Статьи: ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА. РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, VII ПЕРЕСМОТР

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации, VII пересмотр

Национальное общество по изучению атеросклероза (НОА)

Российское кардиологическое общество (РКО)

Российская диабетическая ассоциация (РДА)

Для цитирования: Атеросклероз и дислипидемии. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации,VII пересмотр. 2020;1(38):7-42. DOI: 10.34687/2219-8202.JAD.2020.01.0002

Рабочая группа:

В. В. Кухарчук, М. В. Ежов, И. В. Сергиенко, Г. Г. Арабидзе, М. Г. Бубнова, Т. В. Балахонова, В. С. Гуревич, М. А. Качковский, Г. А. Коновалов, В. О. Константинов, П. П. Малышев,

С. Н. Покровский, А. А. Соколов, А. Б. Сумароков, Н. Б. Горнякова, А. Г. Обрезан, И. И. Шапошник

Diagnostics and correction of lipid metabolism disorders in order to prevent and treat of atherosclerosis Russian recommendations VII revision. Moscow, 2020

Russian National Atherosclerosis Society Russian Society of Cardiology

Russian Diabetes Association

V. V. Kukharchuk, M. V. Ezhov, I. V. Sergienko, G. G. Arabidze, M. G. Bubnova, T. V. Balakhonova,

V. S. Gurevich, M. A. Kachkovsky, G. A. Konovalov, V. O. Konstantinov, P. P. Malyshev, S. N. Pokrovsky,

A. A. Sokolov, A. B. Sumarokov, N. B. Gornyakova, A. G. Obrezan, I. I. Shaposhnik

Совет экспертов

1. М. Б. Анциферов (Москва)

14. Ю. А. Карпов (Москва)

15. Н. А. Козиолова (Пермь)

2. А. А. Аншелес (Москва)

3. Д. М. Аронов (Москва)

4. Н. М. Ахмеджанов (Москва)

5. О. Л. Барбараш (Кемерово)

6. С. А. Бойцов (Москва)

7. М. И. Воевода (Новосибирск)

8. Г. Р. Галстян (Москва)

9. А. С. Галявич (Казань)

10. О. М. Драпкина (Москва)

11. Д. В. Дупляков (Самара)

12. С. Я. Ерёгин (Ярославль)

13. Р. С. Карпов (Томск)

16. Е. Д. Космачёва (Краснодар)

17. Д. В. Небиеридзе (Москва)

18. С. В. Недогода (Волгоград)

19. В. Э. Олейников (Пенза)

20. Ю. И. Рагино (Новосибирск)

21. В. В. Скибицкий (Краснодар)

22. О. Г. Смоленская (Екатеринбург)

23. А. Е. Филиппов (Санкт-Петербург)

24. Ю. Ш. Халимов (Санкт-Петербург)

25. И. Е. Чазова (Москва)

26. М. В. Шестакова (Москва)

27. С. С. Якушин (Рязань)

Список сокращений

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АпоВ – аполипопротеин В

АСБ – атеросклеротическая бляшка

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АССЗ – атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание

ВГН – верхняя граница нормы

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГЛП – гиперлипидемия

ГТГ – гипертриглицеридемия

ГХС – гиперхолестеринемия

ДВ – (препарат) длительного высвобождения

ДИ – доверительный интервал

ДЛП – дислипидемия

ЖНВЛП – жизненно необходимые важнейшие лекарственные препараты

ЗОЖ – здоровый образ жизни

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМТ – индекс массы тела КАГ – коронароангиография КИ – кальциевый индекс

КТ – компьютерная томография

КФК – креатинфосфокиназа

КШ – коронарное шунтирование

ЛВП – липопротеиды высокой плотности

ЛНП – липопротеиды низкой плотности

мпЛНП – мелкие плотные липопротеиды низкой плотности

неЛВП – липопротеиды невысокой плотности

Лп(а) – липопротеид (а)

ЛП-аферез – аферез липопротеидов

ЛПП – липопротеиды промежуточной плотности

ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности

ОКС – острый коронарный синдром

ОР – относительный риск

ОХС – общий холестерин

ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты

РКИ – рандомизированные клинические исследования

РЛНП – рецептор к липопротеидам низкой плотности

СГХС – семейная гиперхолестеринемия

СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ССР – сердечно-сосудистый риск

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ТГ – триглицериды

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ФР – факторы риска

ХБП – хроническая болезнь почек

ХМ – хиломикроны

ХС – холестерин

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство ESC – Европейское общество кардиологов EAS – Европейское общество атеросклероза NCEP-ATP III – Национальная программа

по снижению ХС в США, III версия

NHANES– Национальная программа США по наблюдению за здоровьем

и характером питания населения

PCSK9– пропротеин-конвертаза субтилизин/ кексин типа 9

SCORE – системная оценка коронарного риска (Systematic Coronary Risk Evaluation)

Коэффициенты переводов липидных показателей

Для перевода ОХС, ХС ЛНП и ХС ЛВП из ммоль/л в мг/дл умножить значение на 38,67. Для перевода ТГ из ммоль/л в мг/дл умножить значение на 88,7.

Введение

Согласно данным Росстата, смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССЗ) в Российской Федерации в 2017 г. составила 587,6 случая на 100 тыс. населения при первичной регистрации 4 млн 706 тыс. пациентов с болезнями системы кровообращения [1, 2]. Эти показатели свидетельствуют о необходимости профилактических мер на популяционном и индивидуальном уровне, направленных на устранение или сведение к минимуму частоты ССЗ и связанной с ними потери трудоспособности. Возникновение ССЗ связывают с факторами риска (ФР), среди которых выделяют модифицируемые и немодифицируемые. К немодифицируемым ФР относятся возраст, пол, отягощенная наследственность по ССЗ, к модифицируемым – дислипидемии (ДЛП), артериальная гипертония (АГ), курение, сахарный диабет (СД) 2 типа и компоненты нездорового образа жизни (ожирение, гиподинамия, питание с избыточным потреблением насыщенных жиров и рафинированных углеводов).

Настоящие рекомендации являются обновлением VI пересмотра Российских рекомендаций по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, изданных в 2017 году, и ориентированы на кардиологов и врачей общей практики. В Рекомендациях учтены изменения последней версии Рекомендаций ESC/EAS по коррекции ДЛП и снижению сердечно-сосудистого риска (ССР) в клинической практике [3–5]. Основные новые положения VII пересмотра Рекомендаций следующие:

1. Предложен более низкий целевой уровень холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП) для категории очень высокого ССР – 1,4 ммоль/л. Введена категория экстремального риска.

2. Дополнены описания категорий высокого и очень высокого риска за счет указания не только степени стеноза, но и тяжести атеросклеротического поражения периферических артерий.

