ЭНДОСКОПИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА: ПОДГОТОВКА, МЕТОДИКА, ВОЗМОЖНОСТИ
A. В. Филин, Л. М. Мяукина, Ленинградская областная клиническая больница, главный врач – д. м. н.,заслуженный врач РФ, профессор В. М. Тришин
г. Санкт-Петербург
«Диагностика рака на ранних стадиях является главной задачей современной эндоскопии, от решения которой зависят результаты лечения больных» (В. С. Савельев, В. М. Буянов, А. С. Балалыкин. «Эндоскопия органов брюшной полости» – М. – 1977).
«Несмотря на значительное улучшение диагностики рака желудка, количество наблюдений с выявлением болезни на ранних стадиях невелико и составляет всего 7,1— 11,5 % (Л. К . Соколов, 1970; Wiendle, 1971), по нашим данным 4,4 %. (В. С. Савельев, В. М. Буянов, А. С. Балалыкин. «Эндоскопия органов брюшной полости» – М. – 1977).
«Как не велики потенциальные возможности современной эндоскопии, с ее помощью не удалось добиться кардинального решения проблемы своевременного распознавания рака желудка. Среди диагностируемых раков ранние формы составили не более 3-6,7 %, что свидетельствует об относительной ценности такого подхода». (Л. М. Портной. «Рак желудка. Лучевая диагностика». – М. – 1999).
Пути повышения эффективности диагностической эндоскопии:
- Адекватная премедикация и седация.
- Соблюдение методики (техники) исследования.
- Подготовка слизистой оболочки.
- Хромоскопия.
- Прицельная биопсия.
- Фиксация результатов исследований.
I. Адекватная премедикация и седация:
- Соматическое и психоэмоциональное состояние;
- Объем вмешательства;
Седативные
Мидазолам (Дормикум) до 5 мг внутривенно
Бензодиазепины (Реланиум) до 10 мг внутривенно
II. Соблюдение методики (техники) исследования
Рекомендуемые позиции эндоскопического осмотра в Японии:
Рекомендуемые позиции эндоскопического осмотра в Японии:
Позиции, предложенные российскими авторами для эндоскопического исследования взрослых (В. С. Савельев; В. М . Буянов, А. С. Балалыкин, 1977) и детей (С. Я . Долецкий, В. П. Стрекаловский, Е. В. Климанская, О. А. Сурикова, 1984).
III. Подготовка слизистой оболочки
Используется 0,5 % раствор бикарбоната натрия (Савельев В. С. и соавт. 1985). Применение пеногасителя – антифомсилона, позволило повысить чистоту слизистой оболочки до 96,6 % (Л. К. Соколов, 1970).
Применяется 20-50 мл раствора протеинолитического фермента – хемопсина буферный раствор и пеногаситель — за 20 мин до исследования (Лукомский Г. И и соавт., 1975; K. Ida, 1973).
IV. Хромоскопия
Хромоскопия – метод окрашивания тканей, дополняющий эндоскопические исследования c целью расширения возможности выявления минимальных дефектов слизистой оболочки, детализации протяженности, границ, структурных особенностей повреждений и их численности.
Классификация красителей
- Абсорбирующие (окрашивающие);
- Реактивные;
- Контрастные;
- Средства для татуировки;
Инструменты
1. Абсорбирующий (Vital Stains)
Метод основан на абсорбции красителя эпителиальными клетками или проникновение красителя в некротические ткани.
- Раствор Люголя (Lugol’s Solution);
- Толуидиновый синий (Toluidine Blue);
- Метиленовый синий (Methylene Blue);
- Генциан фиолетовый (Cresyi Violet);
Раствор Люголя (Lugol’s Solution)
«Позволяет увеличить чувствительность, специфичность, и точность эндоскопического исследования пищевода Баррета на 89 %, 93 %, и 91 %, соответственно». (Woolf G. M., Riddell R. H., Irvme E. J., Hunt R. H. A study to examine agreement between endoscopy and histology for the diagnosis of columnar lined (Barren’s) esophagus. Gastromtest Endosc 1989)
Выполняется распыление 20-50 мл
1-4 % раствора (обычно 2-3 %).
