Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой

коронавирусной инфекцией COVID-19

Методические рекомендации ФАР, версия 4

Утверждены Президиумом ФАР 11 июля 2020 года (пересмотр по мере поступления новой информации, но не реже 1 раза в квартал)

Оглавление

Скрининг и сортировка пациентов.................................................................. 7
Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекцией (НКИ) COVID-19.......................................................................................................................... 7
Комплекс клинического обследования пациента при подозрении на НКИ COVID-19. 7
Формы клинического течения заболевания (Приложения 1 и 2).......................................... 9

Динамика инфильтративных изменений в легких............................................................... 10

Особенности ОРДС при НКИ COVID-19.............................................................................. 11

Дисфункция других органов................................................................................................... 11

Санитарно-эпидемиологический режим в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ).................................................................... 12
Особенности защиты персонала ОАРИТ от заражения....................................................... 12

Правила использования респиратора..................................................................................... 19

Уход за пациентами с НКИ COVID-19 в ОРИТ.................................................................... 20

Обследование пациентов с НКИ COVID-19.................................................. 21
Основные клинические признаки........................................................................................... 22
Мониторинг................................................................................................................................. 23
Контроль быстрого прогрессирования дыхательной недостаточности............................. 23

Мониторинг гемодинамики.................................................................................................... 24

Оценка тяжести и мониторинг органной дисфункции........................................................ 25

Принципы упреждающей интенсивной терапии.......................................... 26
Особенности процедуры обеспечения проходимости верхних дыхательных путей..... 26
Подготовка персонала, оборудования и расходного имущества к процедуре интубации трахеи пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19................................................................................................................................. 26

Проведение преоксигенации перед выполнением интубации трахеи пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19:........................................ 29

Проведение индукции и интубации трахеи пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19............................................................................. 31


Мероприятия, проводимые после интубации трахеи........................................................... 32

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 во время экстренных оперативных вмешательств............................................................................................................................ 34

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 во время проведения сердечно-легочной реанимации в стационаре....................................................................................... 37

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у пациентов с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 при возникновении непрогнозируемых ситуаций «трудных дыхательных путей»............................................ 39

Респираторная терапия............................................................................................................ 39
Поддержание гемодинамики.................................................................................................... 48
Лекарственная терапия............................................................................................................ 53
Терапия, направленная на лечение НКИ COVID-19 как инфекционного заболевания
........................................................................................................................................................ 55

Основные характеристики препаратов, рассматриваемых для лечения НКИ COVID-19 56


Миорелаксация и седация........................................................................................................ 59

Нутритивная поддержка и гликемический контроль........................................................ 60

Контроль гликемии.................................................................................................................. 65

Место ЭКМО............................................................................................................................... 66

Особенности проведения ЭКМО у пациентов с НКИ COVID-19....................................... 66

Показания к ЭКМО.................................................................................................................. 67

Противопоказания к ЭКМО.................................................................................................... 67

Абсолютные противопоказания для ЭКМО:......................................................................... 67

Относительные противопоказания для ЭКМО:.................................................................... 68

Вено-венозная ЭКМО.............................................................................................................. 68

Вено-артериальная ЭКМО...................................................................................................... 68

Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация (Э-СЛР)........................................... 68

Канюляция для инициации ЭКМО......................................................................................... 69

Респираторная поддержка при проведении ЭКМО.............................................................. 69

Трансфузия компонентов крови при проведении ЭКМО.................................................... 69

Отлучение от ЭКМО:.............................................................................................................. 70

Особенности течения заболевания и интенсивной терапии при

сопутствующей патологии.............................................................................. 70

Хронический болевой синдром................................................................................................ 70

Коррекция ранее получаемой терапии сопутствующих заболеваний............................. 70

Бронхиальная астма, ХОБЛ.................................................................................................... 71

Сердечно-сосудистая система.................................................................................................. 72

Сахарный диабет........................................................................................................................ 73

Онкологические заболевания.................................................................................................. 75

Нарушения ритма и остановка кровообращения............................................................... 75

Тромбопрофилактика............................................................................................................... 76

Анестезия у пациентов с НКИ COVID-19...................................................... 82

Организационные вопросы..................................................................................................... 82

Управление анестезией............................................................................................................. 84

Особенности течения заболевания и интенсивной терапии у беременных и родильниц................................................................................ 85

Особенности течения заболевания и интенсивной терапии у детей разных возрастных групп............................................................................... 89

Лекарственные взаимодействия при анестезиолого-реанимационном обеспечении пациентов с COVID-19............................................................... 92

Методы экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении пациентов с НКИ COVID-19........................................................................... 92

Фильтрационные технологии.................................................................................................. 92

Плазмотехнологии...................................................................................................................... 93

Селективные сорбционные технологии................................................................................. 94

Транспортировка пациентов с COVID-19..................................................... 95

Общие принципы транспортировки...................................................................................... 95

Особенности транспортировки пациента с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса................................................ 96

Формирование перечня лекарственных препаратов и расходных материалов для анестезиолого-реанимационного обеспечения пациентов с

НКИ COVID-19................................................................................................ 97

Потребность в изделиях медицинского назначения............................................................ 97

Потребность в лекарственных средствах.............................................................................. 97

Профилактика иммобилизационных осложнений пациентов с НКИ COVID-19 в отделении реанимации и интенсивной терапии...................... 98

Критерии оценки качества медицинской помощи....................................... 99

Литература..................................................................................................... 101

Приложение А1. Список рабочей группы.................................................... 138

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций.. 143

Приложение А3. Связанные документы...................................................... 145

Приложения.................................................................................................... 155

Приложение 1. Варианты течения COVID-19, длительность и исходы........................... 155

Приложение 2. Динамика состояния при тяжелом и крайне тяжелом течении COVID-19

.................................................................................................................................................. 156

Приложение 3. Средства и уровень индивидуальной защиты от НКИ COVID-19......... 157

Приложение 4. Регламент надевания средств индивидуальной защиты......................... 159

Приложение 5. Регламент снятия средств индивидуальной защиты............................... 160

Приложение 6. Алгоритм действий при контакте с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 при осуществлении трудовой деятельности................................. 161

Приложение 7. Оценка тяжести пациента по шкале NEWS.............................................. 162

Приложение 8. Чек-листы «Процедура интубации пациентов, потенциально зараженных НКИ COVID-19 или MERS»........................................................................... 164

Приложение 9. Пошаговый подход в выборе респираторной терапии COVID-19......... 165

Приложение 10. Показания к проведению ЭКМО............................................................. 166

Приложение 11. Оценка факторов риска ВТЭО................................................................. 167

Приложение 12. Схема размещения вирусных фильтров в дыхательном контуре......... 170

Приложение 13. Алгоритм анестезиологического обеспечения у беременных и рожениц с НКИ COVID-19 при операции кесарева сечения............................................. 171

Приложение 14. Схема принятия решения об обезболивании родов............................... 172

Приложение 15. Схема совместимости препаратов........................................................... 173

Приложение 16. Шкала HScore для диагностики вторичного гемофагоцитарного синдрома на основе клинических показателей................................................................... 188

Приложение 17. Порядок действий при перевозке пациента в транспортировочном изолирующем боксе............................................................................................................... 189

Приложение 18. Принцип расчета потребности в изделиях медицинского назначения 190

Приложение 19. Чек-лист мероприятий по профилактике развития пролежней и прочих иммобилизационных осложнений.......................................................................... 199

Скрининг и сортировка пациентов

Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекцией (НКИ) COVID-19

Вероятный случай НКИ COVID-19

· наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), сепсиса в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:

· возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;

· наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, которые в последующем заболели;

· наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз НКИ COVID-19;

· наличие характерных изменений в легких по данным компьютерной томографии (КТ).

Подтвержденный случай НКИ COVID-19

Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) вне зависимости от клинических проявлений. Комплекс клинического обследования пациента при подозрении на НКИ COVID-19

1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.

2. Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее:

· осмотр видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;

· исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;

· термометрию;

· оценку уровня сознания;

· измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), частоты дыхательных движений (ЧДД).

3. Лабораторная диагностика общая:

· общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;

· биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин, D-димер, тропонин, ферритин, прокальцитонин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;

· исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;

· повышение прокальцитонина при коронавирусной инфекции свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях [1];

· исследование коагулограммы с определением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбина по Квику, международного нормализованного отношения (МНО), фибриногена;

· пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность;

· пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (SpО2 < 90 % по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.

4. Лабораторная диагностика специфическая:

· выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР;

· выявление иммуноглобулинов класса M и класса G к SARS-CoV-2 [2].

5. Инструментальная диагностика:

· КТ легких рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию; классификация специфических изменений картины КТ может учитываться при маршрутизации пациентов с НКИ COVID-19;

· при отсутствии возможности выполнения КТ — обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях. Компьютерная томография

легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. При рентгенографии грудной клетки основными проявлениями пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидации, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот;

· УЗИ легких у пациентов с предполагаемой/известной COVID-19 пневмонией является дополнительным методом визуализации, который не заменяет и не исключает проведение РГ и КТ. Данное исследование отличается высокой чувствительностью в выявлении интерстициальных изменений и консолидаций в легочной ткани, но только при их субплевральном расположении [3];

· электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония, помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний, увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов.

Формы клинического течения заболевания (Приложения 1 и 2)

У пациентов с НКИ COVID-19 возможны следующие формы течения инфекции:

1. Бессимптомная инфекция (носительство) (1–30 %): положительный результат лабораторного обследования без симптоматики.

2. Легкая форма течения: слабо выраженные симптомы (температура тела ниже 38,5 °C, кашель, слабость, боли в горле) и отсутствие пневмонии по данным рентгенографии органов грудной клетки и КТ.

3. Среднетяжелое течение: лихорадка выше 38,5 °C, ЧДД > 22/мин, одышка при физических нагрузках, SpO2 < 95 %, СРБ сыворотки крови > 10 мг/л.

4. Тяжелое течение (10–15 %): острая дыхательная недостаточность (ЧДД > 30/мин, SpO2 ≤ 93

%, PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт. ст., прогрессирование изменений в легких по данным рентгенографии органов грудной клетки, КТ, УЗИ (увеличение в объеме изменений в легких более чем на 50 % через 24–48 ч) очаги диффузных инфильтративных изменений > 50 % легочной ткани, появившиеся через 24–48 ч от начала болезни); снижение уровня сознания, ажитация; нестабильная гемодинамика (систолическое АД < 90 мм рт. ст. или диастолическое АД < 60 мм рт. ст., диурез < 20 мл/ч); лактат артериальной крови > 2 ммоль/л; qSOFA > 2 баллов.

5. Крайне тяжелое течение (3–5 %): острая дыхательная недостаточность, требующая проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ); септический шок, полиорганная недостаточность [4–11].

Частыми клиническими признаками заболевания (> 10 %) являются:

· лихорадка (40 % исходно, 80 % при наблюдении, до 100 % при тяжелом течении);

· лихорадка > 39 °С (15 %);

· кашель (70–80 %);

· астения (40 %);

· мокрота (30 %);

· одышка (30 %);

· боли в горле (15 %);

· миалгия (15 %);

· головная боль (15 %).

Нечастыми признаками (> 10 %) являются:

· диарея (5–10 %);

· тошнота и рвота (5 %);

· кровохарканье (5 %);

· ринорея (5 %);

· пневмоторакс (1 %);

· потливость (10 %);

· сыпь (> 1 %);

· конъюнктивит (> 1 %);

· аденопатии (< 1 %) [8, 9, 11, 12].

Для пациентов с тяжелым течением характерны:

· стойкая лихорадка, сохраняющаяся > 7 суток;

· кашель (75–80 %);

· одышка (60 %).

Пациенты с тяжелым течением нуждаются в оксигенотерапии (включая высокопоточную

оксигенотерапию) и ИВЛ.

Динамика инфильтративных изменений в легких

Даже при легком течении COVID-19 при проведении КТ легких у большинства пациентов отмечены инфильтративные изменения — так, положительная ПЦР из носоглоточных смывов составила 59 %, а наличие инфильтративных изменений на КТ легких — у 88 % пациентов с вероятной НКИ COVID-19 [13].

Чувствительность КТ легких у пациентов с предполагаемой НКИ COVID-19 на основе положительной ПЦР из носоглоточных смывов составила 97 %. У 75 % пациентов с отрицательным результатом ПЦР обнаружены характерные для НКИ COVID-19 изменения в легких [13].

В КТ-исследовании у пациентов с НКИ COVID-19, проведенном в первые 2 дня заболевания, у 56 % пациентов отмечена нормальная картина, «матовое стекло» — у 27 %, консолидация

— у 17 %. При проведении КТ на 3-и — 5-е сутки «матовое стекло» отмечено у 88 % пациентов, консолидация — у 55 % пациентов и только 9 % пациентов не имели изменений. При оценке на 6–12-е сутки «матовое стекло» отмечено у 88 % пациентов, консолидация — у 60 % пациентов и отсутствие изменений — у 4 % пациентов.

Двустороннюю инфильтрацию легочной ткани наблюдали у 28 % пациентов в первые 2 дня, у

76 % пациентов — на 3-и — 5-е сутки и у 88 % пациентов — на 6–12-е сутки [14].

Особенности ОРДС при НКИ COVID-19

ОРДС при НКИ COVID-19 диагностирован в среднем на 8-е сутки от начала заболевания, частота развития ОРДС — 61 %, индекс PaO2/FiO2 при поступлении в ОРИТ — 136 (103–234) мм рт. ст. [15].

У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 описаны 2 различных варианта поражений легких [16]:

1. Малорекрутабельные легкие (собственно вирусная пневмония, более ранняя стадия): нормальная податливость легочной ткани, участки только «матового стекла» на КТ легких, локализованные субплеврально и вдоль междолевых щелей, низкая рекрутабельность легких.

2. Рекрутабельные легкие (собственно ОРДС): низкая податливость респираторной системы, коллапс и ателектазирование альвеол, увеличение массы легочной ткани («влажные легкие»), высокая рекрутабельность легких.

Дисфункция других органов

При метаанализе 4 исследований в Китае (n = 341) установлено, что у пациентов с тяжелым течением НКИ COVID-19 отмечено повышение уровня тропонинов по сравнению с пациентами со среднетяжелым и легким течением заболевания [17].

Повышение тропонина у этих пациентов с высокой вероятностью связано с развитием

миокардита и/или ишемии миокарда [18–20].

Частота развития повреждения миокарда при НКИ COVID-19 достигала 28 % [21].

У пациентов с НКИ COVID-19 и повышением тропонина летальность была значительно выше (59,6 vs 8,9 % соответственно; p < 0,001).

Также у пациентов после перенесенной НКИ COVID-19 описана серия тяжелых миокардитов [19, 20].

В когортном исследовании (n = 710) установлена высокая частота поражения почек при

поступлении пациентов с COVID-19 на 7–13-е сутки от начала болезни в виде [21]:

· протеинурии (44 %);

· гематурии (26,9 %);

· повышения сывороточного креатинина (15,5 %).

По данным ряда клинических исследований, у больных с инфекцией COVID-19 могут наблюдаться многообразные поражения кожи, которые могут быть ранними признаками коронавирусной инфекции (ангииты кожи, папулосквамозные сыпи, кореподобные сыпи, инфекционные эритемы, папуловезикулезные высыпания) [22].

У пациентов с тяжелым течением частота развития шока составляет 30 % [15]. У пациентов с неблагоприятным прогнозом отмечено нарастание в динамике тропонина, креатинина, лейкоцитов, прогрессирующая лимфопения, D-димера [15, 24].

Санитарно-эпидемиологический режим в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ)

Особенности защиты персонала ОАРИТ от заражения

Рекомендация 1. При поступлении пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для НКИ COVID-19 симптомами и данными эпидемиологического анамнеза рекомендовано проводить комплекс первичных противоэпидемических мероприятий (УДД — 5, УУР — С) [25].

