Клинические случаи: Метастазы меланомы двенадцатиперстной кишки

Около 1-1,5 года назад - появилось витилиго (грудная клетка, верхние конечности), увеличивается со временем.

На ягодице справа длительно - родимое пятно (со слов).

С декабря отметила уплотнение этого родимого пятна, с начала декабря 2023 г беспокоила боль в области сердца.
С 20-х чисел декабря 2023 г - боль в эпигастрии.
В Январе 2024 боль в эпигастрии стала интенсивной. Вызвали СМП.

.

Общее состояние больного: средней тяжести. Сознание - ясное. В контакт вступает легко. Положение активное.

Телосложение правильное. Питание повышено.
Подкожно-жировая клетчатка 3 см. около пупка, выраженная.
Окраска кожных покровов бледная, большие очаги витилиго на передней поверхности грудной клетки, верхних конечностях. Окраска склер: нормальная.
в в/части правой ягодицы - образование темно-коричневого - черного цвета, плотное, болезненное, изъязвленное на верхушке, с очагами подкожных отсевов темных с голубоватым оттенком, распространяющиеся по всей ягодице, пояснице, на передней поверхности правого бедра, на лобке.



Влажность кожных покровов: нормальные.
Периферические лимфоузлы пальпируются. Конгломерат плотных лузлов в паховых областях, не смещаемых, болезненные при пальпации.
Отеки: голеней до колен.
Костно-мышечный аппарат без особенностей.
Форма грудной клетки правильная. В акте дыхания участвуют обе половины.
Перкуторно-легочный звук: норма.
При аускультации дыхание везикулярное.
Хрипы не выслушиваются. ЧДД: 18 в 1 мин.
Границы сердца в пределах нормы.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. Систолический шум на верхушке, в 5 точке.
АД (сист/диаст): 140/90 мм. рт. ст. ЧСС: 84 в 1 мин.
Пульс: 84 уд./мин., дефицит пульса: 0 уд./мин. Характеристики пульса удовлетворительного наполнения и напряжения
Язык влажный, обложен налётом,белым.
Живот правильной формы, за счет подкожно-жировой клетчатки не увеличен.
Свободная жидкость не определяется
При пальпации мягкий, безболезненный.
Печень не увеличена. Консистенция обычная, при пальпации безболезненна. Размеры по Курлову 10х9х8 см
Селезенка не пальпируется.
Per rectum не осмотрен.
Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Расстройства мочеиспускания не отмечает.

.

Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая

Перорально за 30 минут Симетикон 5мл + вода 50мл
Olympus EVIS EXERA III GIF- H185
Устье пищевода свободно проходимо, просвет нормальный. 

Слизистая оболочка светло-розового цвета, сосудистый рисунок обычный. Z - линия, смещена расположена на 30 см от резцов ,с формированием фиброзного кольца ( Шатцкого). Далее грыжевой мешок, слизистая его отечна. Хиатальный переход на 37см. 

В просвете желудка вязкий секрет, плохо отмывается от стенок. Слизистая в теле отечна, с умеренной гиперемией. В антральном отделе гипертрофированные складки на верхушках эрозированные очаги с признаками эпителизации. Складки во всех отделах желудка при инсуффляции расправляются полностью, в дистальных отделах отсутвуют коллекторные венулы. Перистальтика симметричная. Привратник овальной формы, не смыкается . Дуоденогастральный рефлюкса нет .В инверсии кардия охватывает аппарат в виде "купола".

12-кишка: Просвет луковицы двенадцатиперстной кишки обычный, содержит небольшое количество желчи, перистальтика активная , слизистая оболочка розового цвета, ворсинки сохранены. Так же прослеживаются пигментированные образования от 2мм до 8мм. серо-синюшного оттенка. Постбульбарном отделе множественные пигментые образования до 10мм, единичные кратообразные пигментные образования до 15мм, глубиной до 5мм., дно покрыто серым фибрином. Биопсия 2-а кусочка.