Аллергологический анамнез
- Отмывание слизистой оболочки 4 % раствором бикарбоната натрия с пеногасителем (изопропиловый спирт)
- Хромоскопия 3 % раствором Люголя
- Отмывание красителя раствором бикарбоната натрия с последующей аспирацией содержимого из желудка
Esophageal Carcnoma
Before ChromoscopyChromoscopy 3,0 % Lugol’s Solution
Толуидиновый синий (Toluidine Blue)
«…окрашивает клеточные ядра и используется для выявления злокачественных клеток. Применяется для ранней диагностики раковых образований у пациентов с высоким риском развития опухолей пищевода… Избирательно окрашивает патологические ткани в синий цвет и позволяет дифференцировать незлокачественную и злокачественную язву» (Giler S., Kadish U., Urea I. Use of tolomum chloride in the diagnosis of malignant gastnc ulcers. Arch Surg. 1978)
«…окрашивает участки метаплазии в пищеводе Барретта, не дифференцируя желудочную метаплазию от кишечной. Чувствительность метода составляет 98 %, а специфичность 80 %». (Chobaman S. J., Cattau E. L. Jr., Winters C. Jr, et al In vivo staining with toluidme blue as an adjunct to the endoscopic detection of Barren’s esophagus Gastromtest Endosc 1987, 33 99-101)
Толуидиновый синий (Toluidine Blue)
Выполняется предварительное распыление 30 мл 1 % уксусной кислоты, действующей муколитически, затем – 10 мл 1 % раствора толуидинового синего и после, для отмывания избытка красителя — 30 мл 1 % уксусной кислоты.
Метиленовый синий (Methylene Blue)
«…для выявления изменений в тонкой (глютеновая болезнь) и толстой кишке (аденомы и раки), для окраски метаплазии в желудке. При этом не окрашивается неабсорбирующий эпителий (типа эктопической желудочной метаплазии на фоне положительно окрашивающеся дуоденальной слизистой оболочки» (Nivelom S., Fionni A., Dezi R., et al Usefulness of videoduodenoscopy and vital dye staining as indicators of mucosal atrophy of celiac disease assessment of mterobserver agreement. Gastromtest Endosc 1998)
«Тяжелая дисплазия или эндоскопически бессимптомная аденокарцинома в пищеводе Барретта могут быть выявлены при помощи прицельной биопсии из более светлых участков окрашивания на синем фоне накопления красителя». (Canto M. I., Setrakian S., Petras R. E., et al Methylene blue selectively stains intestinal metaplasia in Barren’s oesophagus. Gastrointest Endosc. 1996)
Перед окрашиванием применяются протелитические ферменты (20 мл ацетилцистеина) и до 20 мл 0,5 % раствора метиленового синего. Избыток красителя отмывается водой.
Отмывание слизистой оболочки 4 % раствором бикарбоната натрия с пеногасителем (изопропиловый спирт) и протеинолитиком (проназа 20 000 ед).
Хромоскопия 0,5 % раствором метиленового синего. Отмывание красителя раствором бикарбоната натрия с последующей аспирацией содержимого из желудка.
Gastric Carcnoma
Before ChromoscopyChromoscopy 0,5 % Solution Methylene Blue
Генциан фиолетовый (Cresyi Violet) «Хромоскопия с применением генциан фиолетового в сочетании с увеличивающей эндоскопией, высоко эффективный метод диагностики раннего рака желудка»
(Nivelom S., Fionni A., Dezi R., et al Usefulness of videoduodenoscopy and vital dye staining as indicators of mucosal atrophy of celiac disease assessment of mterobserver agreement. Gastromtest Endosc 1998)
Раствор 0,2 % генциан фиолетового может распыляться после индиго карминового, для выявления ранних форм рака
2. Реактивный (Reactive Stains)
Краситель наносится на поверхность слизистой оболочки и вступает в реакцию с эпителиальными клетками или компонентами секрета.