3. Обозначена значимость определения уровня липопротеида (а) и проведения инструментальной диагностики субклинического атеросклероза.

4. Отмечена значимость для вторичной профилактики атеросклероза нового класса препаратов – ингибиторов пропротеин-конвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9).

5. Расширены и обновлены главы, касающиеся гипертриглицеридемии (ГТГ) и ДЛП при СД 2 типа.

В соответствии с существующими требованиями к рекомендациям каждое их положение характеризуется классом и уровнем его доказанности (табл.1, 2).

Классификация дислипидемий

Понятие ДЛП включает широкий спектр нарушений липидного обмена. Это состояния, когда концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы и могут быть как приобретенными (вторичными), так и наследственными (первичными) [3]. ДЛП классифицируют в зависимости от того, уровень каких именно липидов и липопротеидов выходит за пределы нормы. Крайне важно дифференцировать первичные и вторичные ДЛП, так как в этих случаях принципиально отличается тактика лечения. Основными причинами вторичных ДЛП являются СД, гипотиреоз, хроническая болезнь почек (ХБП). В настоящее время ВОЗ принята классификация гиперлипопротеидемий (ГЛП), предложенная

D. Fredrickson (1965), согласно которой выделяют несколько ее фенотипов (табл. 3). Следует подчеркнуть, что классификация не устанавливает

Таблица 1. Классификация рекомендаций

Таблица 2. Уровень доказанности в рекомендациях

Таблица 3. Классификация ГЛП, принятая ВОЗ

Примечания: ХМ – хиломикроны; ХС – холестерин; ТГ – триглицериды; ЛНП – липопротеиды низкой плотности; ЛПП – липопротеиды промежуточной плотности; ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности.

диагноз, а лишь фиксирует тип ГЛП вне зависимости от того, является ли она приобретенной или наследственной. Таблица также позволяет определить риск развития атеросклероза в зависимости от типа ГЛП: так, IIа, IIb и III типы являются атерогенными, в то время как I, IV и V типы – «относительно» атерогенными.

Применяя классификацию ГЛП с целью выработки терапевтической стратегии, необходимо учитывать значения других липидных параметров, не включенных в классификацию ВОЗ, в первую очередь уровни ХС ЛВП и липопротеида (а) [Лп(а)].

Скрининг дислипидемий

Скрининг на ДЛП показан у пациентов с ССЗ, при неблагоприятном семейном анамнезе, а также при некоторых клинических состояниях, ассоциированных с повышенным ССР. У пациентов, страдающих ХБП, повышен риск развития ССЗ, поэтому их также необходимо обследовать для выявления ДЛП. Следует обращать внимание на наличие сухожильных и кожных ксантом, ксантелазм век или липоидной дуги роговицы у лиц моложе 45 лет. Эти проявления свидетельствуют о выраженном нарушении липидного обмена, и вероятной семейной гиперхолестеринемии (СГХС). Детальное обследование для выявления ДЛП также показано пациентам с заболеваниями периферических артерий.

Выявление ФР, включая ДЛП, нужно проводить у мужчин, достигших 40 лет, и женщин, достигших 50 лет или после наступления менопаузы. Однако, при СД, отягощенной наследственности, скрининг следует проводить у мужчин и женщин с 20 лет. Образцы крови для анализа липидов обычно берутся натощак, однако последние исследования говорят o том, что колебания концентрации липидов плазмы крови, за исключением триглицеридов (ТГ), существенно не зависят от приема пищи и поэтому для скрининга забор крови можно проводить не натощак [6, 7].

Наиболее распространенным способом определения ХС ЛНП в клинических лабораториях является расчетный. В этом случае определяют концентрации ХС и ТГ в сыворотке крови и концентрацию ХС ЛВП в супернатанте после преципитации ЛП, содержащих апоВ (ЛОНП и ЛНП), и вычисляют уровень ХС ЛНП по формуле Фридвальда:

ХС ЛНП (в мг/дл) = общий ХС – ХС ЛВП – ТГ/5

ХС ЛНП (в ммоль/л) = общий ХС – ХС ЛВП – ТГ/2,2

В основе этой формулы лежат два допущения:

1) большая часть ТГ-плазмы находится в липопротеидах очень низкой плотности (ЛОНП) и хиломикронах (ХМ); 2) отношение массы ТГ/ХС в мг в ЛОНП равно 5:1, а в ммолях – 2,2:1.

Формула Фридвальда не применяется при высоких ТГ > 4,5 ммоль/л (> 400 мг/дл). В настоящее время разработаны прямые методы выделения ЛНП [5]. У лиц с концентрацией ТГ > 4,5 ммоль/л, III типом ГЛП и СД 2 типа анализ крови нужно брать натощак [8].

Оценка риска развития сердечнососудистых осложнений

Современный алгоритм обследования состоит из следующих основных этапов: выявление основных ФР (табл. 4) и клинических симптомов атеросклероза (данные опроса и осмотра); определение

Таблица 4. Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза

Примечания: АД – артериальное давление; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ИМТ – индекс массы тела.

липидного профиля (венозная кровь); оценка ССР по шкале SCORE; исключение/верификация субклинического и клинически значимого атеросклероза (инструментальные методы обследования).

Показатели липидного профиля, которые требуется определить для оценки сердечно-сосудистого риска (ССР), представлены в табл. 5.

Таблица 5. Показатели липидного профиля для оценки сердечно-сосудистого риска

Примечания: ОХС – общий холестерин; SCORE – системная оценка коронарного риска (Systematic Coronary Risk Evaluation); ХС ЛВП – липопротеиды высокой плотности; ХС ЛНП – липопротеиды низкой плотности; ТГ – триглицериды; СД – сахарный диабет; ХС неЛВП–липопротеиды невысокой плотности; Лп(а) – липопротеид (а); СГХС – семейная гиперхолестеринемия.

Оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE

В европейских странах ССР оценивают по шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Шкала рассчитывает абсолютный риск смерти от ССЗ в процентах в течение ближайших 10 лет. Согласно SCORE выделяют 4 категории риска: очень высокий, высокий, умеренный и низкий.

Есть 2 типа шкалы SCORE: для стран с высоким ССР и для стран с низким ССР. Среди первых выделяют еще страны, где смертность от ССЗ превышает 350/100000 населения. К ним относятся Азербайджан, Республика Беларусь, Болгария, Египет, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Северная Македония, Республика Молдова, Российская Федерация, Сирия, Таджикистан, Туркменистан, Украина и Узбекистан.

