Статьи: Оценка эндоскопической анатомии после фундопликации.

Оценка эндоскопической анатомии после фундопликации у бессимптомных пациентов.

Пищеводно-желудочный переход располагается в области правой боковой стенки желудка и представлен преджелудочным сфинктером в виде утолщения циркулярного мышечного слоя абдоминального отдела пищевода и основным клапанным механизмом кардии, включающим дополнительные косые мышечные волокна, переходящие на область кардильного отдела желудка из циркулярных мышечных волокон пищевода, газового пузыря желудка и угла Гиса. Последовательное включение этих образований обеспечивает замыкательную функцию гастроэзофагеального створчатого клапана (ГЭСК). [5]

Рис. 1 Схема пищеводно-кардиальной зоны в норме [5]: 1 – кардиальный сфинктер; 2 – кардиальная петля – переход косых мышечных волокон пищевода в косые мышечные волокна кардиального отдела желудка; 3 –угол Гиса; 4 – газовый пузырь желудка.

При формировании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы периметр кардии увеличивается, а угол Гиса сглаживается, в результате чего теряется замыкательная функция гастроэзофагеального створчатого клапана [2,6].

Хилл и соавт. описали систему оценки, основанную на эндоскопических изображениях геометрии гастроэзофагеального клапана в ретрофлексии, которая является широко используемым индикатором рефлюксного статуса [2,6,7,8]

Доказано, что классификация Hill является надежным и хорошо воспроизводимым инструментом. Недавний метаанализ показал устойчивую связь между аномальным ГЭСК, указанным по классификации Хилла III / IV, и симптоматическим ГЭРБ и эрозивным эзофагитом. [9]

AGA рекомендует обязательное применение классификации ГЭСК Хилла в отчетах рутинной эндоскопии при обследовании на ГЭРБ наряду с описанием эрозивного рефлюкс-эзофагита по Лосс-Анджелесской классификации, указанием протяженности грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, и пищевода Барретта по Пражским критериям. [10]

Цель антирефлюксного вмешательства заключается в восстановлении нормальной анатомии ГЭСК. Это достигается за счет возвращения желудочно-пищеводного перехода в брюшную полость, закрытия отверстия пищеводного отверстия диафрагмы и создания одностороннего клапанного механизма путем обертывания проксимального отдела желудка вокруг дистальных 3 см пищевода, при этом формируется эндоскопически видимый клапан. Интересно отметить, что фундопликация сопротивляется рефлюксу независимо от анатомических взаимоотношений in vivo, так как длина вновь сконструированного клапана не уменьшается по отношению к растяжению желудка [2,6].

Эндоскопическая оценка анатомии после фундопликации играет важную роль в оценке результатов оперативного лечения и предоперационном планировании неудачной фундопликации. Были предприняты попытки охарактеризовать внешний вид новообразованного желудочно-пищеводного клапана после успешной пластики, а также

стандартизировать эндоскопическую отчетность и классификацию анатомических описаний неудачных фундопликаций. Однако единого мнения нет. Необходимы дополнительные исследования для оценки применимости и воспроизводимости предлагаемых эндоскопических систем оценки, чтобы такие инструменты получили широкое признание [2,6].

Идеальная фундопликация располагается внутри брюшной полости, дистальнее ушитого пищеводного отверстия диафрагмы и симметрично огибает ГЭП.

В 2004 году и Jobe и соавт. разработали 10 критериев нормального фундопликационного клапана и систему их оценки (таб. №1). А так же дали эндоскопическую характеристику клапана в зависимости от методики фунопликации. Чтобы клинически определить успешные процедуры, они исключили любого пациента с послеоперационными симптомами изжоги, регургитации, дисфагии, боли в груди или вздутия живота, а также любого пациента, все еще принимающего антисекреторные препараты [2,6].