Конго Красный (Kongo Red)
«Конго красный — pH индикатор, переходящий от красного до черного в кислой среде. Использовался самостоятельно или в комбинации с метиленовым синим для выявления раннего рака желудка» (Tatsuta M., Iishi H., Okuda S., Tamguchi H. Diagnosis of early gastric cancers in the upper part of the stomach by the endoscopic Congo red – methylene blue test. Endoscopy. 1984)
«Конго красный применяется для оценки полноценности ваготомии, определении снижения или отсутствия кислотопродуцирующих зон». (Tatsuta M., Iishi H., Okuda S., Tamguchi H. Diagnosis of early gastric cancers in the upper part of the stomach by the endoscopic Congo red – methylene blue test. Endoscopy. 1984)
Раствор 0,3-0,5 % распыляется после предварительной обработки слизистой оболочки 0,5 % раствором бикарбоната натрия.
Отмывание слизистой оболочки 4 % раствором бикарбоната натрия с пеногасителем (изопропиловый спирт) и протеинолитиком (проназа 20 000 ед) Хромоскопия 0,3 % раствором конго красного. При необходимости – отмывание красителя.
Gastric Carcinoma
Chromoscopy 0,3 % solution Congo Red
Методика хромоскопии для выявления кислотопродуцирующих зон красителем Конго красный состоит из следующих этапов:
- Стимуляция кислотной секреции – 250 мг пентагастрина (перорально).
- Во время эндоскопии — отмывание слизистой оболочки желудка 0.5 % раствором бикарбоната натрия.
- Распыление 0.3-0.5 % р-ра Конго красного.
Фенол Красный (Phenol Red)
Индикатор pH. Он обнаруживает щелочную pH изменением цвета от желтого до красного. Клиническое применение — обнаружение инфекции H. pylori в желудке. Уреаза, произведенная инфекцией Н. Р. приводит увеличению pH. Следовательно, H. pylori может наблюдаться в красно-окрашенной слизистой оболочке. Чувствительность и специфичность 100 % и 85 %, соответственно».
Раствор 0,3-0,5 % распыляется после предварительной обработки слизистой оболочки 0,5 % раствором бикарбоната натрия.
Методика хромоскопии (выполняется на фоне противоязвенного лечения).
- Муколитическое (dimethylpolysiloxane) и антихолинергическое средство принимается непосредственно перед эндоскопией.
- Во время эндоскопии распыляется 0,1 % раствор фенола красного и 5 % мочевины — равномерно над поверхностью слизистой оболочки.
Положительный результат — изменение цвета от желтого до красного, который указывает присутствие H. pylori.
3. Контрастный (Сontrast Stains)
Метод используют для наблюдения за гастроинтестинальной морфологией и неподвижными изменениями. Синий цвет особенно контрастируется с красной слизистой оболочкой и выдвигает на первый план топографию ткани.
Индиго карминовый (Indigo Carmine)
«Краситель имеет глубокий синий цвет, не поглощается желудочно-кишечным эпителием, а скапливаясь в щелях между эпителиальными клетками, усиливает рельефность слизистой оболочки, выделяя самые малые нарушения ее целостности или другие изменения в эпителтальной архитектуре». (Fennerty M. B. Tissue staining Gastromtest Endosc Am. 1994)
Используется 0,1-0,5 % раствор
«…применяется в пищеводе для рельефности ворсинок при подозрении на пищевод Барретта. В желудке для выявления ранних форм рака, а в двенадцатиперстной кишке – для определения атрофии при синдроме малабсорбции» (Suzuki S., Murakami H., Suzuki H, et al An endoscopic staining method for detection and operation of early gastric cancer. Int Adv Surg Oncol. 1979)
Используется 0,1-0,5 % раствор.
Отмывание слизистой оболочки 4 % раствором бикарбоната натрия с пеногасителем (изопропиловый спирт) и протеинолитиком (проназа 20 000 ед).
