27 июня 2019 г. состоялся XXI Российско-японский эндоскопический симпозиум, на котором участники смогли увидеть работу пяти лидеров японской эндоскопии, включая нового президента Японского эндоскопического общества Харухиро Иноуе, и ведущих российских экспертов, доложивших о передовом опыте отечественной эндоскопии. Японские эксперты провели уникальный мастер-класс по технике выполнения скрининговой колоноскопии.
В своем приветствии участникам и гостям симпозиума первый заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике Игорь Николаевич Каграманян отметил инновационный характер форума, который «представляет собой комбинацию лекций мастер-класса, «живых» демонстраций эндоскопических операций и образовательных сессий для молодых врачей по обучению их навыкам выполнения высокотехнологичных операций на специальных тренажерах, изготовленных с использованием биологических моделей органов животных». Отмечена также актуальность научной тематики конференции, и подчеркнуто ее значение для отечественной системы здравоохранения, «вопросам совершенствования которой, профилактике социально значимых заболеваний уделяется первостепенное внимание, ведь именно от здоровья каждого отдельного гражданина зависит благополучие государства в целом» (рис. 1—3).
Рис. 1. Торжественное открытие XXI Российско-японского симпозиума. а — Президент Российского эндоскопического общества д.м.н., проф. Михаил Павлович Королев (Санкт-Петербург); б — Президент ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России акад. РАН, д.м.н., проф., кавалер ордена Восходящего солнца «Золотые лучи с шейной лентой» Юрий Васильевич Новиков (Ярославль); в — первый заместитель председателя Комитета Совета Федерации Ф.С. РФ по социальной политике д.э.н. Игорь Николаевич Каграманян (Ярославль); г — вручение благодарности Совета Федерации руководителю отделения эндоскопии ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница» и учебного эндоскопического центра ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России Сергею Владимировичу Кашину; д — руководитель хирургического эндоскопического отделения ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России д.м.н., проф. Юрий Геннадьевич Старков (Москва).
Рис. 2. Рабочий момент форума. a — президент Японского общества гастроэнтерологической эндоскопии, руководитель центра заболеваний пищеварительной системы Университетской клиники Йокогама проф. Харухиро Иноуе (Йокогама, Япония); б — ректор ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России д.м.н., проф. Алексей Владимирович Павлов (Ярославль); в — ответственный секретарь Японско-Российского фонда медицинского обмена г-н М. Токуя (Япония).
Рис. 3. Заместитель Председателя Правительства Ярославской области Игорь Юрьевич Селезнев приветствует участников и награждает благодарностями лучших японских экспертов, которые внесли большой вклад в образование ярославских специалистов, лечение больных и развитие здравоохранения региона. a — руководитель отделения эндоскопии Национального онкологического центра Японии, проф. Ютака Сайто (Токио, Япония); б — руководитель отдела гастроэнтерологической эндоскопии медицинского университета г. Канадзава, почетный доктор Ярославского государственного медицинского университета профессор Тору Ито (Канадзава, Япония); в — приветственное слово Министра Посольства Японии в РФ г-на Т. Коидзуми. a — Head of Gastrointestinal Endoscopy Division, National Cancer Center Hospital, PhD, FASGE, FACG Professor Yutaka Saito (Tokyo, Japan); b — Chairman of the Gastroenterological Endoscopy Division, Kanazawa Medical University, JGES International Committee, PhD, Professor Toru Ito (Kanazawa, Japan) с — Welcome Speech from the Minister of Economy of the Embassy of Japan in Russia Mr. T. Koizumi.
В рамках конгресса 27 июня 2019 г. организовано спортивное мероприятие для участников конгресса — забег под эгидой РЭНДО «Вместе против колоректального рака». Цель забега — привлечь внимание общества к проблеме рака толстой кишки, показать готовность российских специалистов к выполнению важных задач здравоохранения по реализации программы раннего выявления и профилактики рака (рис. 4).
Рис. 4. Забег под эгидой РЭНДО «Вместе против колоректального рака».
28 июня 2019 г. на официальном открытии 19-го международного эндоскопического симпозиума (YES-2019) состоялось награждение грамотами губернатором Ярославской области Д.Ю. Мироновым ведущих специалистов, внесших большой личный вклад в развитие здравоохранения Ярославской области, внедрение инновационных технологий в онкологии и эндоскопии, а также за оказание практической помощи в лечении сложных больных. Грамотами награждены проф. А.М. Нечипай, проф. В.В. Веселов, проф. Е.Л. Никонов и доктор Рехан Хайдри. В этот день успешно проведен курс «живой» эндоскопии. Ведущие российские эксперты совместно с японскими и европейскими специалистами провели уникальные бесплатные операции нашим пациентам, а также показали стандарты выполнения рутинных вмешательств, крайне важных для всех специалистов в их повседневной практике (рис. 5—9).
Рис. 6. Команда ведущих японских экспертов и слушатели на курсе «живой» эндоскопии. a — Х. Иноуэ; б — Т. Итои; в — Т. Ито; г — Ю. Сайто.
Рис. 7. Эксперты О.Б. Ткаченко, М.С. Бурдюков, И.Ю. Недолужко, В.А. Мальков, З.В. Галкова (Россия), Л.А. Тарасенко (Беларусь), А. Денисова, К.В. Шишин, Е.Н. Солодинина, С.Ю. Орлов, Е.В. Иванова (Россия).
Рис. 8. Рабочий момент форума. а — Президент Международного исследовательского института эндоскопии пищеварительной системы профессор Хосе Рамон Арменгол Миро (Барселона, Испания), руководитель отделения эндоскопии университетской клиники Международного исследовательского института эндоскопии пищеварительной системы проф. Жуан Дот Бах (Барселона, Испания), руководитель программного комитета курса YES-2019, руководитель Хирургического эндоскопического отделения ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России д.м.н., проф. Юрий Геннадьевич Старков (Москва); б — руководитель отделения гастроэнтерологии Народной клиники университета Хунган Ю (Ухань, Китай); в — руководитель отделения гастроэнтерологии и гепатологии центральной клиники проф. Майкл Хафнер (Больцано, Италия); г — руководитель отделения эндоскопии больницы Нуово Реджина Маргерита проф. Чезаре Хассан (Рим, Италия); д — руководитель отделения эндоскопии университетской клиники Университетского колледжа Лондона проф. Рехан Хайдри (Лондон, Великобритания); е — руководитель эндоскопического учебного центра ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, заслуженный врач РФ, к.м.н., доцент Сергей Владимирович Кашин (Ярославль).
Рис. 9. Во время курса «живой» эндоскопии выполнена уникальная операция по стадированию раннего рака желудка Т1 с навигацией «сторожевых» лимфатических узлов с помощью новой эндоскопической системы Olympus. а, б — операционная бригада: профессор Ю.Г. Старков, доктора С.В. Джантуханова (Москва), С.В. Кашин, А.А. Дыленок, С.А. Сорогин (Ярославль); в — «сторожевые» лимфатические узлы желудка (окрашены зеленым цветом, окраска флуоресцеином).
Рис 5. Приветствие экспертов курса «живой» эндоскопии: председатели, модераторы и слушатели курса.
Оргкомитет впервые организовал обучение врачей в новом формате — выступления лекторов в учебном театре РЭНДО (рис. 10)
Рис. 10. Учебный театр Ярославского эндоскопического симпозиума. Лекторы учебного театра: Самарец Вадим Сергеевич (Санкт-Петербург), руководитель ООО «Эндо Стар»; Сапельников Олег Валерьевич, д.м.н., главный научный сотрудник, руководитель лаборатории хирургического лечения нарушений ритма сердца отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России (Москва); Мальков Владимир Александрович, заведующий эндоскопическим отделением ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» Минобрнауки России, Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург); проф. Чезаре Хассан, руководитель отделения эндоскопии больницы Нуово Регина Маргерита (Рим, Италия).
и в форме «Откровенных разговоров» с ведущими специалистами отечественной и мировой эндоскопии и гастроэнтерологии на актуальные темы микробиома (рис. 11)
Рис. 11. Работа в тренинг-зоне на симуляторах с использованием биологических моделей изолированных органов животных. Эксперты: А.М. Нечипай, В.В. Веселов, З.В. Галкова, А.В. Гуляева, Д.В. Завьялов, С.В. Кашин, М.В. Князев, Р.О. Куваев, Н.А. Ли, А.А. Ликутов, Н.В. Нехайкова, Е.А. Полторыхина, А.Ю. Харитонова, Ю. Сайто, Т. Ито, М. Хафнер, Ч. Хассан. Волонтеры конгресса — студенты Ярославского государственного медицинского университета.
и колоноскопии.
В рамках работы конференции YES-2019 организована тренинг-зона РЭНДО, в которой обучение осуществлялось на 23 рабочих станциях; проведено 4 сессии в течение 2 дней работы конгресса (см. рис. 11). Каждое рабочее место для проведения тренинга оборудовано специализированным тренажером (биологическая модель, изготовленная из изолированных органов животных, искусственная модель или виртуальный тренажер), необходимым эндоскопическим оборудованием и инструментарием. Каждый участник конференции мог выбрать тренинг, соответствующий его уровню подготовки и профессиональным интересам.
