нутритивная поддержка. По показаниям проводится лабораторный и инструментальный мониторинг для оценки состояния и выявления осложнений.

При подтверждении впервые выявленного злокачественного новообразования в обязательном порядке заполняется форма 090/у (извещение о больном с впервые в жизни установленном диагнозом ЗНО). При необходимости осуществляется консультация с профильным онкологическим стационаром с использованием телемедицинских технологий. При выписке пациент направляется в Центр амбулаторной онкологической помощи согласно схеме маршрутизации, в соответствии с действующими нормативно-регламентирующими документами Департамента здравоохранения города Москвы.

7. Острый холецистит

Острый холецистит – воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией. Прогрессирующее течение острого холецистита и возникновение его осложнений чаще всего обусловлено нарастающей гипертензией в желчном пузыре и нарушением кровообращения в его стенке.

Код по МКБ – 10: К80.0, К81, К81.0.

Классификация

I. По этиологии: калькулезный; бескаменный; паразитарный.

II. По патогенезу: обтурационный; ферментативный; сосудистый.

III. Клинико-морфологические формы:

- катаральная форма;

- деструктивные формы: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

К осложнениям острого холецистита относятся: перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, перфорация желчного пузыря, перитонит, наружный или внутренний желчный свищ, синдром Мириззи.

Догоспитальный этап предусматривает экстренную госпитализацию
в многопрофильный хирургический стационар с круглосуточным дежурством диагностической службы, бригады хирургов и эндоскопистов.

Всем пациентам при поступлении в приемный покой многопрофильного стационара проводится сортировка по триажной системе в соответствии с действующими нормативно-регламентирующими документами Департамента здравоохранения города Москвы с распределением на красный, желтый и зеленый потоки.

Диагностика

Обязательные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки
и брюшной полости, УЗИ брюшной полости.

Группа крови, Rh-фактор, HCV, HBsAg, RW берутся при подтверждении диагноза и принятом решении о госпитализации пациента.

Дополнительные исследования: коагулограмма, ЭГДС, МРТ, МРХПГ, КТ брюшной полости с болюсным контрастированием, эндо-УЗИ.

При остром холецистите тактика лечения зависит от тяжести состояния пациента, сроков заболевания, выраженности воспалительного процесса, наличия патологии желчных протоков, коморбидного фона пациента
и эффективности проводимой консервативной терапии.

Больным, поступающим в тяжелом состоянии, проводится предоперационная подготовка в условиях реанимационного отделения или операционной. Продолжительность проведения предоперационной подготовки определяется индивидуально консилиумом ответственного хирурга и анестезиолога-реаниматолога.

Пациенты с острым холециститом, осложненным перфорацией желчного пузыря и диффузным или распространенным перитонитом, подлежат экстренной операции. Вмешательство проводится по принципам, изложенным в разделе «Перитонит».

Анестезиологическое пособие определяется исходя из тяжести состояния пациента, объема хирургического вмешательства, наличия у него сопутствующей патологии. Методом выбора анестезиологического пособия является общая анестезия.

Антибактериальная профилактика начинается в предоперационном периоде, антибактериальная терапия предусматривает эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия с последующей коррекцией с учетом чувствительности микрофлоры.

При определении хирургической тактики целесообразно использовать рекомендации Токийского соглашения по острому холециститу (Tokyo guidelines 2018) (приложение 11). По данным рекомендациям больные
с острым холециститом делятся на Grade I, II и III.

Больные с признаками острого деструктивного холецистита и легкого течения (группа Grade I) со сроком заболевания до 72 часов подлежат хирургическому лечению – лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) после проведения консервативной терапии в течение 12–24 часов. При неэффективности консервативного лечения у больных с деструктивным холециститом и среднетяжелым течением (группа Grade II) проводиться консилиум для определения способа операции, которое может быть, как лапароскопической холецистэктомией, так возможно и применение этапного хирургического лечения: холецистостомия на первом этапе, лапароскопическая холецистэктомия в отсроченном периоде. Показанием
к применению этапного хирургического лечения является тяжелая сопутствующая патология пациента ASA ≥ 4 (приложение 10), наличие осложнения острого холецистита. При тяжелом течении (группа Grade III) показано этапное хирургическое лечение.

