Статьи: Как оформлять патоморфологическое заключение по препаратам EMR/ESD верхних отделов ЖКТ. How to report EMR H Grabsch V1

Как оформлять патоморфологическое заключение по препаратам EMR/ESD верхних отделов ЖКТ (Upper GI)

Подразделение: Section of Pathology and Tumour Biology

Тема: How to report Upper GI EMR/ESD specimens

Автор: Dr. H. Grabsch

Важные оговорки

• Большинство критериев, методик и доказательств в этом материале основаны на исследованиях раннего рака желудка в Японии.
• Относительно мало исследований опубликовано по ранней карциноме пищевода.

EMR и ESD: термины

• Endoscopic mucosal resection (EMR) — эндоскопическая резекция слизистой (ЭМР).
• Endoscopic submucosal dissection (ESD) — эндоскопическая подслизистая диссекция (ЭСД).

Способы выполнения EMR (как на слайде)

• 2a. Cut using a snare — иссечение петлёй (snare).
• 2b. Suck into cap and cut using a snare — аспирация в колпачок и иссечение петлёй.
• 2c. Lift with forceps and cut using a snare — приподнять щипцами и иссечь петлёй.

Ссылки/цитирования, указанные в материале

• Meta-analysis: Lian J et al. Gastrointestinal Endoscopy 76: 763–770, 2012.
• Soetikno R et al. JCO 2005;23:4490–4498.
• Gastric Cancer 2011;14:101–112.
• Vieth M, Stolte M. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2005.
• Ann Surg 2011;254:802–808.
• Ann Surg 2009;250:791–797.
• Scand J Gastroenterol 2010;45:1480–1487.
• Kodama Y et al. Cancer 1983;51:320–326.
• J Gastroenterol DOI 10.1007/s00535-012-0696-7.
• Techniques in Gastrointestinal Endoscopy (2011) 13, 95–99.

Распределение наиболее глубокой точки подслизистой инвазии при раннем раке желудка (EGC)

• Самая глубокая инфильтрация не всегда располагается центрально и не может быть предсказана по патологии.
• Единственный способ оценить истинную глубину опухоли — резецировать весь очаг единым блоком и избегать термических («burn») эффектов внутри очага.

Показания для EMR/ESD

Absolute and expanded indication for EMR/ESD

• Абсолютные критерии для EMR — Surgery (хирургия) (как указано на слайде).
• Расширенные критерии для ESD — Consider surgery (рассмотреть хирургию) (как указано на слайде).

Фрагменты слайда с таблицей/иллюстрациями частично не распознаны (набор символов без читаемого смысла).

Примечания по показаниям

• Глубина инвазии диагностируется на основании макроскопического типа.
• Расширенные показания рассматриваются как «исследовательское лечение» (investigational treatment).

Макроскопический тип и риск подслизистой инвазии

• Updated Paris classification of superficial neoplastic lesions — обновлённая Парижская классификация поверхностных неопластических поражений.

Как предотвратить «скручивание» небольших препаратов

• Поместить препарат между гистологическими губками в кассету стандартного размера или в кассету для «мегаблоков» (megablock).
• В идеале препарат должен быть расправлен и фиксирован булавками эндоскопистом.
• Чем больше препарат, тем важнее, чтобы он поступал в лабораторию расправленным и «ориентированным» — это облегчает повторную EMR/ESD при положительных латеральных краях резекции.

Макроскопическое описание

• Фотография (опционально).
• Измерения:
  • Препарат в 3 измерениях.
  • Очаг (lesion), включая расстояние до края резекции.
• Определить макроскопический тип, если он не указан эндоскопистом (Парижская классификация).
• Окрасить тушью глубокий край (опционально).

Разрезка (sectioning) и укладка в блоки

• Нарезка полосами шириной 2–3 мм.
• Направление нарезки оптимизировать для демонстрации расстояния до латерального края резекции.
• Если очаг в центре — резать перпендикулярно длинной оси.
• Блокировать срезы систематически и просить нарезать «на ребро» (on edge).
• Если очаг близко к двум латеральным краям — позиционировать срез (A) «плашмя», чтобы резать от края в сторону очага.