Таблица 1. Характеристики клапана и их оценка (по Jobe BA) [6]

Рис.2 Эндоскопическая картина клапана после успешной фундопликации [6]

Рис.3 Характеристики клапана (по Jobe BA)[6]

Хотя все процедуры приводят к одному и тому же функциональному результату, они имеют разный внешний вид клапана при осмотре в ретрофлексии. Полная фундопликация (Nissen и Collis-Nissen) и реконструкция по Хиллу создают клапан ниппельного типа, тогда как частичная фундопликация (Toupet и Dor) приводит к формированию откидного типа клапана. При частичной фундопликации может наблюдаться некоторое открытие, связанное с дыханием, тогда как при полной фундопликации этого не происходит [2,6]

Фундопликация по Nissen (рис.4)

«Сложенные катушки» тела клапана расположены в точном соответствии с осью эндоскопа. Это результат рыхлой и гибкой фундопликации вокруг дистального отдела пищевода. Передняя (левая) ветвь фундопликации находится на 11 часах условного циферблата и имеет мелкое переднее углубление. При фундопликации по Ниссену, так же как и при операции Хилла, заднее углубление глубокое, так как задняя ветвь манжетки завернута [6].

На сегодняшний именно операция по R. Nissen и её модификации (в том числе лапароскопические) считается наиболее эффективной и имеющей наибольшее количество сторонников.

Рис.4 Эндоскопическая анатомия фундопликации по Ниссену [6]

Фундопликация по Коллису-Ниссену (рис. 5)

Следует думать, что спиралевидная форма клапана при фундопликации по Коллису-Ниссену вторична по отношению к жесткости линии механического шва, а ход задней ветви обусловлен ротацией неоэзофагуса. Кроме того, неоэзофагус более гибкий, чем нативный пищевод, что способствует спиральному виду клапана, а так же сглаживанию переднего углубления и расширению малой кривизны (по сравнению с фундопликацией по Ниссену).

Рис.5 Фундопликация по Коллису-Ниссену [6]

Фундопликация по Тупе (рис.6)

Заднее расположение и 270-градусная позиция фундопликации по Тупе формируют «омега»-образную губу. Фундопликации по Тупе и Дору имеют мелкие или отсутствующие передние и задние углубления и широкую малую кривизну, поскольку ветви манжетки ушиты по бокам на позициях 270 и 180 градусов соответственно [6].

Рис. 6. Фундопликация по Тупе [6]

Фундопликация по Дору (рис.7)

S-образная форма манжетки при фундопликации по Дору формируется в

результате размещения дна желудка над передней стенкой пищевода. При этом передняя ветвь подтягивается вверх, а задняя кпереди, из-за этого заднее углубление исчезает.[6]

Рис.7 Фундопликация по Дору [6]

Операция Хилла (рис.8)

Тело клапана при операции Хилла имеет гладкий вид из-за натяжения швов, расположенных на уровне пищеводно-желудочного перехода. Это служит для фиксации пищеводно-желудочного перехода внутри брюшной полости и натяжения мускулатуры кардиоэзофагеальной петли; именно по этой причине операция Хилла является кардиопластикой. Пластика Хилла — единственная антирефлюксная операция с глубокой передней бороздой, так как точка

фиксации переднего диафрагмально-пищеводного пучка к преаортальной фасции располагается сзади. Кроме того, он имеет глубокую заднюю борозду за счет фиксации заднего диафрагмально-пищеводного пучка. При операции Хилла малая кривизна широкая, потому что передний и задний диафрагмально-пищеводные пучки не встречаются, а вместо этого имеют часть, преаортальную фасцию, проходящую между ними[6]

Рис. 8 Операция Хилла [6]

Таблица 2. Характеристики различных видов фундопликаций (по Jobe ВА) [2]

Рис.9 Схемы внешнего вида клапана при различных видах фундопликаций [2].

a) Фундопликация по Ниссену. b) Фундопликация по

Ниссену-Коллису. c) Фундопликация по Тупе. d) Фундопликация по Дору, e) кардиопластика по Хиллу

Рис. 9 Эндоскопические изображения внешнего вида клапана при различных видах фундопликаций [2]

a) Фундопликация по Ниссену. b) Фундопликация по Ниссену-Коллису. c) Фундопликация по Тупе. d) Фундопликация по Дору.