Комментарий. Комплекс первичных противоэпидемических мероприятий при поступлении пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для НКИ COVID-19 симптомами и данными эпидемиологического анамнеза:

o Медицинский работник, не выходя из помещения, в котором выявлен пациент, с использованием имеющихся средств связи извещает руководителя медицинской организации о выявленном пациенте и его состоянии для решения вопроса об изоляции по месту выявления (бокс приемного отделения) до госпитализации в специализированный инфекционный стационар.

o Медицинский работник должен использовать средства индивидуальной защиты (шапочка, средства для защиты глаз, противочумный (хирургический) халат, респиратор типа NIOSH-certified № 95 или FFP3), предварительно обработав руки и открытые части тела дезинфицирующими средствами.

o Медицинские работники, выявившие пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для НКИ COVID-19 симптомами, должны осуществлять наблюдение пациента до приезда и передачи его специализированной выездной бригаде скорой медицинской помощи.

o После медицинской эвакуации пациента медицинский работник, выявивший пациента, снимает средства индивидуальной защиты, помещает их в бачок с дезинфицирующим раствором, обрабатывает дезинфицирующим раствором обувь и руки, полностью переодевается в запасной комплект одежды. Открытые части тела обрабатываются кожным антисептиком, в нос и в глаза закапывают 2 % раствор борной кислоты.

Рекомендация 2. При проведении аэрозоль-генерирующих процедур1 персоналу отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии рекомендуется использовать средства индивидуальной защиты 3-го уровня (Приложение 3):

§ респираторы типа NIOSH-certified N95 или FFP3 классов защиты (в Европе стандарту N95 соответствует стандарт EN 149:2001+А1:2009 “Respiratory protective devices — Filtering half masks to protect against particles”) или электроприводной воздухоочистительный респиратор с капюшоном (powered air-purifying respirator, PAPR);

§ двойные перчатки — один комплект синих нитриловых перчаток (внутренняя перчатка) соответствующего размера и один комплект хирургических перчаток с длинными манжетами (внешняя перчатка) соответствующего размера;

§ медицинская шапочка одноразовая;

§ водонепроницаемый халат с длинным рукавом + фартук, или защитный комбинезон с капюшоном, или противочумный костюм;

§ средства защиты глаз и кожи лица (полнолицевая защитная маска, защитный экран + защитные очки закрытого типа);

§ обувь, непроницаемая для жидкостей, с возможностью дезинфекции, бахилы. Ассистенты при выполнении данных процедур должны надевать респираторы N95, FFP3 или аналогичные, шапочки, водонепроницаемый халат с длинным рукавом, средства защиты глаз и двойные перчатки (УДД — 5, УУР — С) [26–33].

Комментарий. Респираторы сконструированы так, чтобы задерживать 95–99 % частиц аэрозоля. В США это маски класса N95, в Евросоюзе — FFP3. Маска должна плотно прилегать к лицу персонала.

1 Процедуры, связанные с образованием аэрозоля, — процедуры, связанные с образованием аэрозоля, включают преоксигенацию, высокопоточную оксигенацию, масочную вентиляцию перед интубацией через негерметично прижатую маску, открытую аспирацию, назначение небулайзерной терапии, отключение пациента от аппарата ИВЛ, неинвазивную вентиляцию с положительным давлением, сердечно-легочную реанимацию. Процедуры, опасные в плане потенциального образования аэрозоля, — ларингоскопия, интубация, бронхоскопия/гастроскопия, трахеостомия, крикотиреототомия.

Хирургические (так называемые медицинские маски) сконструированы для того, чтобы задерживать крупные частицы, капли и спреи, и менее эффективны в блокировании мелких частиц аэрозоля (< 5 мкм).

Показано, что строгое следование правилам применения средств индивидуальной защиты является эффективным методом снижения риска инфицирования персонала при выполнении процедур, опасных в плане возникновения вирус-содержащего аэрозоля.

Anesthesia Patient Safety foundation поддерживает применение фильтрующих средств индивидуальной защиты органов дыхания с устройством принудительной подачи воздуха (powered air-purifying respirator, PAPR), основываясь на данных об инфицировании во время эпидемии SARS медицинских работников, применявших респираторы N95. В настоящее время убедительных данных о неэффективности правильно применяемых респираторов N95 нет, и требуются дополнительные исследования. Центр по контролю за заболеваниями и ВОЗ считают респираторы N95 эффективными средствами и рекомендуют их применение. Однако крайне важно применять верный размер респираторов и правильно их размещать на лице, проводить проверку герметичности.

Также показано, что применение двойных перчаток создает эффективную защиту кожных покровов во время интубации. Для решения проблемы запотевания очков и защитных масок (экранов), возникающей по имеющемуся опыту у более 80 % врачей, следует применять специальные растворы, йодофор или твердое мыло.

Рекомендация 3. Для персонала отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, выполняющего обычный уход за пациентами с НКИ COVID-19, которые находятся на самостоятельном дыхании, получают оксигенотерапию в любом варианте или неинвазивную вентиляцию, рекомендуется ношение средств индивидуальной защиты 3-го уровня (УДД — 5, УУР — С) [26, 28, 30, 32].

Комментарий. Имеющийся в настоящее время международный опыт и рекомендации предлагают рассматривать палаты отделений реанимации и интенсивной терапии, в которых находятся пациенты с COVID-19 на самостоятельном дыхании, как зоны высокого риска, поскольку данные пациенты кашляют, получают респираторную терапию, т. е. осуществляются аэрозоль-генерирующие процедуры.

Рекомендация 4. Для персонала отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, выполняющего неаэрозольные процедуры пациентам с НКИ COVID-19, которым проводится ИВЛ с замкнутым контуром, рекомендуется использовать хирургические

/медицинские маски или респираторные маски, в дополнение к другим средствам индивидуальной защиты (перчатки, халат и защитная маска или защитные очки) (УДД — 5, УУР — С) [26, 28, 30–32, 34, 35–37].

Комментарий. Данные рекомендации основаны на последних международных рекомендациях, относящих уход за пациентами, находящимися на инвазивной респираторной поддержке, к процедурам без высокого риска образования аэрозоля. В данной ситуации допустимо применение средств защиты от контактного и капельного пути контаминации персонала. Существует сообщение из Гонконга о применении персоналом респираторов лишь во время аэрозоль-генерирующих процедур и ношении в остальное время медицинских масок, при этом не было ни одного случая заражения. В то же время, если происходит дисконнекция контура, осуществляется санация трахеобронхиального дерева без применения закрытых аспирационных систем, санационная бронхоскопия, риск возникновения аэрозоля возрастает, и на данные процедуры следует обеспечивать повышение уровня защиты персонала до 3-го уровня.

Рекомендация 5. Рекомендуется незамедлительно прекратить использование респиратора и заменить на новый в случае контаминации его секретом, кровью и другими биологическими жидкостями пациента, после контакта с пациентом с иной инфекцией, при наличии видимых повреждений или появлении затруднения при дыхании через респиратор (УДД — 5, УУР — С) [25, 38].

Рекомендация 6. Рекомендуется обрабатывать руки до и после прикосновения к респиратору (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 7. В случае дефицита респираторов с требуемым уровнем защиты в ОРИТ следует предпринять ряд мер, направленных на снижение риска контаминации персонала ОРИТ (УДД — 5, УУР — С) [25, 38, 39].

Комментарий.

Меры индивидуальной защиты органов дыхания персонала:

· Использование респираторов сверх установленного производителем срока годности для оказания медицинской помощи — со временем такие компоненты, как тесемки и участок респиратора, прилегающий к переносице, могут изнашиваться, что влияет на их эксплуатационные характеристики. При применении просроченных респираторов следует проверить качество их прилегания к лицу и герметичность.

· Использование респираторов, утвержденных в соответствии со стандартами, применяемыми в других странах, аналогичных утвержденным NIOSH респираторам N95.

· Использование просроченных респираторов в качестве дополнительных респираторов.

· Применение респираторов или масок с учетом типа активности персонала ОРИТ и степени контакта с пациентом.

Административные меры:

· Исключить персонал с более высоким риском тяжелого течения НКИ COVID-19 из контактов с пациентами с НКИ COVID-19 или подозрением на НКИ COVID-19.

· Назначение выздоравливающих или переболевших из числа персонала ОРИТ для оказания помощи пациентам с установленным диагнозом НКИ COVID-19 или при подозрении на него. Предполагается, что у них может развиваться иммунитет к НКИ COVID-19, однако это предположение еще не было подтверждено.

Инженерные меры:

· Обеспечение изоляции пациентов.

· Применение портативных устройств с высокоэффективной фильтрацией частиц (HEPA) может увеличить эффективную замену воздуха в палате, снижая риск заражения людей без защиты органов дыхания в помещениях.

Вентилируемые изголовья.

NIOSH разработал вентилируемое изголовье, которое втягивает выдыхаемый воздух от пациента в постели в HEPA-фильтр, снижая риск воздействия сгенерированного пациентом аэрозоля на персонал.

Средства индивидуальной защиты и защиты органов дыхания.

Использование персоналом масок, не одобренных NIOSH, или самодельных масок. В условиях невозможности использования респираторов N95 в связи с их отсутствием и недоступности хирургических масок в качестве крайней меры для персонала может потребоваться применение самодельных масок. Данных об эффективности их применения у пациентов с НКИ COVID-19 нет. При рассмотрении этого варианта следует соблюдать осторожность. Рекомендация 8. При заборе биоматериала из дыхательных путей пациентов с подозрением на НКИ COVID-19 или с подтвержденным диагнозом персоналу рекомендуется пользоваться средствами полнолицевой защиты в соответствии со 2-м уровнем защиты (Приложение 3) (УДД — 5, УУР — С) [40].

Рекомендация 9. Надевание средств индивидуальной защиты рекомендуется по алгоритму, изложенному в Приложении 4 (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 10. Снятие средств индивидуальной защиты рекомендуется по алгоритму, изложенному в Приложении 5 (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 11. Рекомендуется выполнять процедуры, связанные с образованием аэрозоля, у пациентов отделения интенсивной терапии с НКИ COVID-19 в помещениях (изоляторах) с отрицательным давлением и буферной комнатой. Там, где это невозможно, рекомендуются помещения с нормальным давлением и закрытыми дверями. Следует избегать помещений с

положительным давлением (обычно операционных) из-за повышенной дисперсии аэрозоля, содержащего вирус (УДД — 5, УУР — С) [31, 41–43].

Комментарий. Проведение процедур, связанных с образованием аэрозоля (интубация трахеи, бронхоскопия, неинвазивная вентиляция и т. п.), в помещениях с отрицательным давлением препятствует распространению частиц аэрозоля в соседние помещения и их контаминации. Отрицательное давление создается и поддерживается системой вентиляции, которая обеспечивает отведение воздуха напрямую наружу или пропускание воздуха через высокоэффективные фильтры от частиц (HEPA-фильтр) непосредственно перед рециркуляцией. Кроме того, необходимо обеспечить присутствие минимально необходимого состава персонала.

Помещения с отрицательным давлением показали себя как эффективная мера для предотвращения перекрестной контаминации при эпидемии SARS. Рекомендации ВОЗ по COVID-19 рекомендуют применение помещений с отрицательным давлением со сменой воздуха не менее 12 раз за час или как минимум 160 л/с на пациента в помещениях с естественной вентиляцией. При отсутствии помещений с отрицательным давлением проведение бронхоскопии и других генерирующих аэрозоль процедур следует свести к минимуму.

В случае недоступности помещений с отрицательным давлением везде, где применимо, следует использовать мобильные HEPA-фильтры.

Рекомендация 12. Всем пациентам ОРИТ с сохраненным самостоятельным дыханием, получающим оксигенацию через назальные канюли без высокого потока (до 6 л/мин) или не получающим оксигенотерапию, рекомендуется надевать медицинские маски со сменой каждые 2 ч (УДД — 5, УУР — С) [25].

Рекомендация 13. Рекомендуется инструктировать всех пациентов прикрывать нос и рот при кашле или чихании тканью (салфеткой) или согнутой в локте рукой и далее обрабатывать кожу дезинфектантами, а использованные салфетки сбрасывать в специально отведенную емкость для отходов класса В (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 14. Всем категориям персонала ОРИТ запрещено касаться своих волос, лица и глаз весь период пребывания в помещениях с пациентами (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 15. При временных трудностях с достаточным снабжением средствами индивидуальной защиты рекомендуется применять организационные меры, позволяющие не только снизить риск внутрибольничного распространения инфекции, но и существенно сократить потребность в респираторах (УДД — 5, УУР — С) [25, 27, 44, 45].

Комментарий.

· обучение персонала принципам правильного использования респираторов, в том числе исключение ношения их на шее или лбу во время перерывов в работе, правильное бережное хранение, повышает не только эффективность их использования, но и продлевает их срок службы;

· проведение оценки риска на основании анализа потоков пациентов, посетителей, лабораторных образцов и персонала;

· максимальное разобщение потоков для выделения зон низкого риска (где использование средств индивидуальной защиты органов дыхания [СИЗОД] не требуется) и высокого риска (где использование СИЗОД необходимо). Зоны высокого риска должны быть обозначены специальными предупреждающими знаками, запрещающими доступ туда посторонним лицам без средств защиты;

· выделение зон отдыха персонала и помещений для офисной работы в максимально изолированных помещениях, куда исключен переток инфицированного воздуха из зон высокого риска. Использование СИЗОД в этих помещениях не требуется;

· выделение на основе оценки риска более узких групп персонала, который работает в условиях наиболее высокого риска, где требуется применение СИЗОД. Прочий персонал при этом для работы в условиях низкого или среднего уровня риска может эффективно использовать перечисленные организационные меры по его снижению и меры контроля среды обитания (проветривание, ультрафиолетовые излучатели);

· обязательное круглосуточное применение медицинских масок пациентами, представляющими риск распространения инфекции, вдвое снижает риск для окружающих;

· применение максимально возможных режимов естественной вентиляции (постоянного максимально возможного проветривания) позволяет достичь резкого снижения концентрации инфекционного аэрозоля в воздухе помещений и, соответственно, резко снизить риск распространения инфекций через воздух;

· в зонах высокого риска распространения инфекции, вызванной НКИ COVID-19, использование кондиционеров комнатного типа (сплит-систем) должно быть исключено, поскольку они фактически повышают риск инфицирования, так как способствуют поддержанию высоких концентраций инфекционного аэрозоля при блокированной естественной вентиляции;

· применение различного рода воздухоочистителей — рециркуляторов, в том числе с источником ультрафиолетового бактерицидного излучения внутри, не является эффективной мерой снижения риска распространения воздушных инфекций, включая НКИ COVID-19, из-за недостаточной производительности (кратности

воздухообмена в помещении), поэтому предпочтение нужно отдавать эффективной механической вентиляции или максимальному постоянному проветриванию.

Правила использования респиратора

1. Правильное надевание — наиболее важное условие эффективности его применения для защиты от инфицирования. Правильное надевание абсолютно необходимо для обеспечения максимально герметичного прилегания краев полумаски респиратора к лицу для исключения возможности утечки неотфильтрованного инфицированного воздуха в зону дыхания, минуя высокоэффективный фильтр, каковым и является полумаска респиратора. Крайне важно ознакомиться и тщательно каждый раз выполнять требования инструкции по правильному надеванию респиратора в текстовом или графическом виде в соответствии с вышеперечисленными стандартами, которая всегда находится на упаковке респиратора или во вкладыше.

2. После каждого надевания респиратора перед входом в зону высокого риска инфицирования необходимо проводить его проверку на утечку: сделать 2–3 форсированных вдоха-выдоха, при этом убедиться, что отсутствует подсос и выход воздуха по краям респиратора, а на вдохе респиратор плотно прижимается к лицу без утечки воздуха по краям.

3. Если при этом выявлена утечка воздуха под полумаску, нужно проверить правильность надевания респиратора, повторно надеть его.