Ведущие российские и зарубежные преподаватели проводили обучение по наиболее важным темам и методам диагностической и оперативной эндоскопии и гастроэнтерологии. Рассмотрены следующие вопросы: техника проведения колоноскопии, диагностическая гастроскопия, технологии оптического и цифрового контрастирования (виртуальная хромоскопия), диагностическая бронхоскопия, особенности выполнения эндоскопических исследований в педиатрической практике, диагностическая и лечебная эндосонография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопический гемостаз, эндоскопическая полипэктомия в кишечнике, эндоскопическая диссекция в подслизистом слое в желудке и кишечнике, стентирование при стенозах пищеварительного тракта различных локализаций, эндоскопическое закрытие перфораций с помощью технологии OVESCO, радиочастотная абляция при пищеводе Барретта, видеокапсульная колоноскопия и техника проведения манометрии пищевода.
Отработкой практических навыков руководили общепризнанные российские и иностранные преподаватели: М.С. Бурдюков, Е.В. Быстровская, В.В. Веселов, В.И. Гончаров, У.А. Дрозд, Е.В. Иванова, Т. Ито, В.О. Кайбышева, Ю.Ю. Камалетдинова, А.В. Климов, М.В. Князев, Д.Ю. Комиссаров, И.Ю. Коржева, Н.А. Ли, А.А. Ликутов, Р.М. Лукьянчук, В.А. Мальков, Н.А. Матвиенко, И.А. Недолужко, В.Г. Неустроев, Н.В. Нехайкова, О.Ю. Орлов, П.В. Павлов, Р.В. Плахов, Е.А. Полторыхина, Д.И. Пронив, О.Б. Ткаченко, А.Ю. Харитонова, Ч. Хассан, М. Хафнер, И.Н. Химина, Р.О. Куваев, С.В. Кашин.
Всего в тренинг-зоне РЭНДО обучение различным эндоскопическим методикам прошли 364 участника конференции.
Одним из традиционных мероприятий конгресса стал очередной российский чемпионат по колоноскопии. В этом году участникам предложен новый формат состязаний, проведенных параллельно на двух тренажерах Symbionics GI Mentor, с выходом в следующий круг сильнейшего и наиболее технически подготовленного специалиста по колоноскопии (рис. 12).
Рис. 12. Чемпионат по колоноскопии. Финалисты и победитель чемпионата — Хайсанова Светлана Сергеевна (Томск). Чемпионат проводился на инновационном тренажере Symbionics GI Mentor.
29 июня 2019 г. проведены образовательные сессии по наиболее актуальным темам современной эндоскопии. В этом году в фокусе внимания экспертов и модераторов конгресса были стандарты и инновации в эндоскопии пищеварительной системы. Особый интерес у участников симпозиума вызвала сессия «Искусственный интеллект в эндоскопии». Эксперты рассказали, на каком этапе развития находится разработка искусственного интеллекта в данной области, и как его можно применять для повышения качества эндоскопических исследований и снижения риска ошибок, что очень важно для тех центров, которые не обладают достаточным уровнем экспертных знаний в какой-либо узкой области (рис. 13).
Рис 13. Сессия «Искусственный интеллект в эндоскопии». Председатели: С.В. Кашин (Ярославль), Чезаре Хассан (Рим, Италия). Эксперты и модераторы: Хунган Ю (Ухань, Китай), Кадзухиро Гоно (Токио, Япония), Рехан Хайдри (Лондон, Великобритания), Майкл Хафнер (Больцано, Италия), Н.А. Обухова (Санкт-Петербург), А.И. Русаков (Ярославль), Р.О. Куваев (Ярославль).
Роль искусственного интеллекта в эндоскопии ЖКТ с каждым годом растет в связи с широкими возможностями его использования в качестве инструмента поддержки принятия решений врачом. Одним из факторов, способствующих росту популярности темы автоматизированной диагностики в эндоскопии, является расширение рынка медицинской компьютерной диагностики в целом. Основные задачи автоматизированных систем принятия решений состоят в экономии времени, снижении расходов на манипуляции, одновременном повышении точности диагностики. Кроме того, данные системы могут быть использованы для обучения молодых специалистов новым методикам эндоскопии.
В дни конгресса, 26, 28 и 29 июня 2019 г., проведены сателлитные симпозиумы, на которых ведущие производители в области эндоскопической техники и фармации продемонстрировали самые последние разработки и инновации, позволяющие заглянуть в будущее медицины. Впервые в России ведущие эксперты продемонстрировали участникам конгресса работу 5 новейших эндоскопических систем, только что зарегистрированных в нашей стране.
Наконец, важными событиями жизни конгресса стали образовательная сессия для медицинских сестер, организованная совместно с ESGENA — Европейской ассоциацией эндоскопических медицинских сестер, а также педиатрическая сессия для эндоскопистов и гастроэнтерологов.
Команда YES-2019, включая молодых волонтеров, приложила все усилия для того, чтобы участники получили новые знания, навыки и заряд позитивной энергии и эмоций для дальнейшей работы и карьеры!
С.В. Кашин (Ярославль), К.Ю. Филимендикова (Ярославль)
Сведения об авторах
Материалы XXI Российско-японского эндоскопического симпозиума и 19-й международной конференции «Стандарты и инновационные технологии в эндоскопии пищеварительной системы» с видеотрансляцией эндоскопических операций. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(3):77-108. https://doi.org/10.17116/dokgastro20198031
Сессии «Стандарты и инновационные технологии диагностики и лечения заболеваний пищевода» и «Стандарты и новые технологии диагностики патологии желудка»
Materials of the 21st russian-japanese endoscopic symposium and the 19th International conference with video broadcasting of endoscopic operations «standards and innovative technologies in digestive endoscopy». Sessions «Standards and innovative technologies for diagnosis and treatment of esophageal diseases» and «Standards and new technologies for diagnosis of stomach diseases»
29 июня 2019 г. в рамках Международной конференции «Yaroslavl Endoscopy Symposium — YES-2019» проведена сессия «Стандарты и новые технологии диагностики патологии желудка», посвященная современным подходам к эндоскопической диагностике заболеваний желудка. Председатель — проф. Андрей Михайлович Нечипай. В работе сессии приняли участие ведущие российские и японские эксперты в области диагностики и лечения раннего рака желудка: проф. А.М. Нечипай, проф. Т. Ито, проф. К. Гоно, проф. Ю.П. Кувшинов, С.С. Пирогов, Р.О. Куваев, З.В. Галкова, С.В. Кашин. Необходимость соблюдения базовых стандартов, а также новые возможности эндоскопии ярко проиллюстрированы при обсуждении клинических случаев (рис. 1).
Рис. 1. Сессия «Стандарты и новые технологии диагностики патологии желудка». а — д.м.н., проф. А.М. Нечипай, председатель сессии, заведующий кафедрой эндоскопии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (Москва); б — К. Гоно, член Международного общества оптики и фотоники, сотрудник отдела исследований и новых разработок«Olympus Medical Systems Corporation» (Токио, Япония); в — проф. Т. Ито, член Международного комитета Японского общества гастроэнтерологической эндоскопии, заведующий отделом гастроэнтерологической эндоскопии Медицинского университета г. Канадзава (Канадзава, Япония) и Р.О. Куваев, к.м.н. врач-гастроэнтеролог и эндоскопист ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница» и учебного эндоскопического центра ФГБОУ «Ярославский государственный медицинский университет»; г — С.С. Пирогов, д.м.н. заведующий отделением эндоскопии ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» (Москва); д — З.В. Галкова, к.м.н. ведущий специалист ОМО по гастроэнтерологии ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента» Департамента здравоохранения Москвы, доцент кафедры гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» (Москва).
Р.О. Куваев представил новый Азиатский консенсус по стандартам выполнения диагностической эндоскопии. Проф. К. Гоно, являющийся разработчиком технологии узкоспектральной визуализации (Narrow band imaging — NBI), сделал доклад о современных оптических технологиях в диагностической эндоскопии пищеварительного тракта. Проф. Т. Ито представил редкие случаи диагностики и лечения раннего низкодифференцированного рака желудка у больных, наблюдавшихся в клинике медицинского университета г. Канадзава. Р.О. Куваев доложил о первом официально зарегистрированном в России и Европе случае аденокарциномы желудка из желез фундального типа, диагноз которого установлен в ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница».
Проф. Ю.П. Кувшинов представил опыт ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в области эндоскопической диагностики различных видов лимфопролиферативных заболеваний желудка. С.С. Пироговым изложены редкие клинические случаи патологии желудка, выявленные специалистами эндоскопического отделения Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России. З.В. Галкова на клиническом примере показала сложности морфологической оценки и интерпретации изменений слизистой оболочки желудка, Н.А. Ли и А.О. Хусаинова продемонстрировали описание различных случаев злокачественных новообразований желудка. Завершил сессию доклад С.В. Кашина, посвященный новым Европейским рекомендациям по ведению пациентов с предраковой патологией желудка (MAPS II), в котором подробно представлены основные положения этого документа и обсуждены подходы к диагностике, лечению и наблюдению пациентов (рис. 2).
