Просмотренные публикации

QR-код этой страницы

Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства

Случайный выбор

данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже

Обратная связь
Напишите нам

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Сообщение об ошибке
Что улучшить?

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Главная Публикации из Facebook Бронхотермопластика

Публикации из Facebook: Бронхотермопластика

8 мин
Авторы: Илья Сивокозов 2019г.
1 / 168
Оцените материал:

Полный текст статьи:

Пост многобукв – сразу скажу настрой позитивный, «топить» никого не собираюсь)) Знаете поговорку? «Глупо на чужой свадьбе не сказать пару слов о себе»)))
Блестящая конференция по бронхиальной термопластике (БТ), проведенная давеча в МКНЦ, подобно камню, кинутому в воду, запустила широкую волну обсуждения. Коллега из Казахстана Женисбек Тынкозиев (Женисбек Қадырбекович Тынкозиев) в группе Endoscopy задал ряд вопросов, равно как и еще ряд коллег в ходе трансляции. К сожалению, по ряду причин я не смог лично поучаствовать в дискуссии в рамках конференции, но благодаря Георгий Дмитриенко (Georgy Dmitrienko) и Endoexpert смог посмотреть запись конференции.
Выскажу буквально пару ремарок касательно БТ, разумеется, все сугубое IMHO. Основываться буду на а) литературных данных и общении с экспертами из разных стран (в том числе с моим другом коллегой Иржи Вотруба, но не только) и б) личном опыте выполнения термопластики у пациентов с бронхиальной астмой в нашей стране (клиники ЦНИИТ и ФНКЦ). Опыт невелик, всего 2 полностью пролеченных пациента (6 процедур), плюс еще 4 пациента которых мы с коллегами в ЦНИИТ отбирали для выполнения БТ, из них лишь 1 (один!) прошел через «сито» критериев включения/исключения и междисциплинарного консилиума.


1. Относительно противопоказаний к выполнению БТ, их как бы не больше, чем комбинации показаний к ней. Здесь я буду основываться на рекомендации группы экспертов, опубликованных в Respiration (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29669351):
Резюме выведено на слайдах к посту (и да, я там забыл бронхоэктазы указать отдельно как критерий исключения, которые весьма часты). Применительно к нашей ситуации, надо еще постараться найти пациента с тяжелой БА, который бы прошел через такое «сито» критериев. Конечно, это не значит, что таких пациентов нет совсем – они есть, но и говорить о том, что эти пациенты встречаются повсеместно я бы не стал. В нашей клинике при подборе пациентов drop-out доходит до 75%, лишь каждый четвертый вообще доходит до этапа подписания формы информированного согласия, мда. При этом интересный факт: ни в описании процедуры от компании-производителя, ни в рекомендациях GINA, ни в приведенном выше документе от экспертов фенотип астмы как показание к процедуре не упоминается ВООБЩЕ. То есть, формально можно любого пациента, подпадающего под критерии брать независимо от того, эозинофильная у него астма или нет, Th2 или не-Th2 механизм опосредован.

2. Относительно предполагаемых респондеров: с учетом стоимости курса из трех бронхоскопий в России ~ 600 тысяч рублей (без учета койко-дня, анестезиологии и самой бронхоскопии) было бы обидно сделать пациенту процедуру, на которую тот не ответит. И пока на первом этапе все наши пациенты получали курсы БТ бесплатно, рано или поздно добрая воля компании-производителя и ее представителей закончится (не так ли, Олег Щипков (Oleg Shchipkov) – и спасибо огромное за помощь с расходниками!). Таким образом, вопрос о том, как «гарантированно» определить, поможет ли пациенту БТ или нет - далеко не праздный. Идеальный тест – это оценка гиперреактивности бронхов, но помимо объективных трудностей с метахолином, зачастую сложно представить себе метахолиновый тест у тяжелого астматика. Во всяком случае, за рубежом такие данные в реальной практике не собираются.

3. Нужна ли биопсия при предварительной оценке эффективности БТ? Часть специалистов в США, Англии, Франции и Германии придерживаются мнения, что биопсия слизистой мелких бронхов с дальнейшей морфометрией и количественной оценкой степени гипертрофии гладкомышечных клеток является хорошим предиктором эффективности, есть даже пограничное значение, выше которого пациент с вероятностью в 90% ответит на терапию. Часть специалистов (в том числе и Иржи Вотруба) считают, что пока такой доказательности нет – но тем не менее биопсии слизистой при КАЖДОЙ процедуре БТ в его клинике проводится всем пациентам без исключения (накапливается материал для обсчета). В нашей клинике мы все же прибегаем к морфометрии у всех пациентов, исходя как из стоимости исследования, так и желания достичь максимальной гарантии эффекта от БТ. Кстати, у тех двух пациентов, что мы все же включили в протокол БТ у себя, эффект по морфометрии очень хорошо коррелировал с клиническим эффектом от процедуры. Вполне возможно, что у пациентов и без гипертрофии ГМК эффект от БТ имел бы место, но мы не стали рисковать.

