Документы и приказы: Седация пациентов в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Методические рекомендации
СЕДАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ В ОТДЕЛЕНИЯХ
АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИ
Год утверждения (частота пересмотра): 2023 (пересмотр каждые 3 года)
Профессиональные ассоциации:
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
Утверждены
Президиумом Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 21 июня 2023 года 
ОГЛАВЛЕНИЕ
Ключевые слова 3
Список сокращений 4
Термины и определения 4
Краткая информация 5
Классификация 6
Подходы к проведению седации 7
Выбор седативных препаратов 18
Критерии оценки качества медицинской помощи 29
Список литературы 30
Приложение А1. Состав рабочей группы 48
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций 50
Приложение А3. Связанные документы 53
Приложение Б1. Алгоритм седации. Порядок проведения седации в ОАРИТ 54
Приложение Б2. Алгоритм седации. Стратегия седации в ОАРИТ 55
Приложение В. Информация для пациента 56
Приложение Г. Ричмондская шкала седации (RASS) 57
Ключевые слова
• седация
• искусственная вентиляция легких
• отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
• седативные препараты
• постгипоксическая энцефалопатия.
Список сокращений
ИА — ингаляционные анестетики
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
НИВЛ - неинвазивная искусственная вентиляция легких
НКИ - новая коронавирусная инфекция
ОАРИТ — отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром
ЭЭГ — электроэнцефалография
RASS — Ричмондская шкала ажитации - седации
BIS — биспектральный индекс
Термины и определения
Ажитация — возбуждение, сопровождающееся моторным или речевым
возбуждением, страхом и тревогой.
Анальгезия - снижение или полное устранение чувствительности к боли.
Анксиолизис - минимальная седация, устранение тревоги.
Процедурная седация - техника введения седативных средств вместе с анальгетиками или без них, которая позволяет пациенту переносить неприятные процедуры, без нарушения функции систем дыхания и кровообращения.
Посттравматическое стрессовое расстройство — психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом.
Седация — контролируемый уровень медикаментозной депрессии сознания, при котором сохранены защитные рефлексы, обеспечивается адекватное дыхание и есть ответ на физические стимулы или вербальные команды [1]. Также седацию определяют, как комплекс медикаментозных и немедикаментозных средств, предназначенный обеспечить физический и психический комфорт пациента и облегчить уход за пациентом в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) [2].
Краткая информация
Многие пациенты в отделении реанимации и интенсивной терапии нуждаются в проведении адекватной седации в силу различных причин, среди которых необходимость выполнения инвазивных процедур, нарушение циркадных ритмов сна и бодрствования, тяжесть общего состояния, необходимость респираторной поддержки [3,4].
Основными причинами ажитации (возбуждения) являются боль, делирий, гипоксемия, гипогликемия, гипотензия, алкогольный или другой абстинентный синдром.
Возбуждение способствует асинхронии с аппаратом ИВЛ, повышенному потреблению кислорода, увеличению продукции углекислоты и лактата, респираторному и метаболическому ацидозу [4].
Седация также может быть причиной неблагоприятных клинических исходов, поэтому она должна использоваться только тогда, когда это действительно необходимо, быть настолько минимальной, насколько это возможно и ежедневно прерываться, если к этому нет противопоказаний [5].
Избыточная седация может привести к неоправданно пролонгированной ИВЛ и связанным с ней осложнениям, в том числе пневмонии. Длительная ИВЛ, в свою очередь, обусловливает увеличение времени пребывания в ОАРИТ, ухудшение прогноза, повышение риска летального исхода и возрастание затрат на лечение пациентов.
Принципы седации в ОАРИТ
- обеспечение легкой степени седации;
- ежедневные перерывы седации;
- использование протоколов и алгоритмов седации [6].
Глубокая седация может вызвать когнитивные нарушения, поэтому поддержание легкой степени седации является наиболее безопасным для пациента [7].
Задачи седативной терапии пациентов в ОАРИТ:
- уменьшение возбуждения и боли;
- снижение количества дней на ИВЛ и частоты трахеостомии;
- уменьшение времени пребывания в ОАРИТ;
- снижение частоты когнитивных расстройств;
- уменьшение потребления кислорода и стрессового ответа организма;
- предупреждение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек;
- уменьшение десинхронизации с аппаратом ИВЛ и связанных с ИВЛ осложнений, в том числе развития вентилятор-ассоциированной пневмонии;
- уменьшение частоты развития депрессии и посттравматических стрессовых расстройств;
- уменьшение количества спонтанной экстубации;
- уменьшение частоты встречаемости делирия и/или более успешное лечение делирия [2, 8].
В настоящих рекомендациях изложены вопросы седации в ОАРИТ для взрослых пациентов. Диагностика и лечение делирия в данных рекомендациях не рассматриваются. Классификация
Седация различается по уровню (глубине) [9]:
- минимальная седация (анксиолизис), или легкая (поверхностная) седация: пациент находится в состоянии бодрствования, контактирует с врачом, но познавательная функция и координация могут быть нарушены;
- умеренная седация: депрессия сознания, при которой пациенты реагируют на словесный или легкий тактильный стимул, способны к сотрудничеству, адекватное спонтанное дыхание (не требуется поддержки проходимости дыхательных путей) и функция сердечно-сосудистой системы сохранены;
- глубокая седация: пациенты не могут быть легко пробуждены, но реагируют на повторный или болезненный стимул, может потребоваться поддержка проходимости дыхательных путей, спонтанное дыхание может быть нарушено, функция сердечно¬сосудистой системы сохранена.
В то же время разграничение уровня седации является условным и до сих пор нет точного определения легкой седации, которая по современным представлениям является оптимальной. Было принято считать легкой седацию с показателями по шкале RASS от -2 до +1 и при способности пациента открывать глаза не менее, чем на 10 с [10]. Однако этот уровень седации может превышать минимально необходимый. Оценка уровня седации при ее ежедневном прерывании также не может отражать объективную картину, так как снижение уровня седации происходит на определенном отрезке времени, а не в течение всего дня.
Седация также делится на фармакологическую, осуществляемую с помощью лекарственных препаратов, и нефармакологическую, при которой проводятся мероприятия и создаются условия более комфортного пребывания пациента.
Подходы к проведению седации
У пациентов в ОАРИТ, находящихся на ИВЛ, возможно возникновение тревоги, возбуждения, страха.
Предрасполагает к развитию возбуждения наличие в анамнезе алкогольной или наркотической зависимости, органических заболеваний головного мозга, артериальной гипертензии, особенно плохо контролируемой, общее тяжелое состояние пациента, а также пожилой возраст.
Большое значение имеют своевременная идентификация и устранение основных причин возбуждения, таких как боль, делирий, гипоксемия, гипогликемия, гипотензия, алкогольный или другой абстинентный синдром.
Результаты физикального обследования зависят от конкретного заболевания и тяжести состояния пациента. Необходимо обратить внимание на наличие признаков гипоксемии (цианоз) и нарушений периферического кровообращения, одышки, тахикардии, дыхательной и сердечной недостаточности, симптомов раздражения брюшины, олигурии и анурии, которые могут быть причинами возникновения возбуждения у пациентов в ОАРИТ.