Заключение: ГПОД. Грыжевая гастропатия. Эрозивная гастропатия антрального отдела желудка. MTS Меланома ЛДПК, залуковичного отдела. Биопсия.

.

01.2024 Общий анализ крови
Лейкоциты (WBC)=6.61 10^9/L (3.9-9); Нейтрофилы (Neu#)=4.61 10^9/L (1-6); Лимфоциты (Lym#)=1.44 % (1.2-3); Моноциты (Mon#)=0.45 10^9/L (0.09-0.6); Эозинофилы (Eos#)=0.09 10^9/L (0.02-0.3); Базофилы (Bas#)=0.02 10^9/L (до 0.06); Нейтрофилы (Neu%)=69.7 % (47-72); Лимфоциты (Lym%)=21.8 % (19-37); Моноциты (Mon%)=6.8 % (3-11); Эозинофилы (Eos%)=1.4 % (0.5-5); Базофилы (Bas%)=0.3 % (до 1); Эритроциты (RBC)=3.6 10^12/L (3.9-5); Гемоглобин (HGB)=110 g/L (120-160); Гематокрит (HCT)=32.9 % (36-48); Средний объем эритроцита (MCV)=91.4 fL (80-100); Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)=30.6 pg (27-31); Ср. концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)=334 g/L (300-380); RDW-CV=12.6 % (11.5-14.5); RDW-SD=41.9 fL (35-56); Тромбоциты (PLT)=363 10^9/L (150-400); Средний объем тромбоцита (MPV)=9.6 fL (7.4-10.4); PDW=10.1 (10-20); PCT=0.35 % (0.15-0.4); P-LCR=20.2 % (11-45); СОЭ=34 мм/час; Реакт. лимфоциты (RE-LYMPH#)=0.1 10E9/л (до 0.5); Реакт. лимфоциты % (RE-LYMPH%)=1 % (до 5); Плазм. клетки (AS-LYMPH#)=0.01 10E9/л; Плазм. клетки (AS-LYMPH%)=0.2 %; Интенсивность гранулярности нейтрофилов (NEUT-GI)=152.1 (134-163.2); Интенсивность реактивности нейтрофилов (NEUT-RI)=50.2 (43.2-56.5); Ретикулоциты % (RET%)=19.8 % (6.8-21); Ретикулоциты # (RET#)=71.3 10^9/L (34-102); Гипохром. эрит. (HYPO-He)=0.1 % (до 0.4); Гиперхром. эрит. (HYPER-He)=0.6 % (0.4-0.8); Содержание HGB в ретикулоцитах (RET-He)=33.2 пг (29.3-35.4); Содержание HGB в эритроцитах (RBC-He)=31.2 пг (27.2-32.5); Дельта HGB (Delta-He)=2 пг (1.2-3.6); Незрелые ретикулоциты (IRF)=12.4 % (2.7-13.8);

01.2024 Лейкоцитарная формула
эозинофилы=1 % (1-5); палочкоядерные нейтрофилы=3 % (1-6); сегментоядерные нейтрофилы=69 % (47-72); лимфоциты=19 % (19-37); моноциты=8 % (3-11); базофилы=0 %промиелоциты=0 миелоциты=0 метамиелоциты=0 плазматические клетки=0 нормобласты=0 бласты=0 Широкоплазменные лимфоциты=0