4. Безопасность. При бронхоскопии бывает все. В том числе даже при такой безопасной методике как БТ. Описаны и кровотечения, и пневмотораксы, и абсцессы, и много еще чего. Просто общая частота таких реакций после БТ весьма невелика, и потому методика расценивается как безопасная. В моем личном опыте в одной из процедур отмечалась умеренная кровоточивость, что несколько технически замедлило ход событий, но тем не менее свои активации мы сделали))) Да, в первые двое суток после БТ у пациента точно будет небольшое обострение астмы, но мы страховались системными кортикостероидами, как и положено по протоколу. После второй и третьей процедуры эти явления уменьшались и значительно.

5. Методика – выбор эндоскопа и бакпосев. В ходе конференции был задан вопрос (если не ошибаюсь, Олеся Васильевна Данилевская) относительно выбора бронхоскопа. На самом деле процедуры делают кто как: от терапевтического до супертонкого бронхоскопа. Данных по возможному преимуществу более «глубокого» проникновения в дистальные бронхи нет, но общее мнение экспертов, как уже ответил доктор Вотруба, «чем тоньше тем лучше». Я в практике использовал разные эндоскопы: от терапевтического Olympus 1T150 до тонкого Olympus H190/Q190 и Pentax EB15 J10, и теми и другими работать можно, но с тонкими эндоскопами и правда залезали на одну генерацию глубже, число активаций тоже возрастало, и прилично. Опять же, при нашей выборке говорить о преимуществе просто смешно. Да, еще отмечу, что эксперты рекомендуют делать плановый бакпосев перед БТ, чтобы в случае возможных инфекционных осложнений знать профиль и назначать антибактериальную терапию. Но ни я, ни Вотруба так не делают (может просто ленивы?) – и слава богу, ни разу не потребовалось назначать антибиотики после процедуры.

6. Анестезия и вентиляция. По рекомендациям экспертов (см выше ссылку) – желательно либо глубокая седация (что само по себе уже близко к наркозу) либо наркоз с миорелаксантами. Доступ любой – от трубки и ларингеальной маски до ригидного тубуса. Доктор Вотруба предпочитает ларингеальную маску, мы у себя делаем на ригиде и ВЧ – Иржи в ответах на вопросы упомянул о том, что перемежающееся давление при ВЧ позволяет лучше контролировать просвет бронхов у астматиков, мне сложно это комментировать отчасти в связи со скудным опытом, отчасти потому что у нас все наркозы как правило на ВЧ и ригиде, и сравнивать не с чем.

7. Промежуток между процедурами. Минимум 3 недели, но верхней границы нет – у нас, например, между первой и второй процедурой БТ пациентка успела съездить в отпуск (так ей полегчало после первой же сессии БТ) и явилась на вторую только спустя 2,5 месяца. Так что можно делать любой интервал от 3 недель и выше.

Уф, дочитали? )))
Резюмируя, скажу так. Методика с точки зрения бронхолога – КРАЙНЕ скучна. Это не стентирование трахеи, не биопсия (тем более не крио), не эндосонография, это просто и скучно. Главное все делать правильно, не пропускать бронхи. Лучше обработать дважды, беды не случится, чем пропустить мелкое ветвление. Сломать в аппарате шаловливыми ручками ничего нельзя, он устроен так, что там есть кнопка вкл/выкл, и по сути, все.
Основная проблема – это подбор пациентов, «просеивание» их с подбором максимальных респондеров – а вот эта задача крайне нелегкая. Ну это уже хлеб пульмонолога)))
Посмотрим, что принесет нам будущее с новыми методами, но хочется верить, что будущее пациентов с тяжелой бронхиальной астмой будет светлым.

Открыт общий доступ к полному тексту статьи свернуть
29.07.20 © Admin g.g.
Оцените материал: Рейтинг: 10
Написать

При эндоскопическом исследовании в случае бронхоэктазов в стадии ремиссии выявляется

частично диффузный бронхит I степени воспаления

Работаем и учимся при поддержке

Партнеры