4. Длительность использования респиратора в течение рабочего дня ограничена эпидемиологическими и гигиеническими соображениями (необходимость приема пищи, появление избыточной влажности под полумаской в жаркую погоду и т. п.), поскольку эффективность фильтрации со временем только повышается при условии, что респиратор не поврежден и обеспечивает хорошее прилегание к лицу.

5. Безопасное снятие респиратора необходимо для исключения риска инфицирования с наружной поверхности респиратора в результате ее контакта с кожей в случае, если она контаминирована инфицированными биологическими жидкостями. Респиратор снимают в перчатках за резинки, не касаясь наружной и внутренней поверхностей полумаски респиратора.

Рекомендация 16. Не рекомендуется обработка латексных и нитриловых перчаток антисептиком ввиду высокого риска нарушения их структуры (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 17. Дезинфекцию рук водно-спиртовым раствором рекомендуется проводить до и после контакта с пациентом (УДД — 5, УУР — В).

Рекомендация 18. Состав персонала, задействованного в операции, рекомендуется сократить до минимума, в идеале он не должен ни выходить из операционной, ни сменяться во время всей процедуры (УДД — 5, УУР — В) [46–48].

Рекомендация 19. Медперсонал операционного блока должен быть одет в средства индивидуальной защиты 3-го уровня, как при проведении аэрозоль-генерирующих процедур (УДД — 5, УУР — В) [32, 41–43, 45–47].

Рекомендация 20. В конце процедуры перчатки должны быть немедленно сняты, а руки необходимо продезинфицировать водно-спиртовым раствором, прежде чем снимать средства индивидуальной защиты. После снятия средств индивидуальной защиты медперсонал должен избегать любых контактов рук с волосами и лицом до повторной дезинфекции рук водно- спиртовым раствором (УДД — 5, УУР — В).

Уход за пациентами с НКИ COVID-19 в ОРИТ

Рекомендация 21. Рекомендуется обязательное круглосуточное применение медицинских масок пациентами, представляющими риск распространения инфекции (УДД — 5, УУР — С) [25].

Рекомендация 22. Пациентов с подозрением на НКИ COVID-19 и с подтвержденным диагнозом рекомендуется размещать в разных палатах (УДД — 5, УУР — С) [25].

Рекомендация 23. Пациенты с подозрением на коронавирус в идеальном варианте должны размещаться в отдельные одноместные помещения. Каждое такое помещение должно быть оборудовано собственным санузлом, и такой пациент не должен покидать эту изоляционную палату (УДД — 5, УУР — С) [25].

Рекомендация 24. Пациентов с подтвержденным диагнозом НКИ COVID-19 можно размещать в одной комнате с установкой коек на расстоянии не менее 1,2 м (УДД — 5, УУР

— С) [25].

Рекомендация 25. Слюну, назальный секрет и мокроту пациента рекомендуется убирать бумажной салфеткой и помещать в герметичный контейнер с хлорсодержащим дезинфицирующим средством (2500 мг/л). Альтернативой является удаление выделений с помощью аспиратора и помещение их в сборник мокроты с хлорсодержащим дезинфицирующим средством (2500 мг/л) (УДД — 5, УУР — С) [49].

Рекомендация 26. В случае дефицита специализированных аппаратов для ИВЛ можно применять для этих же целей наркозно-дыхательные аппараты, с учетом их возможностей для обеспечения адекватных режимов вентиляции (УДД — 5, УУР — С) [50].

Рекомендация 27. Для уменьшения образования конденсата рекомендуется применение одноразовых дыхательных контуров с нагреваемым активным увлажнителем и размещением внутри шланга вдоха тепловыделяющего элемента (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 28. Чтобы быстро слить конденсат в закрытый контейнер с хлорсодержащим дезинфицирующим средством (2500 мг/л), необходима совместная работа двух медсестер (УДД — 5, УУР — С) [49].

Рекомендация 29. Контейнер рекомендуется затем очищать в машине для очистки, которая может нагревать его до 90 °C для автоматической очистки и дезинфекции (УДД — 5, УУР — С) [49].

Рекомендация 30. В случае непреднамеренного контакта с возбудителем НКИ COVID-19 рекомендуется следовать установленному алгоритму (Приложение 6) (УДД — 5, УУР — С) [25].

Комментарий. Виды контакта персонала с возбудителем НКИ:

1) контакт с кожей: явное и прямое попадание на кожу большого количества биологических жидкостей, крови, выделений или экскрементов пациента;

2) контакт со слизистой: явное и прямое попадание на слизистую, например, в глаза или дыхательные пути, биологических жидкостей, крови, выделений или экскрементов пациента;

3) ранение острым предметом: ранение острым предметом со следами биологических жидкостей, крови, выделений или экскрементов пациента;

4) прямое воздействие на дыхательные пути: падение маски, в результате чего маска не покрывает рот или нос в присутствии пациента с подтвержденным диагнозом (дистанция от него менее 1 м).

Обследование пациентов с НКИ COVID-19

Рекомендация 31. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется проводить физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, включающее:

· осмотр видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;

· аускультацию легких;

· пальпацию лимфатических узлов;

· исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;

· термометрию;

· оценку уровня сознания;

· измерение ЧСС, АД, ЧДД (УДД — 4, УУР — С) [25].

Комментарий. Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5–7 суток. Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:

· повышение температуры тела (> 90 %);

· кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80 % случаев;

· одышка (55 %);

· утомляемость (44 %);

· ощущение заложенности в грудной клетке (> 20 %).

Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита.

Наиболее тяжелая одышка развивается к 6–8-му дню от момента инфицирования. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11 %), спутанность сознания (9 %), головные боли (8 %), кровохарканье (5 %), диарея (3 %), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.

Клинические варианты и проявления НКИ COVID-19:

· острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей);

· пневмония без дыхательной недостаточности;

· пневмония с острой дыхательной недостаточностью;

· ОРДС;

· сепсис;

· септический (инфекционно-токсический) шок.

Гипоксемия (снижение SpO2 < 88 %) развивается более чем у 30 % пациентов. Классификация НКИ COVID-19 по степени тяжести (указана в разделе «Формы клинического течения заболевания»).

Рекомендация 32. У пациентов с НКИ COVID-19 рекомендуется провести следующую лабораторную диагностику: общий (клинический) анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, исследование уровня СРБ и дополнительные исследования с учетом показателей пульсоксиметрии (УДД — 4, УУР — С).

Комментарий. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (SpO2 < 90 % по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газовой артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, гидрокарбоната, лактата;

— пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, МНО и АЧТВ.

Основные клинические признаки

Рекомендация 33. Рекомендуется подозревать НКИ COVID-19 при наличии эпидемиологического анамнеза и следующих симптомов: лихорадка и /или признаки острого респираторного заболевания; признаки пневмонии на рентгенограмме органов грудной

клетки; на ранней стадии — нормальное или уменьшенное общее количество лейкоцитов и уменьшение количества лимфоцитов (УДД — 2, УУР — С) [10, 51].

Комментарий. При установлении диагноза необходимо осуществлять дифференциальную диагностику с вирусной пневмонией, вызванной вирусом гриппа, аденовирусом или респираторно-синцитиальным вирусом и микоплазменной пневмонией; а также неинфекционными заболеваниями (васкулит, дерматомиозит).

Рекомендация 34. Всех пациентов с НКИ COVID-19 или подозрением на эту инфекцию рекомендуется оценивать по шкале NEWS (National Early Warning Score) и рассмотреть целесообразность госпитализации в ОРИТ при сумме баллов ≥ 5 — см. Приложение 7 (УДД

— 5, УУР — С).

Комментарий. Для перевода в ОРИТ взрослых пациентов используются следующие критерии (достаточно одного из критериев): начальные проявления и клиническая картина быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточности (нарастающая и выраженная одышка; цианоз; частота дыхания > 30/мин; SpO2 < 90 %); АД сист. < 90 мм рт. ст.; шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (> 3 с), лактат > 3 ммоль/л); дисфункция центральной нервной системы (оценка по шкале комы Глазго < 15 баллов); острая почечная недостаточность (мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 ч или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения); печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз в два раза от нормы и более); коагулопатия (число тромбоцитов < 100 тыс./мкл или их снижение на 50 % от наивысшего значения в течение 3 дней).

Для перевода в ОРИТ детей применяются следующие критерии (достаточно одного из критериев): нарастание цианоза и одышки в покое; показатели пульсоксиметрии ниже 92– 94 %; одышка (дети до 1 года — > 60/мин, дети до 5 лет — > 40/мин, старше 5 лет — > 30/ мин); появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди; появление признаков геморрагического синдрома; изменения психического состояния, спутанность сознания или возбуждение, судороги; повторная рвота; снижение АД и уменьшение мочеотделения; сохранение высокой лихорадки (> 4–5 суток) с рефрактерностью к жаропонижающим средствам и развитием тяжелых осложнений [25].

Мониторинг

Контроль быстрого прогрессирования дыхательной недостаточности Рекомендация 35. Когда определение РaO2 недоступно, рекомендуется использовать показатель SpO2/FiO2. Если его максимально достижимое значение ≤ 315, это свидетельствует об ОРДС (в том числе у пациентов без ИВЛ) (УДД — 1, УУР — А).

Комментарий. Кривая диссоциации оксигемоглобина характеризуется жестким соответствием между SaO2 и PaO2 при SpO2 < 97 % [54] — величине SpO2 90 % примерно соответствует PaO2 60 мм рт. ст., величине SpO2 80 % примерно соответствует PaO2 40 мм рт. ст. (с поправкой на рН и рСО2). Соответственно, при снижении SpO2 при дыхании атмосферным воздухом < 90 % индекс PaO2/FiO2 будет ниже 300 мм рт. ст., а при снижении SpO2 < 80 % — < 200 мм рт. ст.

Тест ориентировочной исходной оценки индекса PaO2/FiO2 по SpO2 у пациентов с самостоятельным дыханием рекомендуется для повседневной практики с соблюдением обязательного условия — дыхание пациента воздухом без добавки кислорода в течение нескольких минут.

Обсервационное исследование у пациентов с ОРДС (n = 672, 2673 измерения и 2031 проверочное измерение) продемонстрировало, что взаимосвязь между SpO2/FiO2 и PaO2/FiO2 можно описать следующим уравнением: SpO2/FiO2 = 64 + 0,84 × (PaO2/FiO2) (p < 0,0001; r = 0,89). Величина SpO2/FiO2 235 соответствует PaO2/FiO2 200 (чувствительность 85 %,

специфичность 85 %), а SpO2/FiO2 315 соответствует PaO2/FiO2 300 (чувствительность 91

%, специфичность 56 %) [54].

Рекомендация 36. У пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии в связи с дыхательной недостаточностью, рекомендуется мониторировать следующие показатели: ЭКГ с подсчетом ЧСС, неинвазивное измерение АД, насыщение гемоглобина кислородом, температуру тела (УДД — 5, УУР — С).

Рекомендация 37. При проведении ИВЛ дополнительно рекомендуется мониторировать содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови, содержание углекислого газа в конце выдоха (EtCO2) и давление в дыхательных путях (УДД — 5, УУР — С).

Мониторинг гемодинамики

Рекомендация 38. У пациентов с НКИ COVID-19 и шоком предлагается использовать комплексный мониторинг гемодинамики согласно рекомендациям Европейского общества медицины критических состояний (УДД — 5, УУР — С) [55].

Рекомендация 39. Для взрослых с НКИ COVID-19 и шоком для оценки чувствительности к волемической нагрузке рекомендуется использовать не статические, а динамические параметры (вариации ударного объема (SVV) и вариации пульсового давления (PPV)), температуру кожи, время наполнения капилляров и/или лактат (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Нет прямых доказательств оптимальной стратегии реанимации для пациентов с НКИ COVID-19 и шоком. В систематическом обзоре и метаанализе 13 рандомизированных клинических исследований, не относящихся к НКИ COVID-19 (n = 1652),

применение инфузионной терапии, контролируемой по двум динамическим параметрам, снизило смертность (отношение рисков 0,59; 95%-й доверительный интервал [95% ДИ] 0,42– 0,83), длительность пребывания в отделении интенсивной терапии (средняя продолжительность — 1,16 дня; 95% ДИ –1,97 ... –0,36) и продолжительность ИВЛ

(средневзвешенная разница — 2,98 ч; 95% ДИ –5,08 ... –0,89). Динамические параметры, использованные в этих испытаниях, включали изменение ударного объема (SVV), изменение пульсового давления (PPV) и изменение ударного объема при пассивном подъеме ног или нагрузке жидкостью. Пассивное поднятие ног с измерением SVV и PPV, по-видимому, с наибольшей точностью выявляет пациентов с положительным ответом на волемическую нагрузку. Статические параметры включали центральное венозное давление и среднее АД [56, 57].

Интенсивная терапия пациентов с шоком, но без COVID-19, основанная на контроле концентрации лактата в сыворотке, была обобщена в систематическом обзоре и метаанализе 7 рандомизированных клинических исследований (n = 1301). По сравнению с терапией, контролируемой по насыщению гемоглобина кислородом в центральной венозной крови (ScVO2), терапия с оценкой клиренса лактата ассоциировалась со снижением смертности (отношение шансов 0,68; 95% ДИ 0,56–0,82), более короткой продолжительностью пребывания в отделении интенсивной терапии (средняя разница — 1,64, дни; 95% ДИ –3,23 ... –0,05) и более короткой продолжительностью ИВЛ (средняя

разница — 10,22 ч; 95% ДИ –15,94 ... –4,50) [58].

Оценка тяжести и мониторинг органной дисфункции

Рекомендация 40. У пациентов с НКИ COVID-19 и множественной органной дисфункцией рекомендуется использовать шкалу SOFA для количественной оценки тяжести полиорганной недостаточности (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Шкала последовательной оценки тяжести органной дисфункции (sequential organ failure assessment, SOFA) долгое время используется для оценки тяжести органной дисфункции у пациентов в критических состояниях и у пациентов с сепсисом, в частности. Динамическая оценка пациентов с помощью этой шкалы позволяет своевременно диагностировать множественную органную дисфункцию и количественно оценить ее динамику.

Рекомендация 41. У пациентов с НКИ COVID-19 и множественной органной дисфункцией рекомендуется мониторировать суточный и кумулятивный гидробаланс и избегать гипергидратации (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Во многих исследованиях было продемонстрировано, что положительный кумулятивный гидробаланс (> 10 % от исходной массы тела) и гипергидратация

сопровождаются ухудшением органной функции и клинических исходов у реанимационных пациентов. В связи с этим у пациентов с гипергидратацией целесообразно применение дегидратационной терапии диуретиками или посредством заместительной почечной терапии при олиго-анурическом варианте течения острого почечного повреждения.

Принципы упреждающей интенсивной терапии

Особенности процедуры обеспечения проходимости верхних дыхательных путей

Подготовка персонала, оборудования и расходного имущества к процедуре интубации трахеи пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19

Рекомендация 42. Рекомендуется планировать интубацию трахеи заранее, поскольку необходимо время для сбора команды и надевания средств индивидуальной защиты (УДД — 5, УУР — С) [33, 59, 60].

Рекомендация 43. Рекомендуется минимизировать число участников процедуры интубации трахеи.

Все потенциально необходимые специалисты, не участвующие в интубации с самого ее начала, должны находиться в готовности в другом помещении с надетыми средствами индивидуальной защиты (УДД — 5, УУР — С) [33, 59, 60].

Комментарий. Убедитесь в наличии всего необходимого оборудования для доступа к дыхательным путям. Убедитесь, что все необходимые средства индивидуальной защиты доступны для каждого сотрудника, входящего в комнату во время интубации. Убедитесь, что смежное помещение соответствующим образом подготовлено: открыты контейнеры для утилизации и контейнер для использованных капюшонов PAPR, имеются спиртовые гели для обработки при снятии средства индивидуальной защиты.