Необходимо отметить, что в рекомендации Critical Care Society (2018) вошли такие разделы, как мобилизация (активизация) пациентов и сон, при этом малая подвижность и нарушения сна рассматриваются как отдельные расстройства, предрасполагающие к возникновению делирия. [11]
Стратегия оптимальной седации включает обезболивание (в первую очередь), легкую седацию, мультимодальную седацию и анальгезию, раннюю активизацию и профилактику делирия фармакологическими и нефармакологическими методами [12, 13].
Рекомендация 1. Пациентам ОАРИТ рекомендуется проводить в первую очередь анальгезию, а затем седацию [14, 15]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А.
Комментарий. Седацию возбужденного пациента в критическом состоянии можно начинать только после обеспечения адекватной анальгезии на фоне лечения обратимых физиологических причин (гипоксемии, гипогликемии, гипотензии, алкогольной или наркотической абстиненции). При этом предупреждение боли эффективнее, чем лечение уже имеющейся боли. Боль, страх и возбуждение могут иметь неблагоприятные психологические эффекты и вредные последствия [16]. Боль ухудшает функции дыхания и кровообращения, повышает частоту легочных осложнений и эндокринно-метаболических реакций. Страх может привести к отказу от ухода, прекращению сотрудничества с персоналом ОАРИТ, росту агрессивности. Анальгезия и седация приводят к уменьшению эндокринно-метаболической реакции на стресс, повышают соотношение «доставка- потребление кислорода», снижают частоту послеоперационных осложнений и летальность. Важно также исключить наличие обструкции верхних дыхательных путей, а у пациентов на ИВЛ — однолегочной вентиляции.
Недостаточное обезболивание может вызвать стресс, нарушения сна, когнитивную дисфункцию, возбуждение и даже приводить к развитию делирия. Добавление аналгоседации к протоколу седации способствует сокращению назначения седативных препаратов и снижает риск развития делирия [17, 18].
При этом положительные свойства были обнаружены у клонидина, который обладает и седативным, и анальгетическим эффектами [19].
Использование легкой седации совместно с анальгезией возможно даже при таких состояниях, как тяжелые ожоги, но применение менее глубокой седации не влияло на продолжительность ИВЛ у этой категории пациентов [20].
Рекомендации по лечению боли подробно изложены в клинических рекомендациях по послеоперационному обезболиванию ФАР [21].
Рекомендация 2. У всех пациентов ОАРИТ рекомендуется перед применением седативных средств предпринять попытки снижения беспокойства и возбуждения с помощью нефармакологической седации [16]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B.
Рекомендация 3. У всех пациентов ОАРИТ рекомендуется предотвращать нарушения сна, используя нефармакологические методы (ограничение шума, обследований в ночное время) [22-25]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций A.
Комментарий. Нефармакологические методы включают следующие мероприятия:
- удаление ненужных инфузионных линий и трубок;
- прекращение или минимизацию фиксации пациента;
- обеспечение нормального цикла сна (обеспечить естественный сон ночью, соблюдать режим сна, не будить ранее чем через 90 мин от начала седации, проводить регулярные перерывы в уходе (60-90 мин), массаж спины 5-10 мин, создать спокойное окружение (в том числе посредством привлечения близких и родственников пациента), не включать свет, использовать естественные маркеры для сна — окно или регулировка свет/темнота);
- если пациент пользуется слуховым аппаратом и/или очками, целесообразно их применение в ОАРИТ для лучшего контакта персонала с пациентом.
Рекомендация 4. Пациентам ОАРИТ рекомендуется проводить минимально необходимую седацию только при наличии показаний и при недостаточной эффективности методов нефармакологической седации [26]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарий. Исследование NONSEDA не выявило различий 90-дневной летальности и количеству дней в ОРИТ без ИВЛ между группами пациентов с легкой седацией и без седации [27].
Рекомендация 5. Пациентам ОАРИТ рекомендуется проводить легкую седацию, если нет показаний к глубокой седации [28]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А.
Комментарий. Легкая седация связана с меньшей продолжительностью ИВЛ и пребывания в ОАРИТ и стационаре, снижением частоты трахеостомий, делирия, депрессии и самоэкстубации [29 - 31]. Напротив, глубокая седация приводит к худшим исходам для пациентов ОАРИТ, увеличивая 90-дневную летальность [32].
Рекомендация 6. Всем пациентам ОАРИТ рекомендуется регулярно оценивать уровень седации с помощью Ричмондской шкалы ажитации - седации - RASS [33]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А.
Комментарий. Оптимальной шкалой для оценки седации является RASS (Ричмондская шкала ажитации-седации) — наиболее информативная и надежная шкала для оценки качества и глубины седации у пациентов в ОАРИТ [34] - приложение Г, которая достаточно проста в использовании и отражает, как уровни седации, так и возбуждения пациентов в ОАРИТ [35, 36].
Шкала RASS валидирована для пациентов на ИВЛ и без ИВЛ, для хирургических и нехирургических, седированных и не седированных пациентов в ОАРИТ. Использование шкалы RASS позволяет уменьшить дозы седативных препаратов и продолжительность ИВЛ [35-38]
Рекомендация 7. У пациентов ОАРИТ рекомендуется проводить ежедневные прерывания седации [8, 39, 40]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций A.
Комментарий. Постоянная седативная терапия ассоциирована с большей
длительностью ИВЛ, большей продолжительностью пребывания в ОАРИТ и стационаре.
Кроме того, непрерывная седация затрудняет оценку когнитивных и психических функций пациента, нарушает активность головного мозга в течение длительного времени после ее прекращения и увеличивает смертность в течение последующих 6 месяцев. Впервые методика ежедневного кратковременного прерывания седации была предложена J.P.Kress et al. (2000). Было показано, что прерывистая седация сокращает время ИВЛ в среднем на 2 дня и время пребывания в ОАРИТ на 3,5 дня [41]. В последующем эти данные были подтверждены двумя рандомизированными исследованиями - Awakening and Breathing Controlled Trial (2008) («проснись и дыши») [40] и No Sedation in Intensive Care Unit Patients (2010) [8, 42, 43].
Ежедневные прерывания седации не ухудшают психологическое состояние, а, напротив, ассоциированы с уменьшением частоты развития посттравматического стрессового расстройства [44 - 46].
Рекомендация 8. Рекомендуется включать перерывы в седации в протокол по отлучению пациентов от ИВЛ [47 - 49]. Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарий. В одном исследовании прерывания седации были совмещены с попытками спонтанного дыхания [47], а в другом предлагалось проводить оценку неврологического статуса во время перерывов в инфузии седативных препаратов [48, 49].
У пациентов с НКИ COVID-19 ежедневные перерывы седации могут проводиться, только если есть уверенность, что состояние не ухудшится и при необходимости будет обеспечена защита пациента от негативных последствий [50].