----

Данная система оценки анатомии после фундопликации отмечена рядом ограничений. Последующих исследований для проверки воспроизводимости и простоты использования системы не проводилось. Доказанные корреляции между описаниями эндоскопических клапанов и удовлетворенностью пациентов, остаточными симптомами, исследованиями качества жизни и дополнительными объективными тестами (например, манометрией, тестированием pH и внутрипросветным импедансом) также отсутствуют. Некоторые из критериев Jobe и соавт. субъективны, например, оценка борозды, которая описывается как «неглубокая» или «глубокая», и ширина малой кривизны, которая описывается как «узкая» или «широкая»; замена этих простых прилагательных четко определенными оценочными шкалами поможет свести к минимуму расхождения между разными эндоскопистами. Наконец, эта система характеристик была основана на описании статических изображений среди пациентов, перенесших одну из ранее упомянутых операций фундопликации. Не было указано, как долго эти пациенты находились вне операции, когда были сделаны эти изображения, или были ли какие-либо доступные сравнения с другими послеоперационными изображениями, сделанными в разные даты [2].

Оценка эндоскопической анатомии после «неудачной» фундопликации.

Обычно оценка анатомии после фундопликации оправдана, когда пациенты сообщают о симптомах. Целью эндоскопической оценки постфундопликационных симптомов вляется выявление объективных признаков неконтролируемого рефлюкса, выявление несвязанных поражений или поражений de novo, а также оценка самой фундопликации на наличие технических проблем или неудач [2,11].

Постфундопликационные симптомы можно классифицировать в зависимости от их отношения к дооперационным симптомам как стойкие, рецидивирующие или новые послеоперационные [2]. Таблица 3.

Таблица 3. Классфиикация симптомов после фундопликации [11]

Рецидивирующие предоперационные симптомы

Симптомы, которые сохраняются или повторяются после фундопликации для лечения ГЭРБ, делятся на две основные категории. В первой группе симптомы могут быть связаны с активным рефлюксом, который никогда не контролировался хирургическим путем, или с рефлюксом, который изначально контролировался, но позже операция контроль активного рефлюкса прекратился. Например, пациент с типичной изжогой может полностью контролировать этот симптом в течение месяцев или лет после фундопликации, но потом изжога возвращается по причине развития поздней технической неудачи фундопликации. Часто такие пациенты отмечают появление изжоги после физической нагрузки. [11]

В другой группе с персистирующими или рецидивирующими симптомами после фундопликации симптомы фактически не были связаны с ГЭРБ до операции, и сохранение симптомов после операции по контролю ГЭРБ неудивительно. В эту группу входят пациенты с расстройствами, которые имеют симптоматику, имитирующую ГЭРБ. Среди них нарушения моторики, функциональная боль в груди и неязвенная диспепсия. Так ГЭРБ могут имитировать эозинофильный эзофагит, красный плоский лишай или вульгарная пузырчатка.[11]

Внепищеводные проявления ГЭРБ, такие как кашель, охриплость голоса и бронобструктивный синдром, могут сосуществовать с ГЭРБ, даже если они не были вызваны рефлюксом. Поскольку существует высокая частота ответа на плацебо как с функциональными, так и с внепищеводными симптомами рефлюкса, повторение этих симптомов не должно автоматически приводить к предположению, что антирефлюксная операция была анатомически неудачной [11].

Новые послеоперационные симптомы после фундопликации.

Новые симптомы, которые развиваются после фундопликации, делятся на три основные категории. К первой группе относятся симптомы, которые могут развиться после фундопликации даже при отсутствии явных хирургических или технических осложнений. Симптомы, которые могут возникнуть в результате хирургически «неосложненной» фундопликации, включают дисфагию, синдром вздутия живота, диарею и метеоризм.[2,11]

Во вторую группу с новыми послеоперационными симптомами входят пациенты, у которых к появлению нового симптома привело узнаваемое осложнение операции фундопликации. Примеры в этой категории включают пациентов с дисфагией из-за плотной или грыжевой фундопликации или пациентов со вздутием живота, связанным с непреднамеренной ваготомией и задержкой опорожнения желудка.[2,11]

