Документы и приказы: Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых 2017

Диагностика целиакии

Диагностика заболевания должна быть комплексной и основываться на совокупной оценке клинических данных, результатов серологического и морфологического исследований и наличия в генотипе типичных аллелей.

Серологическая диагностика. Наиболее информативными неинвазивными методами в диагностике целиакииявляются исследования специфических серологических маркеров. В сыворотке крови пациентов, употребляющих глютен, выявляются 4 вида специфических антител: АТТГ, антитела к деамидированным пептидам глиадина (АДПГ) [4, 12], антитела к эндомизию (АЭМ) и глиадину (АГА). Наиболее диагностически значимыми являются антитела класса IgA, так как образуются В-лимфоцитами собственной пластинки СОТК. При низком содержании общего IgA диагностическое значение имеют антитела класса IgG.

АТТГ (IgA или IgG) образуются к кальцийзависимому ферменту, катализирующему реакцию деамидирования глиадина, формируются отрицательные эпитопы, образуются иммунные комплексы, активируются Т-лимфоциты и формируется иммуновоспалительный процесс в СОТК. Когортные исследования с использованием тестирования АTTГ IgA, направленные на диагностику целиакии, позволили определить чувствительность АTTГ IgA для нелеченой целиакии, которая составляет 89—95%, специфичность — ниже 85%. Меньшая специфичность метода связана с выявлением этих антител (класса IgG) при аутоиммунных, генетических и эндокринных заболеваниях. Аутоиммунный ответ за пределами кишечника осуществляется при взаимодействии тканевой трансглутаминазы с деамидированными пептидами глиадина, которые имеются в структурах различных органов и тканей. В результате неоантигены и тканевые аутоантигены распознаются естественными киллерами и Т-лимфоцитами, а также стимулируют В-лимфоциты и провоцируют выработку специфических антител.

АДПГобразуются к эпитопам (фрагментам) глиадина, деамидированного тканевой трансглутаминазой, и могут быть дополнительными специфическими маркерами АТТГ. Высокие титры в тесте указывают на большую вероятность истинноположительного результата. Исследования АДПГ многочисленны, метаанализ показал, что АДПГ не отличаются по чувствительности и специфичностиот АТТГ и АЭМ. При сравнении лабораторных характеристик АДПГ в разных возрастных категориях показано, что у детей чувствительность метода АДПГ (IgG) составляет 80—98,6%, АДПГ (IgA) — более 80,7—95,1%, специфичность АДПГ (IgG) 86—96,9%, АДПГ (IgA) — 86,3—93,1%. У взрослых чувствительность АДПГ (IgG) составляет 56—94%, АДПГ (IgA) — 84,3%, а специфичность — АДПГ (IgG) — 90—99,3%, а АДПГ (IgA) — 79,8%.

АЭМ в качестве антигена имеют тканевую трансглутаминазу межклеточного матрикса окружающую гладкие мышечные клетки собственной пластинки СОТК. В тест-системах используется субстрат тканей пищевода зеленых мартышек или пуповины человека. Метод непрямой иммунофлюоресценции позволяет выявлять специфические антитела в 100% случаев целиакии, но АЭМ реже используются в диагностике, так как применение биологических субстратов в настоящее время резко ограничено. В недавних исследованиях Сервисный центр оценки Национального внешнего качества Британии заявил, что не все тесты для целиакии, включая АТТГ IgA, надежны, и предлагают сохранять руководящие принципы ESPGHAN. У взрослых эта стратегия проводится, однако установлены очень веские доводы для того, чтобы сохранить биопсию как «золотой стандарт» для диагноза целиакии [12].

AГА в настоящеевремя для диагностики целиакии не используются, так как выявляются не только при целиакии, но и у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и при пищевой аллергии. Однако содержание АГА IgA значительно снижается при соблюдении АГД в течение 4—6 нед, что позволяет их рекомендовать для оценки эффективности лечения.

В связи с тем что все известные в настоящее время сывороточные маркеры имеют недостатки, трудно выделить из них наиболее информативные. Зависимость чувствительности сывороточных маркеров АТТГ от степени поражения СОТК отражена в табл. 3.

Отсутствие или незначительность воспалительных (иммунных) процессов в СОТК, которые могут наблюдаться при латентных формах целиакии, протекающих с незначительным поражением СОТК, снижают выработку антител за счет низкой активности АTТГ2, что является причиной ложноотрицательных результатов при обследовании пациента для определения сывороточных маркеров. При этом количество ложноотрицательных результатов может варьировать от 6 до 22%.