Показатели, определяемые с помощью системы SCORE, могут отличаться в разных популяциях в зависимости от распространенности ФР и смертности от ССЗ. Откалиброванные версии для конкретной страны могут быть найдены на http://www. heartscore.org. Десятилетний риск оценки смертельных исходов от ССЗ в популяциях с высоким

риском основан на следующих ФР: возраст, пол, курение, систолическое АД и общий ХС (ОХС). Чтобы получить значение риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) в % по шкале SCORE, нужно полученный показатель фатального исхода умножить на 3 у мужчин и на 4 у женщин. Электронная версия SCORE, HeartScore (http:// www.heartscore.org/en_GB/) была модифицирована для учета ХС ЛВП. [5].

Лица с документированным ССЗ, СД 1 или

2 типа, большим количеством ФР или с ХБП, как правило, имеют очень высокий или высокий риск ССЗ. Для них оценка риска по шкале SCORE не требуется.

Для оценки риска по шкале SCORE следует выбрать квадрат в зависимости от пола, возраста и статуса курения пациента. В найденном квадрате следует отыскать ячейку, наиболее соответствующую уровню систолического АД и ОХС данного пациента (рис. 1).

Категории сердечно-сосудистого риска

Категории ССР и их критерии представлены в табл. 6.

Таблица 6. Категории сердечно-сосудистого риска [5]

Примечания: АССЗ – атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; ОКС – острый коронарный синдром; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; КШ – коронарное шунтирование; ТИА – транзиторная ишемическая атака; АСБ – атеросклеротическая бляшка; СД – сахарный диабет; ФР – фактор риска; ХБП – хроническая болезнь почек; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; SCORE – системная оценка коронарного риска (Systematic Coronary Risk Evaluation); СГХС – семейная гиперхолестеринемия; ХС – холестерин; ЛНП – липопротеиды низкой плотности; АД – артериальное давление.

Рис. 1. Шкала SCORE для определения риска развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет

На основании ряда клинических исследова ний, описанных ниже, внутри категории очень высокого риска следует выделить категорию лиц с экстремальным риском. К экстремальному риску следует отнести:

- сочетание клинически значимого АССЗ с СД 2 типа и/или с СГХС;

- сердечно-сосудистые осложнения (ССО) у пациента с АССЗ, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л;

- 2 ССО и более в течение 2 лет, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л.

К АССЗ относятся ИБС, ишемический инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей и артерий другой

локализации. Таким образом, с введением категории экстремального риска классификация категорий риска ССО приобретает следующий вид (табл. 7).

Как видно из таблицы, у пациентов экстремального риска требуется достигать целевого уровня ХС ЛНП как минимум < 1,4 ммоль/л и оптимально – < 1,0 ммоль/л.

Таблица 7. Категории ССР с учетом экстремального риска и целевые уровни ХС ЛНП

Примечания: ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; СД – сахарный диабет; СГХС – семейная гиперхолестеринемия; АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ОКС – острый коронарный синдром; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; КШ – коронарное шунтирование; ТИА – транзиторная ишемическая атака; АСБ – атеросклеротическая бляшка; КАГ – коронарная ангиография; КТ – компьютерная томография; ФР – фактор риска; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; SCORE – системная оценка коронарного риска (Systematic Coronary Risk Evaluation).

1 ИБС: стенокардия напряжения 3-4 ФК, нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ишемический

инсульт, ЧКВ, операция КШ, ангиопластика сонных артерий или артерий нижних конечностей, каротидная эндартерэктомия, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование. 2 Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, перемежающаяся хромота, транзиторная ишемическая атака/ишемический инсульт. 3 Назначение статинов в максимально переносимых дозах в сочетании с эзетимибом.

Роль неинвазивных методов визуализации в оценке общего риска сердечно-сосудистых заболеваний

Визуализация коронарных артерий с помо щью КТ и сонных артерий методом дуплексного сканирования являются информативными в выявлении атеросклеротического поражения артерий. Обнаружение кальцификации коронарной артерии с помощью неконтрастной КТ дает хорошую оценку

атеросклеротической нагрузки и тесно связано с сердечно-сосудистыми осложнениями. КТ-ангиография коронарных артерий имеет чувствительность 95– 99% и специфичность 64–83% для диагностики ИБС [9]. Для скрининга атеросклероза коронарных артерий может использоваться кальциевый индекс (КИ) по Agatston [10], что позволяет обеспечить дополнительную стратификацию риска [11], имеет меньшую стоимость, не требует внутривенного введения контрастных веществ (табл. 8).

Таблица 8. Количественная оценка индекса коронарного кальция

Примечание: АСБ – атеросклеротическая бляшка.

Использование КИ позволяет в сомнительных случаях провести реклассификацию категории риска [12,13]. Выявление АСБ в сонной или бедренной артерии с помощью ультразвука является прогностическим фактором ССО, сравнимым с КИ [14, 15], в то время как измерение толщины комплекса интима-медиа сонной артерии не рекомендуется использовать в качестве маркера риска [16, 17].

Дуплексное сканирование сонных артерий позволяет обнаружить локализацию поражения и количественно определить его степень и тяжесть по критериям скорости потока [18]. Более современные методы, такие как трехмерный режим, использование ультразвуковых контрастных агентов,

улучшают характеристики дуплексного сканирования сонных артерий, хотя их использование ограничено [19].

У бессимптомных лиц с низким или умеренным риском выявление субклинического атеросклероза может быть основанием для назначения гиполипидемической терапии. У бессимптомных лиц с умеренным риском наличие КИ > 100 по Agatston и наличие АСБ в сонной или бедренной артерии по данным дуплексного сканирования дает основание перевести их в категорию более высокого риска (табл. 9). Следует учитывать, что КИ обычно невысок и имеет низкую специфичность у пациентов моложе 45 лет с СГХС.

Таблица 9. Рекомендации по методам визуализации для определения ССР

Примечания: КИ – кальциевый индекс; КТ – компьютерная томография.

Таблица 10. Цели и задачи для профилактики ССЗ [5]

Примечания: * ХС неЛВП или апоB являются хорошими маркерами при метаболическом синдроме и диабете и могут быть вторичной целью терапии:

ХС неЛВП-C < 2,6 ммоль/л (< 100 мг/дл) и апоB < 80 мг/дл желательны для лиц с высоким риском. ХС неЛВП < 2,2 ммоль/л (< 85 мг/дл) и апоB < 65 мг/дл у лиц с очень высоким риском.

Для лиц с очень высоким риском и с рецидивирующими ССЗ можно рассматривать достижение ХС неЛВП

< 1,8 ммоль/л (< 70 мг/дл) и апоB < 55 мг/дл.

ИМТ – индекс массы тела; ХБП – хроническая болезнь почек; САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; СД – сахарный диабет; неЛВП – липопротеиды невысокой плотности; АпоВ – аполипопротеин В; Лп(а) – липопротеид (а).