Рекомендация 44. Выполнять интубацию трахеи пациентам с НКИ COVID-19 рекомендуется анестезиологу-реаниматологу, обладающему наибольшим опытом работы, чтобы свести к минимуму количество попыток и риск передачи инфекции (УДД — 5, УУР — С) [31, 33, 42]. Рекомендация 45. При наличии возможности в стационаре рекомендуется формировать на каждые сутки дежурную команду для выполнения интубации трахеи из числа наиболее опытных врачей, владеющих всем спектром оборудования и обученных правильному применению средств индивидуальной защиты (УДД — 5, УУР — С) [59, 60].

Рекомендация 46. Рекомендуется исключить участие в интубации трахеи врачей старше 60 лет, страдающих выраженной сопутствующей патологией, с иммуносупрессией и беременных (УДД — 5, УУР — С) [60].

Рекомендация 47. Рекомендуется использовать медицинское оборудование одноразового использования (одноразовые клинки ларингоскопа или видеоларингоскопа, одноразовые бронхоскопы и т. д.) (УДД — 5, УУР — С) [33, 59–61].

Комментарий. Использование многоразового оборудования сопряжено с риском перекрестной контаминации, требует времени для проведения обработки перед повторным использованием. В то же время в ряде случаев одноразовые клиники ларингоскопов, одноразовые фибробронхоскопы характеризуются более низким качеством изображения и иными эксплуатационными характеристиками в сравнении с многоразовыми аналогами. Поэтому в каждом конкретном случае следует находить компромисс между инфекционной безопасностью и качеством применяемого одноразового оборудования.

Рекомендация 48. Рекомендуется подготовить следующий набор для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей:

· маска для мешка Амбу (размеры 4 и 5);

· ларингоскоп (оптимально одноразовый или с одноразовыми клинками Макинтоша разных размеров);

· при наличии возможности — видеоларингоскоп с клинками Макинтоша разных размеров и специальными клинками с высокой кривизной (оптимально одноразовыми);

· набор эндотрахеальных трубок (ЭТТ) разного размера, включая ЭТТ с каналом для санации надманжеточного пространства;

· мешок Амбу с клапаном для создания положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), возможностью подключения к источнику кислорода;

· интубационные стилеты и проводники для ЭТТ;

· орофарингеальные воздуховоды;

· шприцы для раздувания манжеты ЭТТ;

· манометр для контроля давления в манжете ЭТТ;

· надгортанные воздуховоды (НГВ) 2-го поколения с раздуваемой манжетой (манжетами), НГВ с раздуваемой манжетой (манжетами) с дренажным каналом и возможностью выполнения интубации трахеи через них;

· назогастральные зонды разных размеров;

· набор для хирургической крикотиреотомии — скальпель 10-го размера, ЭТТ размера 6,0 с манжетой, интубационный буж, хирургический маркер, флакон с бетадином;

· санационные катетеры;

· системы для закрытой санации трахеобронхиального дерева;

· приспособления для фиксации ЭТТ;

· гель на водной основе для смазывания ЭТТ;

· переходник/трубка-коннектор (с установленным бактериально-вирусным фильтром);

· работающий аспиратор (УДД — 5, УУР — С) [59, 60, 62, 63].

Рекомендация 49. При прогнозировании «трудных дыхательных путей» рекомендуется заранее подготовить бронхоскоп или обеспечить присутствие в соседнем помещении врача- эндоскописта в заранее надетых средствах индивидуальной защиты. Набор для интубации трахеи не рекомендуется перемещать из ОРИТ (УДД — 5, УУР — С) [59, 60, 62, 63].

Комментарий. Наличие специально укомплектованного отдельного набора для интубации пациентов с подозрением или наличием COVID-19, размещенного на территории ОРИТ, обеспечивает удобство применения. В составе набора акцент делается на наличие всех групп необходимых устройств и расходного имущества, особенно видеоларингоскопов (в идеале, с одноразовыми клинками и отдельно стоящим экраном), надгортанных устройств 2-го поколения с манжетой и обязательно надгортанных устройств с возможностью выполнения интубации трахеи через них.

Рекомендация 50. Рекомендуется провести оценку верхних дыхательных путей пациента, сформулировать основной и резервный план обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, обеспечить при необходимости наличие дополнительных специалистов в средствах индивидуальной защиты в соседнем помещении и соответствующего оборудования (см. Приложение 8 — чек-лист) (УДД — 4, УУР — В) [59, 61, 63].

Комментарий. Задайте следующие вопросы:

◆ Есть ли у пациента проблема «трудных дыхательных путей»?

◆ Какую респираторную поддержку получает пациент сейчас?

◆ Есть ли у пациента тяжелая сопутствующая патология?

◆ Есть ли у пациента аллергия? Является ли пациент гемодинамически стабильным?

◆ Какой внутривенный доступ имеет пациент?

Выделите одного из членов дежурной бригады за пределами комнаты, чтобы он мог помочь при необходимости, а также контролировал надевание и снятие средств индивидуальной защиты для обеспечения правильной техники и предотвращения возможных нарушений процедуры или контаминации.

В случае прогнозируемых «трудных дыхательных путей» подготовить все необходимое для реализации быстрой последовательной индукции с так называемой двойной подготовкой (готовность отдельного члена команды выполнить экстренную крикотиреотомию). Комплект FONA (набор для крикотиреотомии) должен быть легко доступен, размещен у ног пациента. Его необходимо открыть после первой неудачной попытки интубации. При

необходимости следует с применением УЗ идентифицировать и маркировать перстнещитовидную мембрану до начала индукции.

Следует по возможности избегать выполнения фиброоптической интубации в сознании под местной анестезией в связи с высоким риском распространения вируса при кашле пациента. Если выполнение интубации в сознании является наиболее безопасным вариантом в конкретной ситуации, следует применять эндоскопические маски (обеспечивают продолжение оксигенации во время процедуры без дополнительного риска возникновения аэрозоля) и на фоне адекватной местной анестезии выполнить фиброоптическую интубацию трахеи через рот. Альтернативным вариантом является выполнение интубации трахеи под местной анестезией с применением видеоларингоскопа; выполнение фиброоптической интубации трахеи через соответствующие НГВ. Первичная установка НГВ с последующей интубацией через них является методом, вызывающим, по мнению экспертов, наименьшее образование аэрозоля. В случае неудачи рекомендуется выполнение трахеостомии в условиях местной анестезии ЛОР-врачами.

Проведение преоксигенации перед выполнением интубации трахеи пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19:

Рекомендация 51. Не рекомендуется применение стандартных назальных канюль, канюль для высокопоточной оксигенации, а также неинвазивной ИВЛ (НИВЛ) как метода преоксигенации пациентов с учетом высокого риска образования аэрозоля, содержащего вирус (УДД — 5, УУР

— С) [34, 59–61, 64, 65].

Рекомендация 52. Не рекомендуется проведение назальной оксигенации как единственного метода апнейстической оксигенации перед интубацией трахеи (УДД — 5, УУР — С) [59, 61]. Комментарий. Если пациент получал высокопоточную оксигенацию через назальные канюли, оксигенацию через лицевую маску, неинвазивную вентиляцию, эти процедуры должны быть прекращены сразу после принятия решения о выполнении интубации трахеи и переводе на инвазивную ИВЛ. Следует отключить высокий поток кислорода, затем снять канюли или маску и начать преоксигенацию по установленной методике через лицевую маску.

Хотя некоторые центры, в которых проходили лечение пациенты с SARS, сообщали о безопасности методов постоянного положительного давления в дыхательных путях/двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (CPAP/BiPAP соответственно), есть данные о случаях значительного риска передачи SARS на больших расстояниях при использовании BiPAP многим пациентам. Устройства CPAP/BiPAP с фильтром выдоха теоретически могут применяться для помощи 2019-nCoV- положительным пациентам с дыхательной недостаточностью в условиях соответствующей воздушной изоляции; однако высокий уровень негерметичности масок при

CPAP/BiPAP может привести к неполной фильтрации. Использование CPAP/BiPAP может увеличить риск отсроченного ухудшения состояния, создающего показания для неотложной интубации и повышенного риска ошибок при использовании средств индивидуальной защиты из-за нехватки времени для реанимации.

Рекомендация 53. Рекомендуется проводить предварительную оксигенацию 100 % кислородом с потоком не более 10 л/мин в положении с приподнятым головным концом кровати на 45 градусов, с использованием тщательно подобранной и герметично прижатой лицевой маски, соединенной с мешком Амбу и источником кислорода или с респиратором в ОРИТ (УДД — 3, УУР — В) [59, 61].

Комментарий. Для снижения риска возникновения и распространения аэрозоля следует обеспечивать герметичное прижатие маски (по методу VE для снижения риска утечки). Бактериально-вирусный фильтр ДОЛЖЕН быть вставлен между лицевой маской и мешком Амбу (контуром респиратора) для минимизации риска создания аэрозоля. Фильтр следует соединять непосредственно с лицевой маской, так как увеличенное количество соединений между маской и фильтром увеличивает возможность разъединения на стороне пациента с последующей аэрозолизацией вируса. При применении для преоксигенации респиратора или наркозно-дыхательного аппарата следует контролировать герметичность контура путем оценки показателей манометрии, волюметрии и капнометрии.

Рекомендация 54. Рекомендуется проводить преоксигенацию не менее 5 мин или до достижения максимально возможного уровня EtO2 (оптимально выше 90 %) и SpO2 (УДД — 3, УУР — В) [59–61, 63].

Комментарий. Пациенты с критическими нарушениями газообмена, которым показана интубация трахеи и перевод на инвазивную ИВЛ, относятся к категории высокого риска прогрессирования гипоксемии во время интубации трахеи. Достижение целевых значений EtO2 (обычно выше 90 %) может быть невозможно в силу особенностей состояния у значительной части пациентов, поэтому критерием прекращения преоксигенации может служить достижение максимально возможных значений целевых показателей и отсутствие их дальнейшего роста. Оптимизация методики преоксигенации может включать аккуратное применение ПДКВ на уровне 5–8 см вод. ст. или применение режима PSV 10 см вод. ст. через плотно прижатую маску с контролем герметичности контура. Возможно рассмотрение комбинированного варианта проведения преоксигенации путем сочетания стандартных назальных канюль (или высокопоточной оксигенации через назальные канюли) с лицевой маской, максимально плотно прижатой к лицу пациента. Данный вариант потенциально может повысить эффективность преоксигенации, однако увеличивает риск генерации аэрозоля, требует нахождения персонала в средствах индивидуальной защиты 3-

го уровня, может применяться в случае пребывания пациента в отдельной палате или рядом с пациентами с однотипной инфекцией.

Проведение индукции и интубации трахеи пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19

Рекомендация 55. У всех пациентов с НКИ COVID-19 или подозрением на НКИ COVID-19 при отсутствии прогнозируемых «трудных дыхательных путей» рекомендуется применять методику быстрой последовательной индукции (УДД — 5, УУР — С) [59–61, 63].

Комментарий. Выбор гипнотика следует осуществлять с учетом состояния пациента (кетамин, пропофол, бензодиазепины), дозировки миорелаксантов составляют 1,5–2 мг/кг для сукцинилхолина или 1,2 мг/кг для рокурониума. При нестабильной гемодинамике рекомендуется обеспечить вазопрессорную поддержку до начала индукции. Необходимо строго контролировать время от введения миорелаксантов до развития тотальной миоплегии (при наличии — с помощью нервно-мышечного мониторинга) для минимизации развития кашля на фоне преждевременных попыток ларингоскопии или десатурации на фоне необоснованно затянувшейся паузы апноэ. При наличии высокого риска аспирации следует применять прием Селлика. После выключения сознания следует проводить апнейстическую оксигенацию через плотно прижатую лицевую маску с потоком не выше 6 л/мин. Проведение ИВЛ во время индукции следует минимизировать, использовать лишь при риске развития десатурации (SpO2 < 92 %). Следует применять VE-метод прижатия лицевой маски, использовать сниженное давление в дыхательных путях, своевременно применять орофарингеальные воздуховоды.

Рекомендация 56. Рекомендуется выполнять интубацию трахеи с помощью видеоларингоскопа (в идеале с экраном, размещенным отдельно от ларингоскопа, и одноразовым клинком) с целью снижения риска попадания аэрозоля на врача и повышения вероятности успешной интубации с первой попытки (УДД — 4, УУР — В) [33, 52, 53, 59–63]. Комментарий. Нет прямых доказательных данных для этой рекомендации у пациентов с НКИ COVID-19. Так как SAR-CoV-2 в основном распространяется с большими каплями жидкости, образование аэрозоля при интубации трахеи способствует повышению риска инфицирования медицинского персонала.

Видеоассистированная ларингоскопия позволяет уменьшить прямое взаимодействие незащищенных частей тела медперсонала с аэрозолем, снижает количество попыток ларингоскопии и обеспечивает успешную интубацию с первой попытки, потенциально снижает риск гипоксемии у пациентов.

Рекомендация 57. При «трудных дыхательных путях» рекомендуется применить видеоларингоскоп со специальным клинком высокой кривизны либо выполнить интубацию с

использованием гибкого интубационного фибро- или видеоэндоскопа (оптимально с одноразовым бронхоскопом) с удаленным от пациента дисплеем (УДД — 4, УУР — В) [59– 63].

Рекомендация 58. При отсутствии устройств для непрямой ларингоскопии рекомендуется минимизировать приближение головы врача к голове пациента во время прямой ларингоскопии (УДД — 4, УУР — В) [59–63].

Рекомендация 59. Во всех случаях рекомендуется применение проводников ЭТТ для повышения вероятности первой успешной попытки интубации трахеи (УДД — 4, УУР — В) [59–63].

Комментарий. У пациентов с COVID-19 рекомендуется применять эту технологию максимально широко.

Рекомендация 60. Рекомендуется сразу вводить ЭТТ на необходимую глубину 21–23 см (УДД

— 4, УУР — В).

Комментарий. Проведение ЭТТ на указанную глубину во время интубации трахеи крайне важно для избегания необходимости изменения глубины нахождения ЭТТ и сопровождающих ее повторных сдуваний и раздуваний манжеты. Давление в манжете следует контролировать манометром. Механическая вентиляция легких с положительным давлением может быть использована только после раздувания манжеты ЭТТ.

Мероприятия, проводимые после интубации трахеи

Рекомендация 61. Для оценки расположения ЭТТ рекомендуется наблюдение за дыхательными экскурсиями грудной клетки, определение парциального давления углекислого газа в конце выдоха (EtCO2), наблюдение за показателями давления в дыхательном контуре (Ppeak) и выдыхаемого объема (Vet) (УДД — 5, УУР — С) [33, 59–61, 63, 66].

Комментарий. Средства индивидуальной защиты могут препятствовать аускультации, помогающей подтвердить правильное размещение трубки. Тщательное наблюдение за двусторонним подъемом грудной клетки должно помочь в обеспечении правильной глубины размещения трубки. В качестве альтернативы для определения глубины введения ЭТТ и проведения двухсторонней вентиляции легких можно использовать ультразвук.

Рекомендация 62. Для снижения риска контаминации после интубации трахеи рекомендуется:

◆ разместить два бактериально-вирусных HME-фильтра — непосредственно на ЭТТ и на линии выдоха аппарата;

◆ избегать необоснованных дисконнекций контура аппарата;

◆ перед отсоединением от контура переводить аппарат в режим ожидания;

◆ снимать средства индивидуальной защиты следует согласно существующим рекомендациям;

◆ помещение, где проводилась интубация, должно быть дезинфицировано в течение 20 мин после прекращения процедуры (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. При размещении бактериально-вирусного фильтра непосредственно на ЭТТ важно усилить контроль за проходимостью фильтра и аэродинамическим сопротивлением [48, 59–62].

Рекомендация 63. Для обеспечения синхронизации пациентов с респиратором, снижения риска кашля и нарушений газообмена рекомендуется обеспечить адекватный режим седации (и миорелаксации при наличии показаний) с учетом гемодинамического профиля, особенностей респираторной поддержки и позиционирования пациента (УДД — 5, УУР — С) [59–61].