Хромоскопия 0,2 % раствором индиго карминового.
При необходимости – отмывание красителя.
Early gastric cancer — Endoscopic Type I
Japanese endoscopic classification, 1962
Before ChromoscopyChromoscopy 0,2 % solution Indigo Сarmine
Carcinoid — Endoscopic Type I
Japanese endoscopic classification, 1962
Before ChromoscopyChromoscopy 0,2 % solution Indigo Сarmine
Early gastric cancer — Endoscopic Type IIc
Japanese endoscopic classification, 1962
Before ChromoscopyChromoscopy 0,2 % solution Indigo Сarmine
«…индиго кармин широко используется для изучения поверхностного различия между гиперпластическими полипами, которые имеют типичную модель гладкую поверхность при высоком увеличении и аденоматозными полипами, с дольчатой, пересеченной поверхностью. Таким образом, возростает и возможность выявления раннего рака кишки» (Suzuki S., Murakami H., Suzuki H, et al An endoscopic staining method for detection and operation of early gastric cancer. Int Adv Surg Oncol. 1979)
Используется 0,1-0,5 % раствор
4. Средство для татуировка (Tattooing)
- Индийские чернила (India Ink);
- (Китайская тушь);
- Индоцианин Зеленый (Indocyanin Green);
- Метиленовый синий (Methylene Blue);
VII. Прицельная биопсия
«Обнаруживая очаг поражения, красители являются индикаторами прицельной биопсии». (А. С. Балалыкин. «Эндоскопическая абдоминальная хирургия». – М.,1996)
«Благодаря использованию методов морфологического анализа эндоскопическая диагностика злокачественных поражений желудка достигает 95-100 %» (Л. К. Соколов,1971; Р. А. Мельников, Г. Г. Павлов, 1973; Kabayachi at. al.,1970)
«…при малигнизированных полипах и ранних формах рака желудка ошибки щипцовой биопсии достигают 8-60 % (сводная статистика P. Hermanek, 1973)».
(А. С. Балалыкин. «Эндоскопическая абдоминальная хирургия». – М.,1996)
Причины ошибочных результатов при исследовании биопсийного материала:
- Недостаточное количество или мелкие фрагменты ткани;
- Неверный выбор участка для забора материала.
При биопсии, выполненной из одной точки малигнизированной язвы желудка, вероятность постановки правильного диагноза – 70 %, при биопсии в 8 точках эта вероятность повышается до 95-99%.
При увеличении числа биоптатов вероятность постановки правильного диагноза не повышается.
- Нарушения фиксации материала;
- Неправильное оформление протокола направления на морфологическое исследование.
VIII. Фиксация результатов исследований (контроль качества)
«Возможности проведения эндоскопических исследований и результативность должны определяться следующими условиями: прежде всего их целесообразностью и необходимостью, во-вторых, опытом исследователя, в-третьих, состоянием больного, в- четвертых, набором эндоскопических приборов». (В. С. Савельев, В. М. Буянов, А. С. Балалыкин. «Эндоскопия органов брюшной полости» – М. – 1977).
Комплекс мероприятий, составляющих современную диагностическую эндоскопию:
- Подготовка пациента к исследованию;
- Премедикация;
- Седация;
- Методика последовательного осмотра;
- Хромоскопия;
- Прицельная биопсия;
- Визуальная документация;
Факторы, обеспечивающие качественное исследование
- Аппаратура и инструменты
- Медикаменты
- пеногасители;
- протеинолитики;
- муколитики;
- седативные;
- снижающие моторику, саливацию, рвотный рефлекс;
- набор красителей;
- Достаточное время исследования;
- Сотрудничество с морфологами;
- Квалификация медицинского персонала;
Культура эндоскопического исследования
Стандартное эндоскопическое диагностическое исследование
Вопрос: Качество эндоскопического исследования
- Имеется ли возможность его повысить?
- Все ли мы делаем для этого?
- От кого это зависит?
.jpg)
.png)
Комментарии