Таблица 11. Оптимальные значения липидных параметров в зависимости от категории риска

Примечания: ОХС – общий холестерин; SCORE – системная оценка коронарного риска (Systematic Coronary Risk Evaluation); ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности; ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; ТГ – триглицериды; Лп(а) – липопротеид (а).

Таблица 12. Рекомендуемые целевые уровни ХС ЛНП в зависимости от категории риска [5]

Примечание: ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности.

Таблица 13. Тактика ведения в зависимости от ССР и уровня ХС ЛНП [5]

Примечания: ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности. ЗОЖ – здоровый образ жизни. МТ – медикаментозная терапия.

У больных ССЗ терапия статинами назначается вне зависимости от уровня ХС ЛНП в крови.

1 ЗОЖ: лечение не требуется, рекомендуется поддержание здорового образа жизни и контроль факторов риска.

2 ЗОЖ ± МТ: рекомендуется поддержание здорового образа жизни и возможно (по решению врача) назначение липидснижающей терапии, если целевой уровень ХС ЛНП не достигнут.

3 ЗОЖ + МТ: рекомендуется поддержание здорового образа жизни и одновременное назначение липидснижающей терапии.

Коррекция факторов риска атеросклероза и его осложнений

В таблицах 10–12 представлены цели и объем мероприятий для предотвращения развития и прогрессирования атеросклероза.

Тактика ведения пациентов в зависимости от ССР и уровня ХС ЛНП представлена в таблице 13.

Для профилактики ССЗ доказали свое преимущество DASH-диета (диета для профилактики и лечения гипертонии), а также диета с преимущественным употреблением фруктов, овощей, цельнозерновых злаков и клетчатки, бобовых культур, орехов, рыбы, птицы и молочных продуктов с низким содержанием жира и ограниченным потреблением сладостей, сладких напитков и красного мяса [23, 24, 25]. Наблюдательные исследования подтверждают рекомендации о том, что потребление рыбы по крайней мере дважды в неделю и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в низких дозах в качестве пищевой добавки может снижать риск сердечно-сосудистой смерти и инсульта в первичной профилактике без влияния на метаболизм липопротеидов плазмы [26].

Однако соблюдения одного лишь здорового образа жизни редко бывает достаточно для достижения целевых уровней ХС ЛНП, а это означает, что даже люди с низким и умеренным риском могут в итоге столкнуться с перспективой пожизненной терапии гиполипидемическими препаратами.

Разработаны инновационные стратегии питания для коррекции ДЛП, основанные либо на снижении потребления некоторых «рискованных» пищевых компонентов, либо на поощрении потребления

«здоровых» функциональных продуктов питания и/или нутрицевтиков. Нутрицевтики (в РФ зарегистрированы как биологически активные добавки) в качестве нутритивной поддержки гипохолестеринемической диеты – это инновационный способ контроля уровня ХС ЛНП у лиц с низким и умеренным риском ССЗ.

На сегодняшний день в качестве нутрицевтика доступны препараты красного дрожжевого риса. Гипохолестеринемический эффект красного дрожжевого риса связан со статиноподобным механизмом монаколина К, который представляет собой биоактивный ингредиент. В крупном исследовании, выполненном в Китае у больных с ИБС, экстракт красного дрожжевого риса снизил частоту ССО на 45% [27]. Гипохолестеринемический эффект (снижение ХС ЛНП на 15–25%) наблюдается при ежедневном приеме 2,5–10 мг монаколина K [28].

Поликомпонентные препараты на основе красного дрожжевого риса можно применять с учетом доказанной оценки клинической эффективности, профиля безопасности и гарантированного стандарта качества у лиц низкого и умеренного риска с умеренным повышением ХС ЛНП и отсутствием показаний для приема статинов. Влияние изменения образа жизни на уровень липидов и рекомендации по диете для улучшения общего профиля липопротеидов представлены в таблицах 14 и 15.

Медикаментозная терапия дислипидемий

До начала гиполипидемической терапии важно уточнить причину ДЛП.

К средствам, корригирующим ДЛП, относятся статины, ингибиторы всасывания ХС в кишечнике (эзетимиб), ингибиторы PCSK9, фибраты, препараты, содержащие n-3-ПНЖК . Секвестранты желчных кислот и никотиновая кислота замедленного высвобождения отсутствуют в РФ.

Терапия гиперхолестеринемии

Статины являются наиболее изученными препаратами в профилактике ССЗ. Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что статины значительно снижают заболеваемость и смертность от ССЗ при назначении их с целью первичной и вторичной профилактики во всех возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин. В клинических исследованиях статины замедляли прогрессирование и даже вызывали регрессию АСБ. Крупнейший метаанализ 26 исследований с участием 170000 пациентов показал снижение случаев инфаркта миокарда, смерти от ИБС, инсульта на 22% при снижении уровня ХС ЛНП на 1,0 ммоль/л [29]. Имеющиеся данные позволяют предположить, что клинический эффект в значительной степени зависит не от типа статина, а от степени снижения ХС ЛНП.

При планировании гиполипидемической терапии рекомендуется придерживаться следующей схемы:

– оценить общий риск развития ССЗ у данного пациента;

– обсудить с пациентом особенности профилактики ССЗ;

– определить целевой уровень ХС ЛНП в соответствии с категорией риска;

– подсчитать в процентах степень снижения ХС ЛНП, необходимого для достижения целевого значения;

– выбрать из группы статинов препарат, который может обеспечить такой уровень снижения ХС ЛНП;

– если монотерапия статинами не позволяет достичь цели, рассмотреть возможность комбинированной терапии.

В РФ представлены (в порядке убывания величины гиполипидемического эффекта) розувастатин в дозах 5, 10, 15, 20 и 40 мг, аторвастатин – 10, 20, 30, 40 и 80 мг/сут, питавастатин – 1,

2 и 4 мг, симвастатин – 10, 20 и 40 мг, флувастатин – 40 и 80 мг. Максимальное снижение ХС ЛНП (на 50–55%) возможно при применении высоких доз розувастатина и аторвастатина. Статины различаются по своим свойствам всасывания, биодоступности, связывания с белками плазмы, выведения и растворимости. Многие статины в значительной степени подвергаются метаболизму в печени с участием изоферментов цитохрома P450, за исключением правастатина и питавастатина [30–37].

В таблице 16 представлены дозы статинов и процент достигаемого снижения ХС ЛНП.

Эзетимиб является лекарственным средством, которое ингибирует всасывание в кишечнике ХС, поступающего с пищей, и из желчи, не влияя

Таблица 14. Влияние изменения образа жизни на уровень липидов (адаптировано из Европейских рекомендаций ESC/EAS, 2019) [5]

Примечания: +++ Общее соглашение об эффективности влияния на уровень липидов. ++ Менее выраженное влияние на уровень липидов; имеющиеся свидетельства/мнения специалистов указывают на эффективность мероприятий. + Противоречивые сведения.

