Варикоз пищевода

Существуют различные системы классификации варикозно расширенных вен пищевода.

К сожалению, они лишь пересекаются или совпадают частично.

Официальной терминологией, используемой Немецким обществом пищеварительных и метаболических заболеваний (Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, DGVS, доступной на веб-сайте DGVS и веб-сайте AWMF), является классификация Пакет ⁽¹⁾. Однако в него непосредственно входят и дополнительные параметры, такие как:

· Количество стволов

· Максимальный диаметр наибольшего ствола: меньше или больше 5 мм

· Расположение в пищеводе (дистальный отдел, нижние две трети, весь пищевод)

· Наличие так называемых признаков красного цвета — красные пятна, варикозные расширения вен (см. ниже)

Модифицированная классификация Paquet (Пакет)

Для классификации варикоза предпочтительнее использовать «умеренное» количество инсуффляции просвета (хотя это, конечно, оставляет некоторый простор для интерпретации). Однако при варикозе низкой степени (степень I) необходимо проверить исчезновение варикоза при полной инсуффляции (степень I).

Примеры I степени

Варикозное расширение вен чуть выше уровня слизистой оболочки и сдавление при инсуффляции воздуха (нижний ряд изображений).

Примеры II степени

Варикозное расширение вен, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки (без сжатия при инсуффляции воздуха) до одной трети диаметра просвета.

Примеры III степени

Варикоз выступает более чем на 50% диаметра просвета или соприкасается.

Примеры красных знаков

(так называемые красные маркеры). Это красные пятна или полосы на варикозно расширенных венах, как признак повышенного риска кровотечения или кровотечения, которое уже произошло. Маленькие варикозные узлы, лежащие на более крупных (варикоз на варикозе), часто относят к признакам риска кровотечения. Эту категорию иногда также называют степенью IV,

хотя она не включена в официальную классификацию Пакет.

Другие классификации в литературе

JRSPH – Классификация Японского исследовательского общества портальной гипертензии ⁽²⁾ выглядит следующим образом (с увеличением риска кровотечения в каждой категории сверху вниз):

F–форма

• F0: отсутствие варикозного расшерения вен

• F1: малокалиберные, прямые варикозно-расширенные вены

• F2: умеренно увеличенные, в виде бусин извитые варикозно-расширенные вены пищевода, занимающие менее трети просвета

• F3: заметно увеличенные, опухолевые варикозные узлы, извитые варикозно-расширенные вены пищевода, занимающие более одной трети просвета

L – локализация

• Ls: вены достигают верхней трети пищевода

• Lm: вены достигают средней трети пищевода

• Li: вены достигают нижней трети пищевода

• Lg-c: локализация в области кардиального жома

• Lg-cf: вены распространены на кардию и дно желудка

• Lg-f: изолированные вены дна желудка

• Lg-b: вены локализованы в теле желудка

• Lg-a: вены локализованы в антральном отделе желудка

•

C – цвет вен

• CW: вены белого цвета

• CB: вены синего цвета

Redcolorsing: «красные знаки-маркеры»

_· RCS - вишнево-красные пятна

_· RCН - гематоцистные пятна

_· AE - ангиэктазии

Знаки красного цвета

• RCS (-) – нет красных знаков

• RCS (+) – красные знаки определяются на 1,2 венозных стволах

• RCS (++) – более двух знаков, расположены в нижнем сегменте пищевода

• RCS (+++) – множество красных знаков

Изменения слизистой оболочки пищевода

• E – эрозии

• U – язва

• S – рубец

Эти критерии используются для расчета сложной оценки в диапазоне:

от + 1,14 (риск кровотечения 0%) до -1,14 (риск кровотечения 100%), но это, вероятно, слишком сложно для использования на практике. Иногда приводятся подробности о F1–3 и дополнительные сведения о знаках красного цвета.

Индекс NIEC (North Italian Endoscopic Club) ⁽³⁾

Основан на японской классификации и использует три основных параметра:

Это используется для расчета комплексной системы баллов*, которые суммируются, после чего

в свою очередь, пациенты делится на шесть категорий риска

(< 20; 20–25; 25,1–30; 30,1–35; 35,1–40; > 40).

