Просмотренные публикации

QR-код этой страницы

Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства

Случайный выбор

данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже

Обратная связь
Напишите нам

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Сообщение об ошибке
Что улучшить?

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Главная Статьи Эозинофильный эзофагит

Статьи: Эозинофильный эзофагит

9 мин
Авторы: Агапов М.Ю. 2003г.

Введение:

В норме в слизистой пищевода эозинофилов обнаруживаться не должно. Их выявление у пациентов с симптомами ГЭРБ ранее относили к проявлениям этого заболевания. В 1982 году Winter et. al. утверждал, что эозинофилия является диагностическим критерием ГЭРБ [19]. Однако к 1995 году появилось достаточно данных, чтобы утверждать, что изолированная эозинофильная инфильтрация пищевода может быть проявлением отдельного заболевания. Одним из исследований значительно повысившим интерес к эозинофилии при эзофагите было проведенное Kelly успешное лечение 10 детей с не отвечающими на антисекреторную терапию симптомами ГЭРБ и выраженной эозинофильной инфильтрацией, с помощью основанной на аминокислотах диеты [5]. Через, в среднем, 3 недели нахождении на диете у 8 пациентов симптомы полностью купировались, а у 2 наступило улучшение. Морфологически эозинофильная инфильтрация также разрешилась. Переход на обычное питание вновь привел к рецидиву симптомов. Ретроспективный анализ литературы показал, что о случаях эозинофильного эзофагита различные авторы сообщали уже с конца 70-х годов [3,7].

Эозинофильный эзофагит (ЭОЭ) это заболевание, встречающееся у детей и взрослых и характеризующееся выраженной изолированной эозинофильной инфильтрацией пищевода и клинически проявляющееся симптомами сходными с таковыми у ГЭРБ. Он не отвечает на интенсивную антисекреторную терапию, однако симптомы устраняйся исключением специфического пищевого аллергена (ов).

1 / 168
Оцените материал:

Полный текст статьи:

Эпидемиология

Считается, что эозинофильный эзофагит встречается чаще у мужчин, чем женщин и у детей, чем взрослых. Однако конкретные цифры распространенности данной патологии все еще не ясны [13].

Этиология

Вопросы этиологии данного заболевания дискутабельны. Рассматривается роль пищевых аллергенов и воздушных аллергенов. Так же обсуждается возможность аутоиммунного характера заболевания. Считается, что пищевая аллергия при ЭОЭ носит характер пищевой гиперчувствительности и является аллергической реакцией IV типа. Роль воздушных аллергенов в развитии ЭОЭ кажется вероятной с того момента как в эксперименте продемонстрировал развитие эозинофильного эзофагита у мышей в ответ на действие воздушного аллергена [14]. Косвенным подтверждением такой возможности является и тот факт, что не у 100 % пациентов жесткая ограничительная диета приводит к улучшению. Сами же эозинофилы оказывают свое воздействие через выделяемые ими при дегрануляции медиаторы воспаления как лейкотриены и простагландины, а также путем образования свободных радикалов и пероксидазы.

Клиника и диагностика

Симптомы ЭОЭ подобны таковым при ГЭРБ. Они включают изжогу, регургитацию, рвоту, боль эпигастрии и дисфагию. Клиника у взрослых и детей отличается. У маленьких детей в клинической картине может доминировать отказ от еды, тошнота, рвота у подростков (и взрослых) чаще встречается дисфагия. Симптомы, особенно рвота и дисфагия, чаще носят интермитирующий характер с частотой 1-2 раза в месяц. Изжога и боль в эпигастрии более постоянны. Симптомы могут нарастать с течением времени. У примерно 50 % детей с ЭОЭ присутствуют другие проявления аллергии как бронхоспазм, экзема и аллергический ринит. Около 35-45 % пациентов имеют семейный анамнез пищевой аллергии или астмы. Стриктуры, связанные с ЭОЭ, более склонны к рецидиву, чем пептические стриктуры при ГЭРБ.

На основании обследования 347 пациентов Liacouras [10] сообщал, что у 81 % пациентов с ЭОЭ наблюдались симптомы ГЭРБ, причем рвота и регургитация у 70 % больных. В 69 % случаев беспокоила боль в животе, в 19 % дисфагия (преимущественно наблюдалась у мужчин). Сопутствующий бронхоспазм, экзема или ринит был у 52% больных, а отягощенный семейный аллергологический анамнез у 43 % пациентов.