Рис. 2. С.В. Кашин представляет доклад, посвященный новым Европейским рекомендациям по ведению пациентов с предраковой патологией желудка (MAPS II).
29 июня 2019 г. в рамках 19-й Международной конференции «Стандарты и инновационные технологии в эндоскопии пищеварительной системы — Yaroslavl Endoscopy Symposium — YES-2019» в Ярославле проведена образовательная сессия «Стандарты и инновационные технологии диагностики и лечения заболеваний пищевода», в рамках которой с мультидисциплинарных позиций обсуждены актуальные вопросы патологии пищевода. Председателями сессии были руководитель отделения эндоскопии университетской клиники Рехан Хайдри (Лондон, Великобритания), акад. РАЕН, проф. кафедры гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» С.А. Булгаков (Москва) и заведующий кафедрой гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» проф. Е.Л. Никонов (Москва). В качестве экспертов приглашены ведущие специалисты в области эндоскопии, гастроэнтерологии и патоморфологии: Майкл Хафнер (Больцано, Италия), С.В. Кашин (Ярославль), В.О. Кайбышева (Москва), И.Ю. Недолужко (Москва), А.А. Смирнов (Санкт-Петербург), Е.А. Крайнова (Ярославль), Р.М. Лукьянчук (Санкт-Петербург), У.А. Дрозд (Санкт-Петербург), С.Р. Абдулхаков (Казань), Н.С. Видяева (Ярославль) (рис. 3).
Рис. 3. Сессия «Стандарты и инновационные технологии диагностики и лечения заболеваний пищевода» — YES-2019. Ведущие эксперты в области эндоскопии и гастроэнтерологии. а — рабочий момент сессии; б — М. Хафнер (Больцано, Италия); в — Р. Хайдри (Лондон, Великобритания).
Рис. 3. Сессия «Стандарты и инновационные технологии диагностики и лечения заболеваний пищевода» — YES-2019. Ведущие эксперты в области эндоскопии и гастроэнтерологии. г — В.О. Кайбышева (Москва); д — С.В. Кашин (Ярославль); е — И.Ю. Недолужко (Москва); ж — Е.Л. Никонов (Москва).
В лекции Р. Хайдри представлены основные положения европейских и британских рекомендаций о качестве выполнения эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта для диагностики заболеваний пищевода: подготовка к исследованию, методика выполнения, время осмотра, фотодокументация, рекомендованные классификации.
М. Хафнер ознакомил слушателей с современными эндоскопическими технологиями лечения новообразований пищевода (плоскоклеточного рака, пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода), осветил показания, методики выполнения (эндоскопическую резекцию слизистой оболочки, диссекцию в подслизистом слое, абляцию пищевода Барретта), ведение пациентов в послеоперационном периоде.
Применение современных эндоскопических технологий для лечения новообразований пищевода продемонстрировано в клинических случаях диссекции раннего рака пищевода (А.А. Смирнов) и радиочастотной абляции пищевода Барретта с дисплазией (У.А. Дрозд, Р.М. Лукьянчук).
И.Ю. Недолужко подробно рассказал о выборе оптимального метода лечения ахалазии кардиальной части пищевода в зависимости от данных манометрии с учетом современных рекомендаций, клинических исследований и опыта ГБУЗ Москвы «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения Москвы.
Одной из самых обсуждаемых была лекция «Primum — non nocere: что скрывают эндоскопические заключения «недостаточность кардии», «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы», в ходе которой С.В. Кашин представил клинические примеры субъективной эндоскопической оценки состояния нижнего пищеводного сфинктера и анатомических ориентиров зоны пищеводно-желудочного соединения, а В.О. Кайбышева продемонстрировала возможности манометрии высокого разрешения для оценки этих показателей.
В лекции «Эозинофильный эзофагит: как не пропустить и как лечить это «новое» заболевание», прочитанной гастроэнтерологом В.О. Кайбышевой, эндоскопистом Н.С. Видяевой и морфологом Е.А. Крайновой, рассмотрены этиология и патогенез эозинофильного эзофагита, с мультидисциплинарных позиций представлены современные стандарты диагностики и подходы к терапии.
В работе сессии приняли участие 80 врачей. Для дискуссии с иностранными экспертами организован синхронный русско-английский и англо-русский перевод. Во время сессии участники получили большое количество информации, полезной для повседневной клинической практики, обсудили с экспертами интересующие их вопросы диагностики и лечения заболеваний пищевода.
Е.Л. Никонов (Москва, Россия), Н.С. Видяева (Ярославль, Россия), Р.О. Куваев (Ярославль, Россия), Р. Хайдри (Лондон, Великобритания), Т. Ито (Канадзава, Япония)
Отчет о сателлитном симпозиуме «Бактерии и рак» в рамках Ярославского эндоскопического симпозиума-2019
Report on the satellite symposium «Microbiota and cancer» related to the Yaroslavl Endoscopy Symposium 2019
Симпозиум «Бактерии и рак», прошедший в рамках 19-й Международной конференции с видеотрансляцией эндоскопических операций и образовательными курсами «Стандарты и инновационные технологии в эндоскопии пищеварительной системы» (YES-2019), занял особое место среди других сателлитных симпозиумов. Уникальность данного образовательного модуля, модератором которого стал автор книги «Микробиота» проф. Е.Л. Никонов, обусловлена абсолютной новизной темы для конгресса с преимущественно эндоскопической направленностью, а также неоднозначностью и спорным характером большинства обсуждаемых вопросов. В сессии «Откровенный разговор: бактерии и рак» участвовали ведущие российские и иностранные эксперты-онкологи, гастроэнтерологи, эндоскописты, микробиологи, а также слушатели — представители различных врачебных специальностей.
Затронуты следующие темы: современные методы диагностики нарушений состава микробиоты, возможности коррекции кишечной микробиоты с применением пробиотиков, влияние микробиоты на развитие рака желудка и толстой кишки.
Открыл симпозиум проф. Майкл Хафнер (Больцано, Италия), который, будучи гастроэнтерологом и эндоскопистом, в своем вступительном докладе сообщил слушателям новейшие, уникальные факты о человеческом микробиоме. Согласно определению, которое представил проф. М. Хафнер, микробиом — это сообщество микроорганизмов, объединенных определенной средой обитания. В желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) человека можно выделить микробиоту желудка, толстой и тонкой кишки, пищевода, полости рта. Удивительно, но, как оказалось, бактерии живут и в других полостях ЖКТ, считавшихся ранее стерильными. Свое выступление проф. М. Хафнер начал с неожиданного тезиса: «от бактерий не нужно защищаться, чем разнообразнее состав микробиома, тем здоровее человек». Известно, что люди, родившиеся естественным путем и контактировавшие в процессе родов с большим количеством бактерий микробиоты влагалища, вскормленные грудным молоком, богатым пробиотиками, выросшие в сельской местности и контактировавшие в детстве с домашними животными, не употреблявшие антибиотиков, реже страдают ожирением, сахарным диабетом, атеросклерозом, онкологическими и аутоиммунными заболеваниями [1]. Эти исследования стали основанием для создания так называемой гигиенической теории, согласно которой повсеместное стремление к тотальной чистоте, дезинфекции, антибиотикотерапии привело за последние десятилетия к катастрофическому, лавинообразному росту аутоиммунных и аллергических заболеваний. Это воспалительные заболевания кишки, эозинофильный эзофагит, бронхиальная астма, сахарный диабет и многие другие.
В основе данной теории лежит идея о нарушении иммунной толерантности, при которой организм, контактировавший в детстве с минимальным количеством бактерий, не в состоянии в последующем мирно сосуществовать с множеством микроорганизмов, реагируя агрессией на любые антигены, в том числе свои собственные.
Данная мысль кажется большинству из нас парадоксальной, ведь «еще со времен Коха и Пастера человечество относилось к микроорганизмам, как безусловно опасным, болезнетворным существам, которые вызывают болезни, страдания, гибель. Столетиями мы старались оградить себя от микроорганизмов, развивались такие науки, как эпидемиология, учения об асептике и антисептике, разрабатывались антибиотики» [1]. Однако с развитием новых методов диагностики, таких как секвенирование ДНК, изучение генома человека и микроорганизмов, населяющих его тело, стало очевидно, что организм человека населен бесчисленным количеством микробов (вирусы, бактерии, простейшие, грибы), которые не всегда являются вредоносными. Эти микробы, живущие в симбиозе с человеком, ежесекундно синтезируют уникальные белки, ферменты, биологически активные вещества, которые участвуют в нашем метаболизме, отвечают за настроение, аппетит, формирование иммунитета, массу тела, пищевые пристрастия, склонность к развитию тех или иных заболеваний, в том числе онкологических. Вполне вероятно, что количество клеток микроорганизмов, находящихся на поверхности тела и внутри полостей организма человека, на порядок превышает количество его собственных клеток, а генетический материал бактерий и вирусов в сотни раз превосходит количество генов человека. Известно, например, что в геноме человека содержится 22 тыс. генов, кодирующих белки для регуляции метаболизма, в то время как микробиом добавляет еще около 8 млн уникальных микробных генов [1].