Комментарий. У гемодинамически нестабильных пациентов следует применять кетамин 1– 2 мг/кг/ч, дексмедетомидин 0,5–0,7 мкг/кг/ч, комбинацию мидазолама 0,1 мг/кг в качестве стартового болюса плюс фентанил до 3 мкг/кг/ч или морфин 0,1 мг/кг/ч. У стабильных пациентов возможно применение пропофола в дозе 3–6 мг/кг/ч.

Целевой уровень АД ср. > 65 мм рт. ст.

Рекомендация 64. После интубации трахеи рекомендуется осуществлять уход за пациентами в отделении интенсивной терапии с учетом требований эпидемиологической безопасности (УДД — 5, УУР — С) [59–61].

Комментарий. Во время проведения респираторной поддержки при использовании увлажнителя необходимо помнить о том, что фильтр, установленный еще во время интубации, может становиться влажным и непригодным для выполнения возложенной на него задачи.

В «сухом» контуре можно оставить бактериально-вирусный тепловлагосберегающий фильтр (heat and moisture exchanger filter, HMEF), но это также означает, что при необходимости использования небулайзера придется разобщить дыхательный контур.

Если фильтр был удален, то аппарат ИВЛ следует поставить в режим ожидания для сведения к минимуму риска аэрозолизации помещения. Следует внимательно следить за тем, чтобы респираторная поддержка была возобновлена после повторного подключения контура.

Следует тщательно мониторировать давление в манжете ЭТТ для исключения утечки; оно должно быть как минимум на 5 см вод. ст. выше максимального уровня давления в контуре. Следует тщательно контролировать положение ЭТТ в трахее для минимизации риска ее смещения и необходимости сдувания манжеты для коррекции позиции ЭТТ.

Рекомендовано применять закрытую систему для аспирации, включающую закрытый катетер и закрытую одноразовую емкость для сбора, чтобы уменьшить образование аэрозоля и капель.

В случае развития утечки вследствие разрыва манжеты ЭТТ следует незамедлительно тампонировать ротоглотку для минимизации генерации аэрозоля, выполнить переинтубацию трахеи по установленной методике; во время интубации трахеи аппарат перевести в режим ожидания.

В случае выполнения любых манипуляций с пациентом (повороты в прон-позицию, уход и т. п.), требующих отсоединения его от контура респиратора, следует убедиться в адекватной глубине нервно-мышечного блока (для исключения кашля пациента), на момент отсоединения перевести респиратор в режим ожидания и выключить поток свежего газа, пережать ЭТТ, отсоединить контур респиратора (фильтр остается на ЭТТ!!!), далее — выполнить все действия в обратном порядке по окончании манипуляции с пациентом.

При случайном отсоединении пациента от контура респиратора следует перевести респиратор в режим ожидания, пережать ЭТТ, восстановить соединение и разблокировать ЭТТ, включить респиратор.

При случайной экстубации следует выполнять обычный протокол с учетом требований защиты персонала и методики выполнения интубации. Недопустимо выполнять манипуляцию без средств индивидуальной защиты независимо от степени срочности ситуации!!!

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 во время экстренных оперативных вмешательств

Рекомендация 65. Требования к защите персонала при проведении анестезии пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 аналогичны таковым при выполнении процедур с повышенным риском образования аэрозолей с вирусом.

Весь персонал должен надевать свои средства индивидуальной защиты в буферной комнате, прежде чем войти в операционную (УДД — 5, УУР — С) [42, 46, 48, 59–61].

Комментарий. Во время вспышки SARS хирургические процедуры проводились в зонах воздушной изоляции в палатах ОРИТ, что исключало риск внутрибольничного распространения инфекции и помогло избежать необходимости модифицировать операционные комнаты. При необходимости следует определить операционную (операционные) для выполнения оперативных вмешательств пациентам с COVID-19 или подозрением на наличие COVID-19. На дверях следует указать предназначение операционной и определить круг лиц, работающих в ней. Большинство современных операционных —

помещения с избыточным давлением. Хотя в идеале этого следует избегать, его нельзя отключить, а высокая скорость обмена воздуха в операционных залах ограничивает рассеивание аэрозолей за пределами операционной, несмотря на положительное давление. Обсудите с вашим техническим отделом, как оптимизировать вентиляцию в оперблоке. В условиях ОРИТ предпочтительнее использовать внутривенную анестезию.

Рекомендация 66. Всем пациентам на самостоятельном дыхании без нарушений газообмена во время транспортировки в операционную рекомендуется надевать лицевые маски (УДД — 5, УУР — С) [47, 48].

Рекомендация 67. Если пациенту проводится ИВЛ во время транспортировки из ОРИТ в операционную, рекомендуется разместить бактериально-вирусный тепловлагосберегающий фильтр (HMEF) повышенной эффективности, предназначенный для удаления не менее 99,97

% частиц в воздухе размером 0,3 мкм, между ЭТТ и контуром транспортного аппарата ИВЛ или мешком Амбу (УДД — 5, УУР — С) [47, 48].

Рекомендация 68. Перед переключением пациента на контур наркозно-дыхательного аппарата рекомендуется перекрыть ЭТТ зажимом во время выдоха, фильтр должен остаться на ЭТТ (УДД — 5, УУР — С) [47, 48].

Комментарий. Для защиты наркозно-дыхательного аппарата от контаминации следует разместить бактериально-вирусный тепловлагосберегающий фильтр (HMEF) повышенной эффективности с боковым портом Luer-Lock для капнографии между ЭТТ и контуром аппарата. Разместить второй аналогичный фильтр на линии выдоха в месте крепления шланга выдоха к наркозно-дыхательному аппарату.

При использовании НМEF-фильтров следует снизить поток свежей смеси до 2 л/мин для сохранения влаги в контуре.

Следует менять влагосборник и линию системы газоанализа после каждого пациента с COVID-19 или подозрением на наличие COVID-19. Одноразовые предметы должны быть выброшены и не использоваться между пациентами. Практика использования HMEF- фильтров и повторного использования дыхательного контура между пациентами нежелательна отчасти потому, что практически невозможно дезинфицировать внешние поверхности контура. Обработка внутренних компонентов контура наркозно-дыхательного аппарата не требуется. Данный вопрос следует рассмотреть лишь при отсутствии или дефектности вирусного фильтра или выходе его из строя вследствие попадания на него большого количества секрета пациента.

Рекомендация 69. Выбор метода анестезии и способа обеспечения проходимости верхних дыхательных путей рекомендуется осуществлять по общим правилам с учетом особенностей

пациентов с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 (УДД — 5, УУР — С) [47, 48, 67].

Комментарий. Поскольку отсутствуют убедительные данные в пользу того или иного вида анестезии (регионарная или общая анестезия), а также в пользу использования тех или иных средств для обеспечения проходимости дыхательных путей (лицевая маска, НГВ, ЭТТ) следует руководствоваться общими принципами с учетом некоторых особенностей:

— регионарная анестезия позволяет избежать манипуляций на верхних дыхательных путях, но оставляет дыхательные пути незащищенными на время процедуры. Сведите к минимуму использование дополнительной кислородной поддержки, если в этом нет необходимости, используйте минимальную седацию (для снижения риска экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей) и поддерживайте безопасное минимальное расстояние от дыхательных путей пациента;

— в ситуациях, когда требуется общая анестезия, применение миорелаксантов (в соответствии с вышеизложенными принципами) обеспечивает апноэ и профилактику кашля во время вмешательств на верхних дыхательных путях, тем самым сводя к минимуму риск образования вирусных аэрозолей в то время, когда интубационная бригада находится в непосредственной близости от дыхательных путей пациента;

— интубация трахеи обеспечивает наилучший уровень герметичности дыхательных путей, ограничивая аэрозолизацию при вентиляции с положительным давлением, одновременно с этим во время экстубации может возникнуть кашель. Для предотвращения этого может потребоваться экстубация во сне, использование опиоидов, лидокаина или дексмедетомидина;

— использование НГВ позволяет обходиться без миорелаксантов и вентиляции с положительным давлением, а также снижает риск возникновения кашля, однако не обеспечивает идеальной герметичности в отличие от ЭТТ. И наоборот, отсутствие миорелаксации может увеличить риск возникновения кашля во время проведения каких-либо вмешательств на дыхательных путях в экстренных случаях;

— необходимо избегать вентиляции с положительным давлением через лицевую маску или надгортанные устройства ввиду увеличения риска распространения вирусных аэрозолей.

Рекомендация 70. По окончании анестезии не рекомендуется переводить пациентов в палату пробуждения (УДД — 5, УУР — С) [47, 48].

Рекомендация 71. Экстубировать пациентов рекомендуется по окончании операции в операционной или транспортировать на ИВЛ через ЭТТ с установленным бактериально- вирусным тепловлагосберегающим фильтром (HMEF) повышенной эффективности в палату ОРИТ в состоянии седации и миоплегии (УДД — 5, УУР — С) [47, 48, 68, 69].

Комментарий. Существуют общие рекомендации по экстубации. Их следует соблюдать в тех случаях, когда они не противоречат особенностям при экстубации пациентов НКИ COVID-19, изложенным ниже. В ситуациях, когда пациент несет риск передачи вируса окружающим, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

· при проведении экстубации следует использовать те же средства индивидуальной защиты, которые используются анестезиологом, его ассистентом и руководителем группы во время интубации;

· по окончании оперативного вмешательства до пробуждения пациента и восстановления защитных рефлексов дыхательных путей следует провести санацию ротовой полости и трахеи (при необходимости), соблюдая осторожность и не допуская возникновения кашля;

· до пробуждения пациента на его лице следует разместить назальные канюли (для проведения оксигенации после экстубации в случае необходимости с потоком кислорода не более 8 л/мин) и медицинскую маску;

· после проверки эффективности самостоятельного дыхания и восстановления сознания пациентов следует экстубировать и извлекать ЭТТ из ротоглотки, не снимая медицинскую маску с лица для уменьшения риска передачи вируса с аэрозолем или секретом в случае возникновения кашля пациента;

· альтернативным вариантом является размещение сразу после экстубации на лице пациента лицевой маски, с плотным ее прижатием и подачей кислорода при необходимости до стабилизации состояния пациента, с последующей сменой лицевой маски на медицинскую перед транспортировкой пациента из операционной;

· по возможности следует избегать НИВЛ и высокопоточную оксигенацию;

· следует провести обработку помещения в течение 30 мин после окончания операции. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 во время проведения сердечно-легочной реанимации в стационаре

Рекомендация 72. При проведении мероприятий сердечно-легочной реанимации персоналу рекомендуется применять аэрозоль-изолирующие средства индивидуальной защиты, аналогичные таковым при выполнении интубации трахеи (УДД — 5, УУР — С) [70–72, 73– 75].

Комментарий. Текущие рекомендации заключаются в том, что перед началом компрессий сотрудникам, как минимум, требуются халат, защита глаз, перчатки и респиратор FFP3. Пока персонал не надел средства индивидуальной защиты, необходимо выполнять только компрессии.

Ограничьте количество персонала в палате (если палата одноместная). Обеспечьте присутствие у входа в палату сотрудника, не допускающего посторонних лиц, закройте двери палаты для минимизации распространения аэрозоля.

Рекомендация 73. При проведении сердечно-легочной реанимации рекомендуется максимально быстро обеспечить изоляцию дыхательных путей пациента наиболее эффективным из доступных методов. В ОРИТ методом выбора является выполнение оротрахеальной интубации (УДД — 5, УУР — С) [42, 70–75].

Комментарий. Защита персонала является приоритетом! Не рекомендуется приближать свое лицо к пациенту для оценки наличия самостоятельного дыхания! Избегайте проведения искусственного дыхания «рот в рот» и использования предназначенных для него карманных масок. Если пациент уже получает кислород через маску, оставьте маску на лице пациента во время компрессии, чтобы ограничить распространение аэрозоля и продолжить оксигенацию в случае отсутствия у персонала навыка проведения ИВЛ и выполнения лишь компрессий грудной клетки. В случае отсутствия маски в данной ситуации следует ее разместить и начать подачу кислорода.

Работники должны выполнять только те действия по обеспечению проходимости верхних дыхательных путей и вентиляции (например, масочная вентиляция мешком), которым они обучены. Для большинства медицинских работников это означает применение двумя лицами техники масочной вентиляции мешком Амбу через плотно прижатую лицевую маску оптимально с применением орофарингеальных воздуховодов. В таком случае следует прерывать компрессии на время осуществления вдохов. На время ожидания специалиста, готового выполнить интубацию трахеи, возможна установка НГВ (типа ларингеальной маски или ларингеальной трубки, лучше 2-го поколения, с каналом для дренирования желудка и раздуваемой манжетой или манжетами) обученным этой манипуляции специалистом с целью минимизации образования аэрозоля, при этом можно разместить на лице пациента респиратор, дистальную часть НГВ вывести через вновь созданное отверстие в центре респиратора. В данном случае также следует делать перерывы в компрессиях грудной клетки во время искусственных вдохов для минимизации утечки воздуха из ротоглотки. Интубацию трахеи (установку НГВ в случае неудачной интубации) должны выполнять компетентные в этой процедуре специалисты. Любое устройство, присоединенное к пациенту, должно быть снабжено вирусно-бактериальным фильтром. Во время выполнения интубации трахеи следует приостановить компрессии грудной клетки для снижения риска образования аэрозоля, содержащего вирус. При применении всех указанных вариантов следует размещать вирусный фильтр как можно ближе к пациенту (на лицевой маске, НГВ, ЭТТ). После интубации выключить на вентиляторе триггер, установить частоту

аппаратных вдохов на 10 в минуту, установить дыхательный объем на уровне не более 6 мл/кг.

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у пациентов с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19 при возникновении непрогнозируемых ситуаций «трудных дыхательных путей»

Рекомендация 74. В случае возникновения непрогнозируемых «трудных дыхательных путей» рекомендуется следовать «Алгоритму Общества трудных дыхательных путей» (Difficult Airway Society, DAS) для пациентов в критическом состоянии» от 2018 г. с учетом особенностей пациентов с коронавирусной инфекцией (УДД — 5, УУР — С) [59–63].

Комментарий. Следует минимизировать число попыток в рамках каждого метода. Вместо проведения масочной вентиляции между попытками интубации трахеи следует отдать приоритет ранней установке НГВ 2-го поколения (в идеале — с возможностью интубации трахеи через них) для обеспечения респираторной поддержки и выполнения интубации трахеи через НГВ или выполнения трахеостомии на фоне вентиляции через НГВ. При установке НГВ для минимизации образования и распространения аэрозоля следует разместить на лице пациента респиратор и вывести дистальную часть НГВ через отверстие в респираторе либо обернуть НГВ полотенцем на уровне рта пациента. В ситуации «Не могу интубировать, не могу вентилировать» рекомендовано незамедлительное использование техники «скальпель-буж» для минимизации риска вирусной аэрозолизации при инсуффляции кислорода под высоким давлением через канюлю с небольшим отверстием.

Респираторная терапия

Рекомендация 75. Пациентам с ОРДС и подозреваемой/подтвержденной НКИ COVID-19 для выбора тактики респираторной терапии и настройки параметров респираторной поддержки рекомендуется использовать Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР) «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома», в которых изложены базовые принципы диагностики и лечения ОРДС (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Рекомендация основана на представленных ниже исследованиях и исследованиях, включенных в Клинические рекомендации ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома».

Рекомендация 76. У пациентов с высоко вероятной или подтвержденной НКИ COVID-19 с кислородозависимостью рекомендуется выполнение КТ легких при доступности метода и транспортабельности пациента, так как КТ легких имеет важное значение в выборе тактики респираторной поддержки; при отсутствии КТ рекомендовано использовать обзорную

рентгенографию органов грудной клетки и ультразвуковой мониторинг состояния ткани легких (УДД — 5, УУР — С) [76, 77].

Комментарий. Рандомизированных исследований по изучению роли КТ легких у пациентов с COVID-19 не проводили. В период пандемии коронавирусной инфекции при наличии характерной клинической картины НКИ COVID-19 высока вероятность ее наличия у пациента. Томографическая картина легких при НКИ COVID-19 имеет прогностическое значение и может влиять на выбор тактики респираторной поддержки — инвазивной или неинвазивной респираторной поддержки, оценка рекрутабельности альвеол для выбора оптимального РЕЕР и оценки риска/пользы рекрутирования альвеол.

