Просмотренные публикации

QR-код этой страницы

Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства

Случайный выбор

данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже

Обратная связь
Напишите нам

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Сообщение об ошибке
Что улучшить?

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Главная Статьи Дивертикулотомия Ценкера с сохранением слизистой оболочки

Статьи: Дивертикулотомия Ценкера с сохранением слизистой оболочки

Авторы: Linda Yun Zhang 1 2021г.
Об авторах: 1. Division of Gastroenterology & Hepatology, Johns Hopkins Medicine, Baltimore, Maryland
1 / 168
Оцените материал:

Полный текст статьи:






Автоматический гугл перевод


Дивертикул Ценкера (ZD) - редкое заболевание с распространенностью от 0,01% до 0,11%.1Основа лечения - крикофарингеальная миотомия. В последнее время гибкая эндоскопическая крикофарингеальная миотомия (FECM) ( рис. 1 ) становится все более популярной как безопасная и эффективная альтернатива открытой хирургии и жесткому эндоскопическому доступу. Тем не менее, частота рецидивов колеблется от 0% до 32%,2вероятно, из-за отсутствия стандартизации процедуры и сложности выполнения адекватной миотомии из-за страха перфорации, учитывая отсутствие сохранения слизистой оболочки. Кроме того, не существует стандартизированного инструмента для оценки клинического ответа. Это привело к таким методам, как измерение растяжимости внутри процедуры для оценки адекватности миотомии.3 и эволюция пероральной эндоскопической миотомии (POEM), первоначально разработанной для лечения ахалазии, до Zenker-POEM (Z-POEM).
Миниатюра рисунка gr1
Рис. 1. Традиционная гибкая эндоскопическая крикофарингеальная миотомия. A. Перегородка (в центре ) разделяет дивертикул Ценкера ( слева ) и просвет пищевода ( справа ). B, инструмент вводится непосредственно в перегородку. C, выполнена миотомия крикофарингеального отдела.
Просмотр большого изображенияСредство просмотра фигурСкачать изображение в высоком разрешенииСкачать (PPT)
В процедуре Z-POEM ( рис. 2 ) делается разрез слизистой оболочки на несколько сантиметров проксимальнее перегородки в гортани. Затем выполняется подслизистое туннелирование, чтобы обнажить перстно-глоточную мышцу перед ее пересечением. Теоретически это должно уменьшить рецидив, позволяя выполнить полную миотомию и снизить риск перфорации за счет сохранения вышележащей слизистой оболочки. Текущая литература поддерживает это, по крайней мере, при краткосрочном наблюдении.4 Примечательно, что небольшие ZD (<2 см)5может вызывать серьезные симптомы и представлять собой терапевтическую проблему. Во время FECM сложно стабилизировать дивертикулоскоп в короткой сумке. Точно так же в случае Z-POEM становится технически сложной задачей создать туннель от 1 до 2 см проксимальнее перегородки и закрыть дефект слизистой оболочки (из-за ограниченного рабочего пространства в гипофаринксе). В недавних сообщениях о случаях предлагается дивертикулотомия с сохранением слизистой оболочки, которая позволяет получить прямой доступ к перстно-глоточной мышце без необходимости подслизистого канала ( рис. 3 ).6,7 Серия случаев из 20 пациентов, пролеченных этим методом.7сообщили о 100% техническом успехе без побочных эффектов, 95% клиническом успехе и отсутствии рецидивов при среднем сроке наблюдения 12 месяцев. Мы представляем пример, демонстрирующий эту технику ( видео 1 , доступно на сайте www.VideoGIE.org ).
Миниатюра рисунка gr2
Рисунок 2 Пероральная эндоскопическая миотомия Ценкера. A, краниокаудальный вид и (B) вид сбоку подслизистой инъекции на 1-2 см проксимальнее перегородки, создавая пузырек слизистой оболочки. C. Эндоскоп входит в подслизистое пространство для выполнения подслизистого туннелирования. D, туннелирование продолжается до тех пор, пока не обнажится мышечная перегородка и не будет выполнена миотомия. E, закрытие слизистой оболочки выполняется с помощью зажимов для прицела.
Просмотр большого изображенияСредство просмотра фигурСкачать изображение в высоком разрешенииСкачать (PPT)
Миниатюра рисунка gr3
Рис. 3. Дивертикулотомия Ценкера с сохранением слизистой оболочки. A, краниокаудальный вид и (B) вид сбоку подслизистой инъекции на уровне перегородки для создания пузыря слизистой оболочки. C. Разрез слизистой оболочки выполняется на уровне перегородки, а затем выполняется рассечение подслизистой оболочки с обеих сторон мышечной перегородки. D, Подслизистая диссекция выполняется до полного обнажения перстно-глоточной мышцы, после чего следует полная миотомия. E, закрытие слизистой оболочки выполняется с помощью зажимов для прицела.