Таким образом, появление новых методов диагностики привело к перевороту устоявшихся веками представлений о роли микроорганизмов в жизнедеятельности человека. Постулат о болезнетворности микробов сменился пониманием того, что в нашем организме наблюдается симбиоз — взаимовыгодное сосуществование с микроорганизмами.
Человек вместе с живущими в его теле генетически совместимыми микроорганизмами представляет собой единый «суперорганизм» с организованной работой ферментов, кодируемых не только геномом собственно человека, но и геномами всех симбиотических микроорганизмов, а нарушение слаженного взаимодействия хозяин—микробиота приводит к развитию тяжелых заболеваний (рис. 1).
Рис. 1. Заболевания, ассоциированные с нарушением состава микробиоты. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ВЗК — воспалительные заболевания кишечника; СРК — синдром раздраженного кишечника.
Симпозиум продолжился обсуждением темы диагностики нарушений микробиома кишечника; дискуссию возглавили микробиолог д.м.н., проф. Л.В. Кудрявцева и акад. РАЕН, проф. С.А. Булгаков. В ходе данной дискуссии эксперты попытались ответить на ряд перечисленных ниже вопросов.
Существуют ли в настоящее время методы диагностики, которые могли бы адекватно оценивать состав и количественное соотношение микробиоты человека и быть доступными в реальной клинической практике? Можно ли доверять результатам широко применяемого в нашей стране культурального метода (посев кала на питательные среды с дальнейшей идентификацией культур микроорганизмов) — так называемого анализа кала на дисбактериоз?
Предварял дискуссию доклад М.Е. Жаровой о доступных методах изучения микробиоты, к которым относятся культуральный метод, молекулярно-генетический метод — полимеразная цепная реакция (ПЦР), количественная ПЦР (qPCR), секвенирование генов 16S рибосомальной РНК, полногеномное секвенирование (рис. 2), исследования, основанные на метаболомике (масс-спектрометрия).
Рис. 2. Принцип метода секвенирования ДНК.
Активная дискуссия состоялась при обсуждении значения «анализа кала на дисбактериоз». По мнению проф. С.А. Булгакова, данный метод имеет множество недостатков, главным из которых является невозможность вырастить на питательных средах подавляющее большинство микроорганизмов, обитающих в толстой кишке. Микробиота ЖКТ состоит из аэробных и анаэробных бактерий, вирусов и грибов. По разным оценкам, в ЖКТ человека обитает от 500 до 2000 видов микроорганизмов, объединенных в 17 семейств и 45 родов. Около 90% всей микробиоты суммарно составляют бактерии типов Firmicutes и Bacteroidetes, представленные труднокультивируемыми облигатными анаэробами [1].
С помощью «анализа кала на дисбактериоз» (в зависимости от оснащенности лаборатории) можно идентифицировать не более 20—25 видов бактерий, являющихся представителями преимущественно транзиторной (а не пристеночной) микрофлоры. Известно, что состав кишечной микробиоты крайне вариабелен и меняется в зависимости от таких факторов, как потребляемая пища, курение, возраст, индекс массы тела, концентрация гемоглобина и уровень эритроцитов в крови, прием антибиотиков. Имеют значение и выраженные межпопуляционные различия, связанные с характером питания. Вероятно, с этими обстоятельствами и связана крайне низкая воспроизводимость метода, что чаще всего приводит к абсурдности процесса «коррекции микробиоты». Таким образом, несмотря на активное использование в литературе термина «дисбиоз» как звена патогенеза различных заболеваний, понятие «нормального» состава микробиоты кишечника человека до сих пор однозначно не определено. Один и тот же больной может получать совершенно различные результаты анализа кала на дисбиоз в зависимости от множества факторов, никогда не достигнув «нормы», в связи с чем процесс лечения может продолжаться бесконечно.
Однако, по мнению проф. Л.В. Кудрявцевой, данный метод не может быть исключен из клинической практики современного врача, поскольку позволяет установить увеличение доли наиболее важных и изученных условно-патогенных штаммов микроорганизмов в составе микробиоты кишки, определить их чувствительность к бактериофагам, подобрать адекватную терапию.
Молекулярно-генетические методы исследования, основанные на анализе генетического материала микроорганизмов и не требующие выполнения сложных условий для их культивирования, такие как ПЦР, представляются достаточно перспективными. Однако, так же как и при культуральном методе, материалом для анализа является кал, а это значит, что может быть проанализирована только транзиторная, просветная микрофлора, а отнюдь не пристеночная.
Экспертами обсуждался также новый метод анализа кишечной микробиоты — секвенирование генов 16S рибосомальной РНК (16S рРНК). Секвенирование представляет собой определение последовательности нуклеотидов в РНК/ДНК. 16S рРНК имеется только у бактерий и архей. Анализ 9 вариабельных участков 16S рибосомальной РНК позволяет идентифицировать микроорганизм вплоть до вида. На сегодняшний день, когда расшифрованы геномы большинства бактерий и созданы большие базы данных, секвенирование 16S рРНК дает возможность достаточно быстро и недорого оценить качественный состав микробиоты кишки, однако результаты секвенирования пока мало применимы в клинической практике из-за отсутствия норм и представлений о возможных методах коррекции выявленных нарушений.
Полногеномное секвенирование — метод, позволяющий полностью расшифровать геном бактерии и, следовательно, с точностью определить принадлежность к роду, виду и штамму. Дороговизна метода, отсутствие полных баз данных, сложность анализа информации делают полногеномное секвенирование непригодным для клинической практики.
Исследования, основанные на анализе метаболитов бактерий с использованием хромато-масс-спектрометрии основаны на прямом извлечении с помощью химической процедуры высших жирных кислот (ЖК) из подлежащего исследованию образца (кал, кровь, моча, биоптаты, пунктаты, мокрота), их разделения на хроматографе и анализа состава на масс-спектрометре. Анализ на спектрометре позволяет получить «метаболический отпечаток», по которому происходит идентификация микроорганизмов. Метод детектирования микроорганизмов по маркерам ЖК сходен с генетическим анализом, поскольку состав ЖК детерминирован в ДНК и воспроизводится путем репликации участка генома транспортными РНК и последующего синтеза ЖК в митохондриях по матричным РНК. Это означает, что профиль ЖК так же консервативен, как и строение ДНК. Основными недостатками метода являются его трудоемкость и высокая стоимость [2].
Таким образом, в процессе дискуссии эксперты пришли к заключению, что доступных и воспроизводимых методов, способных адекватно оценить нарушения состава микробиоты, применимых в клинической практике, практически нет. Огромное видовое разнообразие и численность микробиоты, даже при использовании самых современных методов диагностики, обусловливают невозможность получения точного представления о ее составе. В связи с этим клиническое значение имеет лишь определение облигатно-патогенных микроорганизмов (дизентерия, холера, сальмонеллез и прочее) с последующим назначением антибактериальных препаратов.
Следующим в дискуссии стал чрезвычайно актуальный вопрос о целесообразности применения пробиотиков с целью коррекции микробиоты, а также лечения таких заболеваний, как антибиотико-ассоциированная диарея, болезнь, ассоциированная с Clostridium difficile, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), синдром раздраженного кишечника (СРК), кишечные колики у младенцев и др.
Есть ли польза от применения пробиотиков во время антибиотикотерапии? Безопасны ли пробиотики? Погибают ли они в кислой среде желудка? Способны ли пробиотические штаммы войти в состав облигатной пристеночной микробиоты кишки или проходят кишечник транзитом, оказывая свое терапевтическое действие только на период приема пробиотических препаратов? Эти и многие другие вопросы слушатели сессии смогли обсудить с экспертами Е.Л. Никоновым, В.О. Кайбышевой, С.Р. Абдулхаковым.
Одним из важных заключений, к которому пришли участники дискуссии в результате обсуждения проблемы применения пробиотиков, стало положение о том, что дисбиоз — это вторичное состояние, возникающее на фоне основного заболевания (ВЗК, инфекционные заболевания, при которых необходим прием антибиотиков, хронический панкреатит, целиакия и др.). В связи с этим коррекция дисбиоза должна начинаться не с приема пробиотиков или пребиотиков, а с лечения заболевания, вызвавшего нарушения микробиоты.
Модераторами дискуссии (Е.Л. Никонов, В.О. Кайбышева) озвучены современные определения препаратов, применяющихся для коррекции дисбиоза. Так, согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к пробиотикам относят «живые микроорганизмы, которые при введении в адекватном количестве оказывают положительный эффект на здоровье хозяина» [1]. Подчеркнуто, что не каждый препарат, содержащий живые бактерии, может считаться пробиотиком. Бактерии, входящие в пробиотический препарат, должны быть тщательно изучены и идентифицированы с определением рода, вида, подвида (если применимо) и буквенно-цифровым обозначением специфического штамма. Только штамм с расшифрованным механизмом действия, безопасность и эффективность которого доказаны, по меньшей мере, в одном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ), может быть отнесен к группе пробиотиков.
