Введение

COVID-19 оказывает влияние на различные системы органов, последние данные свидетельствуют о том, что воздействие происходит в том числе и на кожу. В Италии у 20% пациентов, находящихся под медицинским наблюдением, присутствуют кожные поражения, такие как сыпь, крапивница, или даже поражения, похожие на ветряную оспу [1]. Описан случай, когда высыпание, вызванное COVID-19, было принято за сыпь, вызванную денге [2]; также наблюдаются другие проявления (например, бляшки на пятках) [3].

До последнего момента не существовало классификаций или доступных, описаний кожных проявлений COVID-19. В свою очередь, такая информация могла бы помочь более эффективно вести пациентов, выявлять полисимптомных пациентов и делать более точные прогнозы. Выявление полисимптомных пациентов может быть особенно полезным в регионах, где недостает тестов на выявление SARS-CoV-2. По этим причинам, авторы данной статьи решили сделать систематизированный обзор кожных проявлений COVID-19.

Материалы и методы

При поддержке Испанской Академии Дерматологии (Spanish Academy of Dermatology), исследователи обратились к испанским врачам-дерматологам из разных регионов страны с просьбой предоставить данные для исследования по больным COVID-19. В исследование были включены пациенты с недавно проявившейся сыпью (в течении двух недель, предшествующих исследованию) без понятной причины появления этих высыпаний, а также пациенты с подозрением на COVID-19 и подтвержденным заболеванием. Для сбора материалов был использован стандартизированный опросник и сделаны снимки большинства пациентов. После собранных первых 60 случаев стали выявляться 4-5 паттернов кожных проявлений, взятых в дальнейшем за основу классификации. Когда набралось 120 пациентов, их фотографии были независимо оценены 4 специалистами-дерматологами, не получившими какой-либо информации о клиническом состоянии больных. После данной оценки были выделены паттерны кожных проявлений заболевания. Эти паттерны были применены ко всем имеющимся изображениям и совершенствовались в ходе исследования. Полученные морфологические данные в последствии были совмещены с клинической информацией для проведения анализа.

Результаты

С 3 по 16 апреля 2020 были собраны данные 429 пациентов во время пика эпидемии в Испании. 54 пациента были исключены ввиду различных причин (совпадение с другим заболеванием, несоответствие входным критериям и пр.) Финальная выборка составила 375 пациентов, из них 1.9% случаев были с летальными исходами.

Консенсус, достигнутый по анализу фотоизображений, привел к выделению пяти основных паттернов. Почти все случаи можно классифицировать приведенным способом, кроме нескольких особо специфических.

1. Акральные области отечной эритемы с образованием везикул или пустул (псевдо-обморожение) – 19% случаев (рис.1). Эти повреждения сходны с обморожением (perniosis) и проявляются в виде покраснений на руках и ногах (обычно ассиметричны).

2. Иные везикулярные высыпания - 9% случаев (рис.2). Преимущественно затрагивают торс и состоят из небольших мономорфных везикул (в отличие от полиморфных «оспо-подобных» везикул). Могут проявляться также на конечностях, иметь геморрагическое содержимое, увеличиваться в размерах или распространяться по телу.

3. Уртикарные высыпания - 19% случаев (рис.3). Проявляются преимущественно на торсе, но могут распространятся и на другие части тела. В некоторых случая проявлялись на ладонной поверхности кисти.

4. Иные макулопапулезные сыпи - 47% случаев (рис.4). Некоторые из них проявляются в перифолликулярной зоне и в различных видах. Какие-то из них были описаны как схожие с розовым лишаем. Также может наблюдаться пурпура – точечно, либо охватывая более широкие зоны тела.

5. Ливедо или некроз - 6% случаев (рис.5). Данная группа пациентов продемонстрировала разные степени поражения кожи, косвенно указывающие на окклюзивные сосудистые заболевания, включая ишемию магистральных и периферийных сосудов.

В некоторых случаях проявлялись инфильтрированные папулы на конечностях, преимущественно на тыльной стороне кисти (выглядят как псевдовезикулы или схожи с возвышающейся стойкой или мультиформной эритемой).