Просмотр большого изображенияСредство просмотра фигурСкачать изображение в высоком разрешенииСкачать (PPT)
78-летняя женщина обратилась с жалобой на дисфагию и периодическую регургитацию в течение 1 года. 2-сантиметровый ZD был подтвержден при исследовании проглатывания бария ( рис. 4 ) и верхней эндоскопии ( рис. 5 A). Когда пациент находился под общей анестезией, стандартный гастроскоп высокого разрешения (Olympus HQ190; Olympus, Center Valley, Penn, США) взаимозаменяемо оснащался коротким капюшоном (Fujifilm, Valhalla, Нью-Йорк, США) или мягкой дистальной насадкой на улучшить визуализацию и позиционирование оборудования. Подслизистую инъекцию выполняли в перегородку с использованием предварительно смешанного раствора физиологического раствора и метиленового синего. В общей сложности 5 мл было использовано для создания пузыря слизистой оболочки ( рис. 5 B). Разрез слизистой оболочки 1,5 см был выполнен с помощью HookKnife на EndoCut I (ERBE, Мариетта, штат Джорджия, США) (Рис. 5 C). Затем HookKnife использовали для рассечения подслизистой оболочки (силовая коагуляция: эффект 2, 50W) по обеим сторонам мышечной перегородки ( рис. 5 D) и для миотомии после обнажения перстневидной мышцы ( рис. 5 E). Миотомия была увеличена до 1 см мышцы пищевода, что обеспечило полное рассечение перегородки. Закрытие слизистой оболочки осуществлялось с помощью пяти зажимов SureClip диаметром 11 мм (Microtech, Ann Arbor, Mich, USA), проходящих через прицел ( рис. 5 F).
Миниатюра рисунка gr4
Рис. 4. Предварительная процедура с проглатыванием бария, демонстрирующая удержание контраста в 2-сантиметровом дивертикуле Ценкера ( белая стрелка ).
Просмотр большого изображенияСредство просмотра фигурСкачать изображение в высоком разрешенииСкачать (PPT)
Миниатюра рисунка gr5
Рис. 5 Дивертикулотомия Ценкера с сохранением слизистой оболочки, эндоскопические изображения. A, дивертикул Ценкера ( слева ), перегородка (в центре ) и просвет пищевода ( справа ). B, Подслизистая инъекция в перегородку. C, разрез слизистой оболочки. D - рассечение, чтобы обнажить подлежащую мышечную перегородку. E, миотомия. F, закрытие дефекта слизистой оболочки.
Просмотр большого изображенияСредство просмотра фигурСкачать изображение в высоком разрешенииСкачать (PPT)
Послеоперационное течение протекало без осложнений, и пациентка сообщила о немедленном симптоматическом ответе. Перипроцедурные антибиотики (ампициллин / сульбактам) вводили внутривенно до тех пор, пока исследование проглатывания бария на следующий день не показало отсутствие утечки или задержки контраста на уровне ZD ( рис. 6 ). Пациент перешел на диету с прозрачной жидкостью и перешел на пероральные антибиотики, чтобы пройти полный 5-дневный курс. Пациент был выписан на 1 день с инструкциями оставаться на мягкой диете в течение 1 недели перед переходом на обычную диету. Через 6 недель пациент чувствовал себя хорошо, переносил полноценную диету без остаточной дисфагии.
Миниатюра рисунка gr6
Рис. 6. Постпроцедурный проглот бария, демонстрирующий отсутствие контраста на уровне предыдущего дивертикула Ценкера ( белая стрелка ).
Просмотр большого изображенияСредство просмотра фигурСкачать изображение в высоком разрешенииСкачать (PPT)
Создание входа в слизистую оболочку непосредственно над перегородкой Ценкера обеспечивает прямой доступ к перстно-глоточной мышце. Этот гибридный метод включает в себя традиционный FECM и новый Z-POEM, что позволяет выполнить полную миотомию. Мы предпочитаем использовать HookKnife, потому что мы считаем, что режущее движение вверх полезно; однако другие варианты включают нож с треугольным наконечником, нож с изолированным наконечником и двойной нож (все Olympus). Они успешно использовались при эндоскопии подслизистого отдела пищевода, поэтому выбор должен основываться на опыте и предпочтениях эндоскописта. Мы считаем, что этот метод может уменьшить количество рецидивов по сравнению с традиционным FECM и может сократить время процедуры по сравнению с Z-POEM, хотя это еще не подтверждено проспективными сравнительными исследованиями.

.

FECM (flexible endoscopic cricopharyngeal myotomy - гибкая эндоскопическая крикофарингеальная миотомия )
POEM (peroral endoscopic myotomy - пероральная эндоскопическая миотомия )
ZD (Zenker’s diverticulum - дивертикул Ценкера)

Открыт общий доступ к полному тексту статьи свернуть
Видео
19.04.21 ©
Оцените материал: Рейтинг: 10
Написать

При эндоскопическом исследовании в случае бронхоэктазов в стадии ремиссии выявляется

частично диффузный бронхит I степени воспаления

Работаем и учимся при поддержке

Партнеры