Рекомендация 9. Не рекомендуется прерывать седацию пациентам с внутричерепной гипертензией [51, 52]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций А.
Комментарий. В рекомендациях Celis-Rodriguez E, et al. [53] указано, что пациентам с внутричерепной гипертензией не показаны ежедневные прерывания седации [49]. Повышение внутричерепного давления и снижение церебрального перфузионного давления могут отрицательно повлиять на уровень кровоснабжения и оксигенации головного мозга и состояние пациента [51]. В проспективном обсервационном исследовании Helbok R. et al (2012) [52] показано, что ежедневные прерывания седации у пациентов с повреждением головного мозга в остром периоде сопровождаются повышением внутричерепного давления, возбуждением, десатурацией и неблагоприятными метаболическими изменениями
головного мозга.
Рекомендация 19. Пациентам с постгипоксической энцефалопатией в остром периоде не рекомендуется прерывание седации [54 - 56]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С.
Комментарий. В остром периоде постгипоксической энцефалопатии показана терапия, направленная на снижение энергетических потребностей мозга. Недостаточная аналгоседация у этих пациентов приводит к повышению внутричерепного давления, дисциркуляторным изменениям, гипоксии, нарушению текучих свойств крови, жировой эмболии, синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания, отеку-набуханию мозга, истощению системы эндорфинов, диэнцефальным кризам. Терапия первых 3 ч постгипоксического периода для всех пациентов, перенесших терминальное состояние, идентична (дозы и схема лечения приводятся для взрослого со средней массой тела 70-80 кг) и включает введение препаратов, снижающих энергетические потребности мозга: производные бензодиазепинов или пропофол. Согласно американскому руководству по ведению пациентов с постгипоксической энцефалопатией вследствие травматического повреждения головного мозга, рекомендовано назначение центральных агонистов альфа-2 рецепторов (дексмедетомидин) под контролем артериального давления.
Рекомендация 7. У пациентов ОАРИТ не рекомендуется рутинное использование инструментальных методов оценки уровня седации (электроэнцефалография (ЭЭГ), биспектральный индекс (BIS) [57, 58]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций В.
Комментарий. В настоящее время нет убедительных доказательств о преимуществах BIS -мониторинга в ОАРИТ. В то же время у пациентов с повреждением головного мозга может быть целесообразно использование инструментальных методов мониторинга, в том числе для оценки функционального состояния церебрального кровотока. Применение оценочных шкал в сочетании с таким мониторингом позволяет снизить дозы седативных препаратов [59].
Рекомендация 9. Пациентам ОАРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, находящихся на ИВЛ в условиях миорелаксации, рекомендуется проводить глубокую седацию [60]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарий. При глубокой седации и нейромышечной блокаде инструментальные методы оценки имеют преимущества по сравнению со шкалами [61- 63]. При глубокой седации шкалы будут показывать максимальное угнетение сознания (-5 по шкале RASS и 1 по шкале SAS), а при нейромышечной блокаде невозможно оценить двигательные реакции пациента. В то же время не получено достоверных доказательств о преимуществах BIS- мониторинга и влиянии метода оценки седации на длительность ИВЛ и время пребывания в ОАРИТ, исходы заболевания или затраты на лечение [63].
Рекомендация 10. Глубокий уровень седации рекомендуется пациентам с постгипоксической энцефалопатией, рефрактерным эпилептическим статусом, пароксизмальной эпилептической активностью, гипотермии и рефрактерной внутричерепной гипертензии [59, 64-66]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарий. Агрессивное лечение с использованием анестетиков и глубокой седации рекомендуется пациентам с рефрактерным эпилептическим статусом вследствие необходимости подавить судорожную активность, которая может вызвать повреждение центральной нервной системы. При этом повышается активность Х-метил-! Хаспартат (NMDA) и рецепторов а-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазопропионовой кислоты (AMPA, что приводит к активации перекисного окисления липидов и повреждению фосфолипидного слоя клеточных мембран активными формами кислорода [67].
По данным другого исследования глубокая седация при эпилептическом статусе ассоциируется с плохим отдаленным прогнозом [68]. Это обусловлено побочными эффектами продленной глубокой седации, такими, как артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров, иммуносупрессия, парез желудочно-кишечного тракта и дыхательная недостаточность [69].
В случае внутричерепной гипертензии целью является оптимизация перфузии и церебральной оксигенации, а также борьба с судорожным синдромом, нейровегетативными нарушениями и предупреждение новых эпизодов гипертензии.
Рекомендация 11. Пациентам с ОРДС рекомендуется проводить легкую седацию, или эпизодически умеренную седацию для преодоления асинхронии с аппаратом ИВЛ [42, 70]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарий. Современные подходы к седации пациентов с ОРДС включают использование легкой седации в первые 48 часов пребывания в ОАРИТ, адекватное обезболивание при минимальной седации или ее отсутствии, применение дексмедетомидина и атипичных антипсихотиков для снятия возбуждения после экстубации, комплексный подход к седации [71].
Для преодоления асинхронии с аппаратом ИВЛ или для обеспечения параметров протективной вентиляции может потребоваться глубокая седация [72].
Глубокая седация и нейромышечная блокада могут приводить к атрофии диафрагмы и неоправданно пролонгировать ИВЛ и пребывание в ОАРИТ [73].
Рекомендация 12. Рекомендуется проводить глубокую седацию пациентам на ИВЛ с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и тяжелым ОРДС, требующим применения миорелаксантов [74]. Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С.
Комментарий. Высокая распространенность ОРДС среди пациентов с тяжелым течением новой коронавирусной инфекций (НКИ) COVID-19 привела к необходимости использовать седацию у пациентов на ИВЛ. Седация облегчает синхронизацию с аппаратом ИВЛ, особенно у пациентов в прон-позиции, предупреждает эпизоды самоэкстубации и является необходимой при использовании миорелаксантов [75].
Есть сведения о том, что пациентам с НКИ COVID-19 требуются более высокие дозы седативных препаратов и анальгетиков по сравнению с пациентами с ОРДС другой этиологии, что повышает риск развития побочных эффектов седативной терапии [74]. Кроме того, часто требуется применение нескольких групп препаратов и продолжительность пребывания на ИВЛ увеличена по сравнению с другими больными в среднем c 7 до 12 дней. При этом особенно актуальным становится учет взаимодействий седативных препаратов с другими лекарственными средствами, используемыми для лечения новой коронавирусной инфекции (например, удлинение интервала QT на ЭКГ). Необходимо также принимать во внимание частое развитие острой почечной недостаточности у этой категории пациентов, что требует отказа от нефротоксичных комбинаций и коррекции доз препаратов [75].
Наиболее часто по данным литературы использовались мидазолам и пропофол, в том числе в сочетании с опиоидами, применяемыми для анальгезии [76].
Использование пропофола может быть ограничено при артериальной гипотензии или при необходимости длительного введения высоких доз препарата, что потенциально может привести к синдрому инфузии пропофола. Для седации пациентов с НКИ COVID-19 может также применяться дексмедетомидин. Ограничениями к его использованию являются брадикардия и необходимость более глубокой седации с введением миорелаксантов [53, 75].