Cерологические маркеры целиакии у детей. У детей часто возможен дефицит IgA, поэтому в данной ситуации необходимо определение общего IgA. Альтернативный подход при основном тестировании пациентов с низким IgA или селективным дефицитом IgA должен включать и IgA и IgG АТТГ. В обследование детей младше 2 лет для диагностики целиакии должны быть использованы тесты: АТТГ IgA и АДПГ IgA и IgG [10, 13, 14].

Официальный протокол диагностики целиакии у детей, предложенный в 2012 г. Европейским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN), включил новые руководящие принципы. У детей в отсутствие симптоматики, у которых уровень антител к тканевой трансглутаминазе IgA превышает в 10 раз верхнюю границу нормы, а также при повышенном титре антител к эндомизию и положительных маркерах HLA-DQ2 или HLA-DQ8, предлагается диагностировать заболевание без проведения биопсии. Данный протокол до настоящего времени проходит клиническое тестирование в ходе крупного многоцентрового исследования в Европе.

Серологические маркеры в группах риска. Для группы риска в отсутствие клинических проявлений экспертами ESPGHAN разработан отдельный протокол диагностики, включающий генетическое исследование с определением маркеров HLA-DQ2/DQ8. Пациенты, имеющие типичные аллели, обследуются для выявления АТТГ с одновременной оценкой уровня общего IgA. При нормальном уровне IgA и в отсутствие антител целиакии нет, но заболевание может проявиться позднее, поэтому серологическое исследование целесообразно повторять каждые 2—3 года. В случае превышения титров АТТГ IgA верхней границы нормы более чем в 3 раза необходимо эндоскопическое и морфологичеcкое исследование биоптатов СОТК, полученных из нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В случае умеренного превышения верхней границы нормы титра АТТГ IgA (менее чем в 3 раза) и отрицательных АЭМ пациент подлежит наблюдению и контролю уровня АТТГ IgA каждые 3—6 мес [14].

Для первичного скрининга целиакии в группах риска большинство экспертов предлагают использовать АТТГ IgA в качестве первого шага диагностики целиакии ввиду относительной простоты метода и невысокой стоимости.

Диагностическая ценность «быстрых тестов» для первичного скрининга. Использование нового субстрата — эндогенной ТТГ, полученной при лизисе собственных энтероцитов пациента, определяло конкурентное преимущество экспресс-метода, связанное с использованием доступного, удобного и специфичного субстрата, который впервые позволил решить проблему быстрой постановки диагноза и мог бы использоваться как скрининговый тест. Однако проведенные клинические испытания иммунохроматографического экспресс-метода выявили субъективность в оценке результатов, неизбежную при их качественной характеристике, особенно при пограничных или незначительных превышениях уровня ТТГ, а также недостаточную чувствительность теста, приводящую к пропуску положительных результатов. В настоящее время этот тест может использоваться после предварительного обучения персонала для правильной интерпретации полученных результатов. Тест не исключает дополнительного обследования при неопределенном результате и возможность получения ложноположительных результатов, что создает необходимость расширения диагностической панели с целью их исключения.

Селективный дефицит IgA при первичной диагностике. Данное нарушение иммунной системы встречается с частотой 1 на 400—800 человек в общей популяции и у 2—3% пациентов, страдающих целиакией (AGA Institute, 2006). При выявлении селективного дефицита IgA рекомендуется использовать антитела класса IgG. Так, в рекомендациях Американского общества гастроэнтерологов предлагается определять уровень АЭМ IgG и/или АТТТ IgG. В то же время отмечается более низкая чувствительность этих тестов по сравнению с IgA-тестами (AGA Institute, 2006) [9]. Британское общество гастроэнтерологов рекомендует использование только АТТГ IgG. В своем отчете авторы ссылаются на публикации, в которых чувствительность этих антител в диагностике целиакии не превышала 30% [12]. Американская коллегия гастроэнтерологов, напротив, рассматривает выявление АТТГ IgG как метод, чувствительность которого достигает 75—95%, и рекомендует использовать эти антитела вместе с АДПГ IgG (чувствительность 80—88%) [4]. Вместе с тем эксперты американской коллегии отмечают ограниченную доступность тестов для определения АЭМ IgG, несмотря на удовлетворительную чувствительность метода (75%).