В третью группу с новыми послеоперационными симптомами входят пациенты, у которых новые симптомы не связаны с активной ГЭРБ операцией. Например, у пациентов может развиться диарея из-за инфекционного энтерита в течение нескольких месяцев после фундопликации. Также в этой группе есть пациенты, которые сообщают о «новом» послеоперационном симптоме, но при более тщательном анализе становится очевидным, что симптом действительно присутствовал до операции, но теперь он «демаскирован» или более очевиден, поскольку первичные симптомы ГЭРБ контролируются фундопликацией. Например, у пациента с синдромом раздраженного кишечника (СРК) в анамнезе может быть диарея, которая после фундопликации начинает сильнее его беспокоить [11].

Наличие эрозий или изъязвлений указывает на то, что постоянные симптомы связаны с неудачной фундопликацией, в то время как признаки альтернативных процессов, таких как пептическая язва, кандидозный эзофагит, эозинофильный или отслаивающий эзофагит, могут указывать на то, что первоначальные симптомы были связаны с другой причиной, но не ГЭРБ [2,11,12].

При новых симптомах, таких как дисфагия, эндоскопия может выявить сопутствующие послеоперационные технические проблемы, среди которых соскользнувшая или перекрученная фундопликация, или новые поражения, среди которых стриктура или новообразование [2,11,12]. По мере продвижения аппарата эндоскопист может оценить плотную фундопликацию по появлению спиралей (морщин) в дистальном отделе

пищевода и ощущению чрезмерной силы, необходимой для преодоления дистального отдела пищевода. О соскальзывающей фундопликации может свидетельствовать обнаружение мешочка слизистой оболочки желудка проксимальнее манжетки, что указывает либо на то, что желудок соскользнул вверх, либо на то, что манжетка изначально была неправильно расположена вокруг проксимального отдела желудка, а не дистального отдела пищевода [2,11].

Позиционирование эндоскопа в ретрофлексии и по направлению к малой кривизне облегчает осмотр сконструированного клапана. Нарушение фундопликации можно ожидать, если переднее углубление отсутствует или заднее углубление неглубокое. Шовный материал можно увидеть в теле желудка, если и в каком месте отделилась слизистая оболочка. В случае частичного разрушения фундопликации по Ниссену витки ниппельного клапана будут свободно вращаться вокруг эндоскопа. Если конфигурация этих уложенных друг на друга катушек косая, а не параллельная диафрагме, это может указывать на искривленную или плохо сконструированную фундопликацию. Рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы после фундопликации может выглядеть как интактная фундопликация, при которой весь сегмент выталкивается вверх в грудную клетку, проксимальнее складок ножек диафрагмы, или в виде обычно расположенной фундопликации с параэзофагеальной грыжей [2,11].

Естественно, для определения клинической значимости этих результатов необходима корреляция с симптомами.

Попытки стандартизации эндоскопического описания

Группа авторов из отделения хирургии медицинского центра Университета Крейтон, в составе Арпада Юхаса, Абхишека Сундарама, Масато Хосино, Томми Х. Ли, Чарльза Дж. Филипи и Самита К. Митталла провела исследование, направленное на сравнение эндоскопических данных, полученных врачами сторонних организаций (гастроэнтерологами и хирургами) с данными авторов (эзофагеальный центр) для пациентов, перенесших повторное оперативное вмешательство после предыдущей антирефлюксной процедуры, и опубликовала их в 2011 году в работе под названием «Эндоскопическая оценка неудачной фундопликации: случай стандартизации». [13]