Диагноз ЭОЭ более вероятен у пациента с:

  1. С симптомами рефлюкса или дисфагией
  2. Нормальные (или пограничные) данные рН-метрии
  3. Безуспешная антисекреторная терапия в анамнезе

Успешная диетотерапия (ограничительная) делает это диагноз еще более вероятным.

Эндоскопия

ЭОЭ не имеет 100 % критериев эндоскопической диагностики, хотя ряд авторов настаивают на существовании ряда признаков позволяющих заподозрить эту патологию при выполнении эндоскопии. Это множественные пищеводные кольца, борозды и белесые наложения [1, 8, 11, 16]. Однако специфичность этих признаков не высока, а у 40-50 % пациентов с ЭОЭ эндоскопическая картина соответствует норме [6]. В последнее время появились сообщения, что для эозинофильного эзофагита характерна высокая травматичность слизистой, для ее описания даже был предложен термин - слизистая типа "папиросной бумаги" [17].

Морфология

Для ЭОЭ характерна "выраженная" изолированная эозинофильная инфильтрация пищевода. Несмотря на то, что однозначного толкования понятия "выраженная" эозинофильная инфильтрация не достигнуто, большинство авторов соглашается с тем, что количество эозинофилов более 20 является диагностическим критерием ЭОЭ. Обнаружение такого числа эозинофилов у пациента, получающего массивную антисекреторную терапию еще более характерно для данной патологии [13].

Наиболее сложной является дифференциальная диагностика ЭОЭ и ГЭРБ. Основные критерии суммированы в таблице.

Табл. 1. Дифференциальная диагностика эозинофильного эзофагита и ГЭРБ

Эозинофильный эзофагитГЭРБ
Симптомы интермитирующиеСимптомы постоянные
Нормальные данные рН-метрии
Патологические данные рН-метрии
Антисекреторная терапия без эффектаСекреторная терапия эффективна
Более 20 эозинофилов в поле зрения1-5 эозинофилов в поле зрения

Лечение

Основными вопросами терапии ЭОЭ остаются:

  1. Какое лечение предпочтительно - медикаментозное или диета?
  2. Как долго пациент должен получать медикаменты?
  3. Какие медикаменты предпочтительней - системные или местные.

Антисекретоная терапия и антирефлюксные операции при ЭОЭ не эффективны!

Элиминационная диета. Наиболее логичным и легким подходом кажется устранение аллергена. Основной проблемой данной тактики является крайняя сложность точного выявления пищевого аллергена ответственного за заболевание. Кроме того, у ряда пациентов наблюдается аллергия не на один, а несколько пищевых продуктов. Кожные пробы с различными аллергенами могут помочь в выявлении агента вызвавшего ЭОЭ, но далеко не всегда. Строгая элиминационная гипоаллергенная аминокислотная диета не очень приятна. Достаточно сказать, что в одном исследовании сообщающем об успешном применении такого подхода только 3 пациента из 51 согласились принимать эту формулу перорально, в остальных случаях использовался назогастральный зонд [12]. Да и положительное действие диеты, как правило, становится заметным только через несколько дней. Кроме того, специальные формулы дороги и не везде доступны. Проблемой остается расширение диеты после достигнутого положительного эффекта т.к. риск рецидива весьма высок.

Наиболее рациональным, при невозможности выявления специфического антигена, нам представляется исключение 7-х аллергогенных групп продуктов как молоко, соя, яйца, пшеница, рыба, моллюски и орехи. Купирование симптоматики в течение 7-10 дней и разрешение эозинофильной инфильтрации при повторной биопсии через 4-6 недель позволяет аккуратно расширять диету по одному виду продуктов 1 раз в неделю (существуют специальные перечни продуктов согласно их потенциальной аллергогенности) под пристальным контролем симптоматики. При возникновении симптомов исключите последний вид введенной пищи. Если после исключения "опасной семерки" симптомы, или эозинофильная инфильтрация сохраняются, то необходимо применить элиминационную, основанную на аминокислотах диету с ее последующим расширением по ранее изложенной схеме.

Противовоспалительное лечение. Системные кортикостероиды. Ряд исследований подтвердили эффективность такой терапии. Например Liacouras применил метилпреднизолон в дозе 1,5 мг/кг в два приема в течение 4 недель. После лечения у 19 из 20 пациентов отмечалось значительное клиническое и гистологическое улучшение. Однако у 9 пациентов симптомы появились вновь при сроках наблюдения до одного года [9]. Однако системные эффекты кортикостероидов весьма не желательны и это привило к использованию местных стероидов [2]. Например, таких как флутиказон, будесонид или беклометазон. Рекомендуется два распыления этих препаратов в рот с последующим проглатыванием два раза в день в течение 6 недель [4]. Положительный ответ наступает в течении недели. Единственным описанным осложнением такой терапии являлся кандидоз пищевода, который наблюдался при применении флyтиказона в дозе 220 мг два раза в день [18]. Кроме того, используются селективные антагонисты лейкотриенов и препараты направленные на снижение продукции цитокинов.