При поступлении больного позже оптимального срока (72 часа) возможность выполнения лапароскопической холецистэктомии определяется на хирургическом консилиуме.

При возникновении серьезных технических сложностей в ходе ЛХЭ целесообразна конверсия на лапаротомный доступ. При наличии выраженных инфильтративных изменений в области гепатодуоденальной связки возможна субтотальная резекция желчного пузыря с коагуляцией слизистой кармана Гартмана и адекватным дренированием подпеченочного пространства.

У больных с преобладанием патологии желчных протоков (билиарная гипертензия, холедохолитиаз, острый гнойный холангит, острый билиарный панкреатит) показано выполнение на первом этапе эндоскопической декомпрессии желчных протоков, папиллосфинктеротомии, холедохолитоэкстракции (РХПГ, ПСТ, ХЭ). Вмешательство проводится
по принципам, изложенным в разделе «Механическая желтуха».

Больным с явлениями папиллолитиаза, гнойного холангита, острого билиарного панкреатита – РХПГ, ПСТ выполняются в экстренном порядке. При невозможности одномоментной санации и адекватной декомпрессии желчных протоков показано билиодуоденальное стентирование или назобилиарное дренирование. Холецистэктомия может быть выполнена в эту же госпитализацию при условии адекватной декомпрессии желчных протоков, купирования явлений холангита и острого панкреатита.

У больных с преобладанием клиники острого холецистита и признаками патологии желчных путей в срочном порядке выполняется ЭРХПГ, ПСТ с последующей неотложной холецистэктомией предпочтительно в лапароскопическом варианте. В отдельных случаях возможно в качестве первого этапа выполнение холецистостомии под ультразвуковым контролемс последующей эндоскопической коррекцией патологии протокови лапароскопической холецистэктомией в плановом порядке.

Лечение пациентов по показаниям продолжается в отделении реанимации и интенсивной терапии до стабилизации их состояния
с последующим переводом в профильные хирургические отделения.
В послеоперационном периоде проводится инфузионная терапия, респираторная поддержка, антибактериальная, антикоагулянтная
и антисекреторная терапия, нутритивная поддержка. По показаниям проводится лабораторный и инструментальный мониторинг для оценки состояния и выявления осложнений.

8. Механическая желтуха неопухолевого генеза

Механическая желтуха (МЖ, синдром механической
желтухи) – угрожающее жизни состояние, развивающееся вследствие нарушения естественного пассажа желчи из печени по внутри-
и внепеченочным желчным протокам в двенадцатиперстную кишку, проявляющееся комплексом симптомов, возникающее вследствие ЖКБ
и ее осложнений, осложнений хирургических операций и других доброкачественных заболеваний.

Код по МКБ – 10: К 80.4, К 80.8, К 83.4, К 91.5, К 86.1, К 83.1, К 83.8,
К 85.

Классификация

По уровню гипербилирубинемии: легкой степени тяжести – до 85 мкмоль/л; средней степени тяжести – 86-169 мкмоль/л; тяжелой степени тяжести – выше 170 мкмоль/л.

По уровню блока желчных протоков:

«Высокий» блок – сегментарные, долевые желчные протоки, конфлюенс долевых желчных протоков, общий печеночный проток

«Низкий» блок – общий желчный проток, терминальный отдел холедоха, большой дуоденальный сосочек.

Осложнения синдрома механической желтухи: острый холангит, печеночная недостаточность, апостематоз печени, абсцессы печени.

Догоспитальный этап предусматривает экстренную госпитализацию
в многопрофильный хирургический стационар с круглосуточным дежурством диагностической службы, бригады хирургов и эндоскопистов.

Всем пациентам при поступлении в приемный покой многопрофильного стационара проводится сортировка по триажной системе в соответствии с действующими нормативно-регламентирующими документами Департамента здравоохранения города Москвы с распределением на красный, желтый и зеленый потоки.

Диагностика

Основными задачами диагностики являются определение причины нарушения проходимости желчевыводящих путей, уровня блока и степени тяжести желтухи; исключение обтурационного папиллолитиаза.