Серонегативная целиакия. Механизмы возникновения ложноположительных и ложноотрицательных иммунологических тестов. Диагноз серонегативной целиакии может быть установлен по результатам тщательного дополнительного обследования. Так, при гипогаммаглобулинемии АТТГ могут не образовываться даже при наличии клинических и морфологических изменений, характерных для целиакии. Серонегативная целиакия встречается у 6—22% больных. В случаях серонегативных тестов АТТГ могут быть не выявлены также АЭM и АДПГ, но при наличии явных клинических симптомов и подозрении на целиакию рекомендуется выполнять биопсию СОТК и генетический тест на HLA-DQ.

До 2% больных целикией имеют дефицит IgA (0,2% от общей популяции) и при определении АТТГ IgA и АЭM IgA можно получить ложноотрицательные результаты. Если известно, что у данного пациента имеется дефицит IgA, нужно определять IgG (АТТГ IgG или АДПГ IgG) или проводить биопсию СОТК, так как определение только АТТГ IgA может дать ложноотрицательный результат [9]. У серонегативных пациентов при наличии симптомов мальабсорбции (анемия, диарея) и семейной предрасположенности необходимо выполнять биопсию СОТК.

Следует отметить, что АТТГ могут содержаться в ткани тонкой кишки или других тканях у серонегативных пациентов. Отрицательные результаты определения антител в крови могут наблюдаться у лиц с герпетиформным дерматитом, после уменьшения количества глютена в рационе, в течение и после приема иммуносупрессивных препаратов.

Если АТТГ IgA отрицательные при нормальном уровне общего IgA (или АДПГ IgG отрицательные), то целиакия как причина симптомов маловероятна. Ряд состояний могут давать ложноотрицательные результаты определения анти-ТТГ: низкое содержание глютена в рационе, экссудативная энтеропатия с потерей белка, прием иммуносупрессивных препаратов.

Заключение. Ввиду относительной простоты метода и невысокой стоимости в качестве первого шага при проведении скрининговых исследований в группах риска рекомендуется использовать определение АТТГ с целью отбора пациентов для дальнейшего эндоскопического обследования (степень достоверности рекомендаций 1А).

Результаты голосования 47 экспертов: 89,4% (А+), 2,1% (А), 8,5% (А–).

У детей младше 2 лет определение АТТГ IgA должно сочетаться с определением АДПГ IgA и IgG (степень достоверности рекомендаций 1В).

Результаты голосования 47 экспертов: 89,4% (А+), 2,1% (А), 8,5% (А–).

Ввиду недостаточной специфичности метода, а также низкой прогностической ценности положительных и отрицательных результатов определение уровня антиглиадиновых антител в настоящее время не рекомендуется в комплексе диагностических мероприятий при подозрении на целиакию (степень достоверности рекомендаций 1А).

При выявлении селективного дефицита IgA рекомендуется определение АТТГ IgG в сочетании с АДПГ IgG (степень достоверности рекомендаций 1B).

Экспресс-тесты могут быть использованы для первичной диагностики целиакии в случае недоступности остальных серологических методов и обязательно подтверждены гистологическим исследованием (степень достоверности рекомендаций 1B).

Обязательным требованием является проведение серологической диагностики до назначения АГД на фоне употребления обычного количества глютенсодержащих продуктов. Ограничение или исключение глютена в рационе может привести к быстрому снижению титра специфических антител, что сделает дальнейший диагностический поиск затруднительным, а иногда и невозможным (степень достоверности рекомендаций 1А).

При сильном подозрении на целиакию должна быть выполнена биопсия СОТК даже при отрицательных серологических тестах (степень достоверности рекомендаций 1B).

Эндоскопическая диагностика. Стандартная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является оптимальным методом эндоскопии. Для выполнения качественного морфологического исследования в ходе ЭГДС необходимо произвести забор не менее 5 биоптатов СОТК: 1 — из луковицы, 2 из средней, 2 из дистальной части двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопические признаки целиакии весьма неспе-цифичны. Предположить целиакию при эндоскопическом исследовании можно на основании таких макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок СОТК, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры СОТК. Однако макроскопическая картина может оставаться нормальной, что не позволяет использовать эндоскопическое исследование в качестве основного диагностического метода. Повысить диагностическую ценность эндоскопии у пациентов с целиакией стало возможным с использованием современных эндоскопов, имеющих высокую разрешающую способность, а также путем применения иммерсионной техники визуализации ворсинок — конфокальной эндоскопии.