Авторами было пересмотрено 208 симптомных пациентов после антирефлюксной хирургии. Эндоскопические отчеты врача пищеводного центра включали 97 случаев грыж пищеводного отверстия диафрагмы (64 типа 1 и 33 типа 2 и 3), 52 случая соскользнувших фундопликаций, 61 нарушенную фундопликацию, 30 внутригрудных фундопликаций, 25 перекрученных фундопликаций, 14 двухкамерных желудков и 27 случаев пищевода Барретта. Сторонние врачи идентифицировали 68% грыж пищеводного отверстия диафрагмы и 61% параэзофагеальных грыж, о которых сообщали авторы. Только в 32% сторонних отчетов упоминается предыдущая фундопликация. Кроме того, были так описаны только 17% фундопликаций со смещением и 30% нарушенных фундопликаций. Сторонние врачи выявили пищевод Барретта у 19 из 27 больных. Авторы пришли к выводу, что изменения фундопликации, описанные врачами-эндоскопистами неадекватны. С ростом популяции пациентов, перенесших антирефлюксную операцию в анамнезе, может оказаться полезным включение оценки фундопликации в учебную программу по эндоскопии.

Кроме сравнения результатов отчетов, в публикации даны определение нормальной фундопликации и преведены описательные термины для характеристики возможных вариантов «неудачных» фундопликаций, которые использовались для сравнения отчетов. Во время эндоскопической оценки авторы отмечали диаметр и содержимое пищевода, патологические изменения, гастроэзофагеальный переход (ГЭП) и его отношение к фундопликации, легкость прохождения фундопликации, сдавление от ножек диафрагмы, если таковое имеется, симметричность и компетентность фундопликации, соскальзывание, содержимое желудка и признаки рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). (Таблица 2, рис. 10)

Таблица 4. Список описательных терминов. [13]

Рисунок 10. Эндоскопическая картина основных изменений после неудачной фундопликации. [13]

А. Нормальная фундопликация; B. сеточная эрозия; С. Частично разрушенная фундопликация; D. Почти полностью разрушенная фундопликация; E. Рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с внутригрудной фундопликацией; F. Смещенная фундопликация; G. Скрученная фундопликация; H. Двухкамерный желудок; I. Частично разрушенная фундопликация при рецидиве параэзофагеальной грыжи; J. Фундопликация со смещением (J/1:антеградная проекция; J/2: ретрофлексная проекция)

Данная работа впоследствии вылилась в создание классификации постфундопликационной анатомии у симптомных пациентов, которая была опубликована той же группой авторов двумя годами позже. Однако, первым в списке авторов стоял Mitаll, поэтому эта классификация в последующих публикациях приводится под его именем, хотя рабочая группа осталась прежней.

Группа авторов продолжила эндоскопическое обследование пациентов перед повторными антирефлюксными вмешательствам, в процессе чего и была разработана данная система оценки, хотя она не являлась самоцелью исследования, по большей мере посвященного изучению показаний к повторной антирефлюксной хирургии [3].

Классификация включила четыре фактора: E (расстояние от гастроэзофагеального перехода до ножек диафрагмы, почему именно «Е» авторы умолчали, я предполагаю, что от Esophagus), S (объем желудочной ткани между ГЭП и фундопликацией, так называемое slippage - соскальзывание), F (конфигурация фундопликации) и P (параэзофагеальная грыжа) (таблица 5).

В то же время авторы отмечают особую важность указания в протоколе исследования пациентов перед повторной антирефлюксной операцией таких параметров, как расширение просвета пищевода и описание другой патологии, например, пищевода Барретта и стриктур, а так же признаков рецидивной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и изменений слизистой оболочки желудка. [3],

Таблица 5. Классификация эндоскопических признаков после фундопликации по Mittal SK и соавт. [3]

Согласно классификации Mittal, нормальная эндоскопическая анатомия после фундопликации будет обозначаться как E0S0F0P0. То есть, ГЭП расположен внутри брюшной полости ниже ножек диафрагмы и легко проходим для эндоскопа (E0); нет соскальзывания фундопликации, и она надежно обернута вокруг дистального отдела пищевода (S0); фундопликация выглядит симметричной и корректной, то есть полностью обхватывает эндоскоп при осмотре в ретрофлексии при полном раздувании просвета желудка и не имеет скручивания (F0); параэзофагеальная грыжа не определяется (P0). Система также может использоваться для описания различных типов фундопликаций с использованием различных комбинаций критериев. (рис. 11)

Рис. 11. Эндоскопическая оценка постфундопликационных изменений. [3] А. Правильно расположенная поддиафрагмальная фундопликация. B.