Обязательные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением билирубина и его фракций, амилазы, трансаминаз (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы, ГГТП, глюкозы, мочевины, креатинина, группы крови, резус-фактора, коагулограммы, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, гепатобилиарной зоны.

Дополнительные исследования: ЭГДС, дуоденоскопия с осмотром папиллы, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), эндоскопическое ультразвуковое исследование, рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) – не являются самостоятельными диагностическими процедурами, а применяются только как этап хирургического вмешательства.

Общие принципы лечения синдрома механической желтухи заключаются в восстановлении оттока желчи, ликвидации холестаза, а также в профилактике и лечении осложнений механической желтухи.

Для выбора хирургической тактики лечения механической желтухи, рекомендуется использовать классификацию по степени ее тяжести, предложенную Э.И. Гальпериным (приложение 12).

Больным проводится комплексная консервативная терапия, которая может служить предоперационной подготовкой.

Хирургическое тактика определяется тяжестью состояния пациента, уровнем блока желчных протоков, тяжестью желтухи, наличием холангита
и других осложнений механической желтухи.

Антибактериальная профилактика начинается в предоперационном периоде, антибактериальная терапия предусматривает эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия с последующей коррекцией с учетом чувствительности микрофлоры.

При наличии у пациента гнойного холангита и любой степени тяжести механической желтухи, декомпрессия выполняется в срочном порядке течение первых 6-8 часов с момента поступления в хирургический стационар. В остальных случаях, принять решение о декомпрессии желчных протоков при механической желтухе необходимо в течение 24 часов после поступления больного в стационар.

При наличии у пациента «низкого блока» желчных протоков билиарная декомпрессия выполнятся во всех случаях. Декомпрессия желчных протоков показана пациентам с «высоким блоком» при механической желтухе средней и высокой степени тяжести. При механической желтухе легкой степени, отсутствии явлений холангита и «высоким блоком» экстренная билиарная декомпрессия не проводится.

Анестезиологическое пособие определяется исходя из тяжести состояния пациента, объема хирургического вмешательства, наличия у него сопутствующей патологии. Методом выбора анестезиологического пособия является общая анестезия.

Наиболее частой причиной развития билиарной гипертензии неопухолевого генеза является «низкий блок» желчных протоков. В этом случае операцией выбора является ретроградное эндоскопическое вмешательство на желчных протоках. Выполняется ЭРХПГ, ПСТ. При невозможности эндоскопической холедохолитоэкстракции целесообразна установка билиодуоденального пластикового стента (одного или нескольких). При наличии у больного гнойного холангита возможна установка наружного назобилиарного дренажа.

При наличии риска развития острого панкреатита либо при его возникновении после ретроградного вмешательства – целесообразна установка пластикового стента в главный панкреатический проток.

В случае «высокого блока» желчных протоков целесообразно использование чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков под ультразвуковым и рентгенконтролем. При технической возможности целесообразно проведение дренажа ниже уровня стриктуры. При наличии у пациента, после декомпрессии, полного наружного желчного свища, необходимо энтеральное возвращение больному потерь желчи.

С целью декомпрессии желчных протоков, по показаниям, проводится стентирование желчных протоков пластиковыми либо только покрытыми нитиноловыми стентами. Пластиковые стенты применяются при наличии протяженной стриктуры терминального отдела желчного протока, крупном
и множественном неразрешенном холедохолитиазе, гнойном холангите. Декомпрессия «покрытым» нитиноловым стентом показана при стриктуре желчного протока и невозможности выполнения плановой реконструктивной или восстановительной операции из-за тяжелой сопутствующей патологии. Применение «непокрытых» нитиноловых стентов при механической желтухе неопухолевого генеза противопоказано.

Дренирование желчного пузыря под лапароскопическим или ультразвуковым контролем для лечения механической желтухи неопухолевого генеза в настоящее время применяется в исключительных случаях при наличии у больного явлений острого холецистита, или при невозможности применения какого-либо другого способа декомпрессии желчных протоков с блоком дистальнее пузырного протока и доказанной его проходимости.

Лечение пациентов по показаниям продолжается в отделении реанимации и интенсивной терапии до стабилизации их состояния
с последующим переводом в профильные хирургические отделения.
В послеоперационном периоде проводится инфузионная терапия, респираторная поддержка, антибактериальная, антикоагулянтная
и антисекреторная терапия, нутритивная поддержка. По показаниям проводится лабораторный и инструментальный мониторинг для оценки состояния и выявления осложнений.