В соответствии с официальным протоколом диагностики целиакии у детей, предложенным в 2012 г. Европейским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициолов (ESPGHAN), у пациентов с симптомами и уровнем АТТГ IgA, превышающем в 10 раз верхнюю границу нормы, при повышенном титре АЭМ и положительных HLA DQ2 DQ8 маркерах, диагностировать заболевание возможно без проведения биопсии [6, 9].

Глубокая энтероскопия или видеокапсульная эндоскопия проводятся только с целью дифференциальной диагностики целиакии с другими заболеваниями, характеризующимися сходной клинической симптоматикой в отсутствие эндоскопических и гистологических изменений в двенадцатиперстной кишке (например, при подозрении на болезнь Крона тонкой кишки, локальную лимфангиэктазию, опухоль и т. д.)

Заключение. Взятие не менее 5 биоптатов, в том числе из луковицы двенадцатиперстной кишки, повышает точность морфологической диагностики целиакии (степень достоверности рекомендаций 1А).

Морфологическая диагностика. Комплекс морфологических изменений СОТК, свойственных целиакии, включает увеличение количества МЭЛ, различную степень атрофии ворсинок и гиперплазию крипт.

В настоящее время для патоморфологической диагностики используется классификация степеней энтеропатии по M. Marsh (1992), в соответствии с которой выделяют 3 типа повреждений СОТК: 1-й тип (Marsh 1) — «инфильтративный», 2-й тип (Marsh 2) — «гиперпластический» и 3-й тип (Marsh 3) — «деструктивный».

В 1999 г. G. Oberhuber предложил модификацию классификации Marsh, указав на необходимость определения количества МЭЛ в пересчете на 100 эпителиальных клеток, а также выделения 3 степеней атрофических изменений. Последние рекомендации и накопленный опыт свидетельствует о необходимости использовать критерии, приведенные в современных руководствах, исходя из границ нормы МЭЛ 1:25.

Гистологическая классификация целиакии. Выявление при микроскопическом исследовании типов повреждения 2, 3A—C является достаточным основанием для диагностики целиакии у серопозитивных пациентов даже в отсутствие у них клинических проявлений заболевания.

При первичной диагностике уменьшение высоты ворсин, углубление крипт и увеличение содержания МЭЛ представляют собой равные по значимости критерии. В условиях соблюдения АГД соотношение ворсина/крипта характеризуется более выраженной положительной динамикой, тогда как количество МЭЛ долго остается повышенным. Точный учет количества МЭЛ с выведением среднего значения повышает эффективность диагностики, тогда как точные измерения глубины крипт и высоты ворсин не имеют клинической значимости (достаточно указать примерное соотношение размеров этих структур). Выявление при световой микроскопии только повышенного количества МЭЛ (тип 1 по Marsh—Oberhuber) не может служить основанием для диагностики целиакии. Это связано с тем, что увеличение количества МЭЛ может отмечаться при пищевой аллергии, вирусных кишечных инфекциях, лямблиозе, аутоиммунных заболеваниях, воспалительных заболеваниях кишечника и др. [5].

Отличительной особенностью лимфоцитоза при целиакии является то, что большинство клеток несут на своей поверхности специфический Т-клеточный рецептор (TCR γ/δ). Эта особенность используется при проведении иммуногистохимического исследования, позволяющего определить преобладающий тип лимфоцитов в СОТК. Кроме того, атрофия ворсин также может наблюдаться при целом ряде заболеваний: пищевой аллергии (к белкам мяса, молока, яиц, рыбы, риса, сои), аутоиммунной энтеропатии, коллагеновой спру, общем вариабельном иммунодефиците, гипогаммаглобулинемической спру, ишемической энтеропатии, лучевой терапии, энтеропатии, ассоциированной с Т-клеточной лимфомой, и синдроме Золлингера—Эллисона.

Заключение. Для постановки диагноза целиакии положительные результаты серологического исследования должны подкрепляться результатами гистологического исследования биоптатов СОТК с подсчетом количества МЭЛ (25 на 100) (степень достоверности рекомендаций 1А).

Выявление при микроскопическом исследовании типов повреждения 2, 3A—C служит достаточным основанием для диагностики целиакии у серопозитивных пациентов даже в отсутствие у них клинических проявлений заболевания.

Изменения гистологической структуры СОТК, соответствующие типу 1 по Marsh—Oberhuber, не могут служить основанием для установления диагноза целиакии без проведения иммуногистохимического анализа и должны оцениваться только в совокупности с серологическими, генетическими и клиническими данными (степень достоверности рекомендаций 1А).