Внутригрудная фундопликация. С. Нарушенная поддиафрагмальная

фундопликация. D. Скрученная поддиафрагмальная фундопликация. Е

Смещенная фундопликация. F. Параэзофагеальная грыжа с правильно

расположенной фундопликацией

По данной классификации Е1,2S0F0P0 (Рис.10 сверху В) представляет собой интактную симметричную фундопликацию, которая телескопически перемещается в грудную клетку из-за несостоятельности закрытия ножки, хотя фундопликация надлежащим образом расположена над дистальным отделом пищевода, то есть рецидивную аксиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, прим. авт.) Е0S0F1P0(Рис. сверху .1C) представляет собой частично или полностью нарушенную фундопликацию, хотя и правильно расположенную над дистальным отделом пищевода.

Е0S0F2P 0(Рис. 10 сверху1D) представляет собой скрученную фундопликацию, хотя и правильно расположенную.

Фундопликации с компонентом соскальзывания (S1илиS2) группируются независимо от состояния компонентов Е и F (рис. 10 1E), поскольку соскальзывание преобладает над другими анатомическими нарушениями [2,3]. В исследовании Mittal et al. продемонстрировали, что измененная анатомия после фундопликации коррелирует с наличием симптомов. Дисфагия и боль в груди чаще возникали при искривленной фундопликации из-за дистальной обструкции, тогда как рецидивирующая изжога и регургитация чаще были связаны с нарушением фундопликации. Скользящая фундопликация могла быть связана с любым симптомом и, как правило, представляла собой полную неудачу лечения [2,3]

Несмотря на эти корреляции, данное исследование не включало в свой анализ всех пациентов с симптомами после фундопликации, вместо этого явно отбирая тех, кто перенес повторные операции. Лучшая достоверность этой схемы классификации может быть достигнута путем анализа всех пациентов с симптомами и без симптомов [2].

В 2020 году группой бразильских исследователей была предпринята еще одна попытка стандартизации эндоскопической оценки анатомии после фундопликации. [4]

Martins и соавт. утверждают, что классификация, предложенная Mittal et al. очень полезна для понимания аномалий после фундопликации; однако некоторые аспекты остались сомнительными и ограничивали ее применение большим числом эндоскопистов. Таким образом, применение термина «частично нарушенная фундопликация» возможно только в случаях, когда в предыдущем отчете эндоскопического исследования были задокументированы изображения хорошо собранного тотального клапана. Авторы полагают, что термин «Частичный клапан» (или «частичная фундопликация)» более подходит в этой ситуации, поскольку, если мы исследуем пациента, подвергнутого методике Линда-Тупе, это будет ожидаемый нормальный аспект. Миттал и др. утверждают, что важно различать расстояние между ГЭП и фундопликацией от расстояния между ГЭП и ножками. Тем не менее, провести это различие на практике оказалось очень сложно. Преодолеть данную трудность Martins и соавт. предлагают путем анализа соскальзывания фундопликации в прямой ретрофлексной проекции. Подкласс F2b, описываемый как двухкамерный желудок, не имеет дополнительных объяснений или иллюстраций для пояснения, что может вызвать недопонимание. Этот подкласс был исключен в системе Мартина. Более того, авторы предпочли номинировать анатомические аномалии вместо того, чтобы кодировать их буквами и цифрами, так как сочли это более легким для запоминания. [4] (таблица 6, рис.11)

Таблица 6. Классификация эндоскопических признаков после фундопликации по Martins и соавт. [4]

Рис. 11. Эндоскопическая оценка постфундопликационных изменений. [4]

А) нормальный аспект фундопликации по Ниссену; B) частичная фундопликация; C) нарушенная фундопликация; D) скрученная фундопликация; E) мигрировавшая фундопликация; F) скользящая фундопликация; G) параэзофагеальная грыжа.

Оценка эндоскопической анатомии после фундопликации по Martins и соавт.