При невозможности выполнения декомпрессии желчных протоков
по технической либо иной причине, необходимо перевести больного
в специализированную хирургическую клинику в срочном порядке.

При наличии показаний к выполнению плановой реконструктивно-восстановительной операции, после декомпрессии желчных протоков, больного целесообразно направить в специализированную хирургическую клинику.

На постгоспитальном этапе проводится дообследование пациента
с целью дальнейшего обязательного выполнения плановой холецистэктомии после разрешения явлений механической желтухи на фоне холедохолитиаза.

Принятие решения о выполнении холецистэктомии в плановом порядке в течении одной госпитализации принимается консилиумом.

9. Механическая желтуха опухолевого генеза

Механическая желтуха (МЖ, синдром механической желтухи) – угрожающее жизни состояние, развивающееся вследствие нарушения естественного пассажа желчи из печени по внутри- и внепеченочным желчным протокам в двенадцатиперстную кишку, проявляющееся комплексом симптомов, возникающее как осложнение заболеваний гепатопанкреатобилиодуоденальной зоны опухолевого генеза, за счет
их первичного либо вторичного поражения.

К причинам, наиболее часто вызывающим синдром механической желтухи опухолевого генеза относятся злокачественные опухоли головки поджелудочной железы, рак внепеченочных желчных протоков, злокачественные опухоли терминального отдела желчного протока, злокачественные опухоли большого дуоденального сосочка, рак желчного пузыря, рак внутрипеченочных желчных протоков, метастатическое поражение печени, лимфоузлов печеночно-двенадцатиперстной связки.

Классификация

По уровню гипербилирубинемии: легкой степени
тяжести – до 85 мкмоль/л; средней степени тяжести – 86-169 мкмоль/л; тяжелой степени тяжести – выше 170 мкмоль/л.

По уровню блока желчных протоков:

«Высокий» блок – сегментарные, долевые желчные протоки, конфлюенс долевых желчных протоков, общий печеночный проток.

«Низкий» блок – общий желчный проток, терминальный отдел желчного протока, большой дуоденальный сосочек.

Догоспитальный этап предусматривает экстренную госпитализацию
в многопрофильный хирургический стационар с круглосуточным дежурством диагностической службы, бригады хирургов и эндоскопистов.

Всем пациентам при поступлении в приемный покой многопрофильного стационара проводится сортировка по триажной системе в соответствиис действующими нормативно-регламентирующими документами Департамента здравоохранения города Москвы с распределением на красный, желтый и зеленый потоки.

Диагностика

Основными задачами диагностики являются определение причины нарушения проходимости желчевыводящих путей, уровня блока и тяжести механической желтухи.

Обязательные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением билирубина и его фракций, амилазы, трансаминаз АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, ГГТП, глюкозы, мочевины, креатинина, группы крови, резус-фактора, коагулограммы, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, гепатобилиарной зоны.

Дополнительные исследования: ЭГДС с осмотром папиллы,
магнитно-резонансная холангиопанкреатография, эндоскопическое ультразвуковое исследование, КТ брюшной полости с болюсным контрастированием.

Необходимо подчеркнуть, что ЭРХПГ и ЧЧХГ не являются самостоятельными диагностическими процедурами, а применяются только как этап хирургического вмешательства.

Общие принципы лечения синдрома механической желтухи заключаются в восстановлении оттока желчи, ликвидации холестаза, а также в профилактике и лечении осложнений механической желтухи. Для выбора хирургической тактики лечения механической желтухи, рекомендуется использовать классификацию по степени ее тяжести, предложенную
Э.И. Гальпериным (приложение 12).

Больным проводится комплексная консервативная терапия, которая одновременно может служить и предоперационной подготовкой.

Анестезиологическое пособие определяется исходя из тяжести состояния пациента, объема хирургического вмешательства, наличия у него сопутствующей патологии. Методом выбора анестезиологического пособия является общая анестезия.

