Статьи: ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ СЕМИНАР ПРОЕКТА QUACOL В МОСКВЕ: ОСНОВНЫЕ ТЕЗИСЫ И ИДЕИ

Коллеги, как многие из вас знают, в конце мая в московском ЦВК «Экспоцентр» прошёл
Образовательный семинар проекта QuaCol. Предлагаем вам то, чего нам всегда не хватает:
основные тезисы и идеи, обсуждаемые на мероприятии, так называемую суть или «сухой
остаток». Если хотите ознакомиться с полноразмерным текстом статьи, пройдите по ссылке:
https://endoexpert.ru/razdely/RazdelStati/.

Председатели:
Репичи Алессандро — профессор, руководитель отделения эндоскопии пищеварительной системы клиники научного института Humanitas (г. Милан, Италия).
Коржева Ирина Юрьевна — д.м.н., профессор, заведующая эндоскопическим отделением ГБУЗ Городской клинической больницы им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы (ДЗМ), ведущий специалист по эндоскопии организационно-методического отдела по хирургии ГБУ «НИИОЗММ» ДЗМ (г. Москва).

Модераторы:
Веселов Виктор Владимирович — д.м.н., профессор, руководитель отдела эндоскопической диагностики и хирургии ФГБУ
«Государственный научный центр коло- проктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава РФ (г. Москва).
Кашин Сергей Владимирович — к.м.н., доцент кафедры хирургии ИПДО Ярославского государственного медицинского университета (ЯГМУ), руководитель Эндоскопического учебного центра ЯГМУ, заведующий отделением диагностической и оперативной эндоскопии Ярославской областной клинической онкологической больницы, главный специалист по эндоскопии Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области (г. Ярославль).

Никонов Евгений Леонидович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии РНИМУ имени Пирогова (г. Москва). 

Лекторы:
Веселов Алексей Викторович — к.м.н., руководитель отдела по организационной работе и развитию колопроктологической службы ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава РФ (г. Москва).
Галкова Залина Викторовна — к.м.н., доцент кафедры гастроэнтерологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач-эндоскопист КДЦ Медси на Красной Пресне (г. Москва).
Лилеев Дмитрий Владимирович — к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и

реанимации с палатами интенсивной терапии Ярославской областной клинической онкологической больницы (г. Ярославль).
Нехайкова Наталия Валентиновна — врач-эндоскопист, первая квалификационная категория, частный медицинский центр «Диагностики и профилактики» (г. Ярославль).

Думай глоблально, действуй локально!

А. РЕПИЧИ. КАК УЛУЧШИТЬ ПОДГОТОВКУ КИШЕЧНИКА К КОЛОНОСКОПИИ: ТОНКОСТИ И НЮАНСЫ

Алессандро Репичи рассказал об особенностях подготовки к колоноскопии с использованием малолитражного препарата ПЭГ с аскорбатным комплексом (МОВИПРЕП®). Чем выше adenoma detection rate (ADR) – частота выявления аденом, — тем лучше профилактика колоректального рака.

Задача врача — подготовить пациента к колоноскопии:
1. обеспечение психологического и физического комфорта пациента;
2. индивидуальный поход к каждому пациенту;
3. мотивация пациента на проведение колоноскопии;
4. подробное объяснение пациенту этапов подготовки (устное и письменное).

Популяция пациентов для проведения колоноскопии:
1. пациенты с симптомами;
2. наблюдение после удаления полипа.

Скринируемая популяция:
на сегодняшний день получены научные данные, подтверждающие возникновение колоректального рака (КРР) в молодом возрасте.

Двойная задача:
1. расширение объёма вмешательств;
2. сохранение достаточно высокого качества колоноскопии;
3. превосходная подготовка кишечника;
4. высокий уровень выявления аденом (ADR);
5. безопасность процедуры/безопасность резекции.

Основные показатели колоноскопии:
1. качество подготовки толстой кишки к исследованию (двухэтапная схема);
2. индекс интубации слепой кишки;
3. измерение времени извлечения эндоскопа;
4. частота выявления аденом (ADR);
4. фотоизображение купола слепой кишки.

Индекс ADR в России 18 %, согласно данным первого QuaCol, является низким показателем.

Обучение пациента в первую очередь:
1. двухэтапная (сплит) схема подготовки является самым важным пунктом;
2. пациенты должны знать, как проводить подготовку кишечника.

Пациенты волнуются и беспокоятся по поводу:
1. конфиденциальности;
2. приватности;
3. процедуры как таковой;
4. результатов процедуры;
5. того, как они перенесут подготовку кишечника.

Коррекция диеты: диета 1-3 дня до процедуры, согласно списку разрешённых и запрещённых продуктов.

Рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE):
1. 2 литра ПЭГ + аскорбатный комплекс. Закончить приём препарата и жидкости за 2 часа до исследования. На основании мета-анализа XieQetal (2014 г.) с участием 3431 пациентов, препарат МОВИПРЕП® не отличается от ПЭГ 4 литра в отношении эффективности при достоверно меньшем проценте тошноты и рвоты по сравнению с ПЭГ 4 литра. При этом данные проведённых исследований доказывают, что аскорбиновая кислота не представляет опасности.

Согласно данным исследования, проведённого в 2016 г. Kim M.S. et all. (n=379):
• При применении ПЭГ 2 литра с аскорбатным комплексом и ПЭГ 4 литра определяется статистически не достоверная разница по влиянию на слизистую кишечника: образование афт было выявлено при 3,7 % и 3,1 % соответственно.