Открыт общий доступ к полному тексту статьи свернуть

Список литературы:

  1. Ahmed A, Matsui S, Soetikno R. A novel endoscopic appearance of idiopathic eosinophilic esophagitis. Endoscopy 2000;32:S33.
  2. Arora AS, Perrault J, Smyrk TC.Topical corticosteroid treatment of dysphagia due to eosinophilic esophagitis in adults.Mayo Clin Proc. 2003 Jul;78(7):830-5.
  3. Dobbins JW, Sheahan DG, Behar J. Eosinophilic gastroenteritis with esophageal involvement. Gastroenterol 1977;72:1312-6.
  4. Faubion Jr WA, Perrault J, Burgart LJ, Zein NN, Clawson M, Freese DK. Treatment of eosinophilic esophagitis with inhaled corticosteroids. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998;27:90-3.
  5. Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC, Yardley JH, Perman JA, Sampson HA. Eosinophilic esophagitis attributed to gastroesophageal re.ux: improvement with an amino acid-based formula. Gastroenterology 1995;109:1503-12.
  6. Katzka DA. Eosinophilic Esophagitis.Curr Treat Options Gastroenterol. 2003 Feb;6(1):49-54.
  7. Landres RT, Kuster GG, Strum WB. Eosinophilic esophagitis in a patient with vigorous achalasia. Gastroenterol 1978;74:1298-301.
  8. Langdon DE. Congenital esophageal stenosis, corrugated ringed esophagus, and eosinophilic esophagitis. Am J Gastroenterol 2000;95:2123-4.
  9. Liacouras CA, Wenner WJ, Brown K, Ruchelli E. Primary eosinophilic esophagitis in children: successful treatment with oral corticosteroids. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998;26:380-5.
  10. Liacouras CA Eosinophilic esophagitis in children and adults. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003 Nov-Dec;37 Suppl 1:S23-8.
  11. Lim J, Gupta S, Fitzgerald J, Cro.e J, Pfe.erkorn M, Molleston J. White specks in esophageal mucosa (WSEM): a true endoscopic manifestation of severe eosinophilic esophagitis (EE) in children [abstract]. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33:411.
  12. Markowitz JE, Spergel JM, Ruchelli E, Liacouras CA. Elemental diet is an efective treatment for eosinophilic esophagitis in children and adolescents. Am J Gastroenterol.
  13. Markowitz JE, Liacouras CA.Eosinophilic esophagitis. Gastroenterol Clin North Am. 2003 Sep;32(3):949-66.
  14. Mishra A, Hogan SP, Brandt EB, Rothenberg ME. An etiological role for aeroallergens and eosinophils in experimental esophagitis. J Clin Invest 2001;107:83-90.
  15. Ryan CK, Brown MR, Miller TL. Multiple esophageal rings: an association with eosinophilic esophagitis: case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 2000;95:1572-5.
  16. Siafakas CG, Ryan CK, Brown MR, Miller TL. Multiple esophageal rings: an association with eosinophilic esophagitis: case report and review of the literature. Am J Gastroenterol 2000;95:1572-5.
  17. Straumann A, Rossi L, Simon HU, Heer P, Spichtin HP, Beglinger C. Fragility of the esophageal mucosa: a pathognomonic endoscopic sign of primary eosinophilic esophagitis? Gastrointest Endosc. 2003 Mar;57(3):407-12.
  18. Teitelbaum JE, Fox VL, Twarog FJ, Nurko S, Antonioli D, Gleich G, et al. Eosinophilic esophagitis in children: immunopathological analysis and response to futicasone propionate. Gastroenterology 2002;122:1216-25.
  19. Winter HS, Madara JL, Sta.ord RJ, Grand RJ, Quinlan JE, Goldman H. Intraepithelial eosinophils: a new diagnostic criterion for reflux esophagitis. Gastroenterol 1982;83:818-23.
17.08.18 © Admin g.g.
Оцените материал: Рейтинг: 7
Написать

Рекомендуемые статьи

При эндоскопическом исследовании в случае бронхоэктазов в стадии ремиссии выявляется

частично диффузный бронхит I степени воспаления

Работаем и учимся при поддержке

Партнеры