Статьи: Изменился порядок контроля предоставления медицинской помощи по ОМС. Приказ ФОМС N 45 от 22 февраля 2017

Полный текст статьи:

Внесены изменения в порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Изменения регламентированы Приказом ФОМС от 22 февраля 2017 года N 45.

 Уточнены основания проведения целевой медико-экономической экспертизы и целевой экспертизы качества медицинской помощи.
Целевая экспертиза будет проводиться в случае повторных обращений по поводу одного и того же заболевания:

• в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи;
• в течение 30 дней - при повторной госпитализации;
  
• в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи.
  

Больше не являются основанием для проведения целевой экспертизы случаи заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи. СМО не будут согласовывать с ТФОМС объем ежемесячных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.
 При этом минимальный объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи при оказании медицинской помощи амбулаторно снижен до 0,5% от числа поданных на оплату страховых случаев.

Также скорректировано количество случаев, подвергаемых реэкспертизе. Установлено, что экспертиза КМП может проводиться с использованием автоматизированной системы.
При использовании электронной медкарты медицинская организация предоставляет меддокументацию в электронном виде.

 По итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом будет составляться акт медико-экономической экспертизы:

• по форме в соответствии с приложением 10 к Порядку в случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи;
  
• по форме в соответствии с приложением 3 к Порядку в случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи.

Экспертом КПМ на основе экспертного заключения составляется акт экспертизы качества медицинской помощи:

• по форме в соответствии с приложением 6 к Порядку в случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи;
  
• по форме в соответствии с приложением 5 к Порядку в случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи.

Установлено, что медицинская организация уведомляет тТФОМС в случае непредставления страховой медицинской организацией акта в установленный срок. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, вместе с подписанным экземпляром акта в страховую медицинскую организацию необходимо направить план мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

 При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий. При этом страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов могут применяться с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии).

Внесены изменения в Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи):

• исключен пункт 3.11 "Неправильное действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)";
  
• к основаниям отнесено нарушение времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме;
  
• к основаниям отнесены нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения;
  
• повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре;
  
• повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова;
  
• к основаниям отнесено отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи;
  
• к основаниям отнесено включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

Источник: zdrav.ru