Проводка препарата (processing)

• 3 среза в «мегаблоке» 40×12,5 мм — идеально для крупных ESD.
• Примечание: данный тип кассеты, как указано, на момент подготовки материала был недоступен в ЕС.
• Кассета стандартного размера с разделителями — «предпочтительный вариант» автора.

Гистологическая оценка: края резекции

1) Глубокий (вертикальный) край

• VM0 — не вовлечён (измерить расстояние до края).
• VM1 — вовлечён.
• VMx — оценить невозможно.

2) Латеральный (горизонтальный) край

• HM0 — не вовлечён (измерить расстояние до края):
  • Нет рака в первом и последнем срезах.
  • Нет рака по обеим сторонам во всех остальных срезах.
  • Измерить расстояние от опухоли до края.
• HM1 — вовлечён (число срезов с HM1 должно быть зафиксировано).
• Если HM1 в одном срезе — «дополнительное лечение не требуется» (как указано на слайде).
• Если положительных срезов более одного — «немедленно повторить EMR/ESD» (как указано на слайде).
• HMx — оценить невозможно.

Примечание: «положительный» край резекции (определение)

• Прямых доказательств (evidence) для определения «положительного» края EMR/ESD, как указано, нет.
• Японские патологи: рак в пределах 2 мм.
• Японские эндоскописты: рак «на» крае.
• UK: ?? 1 мм (как указано на слайде, с вопросом).

Гистологическая оценка: размер опухоли

• Размер опухоли должен быть подтверждён гистологически, так как при макроописании размер может быть недооценён.

Гистологическая оценка: глубина инвазии (расширенная TNM-классификация)

• Примечания:
  • Глубина инвазии оценивается только при отрицательном глубоком крае.
  • SM-классификация неоднозначна — предпочтительно указывать абсолютное измерение от мышечной пластинки слизистой (MM).

Глубина инвазии: дублированная мышечная пластинка слизистой (duplicated muscularis mucosae)

• m1 — lamina propria (собственная пластинка слизистой).
• m2 — поверхностный слой мышечной пластинки слизистой.
• m3 — между двумя слоями.
• m4 — глубокий слой мышечной пластинки слизистой.
• sm1 — подслизистая инвазия sm1 (как обозначено на слайде).

Как описывать препараты при пищеводе Барретта?

• Если рак в слизистой или инфильтрирует непосредственно прилежащую гладкую мышцу — это внутрислизистый рак (intramucosal cancer).
• Если рак инфильтрирует глубже, чем непосредственно прилежащая гладкая мышца, глубина инвазии неопределённа:
  • внутрислизистый — если двойная MM;
  • подслизистый — если одиночная MM.

Частота метастазов в лимфатические узлы (LNM)

• Для слизистого рака пищевода: таблица «Author / Year / Patients (n) / LNM (%)» (на слайде; числовые данные в данном файле представлены частично).
• Для подслизистого рака пищевода: упоминание подгрупп sm1/sm2/sm3, pT1b (табличные данные в данном файле представлены частично).
• Для слизистого и подслизистого рака желудка: ссылка Ann Surg 2009;250:791–797.
• Глубина и ширина подслизистого инфильтрата: Scand J Gastroenterol 2010;45:1480–1487.
• Паттерн подслизистой инфильтрации:
  • Super (поверхностно распространяющийся): LNM 11%, Bvi 0%.
  • Pen A (экспансивный рост с полной деструкцией MM): LNM 25%, Bvi 25%.
  • Pen B (инфильтративный рост с «фенестрацией» MM): LNM 8%, Bvi 0%.

Гистологический тип опухоли

• Дифференцированный тип:
  • папиллярная аденокарцинома;
  • высоко- и умеренно дифференцированная тубулярная аденокарцинома.
• Недифференцированный тип:
  • низкодифференцированная аденокарцинома;
  • перстневидноклеточный рак (signet-ring carcinoma);
  • муцинозная аденокарцинома.
• Если присутствуют оба типа — указать преобладающий тип.
• Если SM1 — дополнительно указать тип инвазивного компонента.