У малотранспортабельного пациента в условиях массового поступления риск ухудшения состояния пациента, инфицирования здоровых лиц и медицинского персонала, а также повышенный расход средств индивидуальной защиты в условиях ограниченного резерва могут превышать пользу от выполнения исследования. УЗ-картина легких хорошо коррелирует с картиной КТ.

Рекомендация 77. У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендуется использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии для улучшения результатов лечения:

1- й шаг — при SpO2 < 92 % начать обычную О2-терапию (через лицевую маску или назальные канюли, лучше маска с расходным мешком) потоком до 15 л/мин до SpO2 96–98 %; у пациентов с сопутствующими заболеваниями — ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью — вместо шага 1 следует сразу переходить к шагу 2;

2- й шаг — при неэффективности шага 1 — прон-позиция не менее 12–16 ч в сутки с высокопоточной оксигенацией (рекомендуется надеть на пациента защитную маску) потоком 30–60 л/мин или НИВЛ (Pressure Support, S, S/T, BIPAP) в режиме СРАР 7–10 см вод. ст. (см. клинические рекомендации ФАР «Применение неинвазивной вентиляции легких»);

3- й шаг — при сохранении гипоксемии (SpO2 < 92 %), признаках повышенной работы дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание), усталости пациента, нарушении сознания, нестабильной динамике, появлении «провалов» давления на 2 и более см вод. ст. ниже уровня СРАР на фоне шага 2 показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией (УДД — 4, УУР — С).

Комментарий. Рекомендация основана на представленных ниже исследованиях и исследованиях, включенных в Клинические рекомендации ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома» Алгоритм приведен в Приложении 9. Рекомендация 78. При наличии показаний у пациентов с ОРДС не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи при ОРДС

ухудшает прогноз. Показаниями для интубации трахеи являются: гипоксемия (SpO2 < 92 %) несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2

100 %, нарастание видимой экскурсии грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100 %, возбуждение или угнетение сознания, остановка дыхания, нестабильная гемодинамика (УДД — 2, УУР — В) [78].

Комментарий. Изучение показаний к респираторной поддержке по этическим соображениям при ОРДС (в том числе НКИ COVID-19) в РКИ не исследовалось. В крупном мультицентровом когортном исследовании у 85 % пациентов с ОРДС была интубирована трахея и начата ИВЛ, у большинства из них — в первые сутки. Показатель PaO2/FiO2 у этих пациентов перед интубацией составил 146 ± 84 мм рт. ст., у 74 % был шок или необходимость в катехоламиновой поддержке, другие факторы имели меньшую значимость [78]. В другом мультицентровом когортном исследовании у пациентов с ОРДС трахея была интубирована изначально у 70 % пациентов, оставшимся 30 % пациентов проводили НИВЛ, из которых у 46 % пациентов НИВЛ была неэффективна; таким образом, частота интубации трахеи в целом составила 84 % [79]. В мультицентровом ретроспективном исследовании у пациентов с ОРДС вследствие коронавирусной инфекции MERS (Middle East Respiratory Syndrome) у 92,4 % пациентов НИВЛ была неэффективна, что потребовало интубации трахеи и применения инвазивной ИВЛ; пациенты, получавшие НИВЛ, имели большую летальность [80].

В обсервационных исследованиях во время эпидемии НКИ COVID-19 в Китае НИВЛ получали от 4 до 13 % пациентов, 2,3–12 % от всех заболевших нуждались в инвазивной ИВЛ [9].

Частота гипоксемической острой дыхательной недостаточности при COVID-19 неизвестна, приблизительно 14 % пациентов нужна оксигенотерапия и 5 % нуждаются в ИВЛ [81]. В другом исследовании у 52 пациентов с COVID-19, нуждающихся в госпитализации в ОРИТ, ОРДС развился у 67 %, 63,5 % получали высокопоточную оксигенацию, 56 % — инвазивную ИВЛ и 42 % — НИВЛ [24].

Изучение отсрочки интубации трахеи по сравнению с ранней интубацией трахеи по этическим соображениям при ОРДС (в том числе COVID-19) в РКИ не исследовалось. В крупном мультицентровом когортном исследовании (n = 457) поздняя интубация трахеи при ОРДС (2– 4-е сутки от диагностики ОРДС) приводила к увеличению летальности с 36 до 56 % [78].

Рекомендация 79. У пациентов с НКИ COVID-19 и SpO2 < 92 % рекомендуется начать оксигенотерапию до достижения величины 96 % (УДД — 4, УУР — С).

Комментарий. В обсервационном исследовании у пациентов с COVID-19 (n = 1009) в Китае

41 % всех госпитализированных пациентов и 70 % тяжелых пациентов нуждались в ингаляции кислорода [9]. В МРКИ LOCO2, сравнивающем целевое значение PaO2 55–70 мм рт. ст. (SpO2 88–92 %) с РaO2 90–105 мм рт. ст. (SpO2 ≥ 96 %) у пациентов с ОРДС (преимущественно, первичным) использование более низкой цели по оксигенации было ассоциировано с повышенной летальностью [82].

Рекомендация 80. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие НКИ COVID-19 на первом этапе следует рассмотреть возможность применения высокопоточной оксигенотерапии вместо стандартной оксигенотерапии, так как она имеет преимущества в обеспечении адекватной оксигенации и не увеличивает риск передачи инфекции; при использовании высокопоточной оксигенотерапии рекомендовано надеть на пациента защитную маску (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Исследования по сравнительной оценке методов оксигенотерапии у пациентов с НКИ COVID-19 не проводили. В основе клинической эффективности высокопоточной оксигенации лежит возможность создания высокой скорости потока газа (до 60 л/мин), что обеспечивает следующее:

· высокая скорость потока газа, равная или превышающая скорость потока при вдохе больного, минимизирует «примешивание» комнатного воздуха и позволяет поддерживать заданную высокую фракцию кислорода;

· высокая скорость потока газа соответствует высокой скорости газа при вдохе больных с острой дыхательной недостаточностью, в результате чего уменьшается частота дыхания, увеличивается дыхательный объем, это приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени острой дыхательной недостаточности;

· высокая скорость потока газа улучшает элиминацию углекислого газа и альвеолярную вентиляцию, уменьшая объем анатомического мертвого пространства, что приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени острой дыхательной недостаточности;

· высокая скорость потока газа обеспечивает улучшение газообмена за счет генерирования невысокого (1–4 мбар) положительного давления в гортаноглотке и трахее (СРАР-подобный эффект);

· высокая скорость потока газа снижает работу дыхания пациента;

· положительные респираторные эффекты высокой скорости потока газа не сопровождаются ухудшением кардиогемодинамики.

В мультицентровом рандомизированном исследовании, включившем пациентов с первичной патологией легких (внебольничная пневмония — более 60 % пациентов, госпитальная пневмония) а также иммуносупрессией, продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении высокопоточной оксигенации по сравнению со стандартной оксигенотерапией и НИВЛ [51]. В мультицентровом рандомизированном исследовании продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении высокопоточной оксигенации не только по сравнению со стандартной оксигенотерапией, но и по сравнению с НИВЛ [64, 83].

Исследования не подтвердили более высокого распространения инфекции при применении высокопоточной оксигенации у пациентов SARS [84].

При высоком потоке газовой смеси (выше 40 л/мин) возможно усиление аэрозольного распространения коронавируса — рекомендовано надеть на пациента защитную маску.

В работе Leonard et al. [85] было показано, что при проведении высокопоточной назальной оксигенации с потоком 40 л/мин применение медицинской маски приводило к задержке до 83,2

% частиц, хотя остается неясной эффективность применения маски на фоне более высоких потоков.

Рекомендация 81. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие НКИ COVID-19 при неэффективности оксигенотерапии рекомендовано использование НИВЛ (в том числе и аппаратами для домашнего использования) в режиме СРАР 7–12 см вод. ст. и FiO2 60–100 % в сочетании с прон-позицией (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. В обсервационных исследованиях продемонстрирована высокая эффективность применения НИВЛ в сочетании с самостоятельной прон-позицией у пациентов с НКИ COVID-19 [86]. В МРКИ по сравнению с высокопоточной оксигенацией и НИВЛ в режиме BIPAP у пациентов с гипоксемической острой дыхательной недостаточностью вследствие преимущественно бактериальной пневмонии продемонстрировано улучшение прогноза при применении НИВЛ и высокопоточной оксигенации по сравнению со стандартной оксигенотерапией [87]. Изолированное использование СРАР позволяет поддерживать альвеолы открытыми при сохранении комфорта пациента. Уровень СРАР соответствует уровню оптимального РЕЕР. Рекомендация 82. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие НКИ COVID-19 при применении НИВЛ следует рассмотреть возможность применения шлемов вместо масок, если это более комфортно для пациента и уменьшает утечки через маску (УДД

— 5, УУР — С).

Комментарий. Исследования по сравнительной оценке интерфейсов НИВЛ у пациентов с НКИ COVID-19 не проводили. Использование шлемов по сравнению с масками может уменьшить аэрозольное распространение коронавирусной инфекции [88].

Рекомендация 83. У пациентов с НКИ COVID-19, нуждающихся в дополнительном кислороде, рекомендуется сочетание оксигенотерапии или НИВЛ с положением пациента лежа на животе для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности (УДД — 4, УУР — С) [89, 90].

Комментарий. В нескольких обсервационных исследованиях продемонстрировано, что сочетанное применение оксигенотерапии со спонтанной (выполненной пациентом самостоятельно) прон-позицией улучшает оксигенацию, уменьшает работу дыхательных мышц и риск интубации трахеи [86, 89, 91, 92].

Основные механизмы действия прон-позиции: расправление гравитационно-зависимых ателектазов, улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений, улучшение дренажа секрета дыхательных путей.

Противопоказания к самостоятельной прон-позиции: нарушение сознания (угнетение или ажитация), гипотензия, недавняя операция на брюшной или грудной полостях, выраженное ожирение, массивное кровотечение, повреждения спинного мозга, нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца. У пациентов с выраженным ожирением вместо прон-позиции предпочтительнее использовать положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.

Рекомендация 84. У пациентов с НКИ COVID-19 и наличием критериев для начала экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) рекомендовано как можно раньше начинать ее применение, так как это приводит к снижению летальности; критериями начала ЭКМО являются: PaO2/FiO2 < 80 мм рт. ст. (при РЕЕР > 15 см вод. ст. и ИВЛ в положении лежа на животе; рН < 7,2; оценка по шкале повреждения легких (LIS) — более 3 баллов, PaCO2

> 60 мм рт. ст.) (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Рандомизированные исследования по сравнительной оценке ИВЛ и ЭКМО при тяжелом ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. По результатам многоцентрового рандомизированного исследования EOLIA при раннем применении ЭКМО у пациентов с ОРДС тяжелой степени (PaO2/FiO2 < 80 мм. рт. ст. в течение 6 ч и более, PaCO2 > 60 мм. рт. ст., pH < 7,25) вследствие первичного повреждения легких и включившего большую долю пациентов с вирусными пневмониями, отмечено стойкое снижение летальности, сохраняющееся в течение 2 месяцев [93].

Рекомендация 85. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью вследствие НКИ COVID-19 не рекомендовано интубировать трахею и начинать инвазивную ИВЛ только по

данным субтотальной инфильтрации легочной ткани при КТ (КТ 3–4) или изолированной гипоксемии тяжелой степени, корригируемой ингаляцией кислорода или НИВЛ (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Тахипноэ — это ожидаемый ответ на воспаление легких, которое вызывает стимуляцию раздражаемых, растягиваемых и J-рецепторов, частота дыхания — от 25 до 35 в минуту должна рассматриваться не как оправдание для интубации, а скорее, как ожидаемая физиологическая реакция на воспаление легких [94], потому тахипноэ в виде изолированного проявления не должно быть основной причиной интубации [95]. Нельзя расценивать тахипноэ и как признак повышенной работы дыхания, наиболее ранним признаком усиленной работы дыхания при физикальном обследовании является выявление фазового (не тонического) сокращения грудино-сосцевидной мышцы [96].

Инфильтраты сами по себе не являются показателем для начала искусственной вентиляции легких; только тогда, когда легочные инфильтраты сопровождаются нарушением газообмена или усилением работы дыхания, интубация становится необходимой [95].

Рекомендация 86. У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендуется мониторинг разницы между давлением плато и РЕЕР («движущего» давления) или статической податливости респираторной системы для оценки гомогенности повреждения альвеол, рекрутабельности альвеол и выбора дальнейшей тактики респираторной поддержки (УДД — 4, УУР — С).

Комментарий. По данным клинических наблюдений, у многих пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 отмечено невысокое движущее давление (< 15 см вод. ст.) и относительная высокая податливость респираторной системы (> 40 мл/см вод. ст), что отражает наличие очагов локального повреждения альвеол, в том числе ателектазирования дорсальных отделов легких, не влияющих на оценку податливости легочной ткани [77]. Это следует использовать для оценки эффективности применения РЕЕР, риска перераздувания альвеол и прон-позиции. Такая биомеханика дыхания при НКИ COVID-19 объясняет больший успех от применения прон-позиции и умеренного РЕЕР и, возможно, ингаляции оксида азота, чем от маневров рекрутирования альвеол и высокого РЕЕР (низкая рекрутабельность). Напротив, при движущем давлении > 15 см вод. ст. или статической податливости респираторной системы < 40 мл/см вод. ст. рекомендовано оценить эффект от применения высокого РЕЕР (15–20 см вод. ст.) в сочетании с ИВЛ в прон-позиции [16].

Рекомендация 87. При ИВЛ у пациентов с НКИ COVID-19 с ОРДС рекомендуется использовать дыхательный объем 6–8 мл/кг идеальной массы тела, так как применение дыхательного объема > 9 мл/кг ИМТ приводит к увеличению осложнений и летальности; при гиперкапнии (PaCO2 > 60 мм рт. ст.) возможно увеличение дыхательного объема до 10 мл/кг

ИМТ в сочетании с увеличением частоты дыханий максимум до 30 в минуту (УДД — 2, УУР

— В).

Комментарий. Исследования по сравнительной оценке величины дыхательного объема у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. У здорового человека величина дыхательного объема составляет примерно 6 мл/кг идеальной массы тела. Для расчета ИМТ используют следующие формулы: для мужчин ИМТ (кг) = 50 + 0,91 (Рост [см] – 152,4); для женщин ИМТ (кг) = 45,5 + 0,91 (Рост [см] – 152,4).

· Крупное МРКИ (n = 861) продемонстрировало снижение летальности на 8 % при использовании дыхательного объема 6 мл/кг ИМТ по сравнению с дыхательным объемом 12 мл/кг [97]).

· Обсервационное исследование продемонстрировало увеличение частоты развития ОРДС с увеличением дыхательного объема > 9 мл/кг ИМТ [83].

· Метаанализ исследований искусственной вентиляции здоровых легких продемонстрировал снижение частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, ателектазов и летальности при использовании дыхательного объема 6 мл/кг ИМТ по сравнению с большими дыхательными объемами [98].

Рекомендация 88. У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендовано использовать PEEP 10-12 см вод.ст. и выше 12 см вод.ст. при ожирении и высокорекрутабельных легких (УДД — 2, УУР — В).

Комментарий. Сравнительные исследования по оценке величины оптимального РЕЕР при НКИ COVID-19 не проводили. В обсервационных исследованиях продемонстрировано, что применение высокого РЕЕР (выше 15 см вод. ст.) у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 улучшило оксигенацию без значимых побочных эффектов [77].

В МРКИ, включившем большую долю пациентов с вирусными пневмониями, величина оптимального РЕЕР составила в среднем 13 см вод. ст. [99].