01.2024 Биохимический анализ крови (Автомат)
Глюкоза=3.46 ммоль/л (4.1-6); АсАТ=31.7 ед/л (до 31); АлАТ=10.1 ед/л (9-40); Билирубин общий=9.9 мкмоль/л (до 25.7); Билирубин связанный=2 ммоль/л (до 3.4); Холестерин общий=4.7 ммоль/л (до 6.2); Триглицериды=1.54 ммоль/л (0.4-1.54); Креатинин=57 мкмоль/л (45-84); Мочевина=6.42 ммоль/л (2.8-7.2); Общий белок=56.3 г/л (65-88); Щелочная фосфотаза=66.5 ед/л (30-120); ЛДГ=2821.8 ед/л (до 247); ГГТП=11.9 ед/л (до 39); Мочевая кислота=569.3 мкмоль/л (140-340); (до 165); (до 25); a-амилаза=33.7 ед/л (до 220); (до 49.99); Сывороточное железо=5.1 мкмоль/л (8.8-27); Фосфор=1.2 ммоль/л (0.81-1.55); Альбумин=32.2 ; С-реактивный белок=27.61 мг/л (до 6);

.

Январь2024 КТ органов брюшной полости и забрюшинного пр-ва с в/в болюсным контрастированием (7) : - Результат: Область исследования: органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Код и условия исследования: Контрастная МСКТ. Эффективная эквивалентная доза: 6,8 мЗв. Описание: Проведено МСКТ-исследование: нативное и с болюсным контрастированием Рингаскан 350 - 100 мл. в высокоразрешающем режиме с шагом сканирования и толщиной срезов 1,0 мм. с последующим построением 3D MIP и MPR реформаций. Снимки прилагаются. На уровне сканирования визуализируются множественные увеличенные лимфатические узлы округлой формы со слиянием в конгломераты, наибольшими размерами в правой подвздошной области до 53х87х100 мм., с признаками активного накопления КВ с уплотнением окружающей клетчатки. Печень: не увеличена, аксиальные размеры 201х97 мм., вертикальный размер 104 мм., имеет четкие ровные контуры. Структура паренхимы неоднородная, плотность паренхимы +50 ед.НU. В S-VI определяется единичное очаговое образование овоидной формы, жидкостной плотности, поперечным размером до 19 мм. без признаков накопления КВ. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох не расширен. Желчный пузырь обычной формы и размеров. Стенки не утолщены, не уплотнены. Рентгеновская плотность внутрипузырной желчи негомогенна; рентгеноконтрастные конкременты не выявлены. Селезенка не увеличена в размерах, контуры ее ровные, четкие, структура гомогенна. Поджелудочная железа: обычного положения, в размерах не увеличена с четкими контурами, однородной плотности. Панкреатический проток без признаков обструкции, не расширен. Парапанкреатическая клетчатка уплотнена. Надпочечники обычной формы и размеров, однородной структуры; очаговых образований не выявлено. Положение почек не изменено, форма и размеры не изменены. Чашечно - лоханочная система почек не деформирована, не расширена, свободна от конкрементов. В верхнем полюсе правой почки определяется объемное образование неправильной формы, размерами до 30х23х22 мм. В области ворот левой почки определяется близко прилежащее объемное образование неправильной формы, размерами до 17х30х20 мм. без визуализации жировой клетчатки. В паренхиме обеих почек определяются овоидной формы единичные очаговые образования жидкостной плотности без признаков накопления КВ, размерами до 6 мм в поперечнике. На уровне L3 справа отходит добавочная почечная артерия, диаметром до 2,5 мм. Паранефральная клетчатка почек уплотнена. Брюшной отдел аорты обызвествлен. Свободная жидкость, воздух в брюшной полости не обнаружены. Со стороны костных структур: признаки остеохондроза, спондилеза, спондилоартроза. На верхней границе сканирования: в левой плевральной полости определяется выпот, толщиной жидкостного слоя до 22 мм. ГПОД размерами до 50х67х71 мм.

Заключение: КТ-признаки лимфопролиферативного заболевания. КТ-признаки объемного образования правой почки, более вероятно вторичного генеза. Единичное очаговое образование S6 печени, вероятнее киста. Простые кисты обеих почек (Bosniak 1). Добавочная почечная артерия справа. Минимальный левосторонний гидроторакс. ГПОД.

.

.

.

..

.