Кроме того, требования к пробиотическим штаммам включают устойчивость к низкому рН желудочного сока и желчным кислотам, антагонизм по отношению к условно-патогенной и патогенной флоре, стабильность при хранении (сохранение жизнеспособности бактерий при длительном сроке хранения). Интересно, что многие биопрепараты, содержащие живые бактерии, в результате прохождения через желудок под действием соляной кислоты из пробиотика превращаются в пребиотик, однако даже в этом случае их позитивное воздействие на организм сохраняется. В данном случае специфические эффекты в первую очередь оказывают цитозин-фосфат-гуанозиновые последовательности ДНК погибших бактериальных клеток, которые распознаются антигенпрезентирующими клетками, вызывая иммунные эффекты.
Напомним, что пребиотиками являются невсасывающиеся вещества, которые оказывают положительный физиологический эффект на хозяина, селективно стимулируя необходимый рост или активность кишечной микробиоты (олигофруктоза, инулин, лактулоза, олигосахариды грудного молока) [1]. Кроме пробиотиков и пребиотиков, на современном фармацевтическом рынке существуют синбиотики — продукты, содержащие пробиотики и пребиотики в одном препарате, а также метабиотики — инновационные синтезированные препараты на основе метаболитов кишечной микрофлоры. Как же выбрать препарат для коррекции микробиоты среди такого разнообразия? Известно, например, что доход от продажи пробиотиков в США составляет около 35 млрд долларов ежегодно. Количество публикаций о пробиотиках превышает 1500 в 1 год, однако только 12% пациентов получают рекомендации врача о конкретных пробиотиках, а почти 40% врачей в США сообщают, что не дают четких назначений, оставляя выбор пробиотика за пациентом. Более того, даже международные консенсусы (по инфекционным болезням, педиатрические) часто противоречат друг другу в отношении рекомендаций о необходимости и целесообразности того или иного штамма пробиотика при различных заболеваниях, что делает принятие решения о назначении данной группы препаратов крайне затруднительным для врача [3]. С позиций доказательной медицины, однозначно подтверждена эффективность пробиотиков в лечении и профилактике антибиотико-ассоциированной диареи и заболеваний, ассоциированных с Clostridium difficile. С той или иной степенью доказательности подтверждена польза приема пробиотиков для профилактики и лечения диареи путешественников, лечения острой диареи у детей, некротизирующего энтероколита, побочных эффектов эрадикационной терапии, язвенного колита и СРК. Более того, определены наиболее эффективные штаммы пробиотиков для лечения каждой из вышеперечисленных нозологий [3].
Так, например, при анализе данных 61 исследования, в которых изучали целесообразность приема пробиотиков для предотвращения диареи в процессе антибиотикотерапии, эффективность доказали Saccharomyces boulardii I-745, смесь 3 штаммов лактобактерий (Lactobacillus, L.) L. acidophilus + L. casei + L. rhamnosus (LaLcLr) и штамм L. casei DN114001. Повышение эффективности эрадикационной терапии, изучавшееся в 35 исследованиях, доказано на фоне приема некоторых штаммов L. helveticus и L. rhamnosus R11 (LhLr mix) с высоким уровнем доказательности и L. acidophilus La5 и Bifidobacterium (Bifido.) lactis Bb12 (умеренный уровень доказательности). Добавление в схемы лечения S. boulardii CNCM I-745, L. rhamnosus GG, L. acidophilus LB и Clostridium butyricum 588 также повышает эффективность эрадикации, однако уровень доказательности эффективности данных штаммов расценен как низкий [3].
В достижении и поддержании ремиссии у больных ВЗК (по данным 25 исследований) оказался эффективным пробиотик VSL#3 (смесь 8 штаммов: Bifido. longum BL03, Bifido. infantis subsp. lactis BI04, Bifido. breve BB02, L. acidophilus BA05, L. plantarum BP06, L. paracasei BP07, L. helveticus BD08, Strept thermophiles BT01). Пробиотик S. boulardii I-745 и L. rhamnosus GG. Escherichia coli Nissle также показал эффективность в лечении ВЗК с умеренным и низким уровнем доказательности [3].
В предотвращении диареи путешественников, которая, по самым приблизительным оценкам, поражает 24—40 млн человек, доказали свою эффективность штаммы S. boulardii I-745 и L. rhamnosus GG. Начинать прием пробиотиков необходимо за несколько дней до путешествия, во время и в течение 5 дней после него. Рекомендованная доза 109 колониеобразующих единиц (КОЕ) в день [3].
В лечении СРК (по данным 25 исследований) с разным уровнем доказательности показана эффективность L. plantarum 299v, Bifido. infantis 35624 (высокий уровень доказательности) и L. rhamnosus GG, S. boulardii I-745, VSL#3 (смесь 8 штаммов). Применение пробиотиков при СРК снижает выраженность боли, вздутия, диареи и запора, улучшает качество жизни [3].
Для предотвращения инфекционных заболеваний, ассоциированных с Clostridioides difficile, свою эффективность доказали S. boulardii, LaLcLr mix, L. rhamnosus GG, L. casei 114001. В лечении рецидивирующей клостридиальной инфекции с высоким уровнем доказательности рекомендовано применение S. boulardii I-745 [3].
Таким образом, накоплено значительное количество данных, основываясь на которых, практикующий врач может назначать пробиотические препараты с позиций доказательной медицины.
Выбирая пробиотический препарат, необходимо также учитывать его лекарственную форму и дозировку (обычно измеряемую в КОЕ). На сегодняшний день известно, что наибольшая выживаемость показана для бактерий, заключенных в кишечнорастворимую капсулу [4]. В многочисленных исследованиях по фармакокинетике пробиотиков показана прямая зависимость дозы бактерий в препарате и количества выживших бактерий в кале, однако влияет ли это на клиническую эффективность — неизвестно. Повышение клинической эффективности при увеличении числа КОЕ в препарате доказано только для антибиотикоассоциированной диареи (>1011 КОЕ). В исследованиях по применению пробиотиков в лечении заболеваний, ассоциированных с Clostridioides difficile, некротизирующего энтероколита, атопического дерматита, рака толстой кишки, СРК повышение дозы не имело клинического значения. Возможно, это связано с тем, что в РКИ не используются дозы менее 106 КОЕ. Таким образом, в случае использования пробиотиков с лечебной целью рекомендовано их применение в дозе не менее 1—2·1010 КОЕ в день [4].
Однако безопасно ли введение столь значительного количества живых бактерий в организм человека? Согласно одному из последних Кохрейновских обзоров, охватившему 384 исследования, пробиотики безопасны в популяции в целом. Среди 116 рандомизированных исследований, посвященных побочным эффектам пробиотиков, лишь в ходе 2 исследований сообщали о побочных эффектах при применении штамма лактобактерий LGG (умеренное вздутие, тошнота, эпигастральная боль, запор, рвота), в результате 1 РКИ — о побочных эффектах при применении S. boulardii (жажда и запор) [5].
Описано несколько случаев бактериемии и фунгиемии у больных с тяжелыми заболеваниями и недоношенных новорожденных, в связи с чем пробиотики не рекомендованы пациентам с установленным в центральные сосуды катетером и больным с иммунодефицитом [5].
В целом выполнено 14 Кохрейновских обзоров, посвященных эффективности и безопасности пробиотических препаратов. Анализируя опубликованные данные, можно сделать следующее заключение: в 4 Кохрейновских обзорах подтверждена эффективность приема пробиотиков, в 10 — сделан вывод о том, что доказательств пользы пробиотиков недостаточно, однако ни в одном из обзоров не доказана их неэффективность [5].
Ну и наконец, ключевыми темами симпозиума «Бактерии и рак» стали рак желудка и толстой кишки. Совместно с проф. М. Хафнером и С.Р. Абдулхаковым участники симпозиума смогли обсудить роль микробиоты в развитии злокачественных новообразований ЖКТ.
Возможно ли нормализовать микробиоту желудка? Каков ее оптимальный состав? Отличается ли микробиота желудка у людей, инфицированных и неинфицированных Helicobacter (H.) pylori — это вопросы, которые на сегодняшний день активно изучаются.
Согласно обзору, подготовленному для обсуждения С.Р. Абдулхаковым, накоплено достаточно данных, которые свидетельствуют о том, что не только H. pylori играет роль в развитии рака желудка. Считается, что может иметь значение также другая, нитрозообразующая микрофлора, сохраняющаяся в желудке после эрадикации и поддерживающая прогрессирование канцерогенных процессов.