ОХС – общий холестерин; ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; ТГ – триглицериды; ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности.

на всасывание других жирорастворимых пищевых веществ. Ингибируя всасывание ХС на уровне ворсинок слизистой тонкого кишечника, эзетимиб снижает количество ХС, поступающего в печень. В ответ на снижение поступления ХС гепатоциты экспрессируют на своей поверхности большее количество рецепторов ЛНП, что сопровождается увеличением клиренса ХС ЛНП из крови. В клинических исследованиях монотерапия эзетимибом сопровождалась снижением уровня ХС ЛНП на 15–22% [38]. Комбинация эзетимиба со статинами обеспечивала дополнительное снижение уровня ХС ЛНП на 15–20%. В исследовании SHARP (Study of Heart and Renal Protection) изучалась эффективность эзетимиба в сочетании с симвастатином для лечения пациентов с ХБП. Частота ССЗ снижалась на 17% в основной группе по сравнению с группой, получавшей плацебо [39]. Таким образом, эзетимиб может назначаться в комбинации со статинами, когда монотерапия статинами не позволяет достичь целевого уровня ХС ЛНП, а также при непереносимости статинов или наличии противопоказаний к их применению.

Таблица 15. Рекомендации по диете для улучшения общего профиля липопротеидов

Примечание: умеренное употребление алкоголя (не более 50 мг в день крепких напитков, 200 мг красного или белого вина и не более 350 мл пива во время приема пищи) является приемлемым при условии, что уровень ТГ не повышен, а также если отсутствует гипертоническая болезнь и/или печеночная недостаточность.

Таблица 16. Интенсивность терапии статинами

Примечание: ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности.

С 2016 года в РФ одобрены к применению и с 2017 года вошли в список жизненно необходимых и важных лекарственных препаратов ингибиторы PCSK9 – белка, контролирующего экспрессию рецепторов к ХС ЛНП на гепатоцитах [40]. Повышенные уровень/функция PCSK9 снижают число рецепторов ЛНП и увеличивают концентрацию ХС ЛНП в плазме, в то время как снижение уровня/функции PCSK9 вызывает уменьшение ХС ЛНП в плазме крови [41]. Ингибиторы PCSK9 в клинических исследованиях существенно снижали уровень ХС ЛНП и, соответственно, число ССО у больных с АССЗ. В Российской Федерации одобрены к применению эволокумаб в дозировке 140 мг и алирокумаб в дозировках 75 и 150 мг в одном шприце-ручке. Оба препарата вводятся подкожно 2 раза в месяц.

Рекомендации по медикаментозной терапии ГХС представлены в таблицах 17 и 18.

В Российских рекомендациях по коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, выпущенных в 2017 году, были впервые представлены новые целевые уровни ХС ЛНП для категории очень высокого ССР [3]. Это было сделано после публикации результатов двух крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ), в которых было показано дополнительное снижение риска ССО при снижении уровня ХС ЛНП ниже 1,5 ммоль/л

Таблица 17. Рекомендации по медикаментозной терапии ДЛП

Примечания: * эволокумаб или алирокумаб. ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; PCSK9 – пропротеин-конвертаза субтилизин/кексин типа 9.

Таблица 18. Расчет степени снижения ХС ЛНП при различных вариантах гиполипидемической терапии

Примечания: ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; PCSK9 – пропротеин-конвертаза субтилизин/

кексин типа 9. 21

за счет добавления к статинам гиполипидемических препаратов других классов.

В исследовании IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) 18144 больных, госпитализированных по поводу ОКС и имевших относительно невысокий уровень ХС ЛНП (1,3–3,2 ммоль/л или 50–125 мг/дл), получали монотерапию симвастатином или его комбинацию с эзетимибом в течение 7 лет. Через 1 год наблюдения средний уровень ХС ЛНП в группе эзетимиба составил 1,4 ммоль/л, что было на 0,4 ммоль/л меньше, чем в группе монотерапии симвастатином. В группе комбинированного лечения наблюдали значимое снижение количества смертельных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, коронарной реваскуляризации и инсульта на 6,4% (ОР = 0,936; 95%, ДИ = 0,89–0,99, р = 0,016), снижение абсолютного риска на 2,0% [42].

Исследование FOURIER (Further cardiovascular OUtcomes Research with PCSK9 Inhibition in subjects with Elevated Risk) включало 27564 пациента с атеросклеротическим поражением различных сосудистых бассейнов: 22040 пациентов (81%) в прошлом перенесли инфаркт миокарда, у 5 330 (19%) в анамнезе был ишемический инсульт и у 3 640 (13%) – периферический атеросклероз. Пациенты находились на адекватной гиполипидемической терапии: 69,2% получали статины в режиме высокой интенсивности и 30,4% – в режиме умеренной интенсивности, у 5,1% дополнительно к статинам назначали эзетимиб. Участники, рандомизированные в группу активного лечения, получали эволокумаб подкожно в дозе 140 мг 1 раз в 2 недели или 420 мг в месяц, тогда как пациентам в группе контроля на протяжении исследования подкожно вводили плацебо [43]. Медиана наблюдения в исследовании составила 2,2 года. В группе эволокумаба уровень ХС ЛНП снизился на 59% с 2,40 ммоль/л до 0,78 ммоль/л, а риск сердечно-сосудистых осложнений снизился на 15–20% по сравнению с группой плацебо. На основании этих данных был предложен пересмотр целевого уровня ХС ЛНП для лиц очень высокого сердечно-сосудистого риска [44, 45].

Позднее исследование ODYSSEY OUTCOMES (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab) с участием 18 924 пациентов с перенесенным ОКС показало, что алирокумаб по сравнению с плацебо значимо снижал риск ССО – на 15% [46].

Таким образом, с учетом данных, полученных в перечисленных клинических исследованиях, следует считать целесообразным и безопасным лечить пациентов очень высокого ССР до достижения целевого уровня ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л с целью профилактики ССО.

Остаточный риск и его связь с триглицеридами

Исследователями было замечено, что, несмотря на достижение целевого уровня ХС ЛНП, у ряда пациентов сохраняется риск ССО. Такое явление определяется как остаточный риск. Наиболее частыми причинами остаточного риска являются высокий уровень ТГ и низкий уровень ХС ЛВП в плазме крови.