Рекомендация 13. У пациентов на ИВЛ рекомендуется поддерживать легкую седацию с момента поступления пациента в ОАРИТ [77, 78]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций A.
Комментарий. Глубокая седация в первые 48 часов увеличивает летальность и время пребывания в ОАРИТ [79].
Рекомендация 14. У всех пациентов в ОАРИТ рекомендуется регулярно проводить переоценку глубины и качества седации [80, 81]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А.
Комментарий. Раннее применение глубокой седации при отсутствии показаний может ухудшить исход заболевания у пациентов, находящихся на ИВЛ [82]. В то же время современные исследования доказывают, что поддержание минимальной седации у пациентов с тяжелыми нарушениями функции дыхания, в том числе с ОРДС, позволяют достичь более ранней активизации, отлучения от аппарата ИВЛ, снизить риск возникновения делирия и ускорить выздоровление [83]. Во всех перечисленных случаях состояние пациентов и показания к глубокой седации должны подвергаться периодической переоценке.
Рекомендация 15. Для улучшения проведения седации в ОАРИТ рекомендуется использовать протоколы и алгоритмы седации [83]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций B. [12, 84].
Комментарий. Кохрейновский обзор 2018 г, включавший 3323 пациента, продемонстрировал, что использование протоколов седации позволяет сократить пребывание в стационаре более, чем на 3 суток. Однако не было получено убедительных данных о влиянии использования протоколов седации на длительность ИВЛ, длительность пребывания в ОАРИТ и летальность [84].
Для пациентов ОАРИТ используется стратегия ABCDEF: A - оценка, профилактика и лечение боли, B - тест со спонтанным пробуждением и тест со спонтанным дыханием, C - выбор анальгезии и седации, D - оценка, профилактика и лечение делирия, E - ранняя мобилизация и физические упражнения, F - привлечение родственников [32]. В протокол ведения пациентов с ОРДС к алгоритму ABCDEF добавляется R - respiratory drive, т. е. преодоление нарушений вентиляции [70].
Исследование, объединившее 15000 пациентов из США и Пуэрто-Рико, показало эффективность протокола ABCDEF [12]. У пациентов реже развивались кома, делирий, потребность в физической фиксации, было меньше повторных переводов в ОАРИТ, больные чаще выписывались домой. Однако полностью протокол соблюдался только у 8% пациентов.
Другая стратегия, подразумевающая пациент-ориентированное лечение и комфорт, называется eCASH (комфорт начиная с раннего пребывания в ОАРИТ с использованием анальгезии, минимальной седации и максимально гуманного лечения), включает обезболивание в первую очередь, минимальную седацию или отсутствие седации, коммуникацию, уменьшение шума для обеспечения полноценного сна, раннюю активизацию и привлечение членов семьи [13].
По данным ретроспективного анализа карт 2417 пациентов было обнаружено, что выполнение рекомендаций по седации пациентов приводило к сокращению времени ИВЛ и пребывания в стационаре [85].
Есть отдельные категории пациентов, для которых необходимы специальные подходы к седации. Например, неврологические пациенты в ОАРИТ имеют особенности ведения ИВЛ и отлучения от ИВЛ, ограничения ранней активизации, а также выбора антикоагулянтной терапии, которые должны быть учтены в протоколах седации [86]
В настоящее время нет единого протокола седации для пациентов в ОАРИТ, поэтому для их создания целесообразно привлекать мультидисциплинарную команду специалистов [79].
Рекомендация 16. У пациентов ОАРИТ во время прерывания седации рекомендуется оценивать необходимость физического стеснения [87]. Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С.
Комментарий. Нет убедительных доказательств преимуществ физического стеснения пациентов в ОАРИТ. Существуют описательные исследования низкого качества. По данным этих исследований парадоксальным образом при физическом стеснении пациентов увеличивается количество нежелательных эффектов, которые должны были быть с ее помощью предотвращены: незапланированная экстубация и частые реинтубация, непреднамеренное удаление линий и устройств, более длительное пребывание в ОРИТ, повышенное возбуждение, увеличение потребления бензодиазепинов, опиоидов и других седативных препаратов, повышенный риск делирия и дезориентации [88, 89].
В одном из исследований было показано, что около 72% пациентов в ОАРИТ были фиксированы профилактически. Доказывается необходимость минимизации физического стеснения и обсуждения каждого случая междисциплинарной командой [90].
Есть также рекомендации по использованию физического стеснения, созданные в Китае на основании дельфийского метода опроса экспертов. Сильной рекомендацией является создание обучающих программ для медицинского персонала с целью минимизации использования физического стеснения в условиях ОАРИТ [91].
Рекомендация 17. Рекомендуется ранняя активизация пациентов в ОАРИТ, находящихся на ИВЛ [92 - 101]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарий. В 6 РКИ показано, что ранняя активизация увеличивает мышечную силу пациентов к моменту перевода из ОАРИТ [1 - 3, 9, 10, 16]. В ряде РКИ было также выявлено уменьшение времени ИВЛ у пациентов, которым проводились реабилитационные мероприятия в ОАРИТ [1, 2, 4, 8, 14]. В то же время не было получено достоверных результатов по влиянию активизации и реабилитации пациентов на качество жизни, госпитальную летальность и показатели оценки физического состояния. По мнению экспертов все же преимущества ранней активизации и реабилитации преобладают над возможными отрицательными последствиями, поэтому рекомендуется проводить данные мероприятия [5].
Выбор седативных препаратов
Седативные препараты — это медикаментозные средства, которые успокаивают пациента, уменьшают возбуждение и обеспечивают сон [1] (таблица 1).
Отрицательные побочные эффекты седативных препаратов в ОАРИТ:
- развитие толерантности к препаратам;
- избыточный седативный эффект;
- нарушение перистальтики желудочно-кишечного тракта;
- появление симптомов отмены;
- когнитивный дефицит.
Выбор седативного препарата, глубина седации и факторы, связанные с особенностями конкретного пациента, играют ключевую роль в исходе заболевания [102].
Дексмедетомидин. Является селективным агонистом а2-адренорецепторов, но не обладает селективностью к А, В и С подтипам а2-адренорецепторов. Препарат обладает седативным, обезболивающим и симпатолитическим эффектами, но без противосудорожного действия, позволяет снизить потребность в опиоидах. Седация при назначении дексмедетомидина имеет определенные особенности [103]. Пациенты, получающие инфузию дексмедетомидина, легко просыпаются и способны к взаимодействию с персоналом, а признаки угнетения дыхания выражены минимально. а2-Агонисты вызывают активацию а2А- адренорецепторов в голубом пятне (locus coeruleus) и стволе мозга. Это, в свою очередь, приводит к ингибированию выброса норадреналина и гиперполяризации возбудимых нейронов, что вызывает седативный эффект [104]. Поэтому седация, вызванная дексмедетомидином, близка к естественному сну [105].