У нескольких пациентов наблюдались другие проявления, такие как энантема и пурпуры в областях изгибов. Дерматологи также констатировали возрастающее число случаев опоясывающего лишая у многих больных COVID-19.

Характеристики, связанные с дерматологическими паттернами

Различные дерматологические паттерны проявления COVID-19 оказались связаны с демографическими и другими характеристиками пациентов, а также с другими клиническими проявлениями заболевания.

Псевдо-обморожение проявлялось у более молодых пациентов, длилось около 12.7 дней, имело место на протяжении всего заболевания и было связано с менее тяжелым течением COVID-19. Данные поражения могли вызывать боль (32% пациентов) или зуд (30%).

Везикулярные поражения чаще проявлялись у пациентов среднего возраста, длились в среднем 10.4 дня, зачастую появлялись раньше других симптомов (15%) и были связаны со средней тяжестью. Зуд в этой группе наблюдался в 68% случаев.

Уртикарные и макулопапулезные поражения были связаны со сходными клиническими проявлениями. Длительность высыпаний составила 6.8 и 8.6 дней у пациентов с уртикарными и макулопапулезными высыпаниями соответственно. В большинстве случаев появлялись вместе с остальными симптомами и были связаны с более тяжелым течением заболевания (в указанной группе смертность составила 2%). Зуд сопровождал высыпания у 92% пациентов с уртикарными поражениями и у 57% макулопапулезными.

Ливедо/некроз имели место у больных с самой тяжелой формой течения (уровень смертности 10%). Тем не менее, проявления COVID-19 варьировались наиболее значимо, включая быстро протекающее ливедо у пациентов, не нуждающихся в госпитализации.

Из 71 пациента с псевдо-обморожением только у одного из них оно наблюдалось ранее в клинической истории. У таких пациентов процент подтвержденного присутствия SARS-CoV-2 в организме был ниже, чем в остальных группах (41%).

В группе с уртикарными и макулопапулезными высыпаниями пациенты чаще получали медикаментозное лечение, чем в группах псевдо-обморожения или везикулярных поражений, но меньше, чем в группе с ливедо релевантно тяжести течения заболевания.

В последствии данный анализ был применен только к подтвержденным случаям, и итоги были схожими.

Выводы

Приведенное описание кожных проявлений, связанных с инфицированием COVID-19, может помочь упростить диагностику заболевания у полисимтоматичных пациентов. Целесообразность применения приведенной классификации для постановки диагноза должна пройти проверку клинической практикой. Её авторы полагают, что дальнейшие исследования способны улучшить данную классификацию посредством проведения большего количества тестов на подтверждение COVID-19 и описания клинико-патологических корреляций соотносительно к описанным группам кожных проявлений заболевания.

Обсуждение

Примечательным является тот факт, что один вид вируса приводит к такому большому числу паттернов кожных проявлений. При этом паттерны не выявляются сочетано у одного пациента. Можно предположить, что данный полиморфизм может объясняться тем, что появление различных кожных повреждений вызвано разными причинами, разницей в самом вирусе или отличиями носителей вируса. Неопровержимым является тот факт, что некоторые проявления, даже у пациентов с подтвержденным COVID-19, схожи с проявлениями других вирусных заболеваний (особенно с парвовирусом [4]). Полученное количество случаев опоясывающего лишая рождает предположение о том, что многие кожные поражения являются следствием коинфекции, даже если SARS-CoV-2 спровоцировал ее развитие.

Использованные ресурсы:

1. Recalcati S. Cutaneous manifestations in COVID-19: a first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020. DO:10.1111/jdv.16387
2. Joob B, Wiwanitkit V. COVID-19 can present with a rash and be mista
   en for Dengue. J Am Acad Dermatol 2020. DOI:10.1016/j.jaad.2020.03.036
3. Estebanez A, Perez-Santiago L, Silva E et al. Cutaneous manifestations in COVID-19: a new contribution. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020. DOI:10.1111/jdv.16474
4. Mahe A, Birckel E, Krieger S et al. A distinctive skin rash associated with Coronavirus Disease 2019. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020. DOI: 10.1111/jdv.16471