По данным эпидемиологического Фремингемского исследования, уровень ТГ более 1,7 ммоль/л достоверно связан с более высоким риском развития ССО [47]. Вместе с тем риск ССО у пациентов с ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л был на 64% выше, чем у пациентов с ХС ЛВП ≥1,4 ммоль/л [48]. Повышенные уровни ТГ и низкий уровень ХС ЛВП увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с уже достигнутым целевым уровнем ХС ЛНП [49]. Показано, что у пациентов с ТГ более 2,3 ммоль/л и ХС ЛВП менее 0,8 ммоль/л риск ССО увеличивается в 10 раз по сравнению с пациентами с оптимальными значениями ТГ и ХС ЛВП [49, 50].

По данным NCEP-ATP III, нормальное значение концентрации ТГ составляет менее 1,7 ммоль/л, промежуточно-высокий уровень ТГ находится в пределах от 1,7 до 2,3 ммоль/л, ГТГ – от 2,3 до 5,6 ммоль/л, выраженная ГТГ – более 5,6 ммоль/л [51]. Среди первичных, наследственных причин повышения ТГ выделяют варианты, связанные с гиперпродукцией ЛОНП, дефектом гидролиза ТГ, дефектом клиренса ремнантов ТГ в печени. Частым клиническим проявлением семейной ГТГ является острый панкреатит [52].

Вторичная ГТГ может быть обусловлена инсулинорезистентностью и связанными с ней состояниями – СД 2 типа, метаболическим синдромом и ожирением. При этих состояниях дислипидемия характеризуется высоким уровнем ТГ и ЛОНП и низким уровнем ХС ЛВП [50]. По данным исследования NHANES (The National Health and Nutrition Examination Survey), атерогенная ДЛП (повышенный уровень ТГ и низкий уровень ХС ЛВП) отмечается у 62% кардиологических больных [53]. Среди 22063 пациентов, получающих монотерапию статинами в Европе и Канаде, повышенный уровень ТГ и низкий уровень ХС ЛВП наблюдались у 38,8% и 26% соответственно [54]. Весьма частыми причинами повышения уровня ТГ могут быть ХБП, гипотиреоз, избыточное употребление алкоголя, системная красная волчанка, длительный прием кортикостероидов [55].

Преобладающим механизмом, лежащим в основе атеросклеротического процесса при ГТГ, является гиперпродукция в печени частиц ЛОНП. Отмечено, что при атерогенной смешанной дислипидемии происходит формирование в боль шом количестве мелких, плотных ЛНП с высоко атерогенными свойствами [56].

В связи с этим у пациентов с ожирением и СД 2 типа значительно большую информацию для оценки ССР несёт ХС, не связанный с ЛВП (ХС неЛВП), рассчитываемый по формуле: ОХС – ХС ЛВП. Показатель ХС неЛВП имеет более высокий уровень прогностической значимости по сравнению с ХС ЛНП у пациентов с метаболическим синдромом и СД [57].

Обоснованную позицию в вопросе о роли ТГ и ХС ЛВП в атерогенезе показали результаты исследования ACCORD-LIPID (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)-Lipid trial) (субанализ данных пациентов с повышен ным уровнем ТГ) и исследования REDUCE-IT (The Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl–Intervention Trial) [58, 59].

Терапия ГТГ и атерогенной дислипидемии

Современные рекомендации при выявлении ГТГ нацеливают на назначение статинов, а при недостижении целевого уровня ТГ – на добавление к терапии фибратов и n-3-ПНЖК [5, 59]. Механизм действия фибратов заключается в активации ядерных альфа-рецепторов пероксисом (РРARα). Основная роль PPARα-рецепторов заключается в регуляции метаболизма липидов и липопротеидов, воспаления, функции эндотелия. В России из фибратов зарегистрирован фенофибрат. Назначение фенофибрата снижает уровень ТГ на 50% и повышает уровень ХС ЛВП на 10–30% [60, 61].

В таблице 19 приводятся механизмы действия и сравнительная эффективность фенофибрата, статинов и эзетимиба по влиянию на липидный профиль.

Помимо снижения уровня ТГ фенофибрат снижает концентрацию мочевой кислоты в среднем на 25%, фибриногена – на 21%, С-реактивного белка – на 34% [60, 61].

Тактика медикаментозной терапии снижения уровня ТГ представлена в таблице 20 и на рисунке 2.

Этиловые эфиры n-3-ПНЖК эффективно снижают концентрацию ТГ и риск сердечно-сосудистых событий. Недавно завершилось исследование REDUCE-IT с участием 8179 пациентов, которое продемонстрировало снижение ОР развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 25% (р < 0,001) в группе пациентов, принимавших n-3ПНЖК в дозе 4 г/сут в сравнении с плацебо [59].

Таблица 19. Сравнение эффективности фенофибрата, статинов и эзетимиба [42, 51, 60, 61, 62, 63]

Примечания: ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности.

Таблица 20. Рекомендации по лекарственной терапии гипертриглицеридемии [64]

Примечания: ТГ – триглицериды; ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты.

Рис. 2. Алгоритм лечения ГТГ [65, 66]

Примечания: с учетом клинического фенотипа пациента.

** n-3-ПНЖК – этиловые эфиры омега-3-полиненасыщенных жирных кислот в дозе 2–4 г/сут. При выраженной гипертриглицеридемии рассмотреть вопрос о направлении для экстракорпоральной терапии (плазмаферез).

ТГ – триглицериды.

Лечение дислипидемий у отдельных категорий пациентов

Сахарный диабет

Рекомендации по лечению ДЛП при СД представлены в таблице 21.

Согласно Российским рекомендациям по лечению СД 2019 года (IX пересмотр) гипогликемическую терапию у больных с АССЗ в сочетании с СД 2 типа следует начинать с ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа или с агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа с доказанным положительным влиянием на сердечно-сосудистую систему. В рандомизированных исследованиях только эмпаглифлозин и лираглутид влияли на снижение общей смертности.

Селективные ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа вызывают значительное снижение уровня глюкозы в плазме как после приема пищи, так и натощак. Действие ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа сохраняется в течение продолжительного времени, практически не повышает риск гипогликемии, так как не стимулирует секрецию инсулина и не подавляет синтеза эндогенной глюкозы в печени. Увеличение экскреции глюкозы приводит к снижению уровня HbA1c; потеря калорий – к снижению массы тела (преимущественно за счет висцерального жира) и уменьшению инсулинорезистентности, а умеренный осмотический диурез и натрийурез способствуют снижению АД без возрастания симпатической активности и частоты сердечных сокращений [67]. По итогам исследования EMPA-REG Outcome (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients) на фоне приема эмпаглифлозина в дозе 10–25 мг продемонстрировано снижение частоты общей смертности на 32% (p< 0,001), сердечно-сосуди-

стой смертности – на 38% (p< 0,0001) [68].