Дексмедетомидин легко проникает через гематоэнцефалический барьер и обладает анальгетическим эффектом, особенно в сочетании с низкими дозами опиоидов или местных анестетиков [106, 107].
Симпатолитический эффект дексмедетомидина связан с уменьшением высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний [108], а седативный эффект опосредован снижением возбуждения в голубом пятне, основном центре норадренергической иннервации центральной нервной системы [109].
Дексмедетомидин потенцирует анальгетический эффект опиатов [110]. У взрослых на ИВЛ с факторами риска развития делирия использование для седации дексмедетомидина снижает выраженность делирия в сравнении с бензодиазепинами и пропофолом. В сравнении с пропофолом дексмедетомидин уменьшает частоту когнитивных расстройств в 1,6 раза [107, 111]. Кроме того, дексмедетомидин сокращает время пребывания на ИВЛ и продолжительность пребывания в ОАРИТ пациентов с делирием по сравнению с пациентами, для лечения которых применялся галоперидол [112]. Внутривенное введение дексмедетомидина обеспечивает эффективную седацию у пациентов на ИВЛ в ОАРИТ, седацию во время оперативных вмешательств и процедурную седацию [108, 113]. Обычно инфузия дексмедетомидина переносится хорошо и приводит к уменьшению потребности во внутривенном введении пропофола и мидазолама и снижает необходимость назначения опиатов.
Дексмедетомидин не вызывает депрессии дыхания. Препарат может применяться для седации самостоятельно дышащих неинтубированных пациентов и пациентов, которым проводят неинвазивную масочную вентиляцию легких. После прекращения введения дексмедетомидин не оказывает каких-либо остаточных влияний на систему дыхания
При использовании дексмедетомидина могут возникать гипотензия и брадикардия, но они проходят обычно самостоятельно, без дополнительного лечения. При седации дексмедетомидином возникает также побочный эффект в виде расслабления мышц ротоглотки. 
Клиническая фармакология лекарственных средств
Таблица 1.
Препарат Время наступ-ления действи я Время полувы-ведения Активные метаболиты Нагрузочная доза, в/в Поддерживающ ая доза, в/в Побочные явления
Дексмеде-томидин 5-10
мин 1,8-3,1 ч Нет 1 мкг/кг в
течение 10 мин. Не назначают
при нестабильной гемодинамике 0,2-0,7 мкг/(кг*ч), при нормальной переносимости можно повысить до 1,5 мкг/(кг*ч) Брадикардия, гипотензия;
гипертензия при
нагрузочной дозе;
потеря рефлексов
дыхательных путей
Пропофол 1-2 мин Кратко-временное применение 3-12 ч,
длительное применение 50±18,6 ч Нет 5 мкг/(кг*мин) в течение 5 мин. Вводят только пациентам, у
которых маловероятная гипертензия 5-50 мкг/(кг*мин) Угнетение дыхания. Боль при инъекции в периферические вены, гипотензия, гипертриглицеридеми я, панкреатит,
аллергические реакции, инфузионный синдром, связанный с пропофолом; после
глубокой седации
пропофолом пробуждение гораздо более длительное, чем после легкой седации
Мидазолам 2-5 мин 3-11 ч Есть. Продлевают седацию, особенно у
пациентов с
почечной недостаточнос тью 0,01-0,05 мг/кг в течение
нескольких минут 0,02-0,1 мг/(кг*ч) Угнетение дыхания,
гипотензия
Ингаляционные анестетики Несколь ко минут 4-7 ч Нет Нет Нет Гипотензия, дозозависимое угнетение дыхания,
брадикардия, тахикардия
Изофлуран Трифторацета т 3 мл/ч 2-7 мл/ч
Севофлуран Гексафторизо пропанол 5 мл/ч 4-10 мл/ч

Препарат противопоказан при:
- гиперчувствительности к компонентам препарата;
- атриовентрикулярной блокаде П-Ш степени (при отсутствии искусственного водителя ритма);
- неконтролируемой артериальной гипотензии;
- острой цереброваскулярной патологии;
- у детей до 18 лет.
Пациенты на ИВЛ могут быть переведены на инфузию дексмедетомидина с начальной скоростью 0,7 мкг/(кг*ч) с последующей постепенной коррекцией дозы в пределах 0,2-1,4 мкг/(кгхч) с целью достижения необходимой глубины седации. Седация наступает в течение 5-10 мин, пик наблюдается через 1 ч после начала в/в инфузии дексмедетомидина, длительность действия препарата после окончания инфузии составляет 30 мин. После коррекции скорости введения препарата необходимая глубина седации может не достигаться в течение 1 ч. При этом не рекомендуется превышать максимальную дозу 1,4 мкг/(кгхч).
Для ослабленных пациентов начальная скорость инфузии дексмедетомидина может быть снижена до минимальных значений. У пожилых пациентов не требуется коррекции дозы.
Если нужно ускорить начало действия препарата, например, при выраженном возбуждении, рекомендовано проводить нагрузочную инфузию в дозе 0,5-1,0 мкг/кг массы тела в течение 20 мин, т.е. начальную инфузию 1,5-3 мкг/(кг*ч) в течение 20 мин. После нагрузочной дозы скорость введения препарата снижается до 0,4 мкг/(кг*ч), в дальнейшем скорость инфузии можно корригировать.
Пациенты, у которых адекватный седативный эффект не достигнут на максимальной дозе препарата, должны быть переведены на альтернативное седативное средство. Введение насыщающей дозы препарата не рекомендуется, так как при этом повышается частота побочных реакций. До наступления клинического эффекта дексмедетомидина допускается введение пропофола или мидазолама. Опыт применения дексмедетомидина в течение более 14 дней отсутствует, при применении препарата более 14 дней необходимо регулярно оценивать состояние пациента.
Успешное применение дексмедетомидина в условиях ОАРИТ в России [114, 115] позволяет рекомендовать препарат в качестве одного из основных седативных средств как для пациентов на пролонгированной ИВЛ, так и на самостоятельном дыхании.
К агонистам а2-адренорецепторов относится также клонидин, который обладает влиянием на ai-адренорецепторы, оказывает анальгетическое и седативное действие, при этом имеет значительно более низкую стоимость. Существует ряд исследований, описывающих успешное применение клонидина в ОАРИТ, в том числе при длительной седации и отлучении от аппарата ИВЛ [116 - 118]. Однако в российской инструкции к препарату клонидин в показаниях к применению седация отсутствует, в связи с чем клонидин не был включен в данные клинические рекомендации.
Пропофол. Короткодействующий гипнотик. Механизм действия обусловлен воздействием на различные рецепторы центральной нервной системы, в том числе рецепторы Y-аминомасляной кислоты, глицина, никотиновой кислоты и М1-мускариновые рецепторы. Препарат обладает седативным, снотворным, амнестическим, противорвотным и противосудорожным действием, но лишен обезболивающего эффекта [51]. Пропофол хорошо растворяется в липидах и проникает через гематоэнцефалический барьер, что обеспечивает быстрое наступление седативного эффекта. При этом печеночный и внепеченочный клиренс пропофола высок, что обусловливает быстрое прекращение действия препарата. В связи с этим применение пропофола может быть рекомендовано для пациентов, которым требуется частое пробуждение для неврологической оценки или при дневном прерывании седации [119]. При длительном применении пропофола может произойти насыщение периферических тканей, что приведет к более длительному действию и более медленному выходу из седации [120]. Так же, как и производные бензодиазепинов, пропофол вызывает угнетение дыхания и гипотензию, особенно у пациентов с уже имеющейся дыхательной недостаточностью или гемодинамической нестабильностью. Эти эффекты потенцируются одновременным назначением других седативных средств или опиоидов.