Морфологическое исследование должно проводиться на фоне употребления обычного количества продуктов, содержащих глютен. Исключение глютена из рациона может привести к быстрому восстановлению нормальной структуры СОТК, что сделает морфологическое подтверждение целиакии затруднительным, а иногда и невозможным (степень достоверности рекомендаций 1А).

Генетическая диагностика. Генетическое исследование предполагает определение наличия у пациента характерных аллелей HLA-DQ2/DQ8. Гетеродимер HLA-DQ2 кодируется в цис-конфигурации HLA-DR3-DQA1*0501 DQB1*0201, в транс-конфигурации HLA-DR11-DQA1*505 DQB1*0301; DR7 — DQA1*0201 DQB1*0202; DQ8 — гетеродимер кодируется DQA1*0301 DQB1*0302 [6, 9, 4, 12].

Распространенность DQ2 в популяции колеблется от 0 до 40%, DQ8 — от 0 до 20%, в то время как распространенность целиакии колеблется в пределах 1%. В отчете Европейской ассоциации гастроэнтерологов отмечается, что сочетание генотипов HLA-DQ2 и HLA-DQ8 повышает риск развития целиакии до 94,6—99,8% [12]. Частота выявления целиакии существенно увеличивается у родственников первой линии родства с этими больными.

При обследовании взрослых пациентов с клиническими проявлениями целиакии не выявлено ни одного случая заболевания среди лиц, не имеющих HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Особенно важно генетическое типирование генов HLA в случаях выявления заболевания у лиц, принадлежащих к группам риска или имеющих признаки атипичной формы целиакии.

В исследованиях Американской коллегии гастроэнтерологов гетеродимеры DQ2 (95%) и DQ8 (5%) выявлены практически у всех пациентов с целиакией, что позволило сделать вывод о малой вероятности ее развития у людей без аллелей, кодирующих данные гетеродимеры. Несмотря на это, типирование HLA является дополнительным методом диагностики и не должно использоваться регулярно при начальном обследовании. Для подтверждения или опровержения диагноза необходимы выполнение биопсии и исследования крови на антитела. Типирование генов HLA предлагается использовать в дополнение к гистологическому исследованию для исключения или подтверждения диагноза целиакии у пациентов с отрицательными серологическими тестами или с сомнительными результатами гистологического исследования. Помимо этого, генетическое типирование следует выполнять при рефрактерной форме целиакии.

Заключение. Отрицательные результаты генетического типирования позволяют исключить целиакию. Наличие данных гаплотипов у 30% здорового населения не позволяет использовать данное исследование в качестве скринингового метода и не является основанием для постановки диагноза целиакии (степень достоверности рекомендаций 1А).

Генетическое типирование может быть использовано для исключения диагноза целиакии в сложных диагностических случаях. Ценность генетических маркеров при этом определяется тем, что они не зависят от того, находится ли пациент в момент исследования на АГД (степень достоверности рекомендаций 1А).

Провокационный тест (нагрузка глютеном). Современные протоколы диагностики целиакии не включают проведение повторных морфологических исследований, а также выполнение нагрузки глютеном. Российские Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с целиакией (2015 г.) рекомендуют выполнять нагрузочную пробу в случае, если АГД использовалась в отсутствие серологического и морфологического подтверждения, или результаты первичного обследования позволяют усомниться в правильности диагноза. В таких случаях выполнение нагрузки глютеном предлагается в качестве единственного способа верифицировать диагноз. Перед проведением нагрузки рекомендуется провести генетическое исследование, которое в случае получения отрицательных результатов позволит избежать проведения провокации.

При проведении провокационного теста рекомендуется выполнить два эндоскопических исследования с забором биопсий: первое — на фоне АГД, второе — при появлении клинических симптомов заболевания на фоне употребления в пищу глютенсодержащих продуктов или через 6 мес в отсутствие признаков рецидива заболевания.

Ежедневная доза глютена при проведении провокации должна быть не менее 10 г, что соответствует 150 г муки или 200 г пшеничного хлеба. Рекомендовано давать пациенту ежедневно 1 порцию (примерно 250 г) манной каши или вермишели.

Если биопсия, проведенная через 6 мес употребления глютена, не выявляет изменений, морфологическое исследование необходимо повторить спустя 2 года от начала нагрузки глютеном. Если структурные изменения СОТК и к этому времени отсутствуют, рекомендовано динамическое наблюдение за пациентами с проведением эндоскопического исследования при появлении симптомов или повышении уровня антител в сыворотке крови.