Антибактериальная профилактика начинается в предоперационном периоде, антибактериальная терапия предусматривает эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия с последующей коррекцией с учетом чувствительности микрофлоры.

Хирургическая тактика при механической желтухе опухолевого генеза определяется в зависимости от уровня блока желчных протоков, тяжести механической желтухи, наличия холангита и общего состояния пациента.

При наличии у пациента гнойного холангита декомпрессия выполняется в течение первых 6-8 часов с момента поступления. Пациентам с диагнозом механическая желтуха средней и тяжелой степени показана
в течение 24 часов после поступления больного в стационар.

Пациентам с механической желтухой опухолевого генеза легкой степени и отсутствии явлений холангита билиарная декомпрессия не проводится.

Пациентам с механической желтухой опухолевого генеза средней
и тяжелой степени в случае «низкого блока» желчных протоков целесообразно применение ретроградного способа декомпрессии – РХПГ, ПСТ, билиодуоденальное стентирование гепатикохоледоха пластиковым стентом. При невозможности выполнения ретроградного вмешательства, используется антеградный вариант декомпрессии желчных протоков.

В случае «высокого блока» желчных протоков целесообразно выполнение антеградного способа декомпрессии – чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под ультразвуковым
и рентген-контролем. При технической возможности необходимо проведение холангиостомического дренажа ниже опухолевого препятствия, для минимизации наружных потерь желчи. При наличии у пациента, после декомпрессии, наружного желчного свища, необходимо энтеральное возвращение больному потерь желчи. В отдельных случаях возможно применение ретроградного способа билиарной декомпрессии.

При декомпрессии применяются пластиковые либо «покрытые»
и «непокрытые» нитиноловые стенты. Пластиковые стенты применяются преимущественно при планируемом временном ретроградном способе декомпрессии, сроком от одного до полутора месяца. Показаниями
к использованию нитиноловых стентов служит нерезектабельная опухоль
и тяжелая сопутствующая патология, которая не позволяет выполнить радикальную операцию. «Непокрытые» нитиноловые стенты устанавливаются на длительный период, как окончательный этап лечения, независимо от уровня блока. «Покрытые» нитиноловые стенты устанавливаются при необходимости временной декомпрессии желчных протоков, только при «низком» уровне билиарной обструкции. Выбор способа стентирования и вида стента обсуждается коллегиально.

У пациентов с высоким уровнем билиарной обструкции и разобщением желчных протоков на сегментарные и субсегментарные (воротная холангиокарцинома, IV тип), выполнение билиарной декомпрессии сопряжено с высоким риском развития тяжелых осложнений. Выполнение билиарной декомпрессии у таких пациентов нецелесообразно. В каждом случае решение принимается индивидуально в рамках проведения консилиума.

При невозможности выполнения декомпрессии желчных протоков
по технической либо иной причине, необходимо перевести больного
в специализированную хирургическую клинику в срочном порядке.

Лечение пациентов по показаниям продолжается в отделении реанимации и интенсивной терапии до стабилизации их состояния, или проводиться в профильном хирургическом отделении. В послеоперационном периоде проводится инфузионная терапия, респираторная поддержка, антибактериальная, антикоагулянтная и антисекреторная терапия, нутритивная поддержка. По показаниям проводится лабораторный
и инструментальный мониторинг для оценки состояния и выявления осложнений.

При подтверждении впервые выявленного злокачественного новообразования в обязательном порядке заполняется форма 090/у (извещение о больном с впервые в жизни установленном диагнозом ЗНО). При необходимости осуществляется консультация с профильным онкологическим стационаром с использованием телемедицинских технологий. При выписке пациент направляется в Центр амбулаторной онкологической помощи согласно схеме маршрутизации, в соответствии с действующими нормативно-регламентирующими документами Департамента здравоохранения города Москвы.

10. Острый панкреатит

Острый панкреатит – хирургическое заболевание, развивающееся
в результате интерстициального отека и/или некроза паренхимы поджелудочной железы. Деструктивная форма сопровождается эндотоксикозом, местной и системной воспалительной реакцией, органной дисфункцией и инфицированием.

Код по МКБ – 10: К85.