Доза введения пропофола в ОАРИТ составляет 0,3-4,0 мг/(кг*ч) и не должна превышать 4 мг/(кг*ч). Для пожилых пациентов скорость инфузии препарата должна быть снижена. Через 3 дня введения пропофола необходимо проверить уровень липидов крови. Длительность седации пропофолом не должна превышать 7 дней.
К побочным эффектам пропофола относятся гипертриглицеридемия, острый панкреатит и миоклонус [121 - 125]. Пропофол может также вызывать аллергические
реакции у пациентов с аллергией на яичный лецитин и соевое масло (так как растворен в 10% эмульсии липидов, содержащей эти вещества). В 1% случаев возможно возникновение синдрома инфузии пропофола. Степень тяжести синдрома может существенно различаться. Основными проявлениями являются метаболический ацидоз, гипертриглицеридемия, гипотензия, аритмии. В более тяжелых случаях развивается острая почечная недостаточность, гиперкалиемия, рабдомиолиз и печеночная недостаточность [120, 121, 126, 127]. Причиной развития инфузионного синдрома является нарушение метаболизма жирных кислот и углеводов и накопление промежуточных продуктов метаболизма пропофола. Как правило, синдром инфузии пропофола возникает при использовании высоких доз препарата, но описан и при инфузии низких доз [128 - 130]. Распознавание синдрома инфузии имеет важное значение, так как летальность при его развитии остается высокой (до 33%) [131]. Лечение пациентов с синдромом инфузии пропофола в основном симптоматическое.
Бензодиазепины. Механизм действия бензодиазепинов основан на взаимодействии с рецепторами Y—аминомасляной кислоты в головном мозге. Препараты обладают седативным, амнестическим, снотворным и противосудорожным эффектами, но не имеют обезболивающего действия. При этом мидазолам обладает более выраженным эффектом, чем диазепам. Отмечается повышенная чувствительность к бензодиазепинам у пожилых [132]. Бензодиазепины могут вызывать угнетение дыхания, а также артериальную гипотензию, особенно в сочетании с опиоидами [133]. При длительном применении развивается толерантность к препаратам данной фармакологической группы.
Все бензодиазепины метаболизируются в печени, поэтому их выведение замедлено у пациентов с печеночной недостаточностью, пожилых, а также при одновременном применении с препаратами, ингибирующими ферментную систему цитохрома P450 и конъюгацию глюкуронида в печени [134-136]. При почечной недостаточности могут накапливаться активные метаболиты мидазолама и диазепама [137].
При длительном применении бензодиазепинов возможно длительное восстановление сознания после окончания введения за счет насыщения периферических тканей, особенно при печеночной, почечной недостаточности и в пожилом возрасте. Особенно большой длительностью действия обладает диазепам [138]. При применении бензодиазепинов возможна повышенная частота развития делирия.
В настоящее время наиболее часто применяется мидазолам. Начальная доза препарата 2-2,5 мг, последующие дозы 1 мг, общая доза 3,5-7,5 мг. Для пожилых пациентов начальная доза должна быть снижена до 0,5-1 мг, последующие дозы: 0,5-1 мг, общая доза < 3,5 мг, так как период полувыведения увеличивается в 2 раза.
Рекомендация 18. Для седации пациентов в ОАРИТ рекомендуется использовать пропофол или дексмедетомидин вместо бензодиазепинов [139-141]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций A.
Комментарий. По сравнению с бензодиазепинами дексмедетомидин приводил к более ранней экстубации пациентов на ИВЛ и уменьшению времени пребывания в ОАРИТ [139] и сокращению ранней смертности [140].
В рандомизированном исследовании, в которое было включено 422 пациента с сепсисом на ИВЛ, было показано, что нет достоверных различий между дексмедетомидином и пропофолом по количеству дней без комы и делирия, а также без ИВЛ и смертности в течение 90 дней, а также выраженности когнитивных нарушений через 6 месяцев [141].
Использование для седации пропофола и дексмедетомидина улучшает клинические исходы для пациентов на ИВЛ [142-148]. В то же время дексмедетомидин увеличивал частоту развития брадикардии у всех пациентов ОАРИТ [143]. Показано, что дексмедетомидин позволяет обеспечивать необходимый уровень седации от 0 до -3 по шкале RASS, но не обеспечивает более глубокую седацию пациентов [149].
Дексмедетомидин увеличивает коммуникативность, снижает частоту делирия и ускоряет его разрешение. Рекомендован к использованию для седации в ОАРИТ [25, 150¬152].
В некоторых гайдлайнах рекомендовано у пациентов ОАРИТ на ИВЛ использовать дексмедетомидин вместо других седативных средств, если основной целью является предупреждение делирия и менее значимы нежелательные эффекты препарата, включая усиление гипотензии и брадикардии [153].
Пропофол, также, как и бензодиазепины, нарушает физиологическую структуру сна, в частности угнетает его быструю фазу и ухудшает качество сна в целом, что приводит к увеличению риска делирия. В отличие от него дексмедетомидин вызывает сон, соответствующий физиологическому паттерну [154].
В двух исследованиях, сравнивающих эффекты пропофола и дексмедетомидина при септическом шоке, не было обнаружено различий по состоянию гемодинамики, поэтому авторы делают вывод о возможности использованию обоих препаратов [155, 156]. При необходимости седации при артериальной гипотензии необходима инотропная поддержка.
По данным многоцентрового обсервационного ретроспективного исследования у 179 неврологических пациентов не было обнаружено различий между дексмедетомидином и пропофолом по продолжительности седации, ИВЛ и времени пребывания в стационаре, а также частоте развития артериальной гипотензии и брадикардии, однако летальность была достоверно выше в группе пропофола [157].
Рекомендация 19. Для седации пациентов на ИВЛ после кардиохирургических операций рекомендуется использовать дексмедетомидин или пропофол вместо бензодиазепинов [79]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В.
Комментарий. У кардиохирургических пациентов при применении
дексмедетомидина реже развивался делирий, сокращались сроки госпитализации, однако отмечалась склонность к брадикардии [158]. По данным систематического обзора и метаанализа K. Heybati et al. (2022) дексмедетомидин уменьшал длительность ИВЛ и риск делирия у кардиохирургических пациентов, но не влиял на время пребывания в ОАРИТ [142].
При применении дексмедетомидина делирий развивается достоверно реже, чем при использовании для седации пропофола или мидазолама, что подтверждается данными метаанализа [159].