Известно, что микробиом желудка человека, колонизированного H. pylori, характеризуется увеличением в своем составе доли одних бактерий (Proteobacteria, Spirochaetes и Acidobacteria) и уменьшением доли других (Actinobacteria, Bacteroidetes и Firmicutes). Микробиом людей, не инфицированных H. pylori, содержит повышенное количество Firmicutes, Bacteroidetes и Actinobacteria. Больные раком желудка отличаются разнообразным составом микробиоты, примером которого является сниженное количество одних микроорганизмов (Porphyromonas, Neisseria, Prevotella pallens, Streptococcus sinensis) с одновременным повышением других (Lactobacillus coleohominis, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii и Lachnospiraceae spp). Безусловно, чтобы точно выяснить корреляцию между изменениями состава микробиома и патогенезом рака желудка, необходимы дальнейшие исследования [6].
Рак и микробиота толстой кишки — наверное, одна из самых интересных и важных тем, затронутых в процессе обсуждения. И действительно, микробиота толстой кишки наиболее многочисленна по составу, в то время как рак толстой кишки занимает лидирующее место в ряду заболеваний органов пищеварения, в связи с чем возникает закономерный вопрос: каким образом бактерии, обитающие в толстой кишке, влияют на процессы канцерогенеза? Может быть, не случайно в тонкой кишке, где плотность бактериальной колонизации на несколько порядков ниже, злокачественные опухоли практически не встречаются. Считается, что в основе связи микробиоты толстой кишки и развития колоректального рака (КРР) лежит выработка токсичных и ген-токсичных метаболитов путем ферментации ингредиентов пищи. Эти метаболиты могут связывать специфические рецепторы на поверхности клеток кишечника и впоследствии влиять на трансдукцию внутриклеточного сигнала [6].
Обсудить данные вопросы участники симпозиума смогли с проф. М. Хафнером, который сообщил, что исследования на животных позволили установить выраженные корреляции между составом микробиоты и риском развития рака толстой кишки. Так, мыши гнотобионты (животные, с момента рождения выращиваемые в стерильных условиях и лишенные микробиома) реже болеют КРР, а применение антибиотиков у мышей, элиминирующих до 99,9% бактерий микробиома, снижает продукцию проканцерогенных цитокинов [7, 8]. Кроме того, колонизация толстой кишки бактериями определенных видов (Fusobacterium nucleatum, энтеротоксигенный штамм Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus и Enterococcus faecalis) строго ассоциирована с развитием КРР [9].
Влияние микробиоты на слизистую оболочку кишки осуществляется разнонаправленно как за счет продуктов метаболизма микроорганизмов, так и за счет механизмов иммунной системы (как ответ на воздействие микробных антигенов). Следует отметить, что действие метаболитов микробиома может быть как проканцерогенным, так антиканцерогенным. Например, короткоцепочечные жирные кислоты (ацетат, бутират и пропионаты), продуцируемые бактериями в процессе ферментации пищевых волокон, обеспечивают нормальную трофику и функционирование колоноцитов, снижают синтез провоспалительных цитокинов, препятствуя таким образом развитию КРР [10, 11]. С другой стороны, при микробном метаболизме красного мяса, животных жиров и рафинированных углеводов образуются вещества, такие как жирные кислоты с разветвленной цепью, фенилуксусная кислота, производные фенола и крезола, обладающие выраженным провоспалительным потенциалом. Микробиом также метаболизирует желчные кислоты, в результате чего образуются вторичные желчные кислоты (литохолевая и дезоксихолевая), которые при избыточном накоплении активируют реактивные формы кислорода, обладающие цито- и ген-токсическим действием [12]. Таким образом, наблюдается связь между рационом человека, микробиомом и развитием КРР (рис. 3) [13].
Рис. 3. Метаболиты микробиоты в зависимости от пищевых веществ, входящих в состав рациона. Адаптировано из [13].
По окончании плодотворной и во многом противоречивой дискуссии участники и модераторы сошлись во мнении, что наше понимание процессов, происходящих на уровне микробиома, находится на начальном уровне. Требуются дальнейшие исследования и разработки, которые бы позволили применять накопленные данные в клинической практике врачей — гастроэнтерологов, эндоскопистов и онкологов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сателлитный симпозиум в рамках YES-2019 «Откровенный разговор о колоноскопии»
Satellite Symposium of the YES-2019 «Straight talk about colonoscopy»
28 июня 2019 г. в рамках 19-й Международной конференции YES-2019 прошел сателлитный симпозиум «Откровенный разговор о колоноскопии», для участия в котором приглашены эксперты по эндоскопии, клинической фармакологии, анестезиологии и патоморфологии: В.В. Веселов (Россия), Ю. Сайто (Япония), Ч. Хассан (Италия), С.В. Кашин, А.В. Сидоров, Д.В. Лилеев, Е.А. Крайнова (Россия) (рис. 1, 2). Модераторами сессии выступили эксперты образовательного проекта QuaCol З.В. Галкова и Н.В. Нехайкова (рис. 3). На сессии присутствовали примерно 150 слушателей из разных регионов России и ближнего зарубежья (см. рис. 1).
Рис. 1. Аудитория сателлитного симпозиума «Откровенный разговор о колоноскопии».
Рис. 2. Эксперты симпозиума «Откровенный разговор о колоноскопии». а, б — С.В. Кашин (Ярославль), Ютака Сайто (Токио, Япония), В.В. Веселов (Москва); в — Чезаре Хассан (Рим, Италия), Е.А. Крайнова (Ярославль), Д.В. Лилеев (Ярославль), А.В. Сидоров (Ярославль).
Рис. 3. Эксперты и модераторы симпозиума «Откровенный разговор о колоноскопии». а — Чезаре Хассан (Рим, Италия), Е.А. Крайнова (Ярославль), Д.В. Лилеев (Ярославль), А.В. Сидоров (Ярославль), З.В. Галкова (Москва), Н.В. Нехайкова (Ярославль); б — З.В. Галкова (Москва), Н.В. Нехайкова (Ярославль).
Широкому вниманию аудитории представлены мнения экспертов по следующим темам:
Не все эндоскописты одинаковы. Зачем нужны критерии качества колоноскопии?
1. Российские, японские и европейские секреты выполнения безболезненной колоноскопии из первых уст.
2. Седация при колоноскопии.
3. Все препараты для подготовки кишечника к колоноскопии одинаковые, так ли это?
Узнаем, как организован скрининг колоректального рака в Европе и Японии, и внедрим в России.
Ведущий специалист из Италии проф. Чезаре Хассан рассказал, что в его стране, как и в других европейских странах, наиболее важные показатели качества колоноскопии следующие: ADR (Adenoma Detection Rate) — показатель выявления аденом при выполнении скрининговой колоноскопии, а также CIR (Cecal Intubation Rate) — показатель колоноскопий с заведением колоноскопа в купол слепой кишки.
Проф. Ю. Сайто поделился опытом организации этого вида медицинской помощи в Японии, отметив, что в каждом эндоскопическом отчете указываются время интубации слепой кишки, была ли использована седация и уровень комфорта пациента. С.В. Кашин продемонстрировал результаты уникального для нашей страны международного образовательного проекта QuaCol II, реализация которого завершилась в 2019 г. В нем приняли участие 82 эндоскопических центра, ретроспективно получены данные о качестве 22 380 выполненных колоноскопий. По результатам исследования осуществлен сравнительный анализ основных индикаторов качества колоноскопии в России, полученных в 2014 г. в рамках первичного опроса персонала лечебных учреждений и после проведения образовательных семинаров в регионах в рамках проекта QuaCol II в 2019 г.
Основной показатель качества колоноскопии — выявление аденом толстой кишки (ADR) в российских лечебных учреждениях вырос до 25% в 2019 г. по сравнению с 18% в 2014 г., а показатель адекватной очистки толстой кишки — до 89% по сравнению с 77% соответственно. Положительный результат также получен при использовании сплит-режима приема слабительного препарата для очистки кишечника перед колоноскопией, соответствующего международным рекомендациям. Доля правильных назначений сплит-режима подготовки увеличилась более чем в 3 раза (с 25% в 2014 г. до 77% в 2019 г.). Отмечено, что особую роль в улучшении качества колоноскопий в России сыграл образовательный проект QuaCol, направленный на привлечение внимания врачей к важности выполнения качественной колоноскопии.
Проф. В.В. Веселов рассказал о технике выполнения колоноскопии (введения эндоскопа до купола слепой кишки), которая предложена проф. В.П. Стрекаловским. Данная техника предполагает ротационное продвижение рабочей части эндоскопа по толстой кишке с элементами поэтапного «сборивания» толстой кишки, что обеспечивает минимальный уровень дискомфорта для пациента. Эксперты из Италии и Японии поделились со слушателями своими секретами и тонкостями выполнения безболезненной колоноскопии.
Приглашенный эксперт в области анестезиологии Д.В. Лилеев рассказал о видах анестезии, используемой при колоноскопии, о применяемых для наркоза препаратах, возможных осложнениях, противопоказаниях к проведению анестезиологического обеспечения колоноскопии. Обратил внимание слушателей на особенности подготовки к колоноскопии пациентов с коморбидными состояниями, пожилых пациентов. Отдельно коснулся темы подготовки пациентов, страдающих сахарным диабетом. Представил рекомендации по схемам приема и отмены антикоагулянтов и антиагрегантов перед колоноскопией с вероятным выполнением биопсии или полипэктомии.