* Начисление баллов за Класс по Child-Pugh:

A - 6,5

B - 13

С - 19,5

Размер вариксов:

малый - 8,7

средний - 13,0

большой - 17,4

Красные знаки (маркеры):

нет - 3,2

слабые - 6,4

умеренные - 9,6

тяжелые - 12,8

Дагради ⁽⁴⁾

Фундальный варикоз

В отличие от варикозно расширенных вен пищевода существует только одна система классификации варикозно расширенных вен дна желудка, разработанная Sarin ^{(1, 2)}, это также можно найти в официальной терминологии Немецкого общества пищеварительных и метаболических заболеваний (DGVS) (можно посмотреть на веб - сайте DGVS или веб-сайте AWMF ).

Классификация по Sarin

GOV1 - Варикозное расширение вен пищевода I типа (эндоскопически варикозное расширение вен

пищевода продолжается до малой кривизны желудка за уровень кардии)

GOV2 - Варикозное расширение вен желудка и пищевода II типа (проходит эндоскопически через

кардию к большой кривизне в дно желудка, часто с извилистым, похожим на гроздья

винограда ходом)

IGV1 - Изолированное варикозное расширение вен желудка I типа (так называемое варикозное

расширение вен, которое распространяется на дно желудка или кардию, но не

распространяется в пищевод или не достигает кардии)

IGV2 - Изолированный варикоз желудка II типа (термин «эктопический» варикоз во всех

других отделах желудка или начальном отделе двенадцатиперстной кишки)

Единственный другой запрашиваемый параметр — это максимальный размер варикозного расширения вен в мм. При оценке варикозно расширенных вен дна желудка, эндоскопически сначала следует рассматривать пищеводно-желудочный переход, а затем в инверсии свод желудка и кардию с хорошей инсуффляцией.

Примеры желудочно-пищеводного варикоза типа I Расширение варикозно расширенных вен над кардией до малой кривизны в области дна желудка

Примеры варикозного расширения вен желудочно-пищеводного типа II Расширение варикозно расширенных вен над кардией до большой кривизны в области дна желудка

Примеры изолированного варикоза желудка I типа Варикозные узлы располагаются в дне желудка или кардии, но не распространяются на пищевод

и не достигают кардии.

Примеры изолированного варикоза желудка типа II «Эктопический» варикоз во всех остальных отделах желудка (ниже дна)- здесь, в теле желудка.

Основные примечания к классификациям

Строго говоря, классификации варикозно расширенных вен применимы только к первичной оценке перед (эндоскопической) терапией.

Классификации по терапии (инъекционная терапия) сложны, здесь (остаточные) вариксы должны быть описаны по количеству, местоположению и максимальному диаметру или красным знакам. При эндосонографии часто выявляются более мелкие пристеночные сосуды, но они не имеют значения. Однако эндосонография может выявить остаточные явления после терапии, если результаты эндоскопии неясны.

Образцы изображений Варикозное расширение вен дна желудка после инъекции гистоакриловой кислоты, эндоскопическое изображение, эндосонография показывает полностью выровненный варикозный узел с гиперэхогенными участками (Histoacryl) с акустическими тенями, а также небольшой интрамуральный варикоз без клинической значимости.

Исследований вариабельности непосредственно для классификации варикозного расширения вен дна желудка не проводилось, только для общей оценки желудочных признаков портальной гипертензии ^{(3, 4)}

Основные замечания по классификациям

· Строго говоря, классификация варикоза применима только к первичной оценке перед (эндоскопической) терапией. Классификация после лечения (например, при лигировании или склерозе) более сложна; в этом случае (остаточные) варикозные узлы должны быть описаны с точки зрения их количества, местоположения и максимального диаметра или красных знаков.

· В сравнительном исследовании ⁽⁵⁾ было обнаружено, что классификация Дагради имеет лучшую чувствительность, но две другие (JRSPH, NIEC) обладают большей специфичностью и лучшей положительной прогностической ценностью. С момента своего появления классификация Пакет не была подтверждена таким образом другими группами.

· Вариабельность оценок: за исключением одного исследования, в котором сравнивали обычную и трансназальную тонкую гастроскопию ⁽⁶⁾ , большинство исследований по этой теме показали лишь умеренные значения вариабельности между исследователями, т. е. были существенные различия в оценке варикозного расширения вен у разных исследователей, особенно в индивидуальным критериям ^(7–9) . Соответствующие исследования уже устарели, но более поздняя публикация, включающая детей, не показала существенно лучших результатов ⁽¹⁰⁾ .

.