Дексмедетомидин сохраняет когнитивные функции, не вызывает значительной депрессии дыхания, действует в течение короткого времени и быстро выводится из организма, уменьшает частоту послеоперационных аритмий, уменьшает продолжительность ИВЛ, обладает нефропротективным эффектом в послеоперационном периоде. В то же время дексмедетомидин не подходит для глубокой седации, может вызывать брадикардию и дозозависимые колебания АД (как гипотензию, так и гипертензию), тошноту и сухость во рту [160].
Рекомендация 20. Для седации пациентов при возбуждении и высоком риске делирия рекомендуется использовать дексмедетомидин [161 - 164]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций A.
Комментарий. Для пациентов, требующих глубокой седации, в том числе с миорелаксантами, применяется пропофол. При возбуждении, препятствующем экстубации, предпочтительно введение дексмедетомидина. Каждый из препаратов может быть использован для пациентов, находящихся на вазопрессорной поддержке [165].
Рекомендация 21. При неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) рекомендуется проводить седацию при возбуждении или риске непереносимости НИВЛ [166, 167]. Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарий. При НИВЛ предпочтительно использовать дексмедетомидин, так как он не угнетает дыхание и обеспечивает эффективную профилактику и лечение делирия. При НИВЛ важно проводить тщательный мониторинг уровня седации для предотвращения слишком глубокой седации. [168].
Ингаляционные анестетики. В настоящее время в анестезиологии все большую популярность завоевывают ингаляционные анестетики (ИА). Важными преимуществами ИА являются возможность эффективного мониторинга их концентрации в конце выдоха и, как следствие, хорошая управляемость анестезией. Начало и конец действия ИА наступают очень быстро, так как они выводятся через легкие и мало кумулируются печенью и почками. Современные ИА (севофлуран, десфлуран в концентрации менее 1 MAC) не оказывают отрицательного влияния на центральную гемодинамику, что имеет особое значение для пациентов ОАРИТ, находящихся в критическом состоянии. Кроме того, в ряде работ описан кардиопротективный эффект севофлурана [169, 171].
В ОАРИТ используется устройство для ингаляционной седации The Anaesthetic Conserving Device (ACD) [172], которое было зарегистрировано в России в 2013 г. ACD включает модифицированный бактериальный фильтр с отражателем анестетика и пористый испаритель. Концентрация ИА в конце выдоха контролируется с помощью газового анализатора. В качестве ИА рекомендовано использование изофлурана или севофлурана.
В инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата, размещенной в Государственном реестре лекарственных средств Российской Федерации, у севофлурана отсутствуют показания к седации, однако в настоящее время эффективность и безопасность ACD подтверждена рядом исследований, в том числе рандомизированных [172- 175].
Использование ингаляционных анестетиков в ОАРИТ вошло в рекомендации по проведению седации в Германии [176].
ACD используется вместе с обычными аппаратами искусственной вентиляции легких и подключается между Y-образным коннектором и интубационной трубкой, так же как бактериальный/вирусный фильтр. Помимо этого, данная система требует использования шприцевой помпы, монитора наркозного газа и системы выведения наркозного газа (возможно использование систем с адсорберами).
Применение севофлурана для продленной седации пациентов на ИВЛ позволяет снизить дозы опиатов и полностью отменить седативные препараты, вводимые внутривенно. У ряда пациентов с нестабильной гемодинамикой, выраженной гиповолемией возможно развитие артериальной гипотензии.
Рекомендуемая концентрация севофлурана на выдохе колеблется от 0,5% (при этом скорость подачи севофлурана через шприцевую помпу составляет от 1,5 до 2,5 мл/ч) до 1% (скорость инфузии составляет 5-6 мл/ч). Для достижения уровня седации 2-3 балла по шкале RASS применяется скорость введения севофлурана 2,5-5,0 мл/ч, при этом концентрация
анестетика в конце выдоха составляет около 0,75%. Скорость введения изофлурана несколько меньше и не превышает 3 мл/ч.
Возможно использование седации с помощью ACD как в течение нескольких часов в послеоперационном периоде до экстубации пациента, так и для длительной седации [174, 176].
Седация ИА противопоказана в тех случаях, когда имеются противопоказания к соответствующему препарату для ингаляционного наркоза [177]. ИА используются только у интубированных пациентов, могут вызвать глубокую седацию, угнетают дыхание и ограничивают подвижность [175].
Рекомендация 22. У пациентов на ИВЛ рекомендуется использование ингаляционных анестетиков (изофлурана и севофлурана) в качестве альтернативного метода седации [178, 179]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарий. Противопоказаниями к использованию галогенсодержащих ИА являются подтвержденная или подозреваемая генетическая предрасположенность к развитию злокачественной гипертермии, а также повышенная чувствительность к севофлурану или другим галогенизированным препаратам. ИА с осторожностью применяют при нарушении функции почек, нейрохирургических вмешательствах, если у пациента имеется угроза повышения внутричерепного давления. Повышение концентрации ИА вызывает дозозависимое снижение артериального давления; в таких случаях его можно повысить путем уменьшения концентрации подаваемого анестетика.
По данным систематического обзора, основанным на 13 РКИ, показано, что использование ингаляционных анестетиков в ОАРИТ уменьшает длительность ИВЛ и времени вне бодрствования. В то же время не отмечено влияния на летальность и время пребывания в ОАРИ Т [36].
Использование ингаляционных анестетиков в ОАРИТ способствует также уменьшению нежелательных пробуждений и спонтанных экстубаций [180].
В проспективном исследовании показано, что ингаляционные анестетики являются безопасной альтернативой внутривенной седации пропофолом и даже снижают потребление опиодиов в послеоперационном периоде [181].
Во время пандемии новой COVID-19 повысился интерес к ИА для седации в ОАРИТ. ИА имеют хороший профиль седации, быстро выводятся из организма и уменьшают воспалительный процесс в легких. Во Франции был проведен опрос, по результатам 25
которого 79% ОРИТ признали седацию ИА достойной альтернативой внутривенным препаратам, особенно для пациентов с COVID -19 [179].
Оказалось, что пациентам с COVID-19, в том числе с ОРДС, требуется большее количество седативных средств, и ИА являются хорошим дополнением к седации интубированных пациентов, при этом обладают бронходилатирующим и противовоспалительным эффектом, что является преимуществом в данном случае. Требуются дальнейшие исследования с привлечением различных специалистов для определения места ИА в лечении тяжелых форм новой коронавирусной инфекции [182].
В качестве перспективного средства аналгоседации может обсуждаться инертный газ ксенон. Согласно инструкции, ксенон рекомендован в качестве препарата для анестезии и анальгезии. В ряде научных работ доказано, что ксенон обладает анальгетическим, гипнотическим, нейро-, кардио-и ренопротективными эффектами, а также антигипоксическим, антиоксидантным и антистрессовым действием [183 - 186]. В
настоящее время отсутствуют РКИ по седации ксеноном в ОАРИТ, существуют единичные пилотные исследования, посвященные применению ксенона для седации в интенсивной терапии [186].