Классификация

Классифицировать острый панкреатит следует с учетом классификации «Атланта-1992», рекомендаций Международной рабочей группы
по классификации острого панкреатита «APCWG» (2012 г.), Российских клинических рекомендаций и консенсуса по диагностике и лечению острого панкреатита «WSES» (2019 г.):

1. По степени тяжести: легкий, средний и тяжелый.

При легкой степени тяжести отсутствует полиорганная дисфункция. При средней степени тяжести имеется транзиторная полиорганная дисфункция продолжительностью до 48 часов. Для тяжелой степени тяжести характерна полиорганная дисфункция.

2. По объему некроза паренхимы поджелудочной железы: мелкоочаговый (V<30%), среднеочаговый (V от 30 до 50%), крупноочаговый (V>50%).

3. По локализации процесса: в головке, теле, хвосте, двух и более отделах поджелудочной железы соответственно: правый тип, центральный тип, левый тип и смешанный тип.

4. По форме: стерильный или инфицированный.

Превалирующие этиологические формы: острый алкогольно-алиментарный; острый билиарный; острый посттравматический.

Другие этиологические факторы: аутоиммунные, аллергические, дисгормональные, инфекционные и токсические.

Осложнения

- местные: асептическое или инфицированное острое парапанкреатическое жидкостное скопление, парапанкреатический инфильтрат, псевдокиста поджелудочной железы с асептическим или инфицированным содержимым, асептический или инфицированный отграниченный некроз, абсцесс сальниковой сумки и забрюшинного пространства, распространенный гнойно-некротический парапанкреатит;

- экстрапанкреатические: ферментативный и гнойный перитонит, механическая желтуха, аррозивное кровотечение, сепсис, панкреатический свищ;

- системные: панкреатогенный, инфекционно-токсический шок, органная или полиорганная дисфункция.

Для острого панкреатита легкой степени тяжести не характерны местные и системные осложнения, а также фазовое течение.

Панкреонекроз проявляется средней или тяжелой степенью тяжести заболевания и, как правило, имеет фазовое течение.

I фаза ранняя. Подразделяется на периоды IA и IB.

IА – первая неделя заболевания. Это период формирования очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы и окружающей клетчатке. Характерно развитие эндотоксикоза. Локализация и объем некротических изменений и жизнеспособной паренхимы поджелудочной железы определяют масштаб и скорость распространения патологических изменений
в парапанкреатической клетчатке, формирование жидкостных скоплений
в забрюшинном пространстве, риск инфицирования и развития осложнений. Эндотоксикоз проявляется системными нарушениями в виде органной или полиорганной дисфункции различной степени выраженности.

IВ – вторая неделя заболевания. Период характеризуется системной реакцией на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке. Клинически превалирует резорбтивная лихорадка. Формируется парапанкреатический инфильтрат.

II фаза. Фаза секвестрации. Начинается с 3-4 недели заболевания
и может длится до нескольких месяцев. Возможно два варианта течения:

- Асептическая секвестрация или стерильный панкреонекроз характеризуются образованием асептических отграниченных некрозов
и постнекротических жидкостных скоплений;

- Септическая секвестрация развивается при инфицировании очагов некроза. Характеризуется гнойными осложнениями, к которым относятся инфицированные острые жидкостные скопления, инфицированный отграниченный некроз, псевдокиста поджелудочной железы
с инфицированным содержимым, абсцесс сальниковой сумки или забрюшинного пространства, распространенный гнойно-некротический парапанкреатит.

Догоспитальный этап предусматривает экстренную госпитализацию
в многопрофильный хирургический стационар с круглосуточным дежурством диагностической службы, бригады хирургов и эндоскопистов.

Всем пациентам при поступлении в приемный покой многопрофильного стационара проводится сортировка по триажной системе в соответствии с действующими нормативно-регламентирующими документами Департамента здравоохранения города Москвы с распределением на красный, желтый и зеленый потоки.

Диагностика

При формировании диагноза проводится стратификация острого панкреатита по этиологическому фактору, тяжести состояния, распространенности и характеру поражения.

Обязательные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, рентгеновское исследование брюшной полости и грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, ЭКГ.

Группа крови, Rh-фактор, HCV, HBsAg, RW берутся при подтверждении диагноза и принятом решении о госпитализации пациента.