В другом исследовании, данные которого опубликованы Lee K.J. et al. в 2015 г. (n=226) выявлено, что:
• ПЭГ 2 литра с аскорбатным комплексом и ПЭГ 4 литра не вызывают статистически значимых изменений в электролитном составе.
МОВИПРЕП® обеспечивает качественную подготовку правых отделов толстой кишки как в сплит-дозе, так и при одноэтапном утреннем приеме (n=116):
• 92 % с отличной и хорошей подготовкой правых отделов кишки на сплит-схеме;
• 93 % с отличной и хорошей подготовкой правых отделов кишки на утренней схеме.

Как можно улучшить подготовку кишечника:
1. соблюдение рекомендаций ESGE;
2. измерить = указать в медицинской карте степень качества подготовки кишечника, измерение с помощью простой шкалы (адекватная/неадекватная);
3. проверить = периодически контролировать качество подготовки кишечника в своём центре;

4. мотивировать = обсуждать с пациентом важность подготовки кишечника как устно, так и в письменных инструкциях (лучше с иллюстрациями); 

5. изменить клиническую практику = повсеместно внедрить двухэтапную схему (или использовать утреннюю схему подготовки);
6. организационные изменения в эндоскопическом отделении.

ГАЛКОВА З.В. ДИАГНОСТИКА ПОЛИПОВ И РАННЕГО РАКА: КАК УВИДЕТЬ И КЛАССИФИЦИРОВАТЬ ОБРАЗОВАНИЯ

Алгоритм ведения пациентов с эпителиальными образованиями толстой кишки включает:
1. выявление и характеристику образований;
2. определение риска злокачественности и глубины инвазии;
3. определение тактики;
4. выбор метода (эндоскопический, хирургический);
5. выбор эндоскопической методики.

Составляющими качественной диагностики эпителиальных образований толстой кишки являются:
1. качественная подготовка толстой кишки к исследованию;
2. соблюдение критериев качества колоноскопии;
3. возможности современного оборудования;
4. определение типа образования по современным классификациям;
5. выбор дальнейшей тактики – наблюдение, удаление, метод удаления.

Для обеспечения качественной подготовки толстой кишки следует использовать двухэтапную схему малолитражного ПЭГ с аскорбатным комплексом МОВИПРЕП®. Качество подготовки можно улучшить, добавив в последний литр лаважной жидкости 1/4 флакона симетикона с целью уменьшения риска образования пены. Залине Викторовне и её команде удалось достичь качественной подготовки на МОВИПРЕП® в реальной клинической практике у 97 % пациентов. Также в настоящее время шире стала использоваться одноэтапная схема подготовки в день исследования, которая по качеству подготовки сопоставима с двухэтапной схемой. Для оценки качества можно использовать Бостонскую шкалу подготовки толстой кишки, что следует указывать в протоколе исследования.

На сегодняшний день выявленные эпителиальные образования толстой кишки необходимо описывать по Парижской классификации эпителиальных неоплазий желудочно-кишечного тракта (в пересмотре 2005 года). Данная классификация является макроскопической, и её можно применять вне зависимости от качества эндоскопического оборудования. Макроскопическая форма эпителиального образования позволяет предположить степень риска инвазивной карциномы. Так, для полиповидных образований риск инвазивной карциномы увеличивается с размерами и для образований более 20 мм составляет 14-29 %. В то же время для неуглублённых неполиповидных образований более 20 мм риск инвазивной карциномы равен 7,4-19,5%, но для углублённых тех же размеров достигает 80-87,0%. Тип латерально растущего образования (LST) также имеет прогностическую ценность для оценки инвазивного роста. Для образований гранулярного (гомогенного и нодулярного смешанного), он ниже, чем для негранулярного (плоско-приподнятого и с псевдодепрессией). Выявление латерально растущей опухоли негранулярного типа требует применения уточняющих методик для оценки риска инвазивной карциномы. 

К уточняющим методам диагностики относятся:
1. хромоскопия;
2. эндоскопия с увеличением;
3. виртуальная хромоскопия (NBI, FICE, I-scan и др.)

Для применения классификации структуры ямок эпителия (Pit Pattern, Kudo, 1994) требуется увеличение и хромоскопия, причём для выявления не неопластических (I,
II) и аденоматозных (IIIS, IIIL, IV) типов рисунка хромоскопия проводится с индигокармином, а для рака (Vi, Vn) требуется дополнительно хромоскопия с кристальным фиолетовым.

Классификация капиллярного рисунка по Sano требует осмотра в NBI с увеличением. Использование эндоскопической техники с возможностью только NBI позволяет использовать в практике объединённую NICE классификацию.

В своём докладе Залина Викторовна особое внимание уделила проблеме взятия биопсии из эпителиальных образований толстой кишки. Основное правило — образования толстой кишки удаляются эндоскопически, биопсия не выполняется, что позволяет провести полноценное морфологическое исследование и одномоментное лечение. Проведение биопсии не меняет тактику лечения, вызывает подслизистый фиброз, пропускает фокусы аденокарциномы. Взятие биопсии целесообразно только в случаях подозрения на инвазивную карциному.

Качественная подготовка к колоноскопии повышает выявление образований и уменьшает риск колоректального рака.

Критерии качественной колоноскопии – стандарт! Современные классификации – Парижская, NICE – обеспечивают выбор правильной тактики.

Проект QuaCol продолжается. Будем держать Вас в курсе!