Наиболее перспективными из агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа являются лираглутид и семаглутид. В 2016 г. опубликованы результаты исследования LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results), изучавшего эффективность и безопасность лираглутида. Это многоцентровое двой-

Таблица 21. Коррекция ДЛП у больных СД [5]

Примечания: СД – сахарный диабет; ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности.

ное слепое плацебоконтролируемое исследование, в котором 4668 пациентов были рандомизированы в группу лираглутида, 4672 – в группу плацебо. Частота сердечно-сосудистой смерти была ниже в группе лираглутида (4,7%), чем в группе плацебо (6,0%) (p = 0,007). Продемонстрировано снижение количества случаев коронарной реваскуляризации, нестабильной стенокардии, госпитализации по поводу сердечной недостаточности на 20% [69]. Семаглутид имеет 94% гомологии с человеческим глюкагоноподобным пептидом 1 типа, но в отличие от него имеет продленный период полувыведения, что позволяет вводить его подкожно

1 раз в неделю. Влияние терапии семаглутидом на сердечно-сосудистые исходы изучалось в исследовании SUSTAIN-6 (A Long-term, Randomised, Double-blind, Placebo-controlled, Multinational, Multicentre Trial to Evaluate Cardiovascular and Other Longterm Outcomes With Semaglutide in Subjects With Type 2 Diabetes), в котором 3297 пациентов с СД 2 типа и высоким ССР были рандомизированы в группы семаглутида (0,5 или 1 мг 1 раз в неделю) или плацебо в дополнение к стандартной противодиабетической и сердечно-сосудистой терапии. Срок наблюдения составил 104 недели. Выявлено снижение частоты инсультов на 38%, при этом препарат не уменьшал частоты общей и сердечно-сосудистой смертности, нефатального ИМ и госпитализации по поводу СН [70].

Рекомендации по ведению пациентов с СД 2 типа для контроля ССР представлены в таблице 22 [68, 69, 71, 72].

Семейная гиперхолестеринемия

СГХС – это наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутациями генов, регулирующих экспрессию рецепторов к ЛНП (LDLR), апобелка В100 (APOB), профермента PCSK9 (PCSK9), сопровождающееся стойким повышением уровня ХС ЛНП и ранним развитием атеросклероза. Заболевание проявляется в виде двух форм – гетерозиготной и гомозиготной [73].

В диагностике гетерозиготной СГХС целесообразно руководствоваться критериями, предложенными голландскими экспертами. Рекомендации по выявлению и лечению гетерозиготной СГХС представлены в таблицах 23 и 24.

Медикаментозное лечение СГХС у взрослых

Целью терапии СГХС является достижение уровня ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л при наличии ИБС, СД, или атеросклероза сонных или периферических артерий (наличие АСБ со стенозом > 50%) и < 1,8 ммоль/л при их отсутствии. Взрослым пациентам рекомендуется назначать терапию статинами высокой интенсивности: аторвастатин 80 мг/сут или розувастатин 40 мг/сут. У лиц старше 18 лет с гетерозиготной СГХС при недостаточной эффективности статинов в максимально переносимых дозах рекомендуется добавить эзетимиб 10 мг. Если и в этом случае не удается достичь целевого уровня ХС ЛНП или его снижения на 50% от исходного значения, рекомендуется рассмотреть вопрос

Таблица 22. Рекомендации по ведению пациентов с СД 2 для контроля сердечно-сосудистого риска

Примечания: СД 2 – сахарный диабет 2 типа; ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание; ССР – сердечно-сосудистый риск.

Таблица 23. Голландские диагностические критерии гетерозиготной СГХС [73]

Примечания: а Исключают друг друга (т. е. максимум 6 баллов).

ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание; ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; СГХС – семейная гиперхолестеринемия; PCSK9 – пропротеин-конвертаза субтилизин/кексин типа 9.

Таблица 24. Рекомендации по выявлению и лечению гетерозиготной СГХС [73]

Примечания: СГХС – семейная гиперхолестеринемия; ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание; PCSK9 – пропротеин конвертаза субтилизин/кексин типа 9; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; ФР – факторы риска.

o назначении ингибиторов PCSK9 (эволокумаб 140 мг п/к каждые 2 недели или 420 мг один раз в месяц или алирокумаб 75/150 мг п/к каждые 2 недели) [5, 73].

Медикаментозная терапия СГХС у детей

Медикаментозную гиполипидемическую терапию у детей с СГХС следует начинать с 8–10-летнего возраста на фоне соблюдения низкожировой диеты. Рекомендуемый целевой уровень ХС ЛНП у детей 8–10 лет – < 4,0 ммоль/л, у детей старше 10 лет – < 3,5 ммоль/л. Начинать медикаментозную терапию следует с назначения статинов в низких дозах, постепенно титруя их до оптимальных доз. Клинические исследования подтвердили безопасность и эффективность лечения детей статинами.

Гомозиготная СГХС – заболевание, при котором уровень ХС ЛНП без лечения превышает

13 ммоль/л и CCЗ развиваются в детском или юношеском возрасте [73].

Терапия начинается с назначения статинов в максимально переносимой дозе, при отсутствии желаемого эффекта к статинам добавляют эзетимиб и/или ингибиторы PCSK9 (эволокумаб у детей старше 12 лет подкожно 140 мг каждые 2 недели или 420 мг один раз в месяц). В особо тяжелых случаях к медикаментозной терапии рекомендуется добавить экстракорпоральные методы лечения (иммуносорбция ЛНП или каскадная плазмофильтрация). Лечение и наблюдение детей с СГХС должно проводиться совместно педиатром и кардиологом.

Аферез липопротеидов

Врачи направляют кандидатов на проведение афереза липопротеидов (ЛП-аферез) в медицинские учреждения, проводящие экстракорпоральные методы удаления атерогенных липопротеидов. ЛП-аферез назначается пациентам, у которых после 6 месяцев комбинированной гиполипидемической терапии в максимально переносимых дозах не достигнуты целевые уровни ХС ЛНП и/ или Лп(а) (табл. 25).

Аферез проводится еженедельно или 1 раз в две недели. Во время процедуры из плазмы крови пациента удаляется до 80% ХС ЛНП и/или Лп(а). В настоящее время существует несколько методов ЛП-афереза: каскадная плазмофильтрация, липидная фильтрация, гепарин-преципитация ЛНП (HELP), аффинная плазмои гемосорбция липопротеидов, иммуносорбция ЛНП и Лп(а).

Терапия дислипидемий у женщин

Статины с целью вторичной профилактики назначают женщинам по тем же показаниям, что и мужчинам. Применение гиполипидемических препаратов противопоказано при планировании беременности, во время беременности и в период грудного вскармливания.