Язва/рубец язвы в опухоли (UL)

• UL(-): внутритуморозная язва или рубец отсутствуют.
• UL(+): внутритуморозная язва или рубец присутствуют.
• Сложность: рубцевание после биопсии (A: обычно небольшое и ограниченное) vs рубцевание после язвенного дефекта (B: обычно обширное поражение).
• Учитывается только рубец вследствие язвенной трансформации опухоли (Only scar due to tumour ulceration counts!).

Иммуногистохимия/маркеры (для оценки инвазии сосудов)

• Desmin — для гладкой мускулатуры в стенке сосуда.
• CD31/34 — для эндотелиальных клеток.
• D2-40 — для эндотелия лимфатических сосудов.

Патологические признаки, ассоциированные с венозной и лимфатической инвазией

• Размер > 20 мм: OR 2,5 (95% CI 1,2–5,2), p=0,011.
• Глубина > SM1: OR 58,7 (95% CI 22,2–155,7), p<0,0001.
• Компонент папиллярной аденокарциномы (присутствует): OR 8,1 (95% CI 3,2–20,6), p<0,0001.
• Компонент недифференцированной аденокарциномы (присутствует): OR 4,8 (95% CI 2,2–10,2), p<0,0001.

Критерии «куративной» резекции (фрагменты критериев из материала)

• En-bloc резекция очага.
• Размер опухоли < 2 см (Paris type 0-IIa).
• Размер опухоли < 1 см (Paris type 0-IIb/IIc).
• Дифференцированный тип.
• Внутрислизистая инвазия (m1–m3).
• Отрицательные края резекции.
• Нет лимфо- или сосудистой инвазии.
• Нет язвы или рубца язвы.

Критерии (расширенные варианты, как на слайде)

• En-bloc резекция, R0, нет лимфоваскулярной инвазии и:
  • опухоль < 2 см, недифференцированная, pT1a, UL(-);
  • опухоль > 2 см, дифференцированная, pT1a, UL(-);
  • опухоль < 3 см, дифференцированная, pT1a, UL(+);
  • опухоль < 3 см, дифференцированная, pT1b (SM1, < 500 мкм; в оригинале символ «мкм/µm» распознан некорректно).
• Любой недифференцированный компонент в пунктах (b)–(d) требует хирургической резекции.

Критерии (ещё один блок, как на слайде)

• En-bloc резекция очага.
• Максимальный размер опухоли не установлен; должен быть менее 1/3 окружности (как указано).
• Поражения Paris type 0-IIa и 0-IIb.
• Высоко- и умеренно дифференцированные.
• m1–m3 (аденокарцинома), m1–m2 (плоскоклеточный рак, SCC), HGD (тяжёлая дисплазия).
• Отрицательные края резекции.
• Нет лимфоваскулярной инвазии.

«Картирование»: сопоставление гистологии с макроизображением

• Mapping back histology onto macro image — стандарт в Азии, «бонусная» опция в Великобритании? (как сформулировано на слайде).

Что включать в патоморфологический отчёт EMR/ESD (сводка)

• Количество фрагментов (en bloc vs piecemeal резекция).
• Размер препарата и размер очага (макро/микро).
• Макроскопический тип опухоли (Парижская классификация).
• Гистологический тип опухоли (дифференцированный vs недифференцированный).
• Глубина инвазии (расширенная TNM).
• Наличие внутритуморозной язвы.
• Наличие лимфоваскулярной инвазии.
• Статус краёв резекции (глубокий и латеральный).
• Куративная резекция (да/нет).

Заключение (как в материале)

• EMR/ESD могут быть очень сложными и трудоёмкими (уровни срезов, специальные окраски, второе мнение).
• Минимальный набор данных следует корректировать под локальную практику эндоскопии.
• Высококачественное патоморфологическое описание препаратов EMR/ESD — ключ к определению риска метастазов в лимфоузлы, местного рецидива и, следовательно, к ведению пациента.

.

.