Приглашенный клинический фармаколог А.В. Сидоров прояснил разницу между слабительными препаратами для подготовки к колоноскопии. Представил классификацию и основные механизмы действия слабительных препаратов, а также их побочные эффекты. Напомнил, что для лаважа кишечника необходим достаточный объем жидкости. Уменьшить объем воды можно за счет добавления осмотического слабительного. Осмотические растворы повышают осмотическое давление в просвете кишки. Препараты на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) — это изоосмолярные растворы: осмотическое давление раствора равно осмотическому давлению плазмы крови, что предотвращает значимый сдвиг баланса жидкостей между просветом ЖКТ и сосудистым руслом. Препараты на основе солей — это гиперосмолярные растворы: осмотическое давление раствора выше осмотического давления плазмы крови, что приводит к переходу жидкости из сосудистого русла в просвет желудочно-кишечного тракта. Все гиперосмотически активные препараты следует с большой осторожностью использовать у пациентов с нарушением функции почек, хронической сердечной недостаточностью, аритмией при проведении анестезии, особенно в отсутствие адекватной инфузионной терапии. Ведущие медицинские ассоциации рекомендуют препараты на основе ПЭГ для рутинной клинической практики в качестве подготовки пациента к колоноскопии. Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) рекомендует использование ПЭГ для пациентов с поражением почек.
Особый интерес у слушателей вызвало обсуждение вопросов организации скрининга колоректального рака (КРР), роли и возможностей современной колоноскопии в реализации этой важной для здравоохранения задачи. Чезаре Хассан рассказал, что в Италии существует национальная программа скрининга КРР. На первом этапе проводится иммунохимический тест кала на срытую кровь (FIT — fecal immunochemical test) среди популяции в возрасте 50—75 лет с периодичностью 1 раз в 2 года. При положительном тесте кала на скрытую кровь на следующем этапе проводится колоноскопия. Выявленные при проведении колоноскопии эпителиальные образования размером до 3 см одномоментно удаляются с помощью малоинвазивных технологий, и пациента включают в группу динамического наблюдения. По результатам эндоскопического обследования и гистологического исследования определяют временные интервалы наблюдения пациентов.
Ютака Сайто поделился информацией о том, что в Японии также существует национальная программа скрининга КРР. Скрининг КРР начинается в возрасте 40 лет, на первом этапе проводится FIT (2-дневный тест) ежегодно. При положительном тесте кала на скрытую кровь на следующем этапе проводят колоноскопию. С 2019 г. врачи, которые проводят скрининг рака желудка, проходят специальную сертификацию, также планируется организовать подобную сертификацию врачей, которые будут иметь разрешение и возможность выполнять исследования толстой кишки в рамках программы скрининга КРР. С 2015 г. в Японии существует централизованная база данных JED (Japan Endoscopy Database), где собрана вся информация о скрининговых колоноскопиях.
Выявленные эпителиальные образования удаляются одномоментно, затем назначается повторная колоноскопия через 1 год для исключения метахронных новообразований, и только после этого пациента включают в группу динамического наблюдения как перенесшего полипэктомию. В случае фрагментарного удаления эпителиального образования толстой кишки повторная колоноскопия назначается через 6 мес, и только потом пациента включают в группу динамического наблюдения.
Две актуальные темы обсуждены модераторами сателлитного симпозиума. З.В. Галкова уделила большое внимание проблемам организации полипэктомии в амбулаторных условиях. В странах, в которых организована скрининговая колоноскопия, при выявлении эпителиальных образований толстой кишки сразу же проводится их удаление, если нет противопоказаний к этой операции на амбулаторном этапе. Опыт, накопленный в других странах, и существующие международные стандарты свидетельствуют о том, что полипэктомия в амбулаторных условиях является важнейшей составляющей в организации эндоскопического этапа скрининга КРР. Важность такого подхода определяется и возможностью проведения полноценного морфологического анализа удаленного образования, что особо подчеркнуто экспертом-морфологом Е.А. Крайновой.
В.В. Веселов и Н.В. Нехайкова обсудили со слушателями вопросы подготовки к колоноскопии коморбидных пациентов, а также пациентов, имеющих дополнительные факторы риска плохой подготовки. Это пожилые люди, пациенты с сахарным диабетом, ожирением, резекцией толстой кишки в анамнезе, кишечным кровотечением, подозрением на кишечную непроходимость и воспалительными заболеваниями кишечника. Таким пациентам необходимо уделять особое внимание и подбирать наиболее безопасные препараты, режимы их приема, подробно объяснять все детали подготовки.
Все эксперты поделились личным опытом, рассказав о том, в каком возрасте проходили колоноскопию, каким образом готовились, как перенесли подготовку и непосредственно манипуляцию.
Н.В. Нехайкова (Ярославль), З.В. Галкова (Москва)
Сессия «Стандарты и новые технологии: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая ультрасонография»
Session «Standards and new technologies: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic ultrasonography»
29 июня 2019 г. в рамках Международной конференции «Yaroslavl Endoscopy Symposium — YES-2019» проведена сессия «Стандарты и новые технологии: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая ультрасонография», посвященная современным подходам к эндоскопической диагностике заболеваний панкреатобилиарной зоны. Председатели сессии — проф. Х.Р. Арменгол Миро (Барселона) и проф. Ю.Г. Старков (Москва). В работе сессии приняли участие ведущие Российские и европейские эксперты в области панкреатобилиарной эндоскопии: Ж. Дот Бах, (Барселона), Е.Н. Солодинина (Москва), М.С. Бурдюков (Москва), К.И. Мерсаидова (Екатеринбург), C.Ю. Орлов (Москва), П.С. Жегалов (Красноярск), А.Б. Денисова (Красноярск), Д.В. Гусев (Ярославль), В.А. Багин (Екатеринбург).
М.С. Бурдюков представил лекцию «Опухоли желчных протоков. На пути к правильному диагнозу», в которой обсуждалась дифференциальная диагностика при различных заболеваниях желчевыводящих путей.
Интерес слушателей вызвала также лекция К.И. Мерсаидовой об опыте внедрения токийских рекомендаций 2018 г. по диагностике и лечению холангита в многопрофильной больнице МАУЗ «Городская клиническая больница № 40» Екатеринбурга. Взгляд анестезиолога на проблему мультидисциплинарного подхода в эндоскопической диагностике представил В.А. Багин. Особенности эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии при наличии наружного дренажа освещены в докладе П.С. Жегалова.
«Новые технологии дренирующих операций стентами Hot Axios под контролем эндосонографии» — в этом докладе Е.Н. Солодинина представила новые технологии и инструменты при дренирующих операциях в панкреатобилиарной зоне под контролем эндосонографии.
Результаты применения малоинвазивных методов лечения постнекротических кист поджелудочной железы изложила А.Б. Денисова.
В качестве клинических случаев продемонстрированы видеоматериалы с живого курса эндоскопии, которые не вошли в прямую трансляцию. С.Ю. Орлов рассказал об особенностях диагностики и ведения пациентов с внутрипротоковой кистозной муцинозной неоплазией. А проф. Х.Р. Арменгол Миро продемонстрировал самодельный электрический буж, который он применил при выполнении дилатации стриктуры вирсунгова протока у пациента с осложненным течением вирсунголитиаза.
Завершил сессию доклад проф. Ю.Г. Старкова «Эндосонография в России — состояние и перспективы».
Необходимость соблюдения базовых стандартов, а также новые возможности эндоскопии ярко проиллюстрированы при обсуждении клинических случаев (см. рисунок).
Сессия «Стандарты и новые технологии: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая ультрасонография» в рамках Ярославского эндоскопического симпозиума YES-2019. Председатели сессии — проф. Х.Р. Арменгол Миро (Барселона) и проф. Ю.Г. Старков (Москва).
В работе сессии приняли участие 58 врачей, в ходе докладов и дискуссий они получили большое количество информации, полезной для повседневной клинической практики.
Д.В. Гусев (Ярославль), Ю.Г. Старков (Москва), Х.Р. Арменгол Миро (Барселона, Испания), Ж. Дот Бах (Барселона, Испания)
В рамках 19-й Международной конференции «Стандарты и инновационные технологии в эндоскопии пищеварительной системы — Yaroslavl Endoscopy Symposium — YES-2019» состоялся Международный симпозиум с мастер-классом для медицинских сестер с участием российских и зарубежных экспертов.
Симпозиум организован совместно с Ассоциацией медицинских сестер России и Европейской ассоциацией эндоскопических медицинских сестер (ESGENA) под руководством главы ESGENA Ядранкой Брляк (рис. 1).
Рис. 1. Представители сессии «Роль медицинской сестры в эндоскопии»: М.А. Иванцова, Я. Брляк, Е.В. Коровина.
В работе симпозиума приняли участие 95 медицинских сестер, работающих с врачами-эндоскопистами, из 21 региона России, а также стран ближнего и дальнего зарубежья (рис. 2).