Женщины репродуктивного возраста:

– во время лечения должны пользоваться адекватными методами контрацепции;

– женщины с СГХС должны получить консультацию по отмене гиполипидемических средств не позднее чем за 4 недели до прекращения предохранения от беременности и не должны принимать эти препараты до окончания грудного вскармливания;

– в случае незапланированной беременности женщина с СГХС должна незамедлительно прекратить прием любых гиполипидемических средств и проконсультироваться со своим лечащим врачом в отношении возможностей коррекции ДЛП без ущерба для развивающегося плода (диета, иммуносорбция ЛНП).

Терапия дислипидемий у пожилых

Количество лиц пожилого и старческого возраста в популяции с каждым годом увеличивается. Более 80% пациентов, умерших от коронарной патологии, были в возрасте старше 65 лет. Число пациентов с ИМ старше 85 лет возросло в несколько раз [74]. Результаты метаанализа о связи уровня ХС в крови с сосудистой смертностью указывают на то, что высокий ХС является существенным ФР смерти от ИБС во всех возрастных группах, но эта связь ослабевает у пожилых людей. Снижение ОХС на 1 ммоль/л (38,7 мг/дл) было ассоциировано со снижением смертности от ИБС на 56% в возрастной группе 40–49 лет по сравнению со снижением на 15% в группе лиц 80–89 лет [75, 76]. Однако, несмотря на относительное снижение риска у пожилых пациентов, увеличение частоты ИБС означает, что абсолютное число ССО, связанных с ДЛП, является самым высоким в этой группе. Сведения о лечении пациентов в возрасте 80–85 лет очень ограничены, при подборе терапии пациентам старческого возраста следует руководствоваться клинической ситуацией.

Оптимальным подходом является проведение профилактических мероприятий в течение всей жизни, что в итоге ведет к снижению частоты ССЗ в популяции [77, 80]. Однако ни одно исследование по первичной профилактике не было специально направлено на пожилое население [81]. Доступные данные основаны на анализе подгрупп из контролируемых исследований. В недавно опубликованном метаанализе показаны результаты восьми исследований, в которые были включены 24 674 пациента старше 65 лет [82]. Лечение статинами снизило частоту инфаркта миокарда на 39% и инсульта – на 24%.

В исследование по вторичной профилактике PROSPER (Pravastatin in Elderly Individuals at Risk of Vascular Disease study) включали пациентов 70–82 лет с наличием или высоким риском ССЗ [83].

Таблица 25. Показания к аферезу липопротеидов

Примечания: СГХС – семейная гиперхолестеринемия; ГХС – гиперхолестеринемия; ИБС – ишемическая болезнь сердца; Лп(а) – липопротеид (а).

Процедуры афереза липопротеидов проводятся только в специализированных отделениях клиник.

Пациенты получали правастатин 40 мг в день или плацебо. Число случаев ИБС снизилось на 15% в группе, принимавшей правастатин, в то же время значимого снижения случаев инсульта не было. В исследовании SAGE (Study Assessing Goals in the Elderly) 893 пациента 65–83 лет со стабильной ИБС получали лечение аторвастатином в дозе 80 мг/сут или правастатином 40 мг/сут [84]. В группе аторвастатина отмечена более низкая смертность от всех причин и имелась тенденция к снижению случаев, связанных с патологией коронарных артерий. В исследованиях 4S (The Scandinavian Simvastatin Survival Study) и HPS (The Heart Protection Study) у пациентов старше 65 лет наблюдалось, на фоне треапии симвастатином в сравнении с плацебо, снижение риска ССО, сопоставимое с более молодыми лицами [85, 86]. Рекомендации по лечению ДЛП у пациентов пожилого возраста представлены в таблице 26.

Таблица 26. Рекомендации по лечению ДЛП у пациентов пожилого возраста

Примечание: АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания.

Пациенты с острым коронарным синдромом и кандидаты на чрескожные коронарные вмешательства

У пациентов, недавно перенесших ОКС, повышен риск дальнейшего развития ССО. Результаты клинических исследований подтверждают целесообразность раннего проведения терапии статинами [32, 78, 79]. Рекомендуется назначать статины в высоких дозах в течение первых 4 дней госпитализации больных с ОКС. Если известен исходный уровень ХС ЛНП, дозу препаратов следует подбирать для достижения уровня ХС ЛНП

< 1,4 ммоль/л. Менее интенсивная терапия статинами показана пациентам пожилого возраста, при нарушении функции печени или почек, а также в случае возможного лекарственного взаимодействия с другими лекарственными препаратами.

Уровень липидов в крови следует повторно оценивать через 4–6 недель после развития ОКС для определения того, достигнуты ли целевые значения, а также для оценки безопасности лечения.

Прием n-3-ПНЖК в виде высокоочищенного этилового эфира эйкозапентаеновой кислоты, по данным исследования REDUCE-IT, способствовал снижению смертности пациентов, перенесших ИМ [80].

В метаанализе 13 рандомизированных исследований с участием 3341 пациента было показано, что предварительная терапия высокими дозами статинов у пациентов, ранее их не получавших (11 исследований), либо применение высокой дозы статинов у пациентов, получающих постоянную терапию статинами, демонстрирует уменьшение частоты перипроцедурного инфаркта миокарда и улучшение исходов в 30-дневный срок после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [81]. Стратегию нагрузочной терапии или повышения дозы на фоне постоянной терапии статинами следует рассматривать при плановой ЧКВ в случае стабильной ИБС или ОКС без подъема сегмента ST (класс IIa, уровень А). Предварительная терапия статинами также эффективна в снижении риска контрастиндуцированной нефропатии после коронарной ангиографии или ЧКВ [82].

Рекомендации по гиполипидемической терапии у пациентов с ОКС и у пациентов, перенесших ЧКВ, приведены в таблице 27.

Таблица 27. Рекомендации по лечению ДЛП у пациентов с ОКС и пациентов, которым планируется выполнение ЧКВ

Примечания: ОКС – острый коронарный синдром; ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; PCSK9 – пропротеин-конвертаза субтилизин/кексин типа 9.

Пациенты с хронической болезнью почек

У пациентов с ХБП и установленным ССЗ гораздо более высокий уровень смертности по сравнению с пациентами с ССЗ и нормальной функцией почек. Очевидно, что пациенты с ХБП имеют высокий (ХБП 3-й стадии) или очень высокий (ХБП 4–5 или

на диализе) ССР. В исследовании SHARP комбинированная терапия симвастатином и эзетимибом у лиц с ХБП стадий 3А-5 снижала риск развития ССО (коронарная смерть, ИМ, ишемический инсульт или реваскуляризация) по сравнению с плацебо [87] (табл. 28).

Таблица 28. Адаптация рекомендаций по ведению пациентов с нарушениями липидного обмена при ХБП [88]

Примечания: ХБП – хроническая болезнь почек; АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания; ССР – сердечно-сосудистый риск.