В обсервационном исследовании с использованием расширенного мониторинга физиологии дыхания и газообмена у пациентов с ОРДС вследствие гриппа А H1N1pdm2009 величина оптимального PEEP, выбранного как баланс между открытием коллабированных и перераздуванием уже открытых альвеол составила 15–18 см вод. ст. [100].

Рекомендация 89. При проведении ИВЛ у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендовано использование положения лежа на животе в течение не менее 16 ч в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности (УДД — 4, УУР —С).

Комментарий. Исследования по сравнительной оценке величины дыхательного объема у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. У здорового человека величина дыхательного объема составляет примерно 6 мл/кг идеальной массы тела. Для расчета ИМТ

используют следующие формулы: для мужчин ИМТ (кг) = 50 + 0,91 (Рост [см] – 152,4); для женщин ИМТ (кг) = 45,5 + 0,91 (Рост [cм] – 152,4).

Крупное МРКИ (n = 861) продемонстрировало снижение летальности на 8 % при использовании дыхательного объема 6 мл/кг ИМТ по сравнению с использованием дыхательного объема 12 мл/кг [97].

Обсервационное исследование продемонстрировало увеличение частоты развития ОРДС с увеличением дыхательного объема более 9 мл/кг ИМТ [83]. Метаанализ исследований искусственной вентиляции здоровых легких продемонстрировал снижение частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, ателектазов и летальности при использовании дыхательного объема 6 мл/кг ИМТ по сравнению с использованием больших дыхательных объемов [98].

Рекомендация 90. Для выбора уровня РЕЕР при проведении инвазивной ИВЛ у пациентов с НКИ COVID-19 рекомендовано выбирать уровень РЕЕР в соответствии с максимальной SpO2 и минимальным «движущим давлением»; ввиду низкой рекрутабельности альвеол оптимум РЕЕР у многих пациентов с НКИ COVID-19 составляет 8–12 см вод. ст. (УДД — 3, УУР — С). Комментарий. Сравнительные исследования по оценке величины оптимального РЕЕР при COVID-19 не проводили. В обсервационных исследованиях, оценивавших рекрутабельность альвеол, продемонстрировано, что у многих пациентов (до 83 %) легкие малорекрутабельны, перераздувание уже открытых альвеол начинается при РЕЕР > 10 см вод. ст., а величина оптимального РЕЕР составила 8–12 см вод. ст. [101–103], соответственно, использование таблиц PEEP/FiO2, применяемых для настройки РЕЕР при ОРДС, неправомочно.

В МРКИ, включившем большую долю пациентов с вирусными пневмониями, величина оптимального РЕЕР составила в среднем 13 см вод. ст. [99].

Рекомендация 91. При проведении ИВЛ у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендовано использование положения лежа на животе в течение не менее 16 ч в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности (УДД — 2, УУР — А).

Комментарий. Рандомизированные исследования по сравнительной оценке ИВЛ в положении лежа на животе при ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. Обсервационные исследования по применению прон-позиции у пациентов с НКИ COVID-19 в Китае и Италии продемонстрировали ее высокую эффективность [77, 101].

В МРКИ, включавших большую долю пациентов с ОРДС вследствие вирусных пневмоний, показано значительно уменьшение летальности при применении ИВЛ в прон-позиции не менее 16 ч в сутки у пациентов с индексом PaO2/FiO2 < 150 мм рт. ст. [104, 105]. Следует уделять особое внимание необходимости контроля кожных покровов лица, лба, головы, ухода за глазами, санации трахеобронхиального дерева при ИВЛ в прон-позиции

Критерий прекращения прон-позиции: увеличение PaO2/FiO2 > 200 мм рт. ст. при PEEP/СРАР < 10 см вод. ст., сохраняющееся в течение более 4 ч после последнего сеанса прон- позиции.

Рекомендация 92. У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рутинное применение маневров рекрутирования альвеол не рекомендовано из-за невысокой рекрутабельности и высокого риска острого легочного сердца (УДД — 4, УУР — С) [106].

Комментарий. Рандомизированные исследования по сравнительной оценке применения/ неприменения маневров рекрутирования альвеол при ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не проводили. По результатам МРКИ ART применение маневров рекрутирования альвеол у пациентов с первичным ОРДС (2 5% — вирусная пневмония) привело к увеличению летальности [106].

Рекомендация 93. У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 рекомендовано продлевать респираторную поддержку (до 14 суток и более) даже при положительной динамике оксигенирующей функции легких, так как при COVID-19 возможно повторное ухудшение течения ОРДС (УДД — 4, УУР — С) [77].

Комментарий. В наблюдениях у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 отмечено, что попытка раннего снижения уровня респираторной поддержки, РЕЕР или отлучения от респиратора часто приводит к ухудшению состояния и даже летальному исходу.

Рекомендация 94. При ИВЛ у пациентов с ОРДС рутинное применение ингаляционного оксида азота (NO) не рекомендовано (УДД — 5, УУР — С) [77].

Комментарий. В клинических наблюдениях у пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 отмечено, что эффективность применения оксида азота (NO) при рефрактерной гипоксемии невысока, но может быть использована как временная мера обеспечения оксигенации при критической гипоксемии перед подключением экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Поддержание гемодинамики

Рекомендация 95. У пациента с НКИ COVID-19 и гипотензией (систолическое АД < 90 мм рт. ст. или среднее АД менее 65 мм рт. ст.) рекомендуется провести скрининговое обследование, направленное на выявление возможных очагов инфекции, включая бактериальную суперинфекцию (УДД — 3, УУР — В) [15, 107–109].

Комментарий. Данные отчетов о частоте развития гипотензии и шока при НКИ COVID-19 сильно разнятся — от 1 до 35 %. Частота диагностики шока зависит от определения, которое использовали авторы сообщений при составлении отчета — от тяжелой гипоксемии и/или наличия органной недостаточности до тяжелого шока. На момент госпитализации гипотензия была редким состоянием и наблюдалась у 1 % пациентов.

Частота шока у пациентов, госпитализированных в ОРИТ, значимо выше и достигает 6,2 %, по данным систематического обзора 660 опубликованных на конец февраля 2020 г. сообщений, и 20–35 % — по данным отдельных публикаций. При этом отмечается, что частота септического шока у умерших пациентов может достигать 70 %, а частота вторичной инфекции у этой категории больных может достигать 50 %.

Рекомендация 96. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией, продемонстрировавших положительный результат одного из динамических тестов на инфузионную нагрузку, рекомендуется придерживаться консервативной (ограничительной) тактики инфузионной терапии с динамической оценкой ее эффективности (по ответу показателей гемодинамики, клиренсу лактата, изменению времени заполнения капилляров и т. д.) (УДД — 1, УУР — А) [110–112].

Комментарий. В настоящий момент нет данных об оптимальной стратегии инфузионной терапии у пациентов с НКИ COVID-19. В то же время нет сообщений о развитии застойной сердечной недостаточности вследствие заболевания НКИ COVID-19. Ведущей теорией быстрого ухудшения состояния пациента с COVID-19 является развитие ОРДС на фоне

«цитокинового шторма». Принимая во внимание, что патофизиологически данное состояние не сопровождается дистрибутивными нарушениями или гиповолемией, как при бактериальном сепсисе, а отек легочной ткани является основным угрожающим жизни состоянием при тяжелом НКИ COVID-19, рекомендуется персонифицированный подход к инфузионной нагрузке в каждом конкретном случае. В сообщениях, где проводилась ультразвуковая оценка состояния легких у пациентов с НКИ COVID-19, отмечались признаки отека и консолидации легочной ткани.

В ряде крупных метаанализов ограничительного и либерального подходов к инфузионной нагрузке у пациентов с сепсисом и/или ОРДС было продемонстрировано улучшение или тенденция к улучшению исходов, включая летальность, длительность ИВЛ и продолжительность пребывания в ОРИТ, при использовании консервативной (ограничительной) стратегии.

Хотя нет прямых доказательств в пользу ограничительной или либеральной инфузионной стратегии, есть мнение, что применение принципов лечения пациентов с сепсисом и ОРДС должно улучшить результаты лечения НКИ COVID-19.

Рекомендация 97. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики рекомендуется отдать предпочтение сбалансированным кристаллоидным препаратам, нежели несбалансированным кристаллоидам или коллоидам (УДД — 1, УУР — А) [113, 114].

Комментарий. Систематический обзор и метаанализ 21 РКИ, в котором сравнивалось использование сбалансированных кристаллоидных препаратов с 0,9 % раствором натрия хлорида, не выявил различий в госпитальной летальности и частоте развития острого повреждения почек у взрослых и детей. Однако сбалансированные кристаллоиды могут обеспечить схожий волемический эффект без дополнительного риска осложнений, что делает их более предпочтительными при коррекции волемического статуса у пациентов с шоком. Тем не менее в условиях ограниченного доступа к сбалансированным кристаллоидам 0,9 % раствор натрия хлорида остается приемлемой альтернативой.

Систематический обзор 69 РКИ, в котором сравнивалось использование кристаллоидных препаратов с коллоидными препаратами у пациентов в критическом состоянии, не выявил преимуществ коллоидов в отношении исходов. Принимая во внимание, что некоторые коллоиды обладают значимыми побочными эффектами, а также то, что доступность коллоидных препаратов может быть ограниченной, для волемической терапии у пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией/шоком рекомендуется использовать кристаллоиды.

Рекомендация 98. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмалы (УДД — 1, УУР — А) [114].

Комментарий. Систематический обзор 69 РКИ, в котором сравнивалось использование кристаллоидных и коллоидных препаратов у пациентов в критическом состоянии, среди которых в 24 РКИ сравнивали кристаллоиды и гидроксиэтилкрахмалы, выявил более высокий риск гемотрансфузии и необходимости заместительной почечной терапии при использовании гидроксиэтилкрахмалов. Учитывая риск клинически значимых побочных эффектов и отсутствие преимуществ при использовании гидроксиэтилкрахмалов, при проведении волемической терапии у пациентов с НКИ COVID-19 и шоком следует избегать данных препаратов. Кроме того, согласно действующему приказу Министерства здравоохранения РФ, применение растворов гидроксиэтилкрахмалов в РФ ограничено фактически случаями острой массивной кровопотери.

Рекомендация 99. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики не рекомендуется использовать декстраны (УДД — 1, УУР — А) [114].

Комментарий. Систематический обзор, включавший 19 исследований, в которых сравнивались кристаллоидные препараты и декстраны у пациентов в критическом состоянии, выявил тенденцию к более высокому риску гемотрансфузии при использовании декстранов. Учитывая вероятный повышенный риск потребности в гемотрансфузии (риск

кровопотери) и более высокую стоимость декстранов, не рекомендуется использовать данные препараты для волемической терапии у пациентов с НКИ COVID-19 и шоком.

Рекомендация 100. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики не рекомендуется рутинно использовать желатины (УДД — 1, УУР — В) [114].

Комментарий. Систематический обзор 69 РКИ, в котором сравнивалось использование кристаллоидных и коллоидных препаратов у пациентов в критическом состоянии, среди которых в 6 РКИ сравнивали кристаллоиды и желатины, не выявил значительных различий в летальности, в том числе 30- и 90-дневной летальности. Таким образом, принимая во внимание отсутствие каких-либо преимуществ желатинов, а также их высокую стоимость, не рекомендуется рутинное использование данных препаратов для волемической терапии у пациентов с НКИ COVID-19 и шоком.

Рекомендация 101. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики не рекомендуется рутинно использовать альбумин (УДД — 1, УУР — В) [114].

Комментарий. Систематический обзор и метаанализ 20 РКИ, в которых сравнивалось использование альбумина и кристаллоидных препаратов, не выявил значительных различий в летальности, в том числе 30- и 90-дневной. Также не выявлено увеличение рисков гемотрансфузии или необходимости заместительной почечной терапии. Таким образом, принимая во внимание отсутствие каких-либо преимуществ желатинов, а также их высокую стоимость, не рекомендуется рутинное использование данных препаратов для волемической терапии у пациентов с НКИ COVID-19 и шоком.

Рекомендация 102. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией, которым инфузионная нагрузка не требуется (отрицательный результат динамических тестов на инфузионную нагрузку) или проведение инфузионной нагрузки не сопровождается быстрой стабилизацией гемодинамики, рекомендуется начать введение вазоактивных препаратов с целью поддержания среднего АД в пределах 60–65 мм рт. ст. (УДД — 5, УУР — С) [115, 116].

Комментарий. В ряде ретроспективных исследований было продемонстрировано увеличение летальности при отсрочке с началом вазопрессорной/инотропной терапии у пациентов с септическим шоком.

Метаанализ 2 РКИ, в котором оценивалось использование вазопрессоров для поддержания АД у взрослых пациентов с шоком на более высоких и более низких значениях, не выявил различий в 28- и 90-дневной летальности, частоте повреждения миокарда или ишемии конечностей. При этом риск возникновения аритмии был выше в группе поддержания более высокого АД. Вместе с тем в недавно опубликованном МРКИ, в котором сравнивали подходы

по поддержанию среднего АД в пределах 60–65 мм рт. ст. с поддержанием более высокого значения у пациентов в ОРИТ старше 65 лет, не выявлено различий в 90-дневной летальности, однако отмечена большая частота развития острого повреждения почек в группе поддержания более низкого значения среднего АД.

Рекомендация 103. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией в качестве вазоактивного препарата первой линии рекомендуется использовать норэпинефрин (УДД — 1, УУР — В) [117].

Комментарий. Систематический обзор 28 РКИ, в котором оценивались эффективность и безопасность различных вазоактивных препаратов у пациентов с шоком, выявил наилучший профиль безопасности у норэпинефрина.

Рекомендация 104. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при недоступности норэпинефрина в качестве вазоактивного препарата первой линии рекомендуется использовать эпинефрин (УДД — 1, УУР — В) [117].

Комментарий. В систематическом обзоре 28 РКИ норэпинефрин сравнивался с вазопрессином и эпинефрином, однако отсутствуют исследования, в которых бы сравнивали вазопрессин и эпинефрин между собой. При недоступности норэпинефрина рекомендуется использовать вазопрессин или эпинефрин в качестве вазопрессорного препарата первой линии, так как в доступных РКИ не было продемонстрировано явного вреда при применении этих препаратов. Выбор препарата может определяться его доступностью и наличием противопоказаний — периферическая ишемия для вазопрессина; тахикардия и избыточная продукция лактата для эпинефрина. Следует отметить, что вазопрессин не зарегистрирован в РФ.

Рекомендация 105. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией при доступности норэпинефрина не рекомендуется использовать допамин (УДД — 5, УУР — С) [117].

Комментарий. Систематический Кокрейновский обзор, включивший 6 РКИ, в которых сравнивались эффективность и безопасность допамина и норэпинефрина у пациентов с шоком, не выявил различий в летальности, но лучший профиль безопасности был отмечен у норэпинефрина, повышенный риск развития аритмий — при использовании допамина.

С учетом высокого риска побочных эффектов, включая возможно более высокий риск летального исхода, не рекомендуется использовать допамин у пациентов с НКИ COVID-19 и шоком, когда доступен для использования норадреналин или альтернативные препараты.

Систематический обзор 25 РКИ, в котором сравнивали изолированную терапию катехоламинами с комбинированной терапией катехоламинами и вазопрессином или его аналогами при дистрибутивном шоке, выявил снижение риска летального исхода, снижение риска фибрилляции предсердий и увеличение риска периферической ишемии конечностей при

использовании комбинированной терапии. В другом недавнем систематическом обзоре были сделаны схожие выводы.

Рекомендация 106. У пациентов с НКИ COVID-19 и гипотензией с признаками миокардиальной дисфункции и сохраняющейся гипоперфузией, несмотря на инфузионную нагрузку и использование норэпинефрина, рекомендуется добавить добутамин, нежели увеличивать дозу норэпинефрина (УДД — 5, УУР — С) [118].