Рекомендация 23. У пациентов ОАРИТ рекомендуется проведение профилактики возникновения возбуждения [13]. Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С.
Комментарий. Профилактика возникновения возбуждения у пациентов в ОАРИТ включает следующие мероприятия:
• адекватное обезболивание;
• своевременное проведение седативной терапии;
• предпочтение легкой седации при отсутствии показаний к глубокой седации;
• регулярная оценка уровня седации или возбуждения с помощью оценочных шкал;
• частое общение медицинского персонала с пациентами, объяснение проводимых процедур лечения и ухода, привлечение родственников;
• ориентировка пациентов во времени и пространстве;
• физическая активность, ранняя мобилизация пациентов;
• избегание ненужной фиксации пациентов;
• уменьшение шума;
• обеспечение ночного сна.
Соблюдение основных принципов проведения седации в ОАРИТ, в первую очередь обеспечения адекватной анальгезии, а также разработка надежных алгоритмов и шкал оценки седации непосредственно у постели пациента позволяют улучшить качество лечения. Современные методы оценки психоэмоционального статуса пациентов в ОАРИТ дают возможность контролировать исходы, связанные с нефармакологическими и фармакологическими методами аналгоседации, осуществлять мониторинг и управление уровнем седации. У большинства пациентов ОАРИТ обеспечение легкой степени седации связано с лучшими клиническими исходами.
Члены рабочей группы при обновлении методических рекомендаций использовали результаты дельфийской экспертизы предыдущей версии, выполненной независимыми специалистами [187].
Критерии оценки качества медицинской помощи
№ Критерии качества* Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
1 Проведение адекватного обезболивания в случае наличия боли перед началом седации 1 A
2 Оценка возбуждения и уровня седации по шкале RASS 1 А
3 Поддержание легкой степени седации при отсутствии специальных показаний к глубокой седации 1 B
4 Проведение регулярной переоценки
седативной терапии 1 В
5 Наличие протокола седации 2 B
6 Использование небензодиазепиновых
препаратов для седации (пропофол, дексмедетомидин) при отсутствии
специальных показаний к назначению производных бензодиазепинов 2 B


Приложение А1. Состав рабочей группы
Потиевская Вера Исааковна - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», член Российского кардиологического общества, Москва, отв. редактор.
Заболотских Игорь Борисович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный научный сотрудник ФГБНУ «ФНКЦ реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, руководитель анестезиолого-реанимационной службы ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» МЗ КК, Первый Вице-Президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Краснодар, отв. редактор.
Гридчик Ирина Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Москва.
Грицан Алексей Иванович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог министерства здравоохранения Красноярского края и Сибирского Федерального округа,, Представитель России в Совете Европейского общества интенсивной терапии (ESICM), вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Красноярск.
Еременко Александр Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, член- корр. РАН, руководитель отделения кардиореанимации и интенсивной терапии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Москва.
Козлов Игорь Александрович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф.
Владимирского», член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Москва.
Левит Александр Львович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, главный анестезиолог-реаниматолог Минздрава Свердловской области, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и
реаниматологов», Екатеринбург.
Мазурок Вадим Альбертович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Института медицинского образования ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Санкт-Петербург
Молчанов Игорь Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» Минздрава России, главный внештатный специалист анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Российской Федерации, Почетный член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Москва.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных методических рекомендаций:
Врачи-анестезиологи-реаниматологи
Таблица А2.1. Шкала оценки УДД для диагностических вмешательств.
УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5
1 систематические обзоры исследований с контролем референсным методом
2 Отдельные исследования с контролем референсным методом
3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода
 
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица А2.2. Шкала определения УУР для диагностических вмешательств УУР.
УУР Расшифровка
А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качеств, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С Низкая (слабая) рекомендация - отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Таблица А2.3. Шкала определения УДД для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств.
УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением мета-анализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные
исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица А2.4. Шкала определения УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических, вмешательств.
УУР Расшифровка
А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или
удовлетворительное методологическое качеств, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С Низкая (слабая) рекомендация - отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Приложение А3. Связанные документы
Данные методические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно¬правовых документов:
1) Порядок оказания медицинской помощи по Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»
2) Приказ Минздрава РФ от 10.05.2017 N 203н - Об утверждении критериев оценки
качества медицинской помощи - Действующая первая редакция - Зарегистрировано в Минюсте РФ 17.05.2017 N46740 - Начало действия документа 01.07.2017. 
Приложение Б1. Алгоритм седации. Порядок проведения седации в ОАРИТ.

Приложение Б2. Алгоритм седации. Стратегия седации в ОАРИТ.





















Приложение В. Информация для пациента
Во время пребывания в отделении реанимации будет гореть свет, в том числе и в ночное время, будет шум, звуки мониторов и аппаратов, будут поступать другие пациенты, посещения родственников обычно
кратковременны. В отделении реанимации и интенсивной терапии могут проводиться инвазивные процедуры, которые требуют обезболивания и назначения седативных препаратов. Седативные препараты могут быть назначены в случае необходимости искусственной вентиляции легких при дыхательной недостаточности, а также для снятия тревоги и нормализации сна.
Приложение Г. Ричмондская шкала возбуждения-седации (RASS)
Название на русском языке: Ричмондская шкала возбуждения-седации
Оригинальное название: Richmond Agitation-Sedation Scale
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с
валидацией): Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JWW, Wheeler AP, Gordon S et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: the reliability and validity of the Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). JAMA 2003; 289:2983-2991
Тип (подчеркнуть):
- шкала оценки
- индекс
- вопросник
другое (уточнить):
Назначение: оценка уровня седации
Оценочный инструмент, содержание:
Баллы Термин Описание
+4 Агрессивный Настроен враждебно или агрессивно, представляет
непосредственную опасность для персонала
+3 Очень сильно возбуждён Тянет или удаляет трубки, катетеры и т.д., или агрессивен по отношению к персоналу
+2 Возбуждён Частые бессмысленные движения или десинхронизация пациента с ИВЛ
+1 Беспокоен Взволнован, но движения не носят агрессивный или энергичный характер
0 Тревога и
спокойствие
-1 Сонливый Не в полном сознании, но без пробуждения (более 10 секунд), зрительный контакт в ответ на голос
-2 Легкая седация Пробуждается на короткий период времени (менее 10 секунд), зрительный контакт в ответ на голос
-3 Умеренная седация Движение в ответ на голос, без зрительного контакта
-4 Глубокая седация Никакой реакции в ответ на голос, движение в ответ на физическую стимуляцию
-5 Отсутствие пробуждения Никакой реакции на голос или физическую стимуляцию

Ключ (интерпретация):
- RASS от -3 баллов и менее - слишком глубокая седации
- RASS 2 и более баллов - недостаточная седация, возбуждение
- RASS от -2 до 0 баллов - оптимальный уровень седации
Пояснения (при необходимости) Следует избегать чрезмерного углубления седации (меньше -2 баллов по RASS), если для этого нет показаний

.