При остром панкреатите средней и тяжелой степени тяжести обязательно выполнение КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием. КТ целесообразно выполнять при поступлении пациента, а затем через каждые 7-10 суток
и по показаниям накануне хирургического вмешательства.

Дополнительные исследования: применяются ЭГДС, МРТ, МРХПГ, Эндо-УЗИ, лапароскопия.

Диагноз острого панкреатита устанавливается на основании сочетания минимум двух из следующих признаков: характерная клиническая картина, гиперферментемия, типичные патологические изменения, определяемые при УЗИ и КТ.

В дальнейшем для определения степени тяжести и прогноза развития заболевания целесообразно применение многопараметрических шкал APACHE II, SAPS, MODS, SOFA (Приложения 1-4).

В I фазу панкреонекроза целесообразно использование технологии клинико-инструментального моделирования панкреонекроза с целью прогнозирования развития заболевания и определения оптимальной лечебной тактики. Диагностическое моделирование основано на критериях, которые поддаются качественному и количественному анализу: объем и локализация некроза паренхимы поджелудочной железы, локализация
и распространенность инфильтративно-некротических изменений забрюшинной клетчатки, объем и локализация жидкостных скоплений. Оценка этих критериев позволяет определить одну из четырех «Моделей» панкреонекроза, прогнозировать закономерность развития заболевания
и оптимальные варианты лечебной тактики (приложение 5).

В I фазу заболевания предпочтительна только комплексная консервативная терапия в условиях реанимационного отделения, включающая аналгезию, коррекцию гипоксии, нарушений микроциркуляции, центральной гемодинамики, профилактику респираторных нарушений, детоксикацию, стимуляцию кишечника, нутритивную поддержку, антибактериальную терапию, профилактику синдрома интраабдоминальной гипертензии, деконтаминацию кишечника. При необходимости терапия может быть расширена применением препаратов соматостатина и экстракорпоральных методов детоксикации.

Хирургические способы в раннюю фазу допустимы по строгим показаниям с использованием малотравматичных технологий.

При наличии клинико-морфологических признаков «Модели-3» (правый тип), диссоциации протоковой системы и жизнеспособности паренхимы дистальных отделов поджелудочной железы в течение первых
3 суток от начала заболевания целесообразно выполнение экстренного эндоскопического транспапиллярного стентирования главного панкреатического протока с проведением стента за зону поперечного некроза.

Острое жидкостное скопление объемом 50 мл и более с тенденцией
к увеличению служит показанием к применению пункционно-дренирующего способа. Отсутствие отделяемого, купирование жидкостного скопления
по данным инструментального исследования служит показанием к удалению дренажей. Длительное сохранение нефункционирующих чрескожных дренажей может способствовать инфицированию некротических тканей.

Применение в I фазу открытых хирургических вмешательств показано исключительно при развитии осложнений, которые невозможно устранить
с помощью малотравматичных способов. Применение лапароскопии возможно для проведения дифференциальной диагностики с другими ургентными заболеваниями органов брюшной полости.

При асептическом варианте течения II фазы секвестрации проведение хирургических вмешательств допустимо лишь по строгим показаниям. Предпочтение при этом следует отдавать малотравматичным технологиям.

Прогрессирование клинико-лабораторных показателей синдрома системного воспалительного ответа, ухудшение состояния пациента
по данным многопараметрических шкал, КТ-признаки нагноения; положительные результаты бактериоскопии и бактериологического исследования свидетельствуют о наличии гнойно-деструктивных осложнений, служащих показанием к хирургическому лечению.

Хирургическая тактика во II фазу в значительной степени определяется отсутствием или наличием инфицирования некротических тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

Во II фазу заболевания необходимо оценить показания
к секвестрэктомии, определить оптимальный хирургический способ
и оперативный доступ, а также объем операции. Целесообразно использовать технологию типирования гнойно-деструктивных осложнений панкреонекроза, позволяющую установить поражение забрюшинных клетчаточных пространств и выбрать оптимальный хирургический доступ (приложение 6).

Анестезиологическое пособие определяется исходя из тяжести состояния пациента, объема хирургического вмешательства, наличия у него сопутствующей патологии. Методом выбора анестезиологического пособия является общая анестезия.