Комментарий. Согласно выводам систематического обзора и метаанализа 2018 г., не рекомендуется рутинное использование добутамина; при этом в случае необходимости использования инотропного препарата у пациентов с септическим шоком предпочтение необходимо отдавать добутамину, нежели левосимендану или эпинефрину. В то же время, руководствуясь физиологическим обоснованием, у пациентов с НКИ COVID-19 и шоком, сопровождающимся признаками дисфункции миокарда и сохраняющейся гипоперфузией тканей, несмотря на восстановление волемического статуса и высокие дозы норэпинефрина, рациональным является подключение добутамина к терапии.

Рекомендация 107. У пациентов с НКИ COVID-19 и рефрактерным шоком рекомендуется использовать низкие дозы кортикостероидов (УДД — 1, УУР — В) [119].

Комментарий. Систематический обзор 22 РКИ, в котором сравнивалась терапия низкими дозами кортикостероидов с отсутствием данной терапии у пациентов с септическим шоком, не выявил влияния кортикостероидов на краткосрочную и отсроченную летальность, однако была отмечена большая частота побочных эффектов, а также сокращение продолжительности шока, длительности ИВЛ и сроков нахождения в ОРИТ.

Учитывая, что сроки разрешения шока и продолжительность пребывания в ОРИТ существенно влияют на общие затраты на лечение, рекомендуется использовать низкие дозы кортикостероидной терапии у пациентов с НКИ COVID-19 и рефрактерным шоком.

Типичным режимом кортикостероидной терапии при септическом шоке является внутривенное введение 200 мг в день гидрокортизона в виде непрерывной инфузии или болюсом, с разделением на четыре равные дозы. Альтернативным режимом кортикостероидной терапии при наличии ОРДС может быть назначение метилпреднизолона в виде стартовой дозы 0,75–1,5 мг/кг внутривенно 1 раз в день с последующим введением этой дозы дважды в день и снижением дозировок вдвое через каждые 3–5 суток соответственно клинической картине.

Лекарственная терапия

Рекомендация 108. У пациентов в критическом состоянии с НКИ COVID-19 без ОРДС на ИВЛ рутинное использование кортикостероидов не рекомендуется (УДД — 1, УУР — В).

Рекомендация 109. У пациентов с НКИ COVID-19 и ОРДС на ИВЛ недостаточно данных для рекомендации к использованию системных кортикостероидов (УДД — 2, УУР — С).

Комментарий. 26 пациентов с тяжелой формой НКИ COVID-19 получали метилпреднизолон в дозе 1–2 мг /кг/день в течение 5–7 дней, что ассоциировалось с более короткой продолжительностью оксигенотерапии (8,2 vs 13,5 дня; р < 0,001) и улучшением результатов на рентгенографии. Вместе с тем кортикостероиды имеют ряд побочных эффектов. В отношении вирусной пневмонии в отделении интенсивной терапии несколько исследований показали увеличение выделения вируса при использовании кортикостероидов, что может указывать на репликацию вируса, но клиническое значение этого остается неопределенным. Учитывая вышеизложенное, группа экспертов выдвинула предложение против рутинного использования системных кортикостероидов при дыхательной недостаточности при НКИ COVID-19 и предлагает использовать кортикостероиды лишь у тяжелых пациентов [120– 131].

Вероятно, целесообразно использовать кортикостероиды у наиболее тяжелых пациентов с НКИ COVID-19 и ОРДС, применяя при этом наименьшие дозы и короткие курсы введения препарата. Однако из-за очень низкого качества доказательств некоторые эксперты предпочли воздержаться от данной рекомендации, пока не будут получены прямые доказательства более высокого качества. Вместе с тем на сегодняшний день опубликованы предварительные результаты исследования дексаметазона по 6 мг/сут в течение 10 дней, показавшие возможность снижения летальности у больных с НКИ COVID-19, получающих ИВЛ, на 35 % (RECOVERY trial, http://www.ox.ac.uk/news/2020-06-16-low-cost-dexamethasone- reduces-death-one-third-hospitalised-patients-severe).

Рекомендация 110. У госпитализированных пациентов с НКИ COVID-19 в отсутствие критического состояния не рекомендуется рутинное использование кортикостероидов (УДД

— 2, УУР — В ) [132].

Рекомендация 111. У госпитализированных пациентов с НКИ COVID-19, уже получающих кортикостероиды (перорально или ингаляционно), не рекомендуется их отмена (УДД — 2, УУР — C) [122, 129, 133, 134].

Комментарий. Использование кортикостероидов при вирусных инфекциях достаточно противоречиво, т.к., с одной стороны, они обладают выраженным противовоспалительным эффектом, с другой стороны, способствуют развитию вторичных бактериальных инфекций и повышению летальности.

Рекомендация 112. У госпитализированных пациентов с НКИ COVID-19, которые уже принимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или ингибиторы рецептора ангиотензина, рекомендуется продолжить их прием (УДД — 2, УУР — С).

Рекомендация 113. У госпитализированных пациентов с НКИ COVID-19 не рекомендовано назначать иАПФ или ингибиторы рецептора ангиотензина для лечения НКИ COVID-19 (УДД

— 2, УУР — С) [135–137].

Рекомендация 114. У госпитализированных пациентов с НКИ COVID-19, которые уже принимают статины, рекомендуется продолжить их прием (УДД — 2, УУР — С).

Рекомендация 115. У госпитализированных пациентов с НКИ COVID-19 не рекомендовано назначать статины для лечения НКИ COVID-19 (УДД — 2, УУР — С) [138].

Рекомендация 116. У пациентов с НКИ COVID-19 с дыхательной недостаточностью и признаками бактериальной инфекции рекомендуется использовать эмпирические антибактериальные средства (УДД — 4, УУР — С) [108, 139–143].

Комментарий. При начале эмпирической антибиотикотерапии необходима ежедневная оценка потенциала для деэскалации и необходимости продолжения дальнейшей антибиотикотерапии на основе клинического статуса пациента и результатов микробиологических исследований.

Рекомендация 117. У пациентов с НКИ COVID-19 в критическом состоянии при развитии лихорадки рекомендуется использовать ацетаминофен (парацетамол) для снижения температуры тела (УДД — 2, УУР — С) [144–155, 156, 157].

Комментарий. Для контроля температуры тела у пациентов с НКИ COVID-19 также можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты. Нет доказательных данных, связывающих применение нестероидных противовоспалительных препаратов и более тяжелое течение НКИ COVID-19.

Терапия, направленная на лечение НКИ COVID-19 как инфекционного заболевания

Назначение пациентам ОРИТ противоинфекционного лечения — противовирусной, антибактериальной и иммунозаместительной терапии — является по общему правилу прерогативой врачей-инфекционистов или клинических фармакологов. В случае НКИ COVID- 19 ситуация значительно осложняется тем, что специфической противовирусной терапии, как и иммунопрофилактики, направленной именно против SARS-CoV-2, в настоящее время нет, а опыт применения препаратов, способных подавлять репродукцию вируса или вторичные инфекционные процессы, пока крайне ограничен. Тем не менее мы посчитали полезным отразить в настоящих методических рекомендациях имеющиеся доказательные данные с тем, чтобы облегчить коллегам выбор и обоснование тактики в спорных и затруднительных случаях.

Рекомендация 118. У пациентов с НКИ COVID-19 в критическом состоянии нет достаточных доказательств для рекомендаций рутинно использовать:

· стандартные внутривенные иммуноглобулины (УДД — 2, УУР — С) [158–162];

· антицитокиновые препараты (ингибиторы ИЛ-1, ИЛ-6) и ингибиторы JANUS-киназы [163–171];

· плазму реконвалесцентов (УДД — 3, УУР — С) [172–180];

· рекомбинантные интерфероны, отдельно или в комбинации с противовирусными препаратами (УДД — 5, УУР — С) [181–185];

· антицитокиновые препараты (ингибитор ИЛ-1 анакинра, ингибиторы ИЛ-6 тоцилизумаб, сарилумаб и олокизумаб) и ингибиторы JANUS-киназ (барицитиниб) (УДД — 5, УУР — С) [106, 163–171, 186–192];

· нафамостат (УДД — 2, УУР — С) [193–195];

· нитазоксанид (УДД — 5, УУР — С) [193];

· арбидол (УДД – 4, УУР — В);

· фавипиравир (УДД — 4, УУР — В) [196–198].

Комментарий. На сегодняшний момент не существует терапии НКИ COVID-19, одобренной FDA, вследствие ограниченного набора доказательств.

Тем не менее назначение этих препаратов может быть рассмотрено у пациентов высокого риска (возраст старше 65 лет, иммуносупрессия, активная фаза злокачественных опухолей, структурные изменения легких, хронические заболевания почек, гипертензия, ишемическая болезнь сердца, диабет, ИМТ > 40) с учетом механизма действия, показаний и противопоказаний. В авторитетном журнале JAMA [194] приведен обзор литературы, в котором расставлены акценты относительно дозировок, форм выпуска и побочных эффектов препаратов.

Минздравом России 29.05.2020 разрешен к применению препарат, имеющий в качестве действующего вещества Фавипиравир, клинические исследования которого продолжаются в настоящее время. В китайском исследовании была доказана эффективность данного противовирусного препарата в отношении более быстрого разрешения признаков НКИ COVID-пневмонии по данным КТ.

Основные характеристики препаратов, рассматриваемых для лечения НКИ COVID-19

В настоящее время препараты, рассматриваемые для лечения НКИ COVID-19, имеют следующие основные характериатики [194]:

Умифеновир

Дозировки: 200 мг каждые 6 ч перорально 7–14 дней. Таблетки по 50 мг и 100 мг, капсулы и гранулы.

Коррекция дозы: при заболеваниях почек: не требуется коррекция. Печень: нет специфических рекомендаций, следует соблюдать осторожность при нарушениях функции печени.

Биодоступность — 40 %.

Противопоказания: известна повышенная чувствительность к умифеновиру.

Токсичность: аллергические реакции, желудочно-кишечные расстройства, повышение трансаминаз.

Особые указания: противопоказан детям до 2 лет (повышенная чувствительность).

Тоцилизумаб [199]

Дозировки: 400 мг в/в или 8 мг /кг × 1–2 дозы. Вторая доза через 8–12 ч после первого введения при адекватном ответе. Доза: 400 мг (мировой опыт), вторая инфузия 400 мг (при сохранении лихорадки).

Внутривенная инфузия: 80 мг/4 мл (20 мг/мл); 200 мг/ 10 мл (20 мг/мл); 400 мг/ 20 мл (20 мг/мл) в однодозовых флаконах для дальнейшего разведения и инфузии. Коррекция дозы: Почки: не рекомендована коррекция дозы при легкой или средней степени тяжести. Не исследована у пациентов с тяжелыми нарушениями. Печень: не рекомендуется коррекция дозы (не изучено). Назначение: инфузия > 60 мин, не следует вводить одновременно с другими препаратами.

Противопоказания: известна повышенная чувствительность к тоцилизумабу и компонентам состава. у пациентов с нейтропенией (< 500 клеток/мкл) или тромбоцитопенией (< 50000/мкл).

Токсическое действие:

Общие: увеличение частоты возникновения инфекций со стороны верхних дыхательных путей, ринофарингит, головная боль, гипертония, увеличение АСТ, постинфузионные реакции.

Значимые: гематологические эффекты, инфекции, гепатотоксичность, желудочно- кишечные язвы, реакции гиперчувствительности.

Особые указания: Безопасность применения при беременности неизвестна, может причинить вред плоду.

Показания к назначению:

1. Лихорадка 38–39 °С в сочетании с повышением СРБ (более чем в 3 раза выше нормы), повышение уровня ИЛ-6, интерстициальным поражением легких.

2. Лихорадка в сочетании с повышением СРБ (более чем в 3 раза выше нормы), повышение уровня ИЛ-6, интерстициальным поражением легких с дыхательной недостаточностью.

3. Прогрессирование интерстициального поражения легких по данным КТ органов грудной клетки, дыхательная недостаточность в сочетании с повышением СРБ, повышением уровня ИЛ-6, лихорадкой 38–39 °С.

Обязательно: исключить инфекционный процесс (скрининг: сифилис, ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, КТ органов грудной клетки).

Рекомбинантный антагонист рецепторов интерлейкина-1 (ИЛ-1) человека Обоснование использования: синдром высвобождения цитокинов может быть компонентом тяжелого заболевания у пациентов с НКИ COVID-19.

Механизм действия: Рекомбинантный антагонист рецепторов ИЛ-1 человека действует аналогично антагонисту рецептора интерлейкина-1 (ИЛ-1Ra), конкурентно ингибируя связывание ИЛ-1, в частности, ИЛ-1α и ИЛ-1β, с рецепторами интерлейкина-1 типа 1 (ИЛ- 1R1). ИЛ-1 является провоспалительным цитокином, который опосредует различные воспалительные и иммунологические ответы, включая активацию ИЛ-6.

Опыт использования: из-за отсутствия клинических данных нет рекомендаций за/против использования НКИ COVID-19. Данные относительно клинической эффективности для COVID-19 в настоящее время оцениваются.

Особые указания: использовать с осторожностью у пациентов с тромбоцитопенией и нейтропенией [107, 195, 200].

Следует упомянуть и о препаратах, проходящих стадию клинических исследований:

Ремдесивир (в России не зарегистрирован)

У пациентов с НКИ COVID-19 в критическом состоянии (требующем кислородотерапии или различных вариантов респираторной поддержки) рекомендовано применение Ремдесивира для лечения НКИ COVID-19 (УДД — 2, УУР — B).

Комментарий. Данные исследования Национального института здоровья США доказали, что применение ремдесивира (200 мг в первые сутки, далее по 100 мг/сут, внутривенно) сопровождается более быстрым разрешением НКИ COVID-19 по сравнению с группой плацебо (11 дней vs 15 дней, HR 1,31; 95% ДИ 1,12–1,54, p < 0,001). В китайском двойном слепом, рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании (было остановлено ранее запланированного срока в связи с прекращением эпидемического процесса в Китае — в связи с этим выборка данного исследования слишком мала для получения достоверных результатов) было доказано следующее: не было различий сроках клинического улучшения (21 сут vs 23 сут, HR 1,23; 95% ДИ 0,87–1,75), при начале применения ремдесивира в первые 10 сут от начала симптомов заболевания разрешение клинических симптомов происходило более быстро в группе ремдесивира (18 сут vs 23 сут, HR 1,52, 95% ДИ 0,95–2,43); виремия, летальность и частота побочных эффектов в группах были сравнимы. В исследовании

Goldman J. и соавт. (2020) не было показано достоверных различий между курсом лечения ремдесивиром продолжительностью 5 сут и 10 сут. В исследовании Grein J. и соавт. (2020) было доказано, что при тяжелой НКИ COVID-19 применение ремдесивира сопровождается клиническим улучшением в 68% случаев (исследование продолжается) [193, 201–210].

Рекомендация 119. Рекомендуется рассмотреть индивидуальное назначение этих препаратов совместно с клиническим фармакологом, инфекционистом и пульмонологом с позиций риск/польза (УДД — 5, УУР — С).

Миорелаксация и седация

Рекомендация 120. У пациентов с НКИ COVID-19 для обеспечения протективной вентиляции при умеренном или тяжелом течении ОРДС рекомендуется использовать болюсы мышечных релаксантов вместо их продленной инфузии (УДД — 5, УУР — С).

Комментарий. Специфических рекомендаций по использованию нейромышечных релаксантов и седативных средств при ОРДС вследствие НКИ COVID-19 не существует.

Есть рекомендации нескольких профессиональных сообществ (европейских, британских и скандинавских) в пользу использования нейромышечных релаксантов у пациентов со средней и тяжелой степенью ОРДС, у которых применение нейромышечных релаксантов приводило к снижению 90-дневной летальности без усиления продленной мышечной слабости [211–215]. Однако исследование ROSE 2019 г. не подтвердило положительных результатов использования нейромышечных релаксантов у данной категории пациентов. В частности, продленная инфузия цисатракурия не улучшала клинические исходы у пациентов. Согласно представленным