Рис. 2. Участники сессии для медицинских сестер «Роль медицинской сестры в эндоскопии» в рамках YES-2019.
Обсуждались вопросы организации работы эндоскопического отделения, в частности новый подход к подготовке медицинских сестер, роль медицинской сестры в организации и проведении эндоскопии, требования к обеспечению эпидемиологической безопасности при эндоскопических вмешательствах.
Специально организованный тренинг способствовал отработке практических навыков медицинских сестер — выполнению ретроградной холангиопанкреатографии, клипирования, полипэктомии.
В программу входили демонстрации высокотехнологичных эндоскопических диагностических процедур и лечебных операций: современных методик диагностики и эндоскопического лечения раннего рака пищеварительной системы, панкреатобилиарной эндоскопии, эндосонографии, новых технологий лечения пищевода Барретта. Лекции и операции проведены ведущими международными и российскими экспертами в области гастроэнтерологии, онкологии и эндоскопии.
Определенную часть программы симпозиума участники выполняли на базе эндоскопического отделения ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница».
Участники симпозиума неоднократно подчеркивали, что новые технологии проведения эндоскопических манипуляций требуют и от врача, и от медицинской сестры освоения новых практических навыков. От слаженной работы медицинского персонала зачастую зависит жизнь пациента. Поэтому организаторы включили в программу как лекции, так и практическую часть, отражающую непосредственное участие медицинской сестры в организации и проведении эндоскопии (рис. 3).
Рис. 3. Практическая часть сессии «Роль медицинской сестры в эндоскопии».
Лекционная часть содержала следующие доклады:
— уход за пациентами при эндоскопии: безопасность и комфорт пациента во время эндоскопических манипуляций (Я. Брляк);
— практические вопросы риск-менеджмента и безопасности в эндоскопии (М.А. Иванцова);
— роль медицинской сестры при проведении ретроградной холангиопанкреатографии, профилактика возможных осложнений. На что нужно обратить внимание? (Е.Н. Сотникова);
— соблюдение санитарных правил и выполнение санитарно-противоэпидемических мероприятий в эндоскопическом отделении в рамках производственного контроля (Г.А. Яровая);
— вопросы безопасности при проведении процесса обработки гибких эндоскопов (В.В. Чинарова);
— роль медицинской сестры при эндоскопической ультрасонографии (М.И. Дружинина).
Роль медицинской сестры во время выполнения высокотехнологичных исследований и операций трудно переоценить. От ее знаний и умения зависит здоровье пациента, а также успех проводимой операции. Подобные тренинги позволяют врачам и медицинским сестрам совершенствовать свои профессиональные навыки, в дружеской и непринужденной атмосфере решать общие проблемы, ставить перед собой новые задачи, что в конечном счете положительно сказывается на качестве оказания медицинских услуг.
Е.В. Коровина (Ярославль, Россия), Я. Брляк (Загреб, Хорвати)
Интервью с ведущими специалистами в области гастроэнтерологии и эндоскопии, проведенное в зоне SPOTLIGHT на 19-й Международной конференции с видеотрансляцией эндоскопических операций и образовательными курсами «Стандарты и инновационные технологии в эндоскопии пищеварительной системы»
Materials of the 21st russian-japanese endoscopic symposium and the 19th International conference with video broadcasting of endoscopic operations «standards and innovative technologies in digestive endoscopy». Interview with the leading specialists for gastroenterology and endoscopy at the SPOTLIGHT zone during the 19 th international conference with video broadcast of endoscopic operations and educational courses «Standards and innovative technologies in endoscopy of the digestive system»
Рис. 1. Президент Российского эндоскопического общества д.м.н., проф. Михаил Павлович Королев (Санкт-Петербург). Интервью с профессором М.П. Королевым проводила к.м.н. В.О. Кайбышева.
Рис. 2. Руководитель отделения эндоскопии больницы Нуово Реджина Маргерита проф. Чезаре Хассан (Рим, Италия).
Рис. 3. Руководитель отделения гастроэнтерологии и гепатологии центральной клиники Больцано проф. Майкл Хафнер (Больцано, Италия).
В течение нескольких дней в рамках конгресса YES-2019 работала зона SPOTLIGHT, в которой эксперты и участники могли поделиться своими впечатлениями о конференции, а молодые ученые имели возможность задать вопросы корифеям в области эндоскопии, онкологии и гастроэнтерологии, получить их напутствия и советы.
Одним из наиболее запоминающихся событий в рамках работы зоны SPOTLIGHT стала беседа с президентом Российского эндоскопического общества проф. Михаилом Павловичем Королевым, воспитавшим целую плеяду блестящих и талантливых учеников — хирургов и эндоскопистов нашей страны. В своем обращении к молодым специалистам, только начинающим свой путь в медицине, ищущим и сомневающимся, Михаил Павлович поведал свою историю выбора профессии. Как оказалось, проф. М.П. Королев, будучи еще студентом, прислушался к мнению своего учителя А.А. Русанова, который предложил ему обратить самое пристальное внимание на новый, никем еще не освоенный метод исследования — эндоскопию. «А ведь все отказались заниматься этим не вполне понятным для большинства хирургов методом», — говорит Михаил Павлович, но слова учителя о том, что через 20 лет без эндоскопии медицину сложно будет представить, побудили молодого врача освоить этот метод. «Я проводил эндоскопические исследования и детям, и взрослым», — в словах проф. М.П. Королева гордость. И действительно, сейчас нам сложно даже представить, каково это, осваивать новый метод, не имея опытного учителя за спиной, тренингов, эндоскопических тренажеров. И с высоты своего опыта, пройдя длинный и сложный путь, профессор напутствует молодых специалистов: «Помните — важен результат, а не процесс. Увлекаясь новыми методиками, сложными техниками, интересным и захватывающим процессом лечения, нельзя забывать о больном, всегда нужно думать — насколько данный метод или техника лечения позволят пациенту чувствовать себя лучше, выздороветь». «И конечно, — говорит Михаил Павлович, — современный эндоскопист должен быть высокообразованным специалистом в разных областях: он должен знать нозологию, разбираться в морфологии и технике, обладать виртуозными хирургическими навыками». Завершая свое выступление, профессор сказал, что хорошим эндоскопистом может стать только энтузиаст, стремящийся к знаниям, постоянно обучающийся и думающий о судьбе больного.
В Ярославском эндоскопическом симпозиуме всегда принимают участие ведущие зарубежные эксперты в области эндоскопии и гастроэнтерологии, и конечно, корреспонденты зоны SPOTLIGHT не могли не задать несколько вопросов профессорам с мировым именем.
Так, известный проф. Чезаре Хассан (Рим, Италия) рассказал, что на его становление как эндоскописта повлияла глобальная программа по скринингу колоректального рака в Европе. Профессор подчеркнул, что проект Quacol, активно развивающийся сейчас в России, также имеет невероятно большое значение в образовании врачей и повышении качества проведения колоноскопии в стране. Отвечая на вопрос о том, что бы он мог посоветовать молодым специалистам, Чезаре Хассан ответил — выполнять как можно больше исследований и лечить как можно больше пациентов. Профессор подчеркнул также важность обучения, участия в международных конференциях: «Чтобы учиться у зарубежных коллег и обмениваться опытом, не обязательно много путешествовать, Вы можете использовать интернет», однако «если у Вас появился шанс выступить на зарубежной конференции — приложите все усилия, это станет для Вас бесценным опытом».
Проф. Майкл Хафнер (Больцано, Италия) рассказал о том, что его выбор специальности «гастроэнтерология» обусловлен возможностью сочетать интеллектуальную деятельность и малоинвазивную хирургию в процессе эндоскопических процедур.
Майкл Хафнер, так же как и проф. М.П. Королев, обратил внимание на то, что многие врачи, увлекаясь процессом лечения и оперативными манипуляциями, зачастую забывают о судьбе больного. «Каким бы сложным ни был случай, как бы Вам ни хотелось разобраться и вмешаться, прежде подумайте о том, принесете ли Вы больному пользу, станет ли ему лучше после Вашего интервенционного исследования», — предостерегает он.
На вопрос о том, какое направление современной медицины представляется наиболее актуальным сегодня, проф. М. Хафнер ответил: «Несомненно, микробиом человека — это увлекательная и неизведанная область, она напоминает огромный континент, карта которого сплошь покрыта белыми пятнами, и в ближайшем будущем нам предстоит изучить ее и узнать много нового о взаимодействии бактерий и человеческого организма. Это во многом перевернет наши представления о заболеваниях и методах их лечения».
Заканчивая разговор, проф. М. Хафнер, свободно владеющий пятью языками, пообещал выучить русский язык и подчеркнул, что восхищен организацией конгресса, составом экспертов и масштабом мероприятия.
Сведения об авторах
Материалы XXI Российско-японского эндоскопического симпозиума и 19-й международной конференции «Стандарты и инновационные технологии в эндоскопии пищеварительной системы» с видеотрансляцией эндоскопических операций. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(3):77-108. https://doi.org/10.17116/dokgastro2019803177
.jpg)
.png)
Комментарии