Статьи: Классификация хирургических осложнений (с комментарием редколлегии)

Полный текст статьи:

Материал и методы

Проведено ретроспективное продольное исследование 25 556 историй болезни пациентов, находившихся в трех хирургических отделениях одной из городских больниц Уфы в 2011—2016 гг. Большинство операций выполняли на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Учитывали только документированные в истории болезни хирургические осложнения. Осложнения, возникшие после выписки в течение 30 дней и потребовавшие повторной госпитализации, относили к первичному случаю. Последствия онкологических операций, связанные со стойкой утратой трудоспособности, к осложнениям IV степени не относили.

Частота послеоперационных осложнений

В трех отделениях частота послеоперационных осложнений составляла от 0,46 до 5,25%:

• плановая абдоминальная хирургия — 2,1%;
• экстренная хирургия — 5,25%;
• специализированное урологическое отделение — 0,46%.

Структура осложнений по предложенной авторами классификации различалась между отделениями. В отделении плановой абдоминальной хирургии доля осложнений IA степени составляла 62,96%, IB — 5,55%, IIA — 14,81%, IIB — 9,25%, IIC — 3,7%, III — 3,7%, IV — 0%, V — 1,4%. В отделении экстренной хирургии — соответственно 66,88, 6,29, 6,95, 13,24, 3,31, 3,3, 0,33 и 2,2%. В урологическом отделении — 26,66, 0, 40, 20, 0, 10, 0 и 3,33%.

Clavien—Dindo

В классификации Clavien—Dindo степень осложнения определяется объемом лечения, необходимого для его устранения.

• I степень — отклонение от нормального послеоперационного течения без необходимости медикаментозного лечения, хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства.
• II степень — требуется медикаментозное лечение; сюда также относятся переливание крови и полное парентеральное питание.
• III степень — требуется хирургическое, эндоскопическое или радиологическое вмешательство.
• IIIA — вмешательство без общего обезболивания.
• IIIB — вмешательство под общим обезболиванием.
• IV степень — жизнеопасное осложнение, требующее лечения в отделении интенсивной терапии или реанимации.
• IVA — дисфункция одного органа, включая необходимость гемодиализа.
• IVB — полиорганная недостаточность.
• V степень — смерть пациента.

Связь тяжести осложнений с продолжительностью лечения

Статистически значимой зависимости между степенью сложности операции по классификации H. Klotz и соавт. и тяжестью осложнений не выявлено (p>0,05).

Степень хирургических осложнений коррелировала с продолжительностью госпитализации (p<0,01). При осложнениях IA и IB степени стационарное лечение увеличивалось в среднем в 1,5 раза — до 14,5±2,3 дня. При осложнениях II—III степени продолжительность лечения возрастала в 2 раза и более — до 21,7±3,8 дня.

Классификация, предложенная авторами

В основу классификации положены анатомическая локализация осложнения и его тяжесть. Отдельно выделены осложнения области хирургического доступа, органные и внутриполостные осложнения, незамеченные во время операции повреждения, системные осложнения, инвалидность и смерть.

I степень — область хирургического доступа

• IA — гематома, нагноение; предусмотрена эвакуация.
• IB — эвентрация кишечника; устранение эвентрации под наркозом.

II степень — полостные осложнения

• IIA — органные осложнения в области хирургического вмешательства: кровотечение, инфицирование, несостоятельность анастомоза. В классификации указаны антибиотики, чрескожное вмешательство под местной анестезией или повторная операция под общей анестезией.
• IIB — внутриполостные осложнения: перитонит, плеврит, менингит, илеус, некупированный перитонит. Предусмотрены антибиотики, чрескожное вмешательство под местной анестезией или повторная операция под общей анестезией.
• IIC — интраоперационные незамеченные повреждения органов и трубчатых структур; повторная операция под общей анестезией.

III—V степени

• III — системные осложнения: синдром системной воспалительной реакции, сепсис; лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии с устранением источника сепсиса.
• IV — инвалидность; медико-социальная реабилитация.
• V — смерть.

Авторы также включили в классификацию увеличение сроков стационарного лечения.

Риск летального исхода

В публикации приведены следующие значения риска смерти в зависимости от степени осложнения: при IA и IB — менее 1%, при IIA — менее 5%, при IIB — 15—20%, при IIC — до 30%, при III степени — более 30%.

Комментарий редколлегии

В комментарии С.И. Ачкасова отмечено, что из раздела «Материал и методы» невозможно определить, какому числу из 25 556 пациентов были выполнены операции и какое число лечилось консервативно. Учет только документированных осложнений также рассматривается как возможное ограничение ретроспективного исследования.

Редколлегия указывает на пересечение отдельных рубрик предложенной классификации и неоднозначность связи категории осложнения с конкретным лечебным вмешательством. В качестве примеров приведены различные варианты течения раневых осложнений, эвентрации, несостоятельности анастомоза и повреждений трубчатых органов.

Отдельно подвергнуто сомнению включение инвалидности в анатомически ориентированную классификацию и использование продолжительности госпитализации как одного из ее элементов.

В комментарии также отмечено, что источник приведенных в статье значений риска смертельного исхода для отдельных степеней осложнений не указан.

Источник

Тимербулатов В.М., Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов М.В. Классификация хирургических осложнений. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;9:61–65. DOI: 10.17116/hirurgia201809162.

По теме

• Классификация хирургических осложнений по Clavien—Dindo
• Классификация нежелательных последствий в эндоскопии пищеварительного тракта AGREE