Статьи: Гемостаз активного кровоточения илеоцекального клапана методом эндоскопии низкого давления с применением гель-иммерсии

Вступление

При экстренной эндоскопии при желудочно-кишечном кровотечении или при колоноскопии без подготовки поле зрения может быть затемнено. Часто используется метод погружения в воду, но трудно обеспечить поле зрения, потому что вводимая вода быстро смешивается с кровью или стулом. Чрезмерная инсуффляция, особенно в толстую кишку, может затруднить введение эндоскопа. В такой ситуации очень эффективна гелевая иммерсионная эндоскопия ( видео 1 , доступно на сайте www.VideoGIE.org ).1

Гель иммерсионная эндоскопия

Чтобы предотвратить быстрое смешивание с кровью или калом, мы вводим прозрачный гель вместо воды через дополнительный канал после аспирации остаточного газа. Вязкий гель вытесняет кровь из просвета, сгустки и остатки. Благодаря свободному пространству, создаваемому гелем, мы можем легко защитить поле зрения и спокойно и эффективно проводить эндотерапию.

В качестве геля в этой технике мы используем желеобразный напиток, желе OS-1 (Otsuka Pharmaceutical Factory, Токусима, Япония). Это добавка для регидратации для пациентов с обезвоживанием, включающая желирующий агент (полисахаридный загуститель), электролиты (Na + 50 мэкв / л, K + 20 мэкв / л и Cl - 50 мэкв / л), углеводы и воду. Поскольку это пищевая добавка, она считается безопасной для пищеварительного тракта. Мы также используем ирригатор BioShield (US Endoscopy, Mentor, Огайо, США), который позволяет дополнительно вводить гель терапевтическим устройством через дополнительный канал ( рис. 1 ). Использование дистальной насадки упрощает концентрацию геля перед эндоскопом.

Миниатюра рисунка gr1

Рис. 1 Ирригатор BioShield позволяет дополнительно вводить гель терапевтическим устройством через дополнительный канал.

Презентация кейса

Пациентка была 76-летней женщиной с хроническим заболеванием почек, хронической сердечной недостаточностью, статусом после установки кардиостимулятора и митральной вальвулопластикой. Лекарства включали варфарин. Она была госпитализирована с кровавым стулом и тяжелой анемией. Обычная компьютерная томография показала область с высоким поглощением в правом сегменте толстой кишки. Хотя колоноскопия показала кровянистую жидкость в толстой кишке, источник кровотечения определить не удалось, и свежая кровь, текущая с проксимальной стороны, была замечена в терминальном отделе подвздошной кишки. EGD не показала значимых результатов.

Ее перевели в нашу больницу с подозрением на кровотечение из тонкой кишки. Антеградная двухбаллонная энтероскопия не выявила значимых результатов в тощей кишке. Мы выполнили ретроградную двухбаллонную энтероскопию с использованием телескопа терапевтического типа (EN-580T, Fujifilm, Токио, Япония) с дистальной насадкой (D201-10704, Olympus, Токио, Япония). Было трудно обеспечить поле зрения из-за большого количества кровянистой жидкости и свежих сгустков ( рис. 2 А). Однако при правильном введении геля между кончиком эндоскопа и стенкой кишечника сохранялось прозрачное пространство, и введение при сохранении хорошего поля зрения было возможным ( рис. 2 B). Рядом с илеоцекальным клапаном был обнаружен свежий сгусток крови, но в подвздошной кишке не было обнаружено кровянистой жидкости ( рис.). Введение геля в слепую кишку выявило активно кровоточащее поражение нижней губы илеоцекального клапана ( рис. 4 A). Вязкость геля замедляла кровотечение, и мы могли легко добиться гемостаза с помощью зажимов ( рис. 4 B).

Миниатюра рисунка gr2

Рисунок 2A. Было трудно обеспечить безопасность поля зрения из-за большого количества кровянистой жидкости и свежих сгустков. Б. При правильном введении геля, между кончиком эндоскопа и стенкой кишечника сохранялось прозрачное пространство , и введение геля было возможным при сохранении хорошего поля зрения.

Миниатюра рисунка gr3

Рисунок 3 A. Свежий сгусток крови был обнаружен возле илеоцекального клапана. B. В подвздошной кишке почти не было обнаружено кровянистой жидкости.

Миниатюра рисунка gr4

Рис . 4А. Введение геля в слепую кишку выявило активно кровоточащее поражение нижней губы илеоцекального клапана. Б. Вязкость геля замедляла кровотечение, и мы могли легко добиться гемостаза с помощью зажимов.

Колоноскопия в предыдущем учреждении показала, что гиперинфляция увеличивает давление внутри толстой кишки, вызывая рефлюкс кровянистой жидкости в подвздошную кишку ( рис. 5 A). Используя гель для защиты поля зрения и снижения давления в толстой кишке, мы могли подавить отток крови в подвздошную кишку и легко идентифицировать источник кровотечения ( рис. 5 B). Кроме того, эндоскопия низкого давления с использованием техники погружения в гель облегчает введение эндоскопа и может уменьшить дискомфорт и боль пациента.

Миниатюра рисунка gr5

Рис . 5A. Колоноскопия в предыдущем учреждении показала, что гиперинфляция увеличивает давление внутри толстой кишки, вызывая рефлюкс кровянистой жидкости в подвздошную кишку. Таким образом, свежая кровь, текущая с проксимальной стороны, была замечена в терминальном отделе подвздошной кишки, и пациент был переведен в нашу больницу с подозрением на «кровотечение из тонкой кишки». Б. Используя гель для защиты поля зрения и снижения давления в толстой кишке, мы могли подавить отток крови в подвздошную кишку. Таким образом, в подвздошной кишке почти не было обнаружено кровянистой жидкости, и мы могли легко определить источник кровотечения.

Выводы

Эндоскопия низкого давления с использованием техники погружения в гель облегчает проведение эндоскопии без надлежащей подготовки, позволяя идентифицировать источник кровотечения и установить гемостаз.