Антибактериальная профилактика начинается в предоперационном периоде, антибактериальная терапия предусматривает эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия с последующей коррекцией с учетом чувствительности микрофлоры.

Этапный способ хирургического лечения с использованием на первом этапе малотравматичных вмешательств оптимален при подтвержденном инфицированном панкреонекрозе. Инфицированное острое жидкостное скопление или инфицированная псевдокиста поджелудочной железы, абсцесс сальниковой сумки и забрюшинного пространства служат показанием
к пункционно-дренирующему способу.

С целью адекватной санации гнойно-некротических очагов
с секвестрированными тканями целесообразно выполнение секвестрэктомии. Секвестрэктомию желательно проводить не ранее 4-5 недели от начала заболевания. Возможно применение пункционно-дренирующего, транслюминального, ретроперитонеоскопического, открытого
и комбинированного способов. В ходе выполнения хирургических вмешательств целесообразно использование интраоперационной
УЗ- и КТ навигации.

Выбор способа секвестрэктомии и оперативного доступа определяется диагностированным типом гнойно-деструктивных изменений
в забрюшинных клетчаточных пространствах. При наличии отграниченного
гнойно-деструктивного процесса в собственно забрюшинном или парапанкреатическом клетчаточном пространстве возможно использование транслюминальной эндоскопической секвестрэктомии. При формировании инфицированных секвестров в околоободочном клетчаточном пространстве следует применять малотравматичный способ ретроперитонеоскопической секвестрэктомии. Использование открытого способа показано при вовлечении в гнойно-некротический процесс парапанкреатического, околоободочного, околопочечного клетчаточных пространств, а также клетчаточного пространства по ходу мочеточников и магистральных сосудов. Открытые вмешательства возможно комбинировать с пункционно-дренирующим и ретроперитонеоскопическим способами.

Хирургическое вмешательство предпочтительно осуществлять через минимально возможные по размеру внебрюшинные доступы. Объем операции заключается в секвестрэктомии. «Закрытый» или «открытый» варианты дренирования определяются адекватностью секвестрэктомии.

Хирургическое лечение панкреонекроза протяженно по времени
и важнейшим принципом служит отграничение свободной брюшной полости от инфицированного забрюшинного пространства, позволяющее восстановить работу кишечника, проводить энтеральное питание пациента в течение длительного лечебного процесса. Ревизии и этапные секвестрэктомии через свободную брюшную полость не проводятся. Контроль за эффективностью секвестрэктомии и дренирования осуществляется при помощи УЗИ, КТ и фистулографии. Показания
к повторным ревизионным вмешательствам определяются клинической картиной и данными инструментального исследования.

Лечение пациентов по показаниям продолжается в отделении реанимации и интенсивной терапии до стабилизации их состояния
с последующим переводом в профильные хирургические отделения.
В послеоперационном периоде проводится инфузионная терапия, респираторная и нутритивная поддержка, антибактериальная, антикоагулянтная и антисекреторная терапия. По показаниям проводится лабораторный и инструментальный мониторинг для оценки состояния
и выявления осложнений.

Билиарный панкреатит

Интенсивный и некупируемый болевой синдром, характерные признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ и/или МРХПГ, гиперамилаземия, гипербилирубинемия, повышение трансаминаз, отсутствие желчи в ДПК при ЭГДС свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка. В таком случае пациент нуждается
в экстренном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока. ЭПСТ
с литоэкстракцией служит операцией выбора. Экстренное эндоскопическое вмешательство следует проводить в течение 4-6 часов с момента поступления пациента. Другим показанием к экстренной ЭПСТ является клиника холангита.

Холецистэктомия в случае острого панкреатита легкой степени тяжести может проводиться после купирования острых явлений в течение той же госпитализации. У пациентов с острым панкреатитом средней или тяжелой степени тяжести холецистэктомию целесообразно отложить
до разрешения острых воспалительных явлений в сроки до 6-8 недель после выписки.

Хирургические вмешательства у пациентов с поздними осложнениями острого панкреатита отличаются сложностью предоперационной подготовки, техническими трудностями, наличием особенностей послеоперационного ведения. Данные операции следует проводить в специализированных лечебных учреждениях.