При осмотре в ретрофлексии оцениваются анатомические соотношения ГЭП и сужения, сформированного ножками диафрагмы и фундопликацией. Обычно эндоскопически разделить эти две структуры невозможно.

ГЭП расположен в зоне сдавления. Это означает, что ГЭП окружен клапаном фундопликации (признается нормальным, если выступает на ≤1 см выше зоны давления), как показано на рисунке 11 А.

ГЭП над зоной сдавления: располагается на 1-2 см выше зоны сдавления.

Скользящая фундопликация: ГЭП расположен > 2 см над зоной давления, что симулирует грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Эта ситуация представляет собой скользящую фундопликацию, при которой вместо Z-линии затрагивается сам желудок (гастрогастральная фундопликация), как показано на рисунке 11 F.

При осмотре в ретрофлексии оцениваются расположение фундопликации, ее строение и признаки параэзофагеальной грыжи.

Расположение фундопликации.

Индроабдоминальная фундопликация расположена дистальнее хиатопластики.

Частично мигрировавшая фундопликация - частично смещена в сторону грудной клетки из-за свободной или частично нарушенной хиатопластики.

Полностью мигрировавшая фундопликация – расположение фундопликации проксимальнее диафрагмы, как показано на рисунке 11 E.

Морфология фундопликации.

Тотальная (или полная) фундопликация: поперечные желудочные складки охватывают кардию по окружности, если смотреть в ретрофлексированном положении эндоскопа, оставаясь рядом со стержнем эндоскопа во всех фазах дыхания. Фундопликация создает сосковой клапан в виде спиральной стопки длиной около 3 см, который должен располагаться параллельно белым линиям расстояния эндоскопа. Эта форма фундопликации напоминает букву U (рис. 11 А). Очень толстые фундопликации могут вызвать дисфагию, а очень тонкие могут быть неэффективны.

Частичная фундопликация

При такой форме фундопликации поперечные желудочные складки частично вовлекают кардию. Её строение напоминает греческую букву Ʊ, а при дыхательных движениях может визуализироваться Z-линия. Эта находка может представлять собой частичное нарушение клапана Ниссена (изначально полное - 360°) или соответствовать нормальному клапану Toupet-Lind, который только частично обхватывает кардию (270°). Таким образом, данная конформация не всегда означает «аномалию».

Нарушенная фундопликация: поперечная желудочная складка не затрагивает ствол эндоскопа. Иногда желудочная складка даже не заметна. Иногда ее можно увидеть в виде прямой линии на уровне кардии (рис.11 С).

Скрученная фундопликация: желудочная складка находится в косом положении и не параллельна демаркационным линиям эндоскопа. Видно отклонение краниокаудальной оси клапана фундопликации (рис.11 D).

Параэзофагеальная грыжа.

Отсутствие параэзофагеальной грыжи является ожидаемой ситуацией

Наличие параэзофагеальной грыжи: хотя фундопликация клапана не нарушена, хиатопластика может быть неадекватной, что позволяет ткани дна желудка соскользнуть в грудную клетку (рис. 11 G)

Таким образом, «идеальная» фундопликация (рис. А) должна представлена следующими критериями: 1) ГЭП расположен вблизи или в зоне сдавления; 2) фундопликация имеет интраобдоминальное расположение; 3) частично или полностью обхватывает кардию 4) параэзофагеальная грыжа отсутствует.

Корреляция между симптоматикой и анатомией фундопликации.

По данным авторов, число бессимптомных пациентов было выше при интраабдоминальной фундопликации по сравнению с частично или полностью мигрировавшей (66,6% против 28,0%, p<0,001). Напротив, не было статистической значимости между конфигурациями фундопликации (полной, частичной, нарушенной или искривленной) и симптоматикой. Из пациентов с полным обхватом кардии 60,8% сообщили об отсутствии симптомов по сравнению с 46,1% с другими описаниями (p = 0,19).

Авторы особо отмечают, что аспектом, не проанализированным в этом исследовании, была толщина фундопликации. Идеальная фундопликация по Ниссену должна иметь клапан длиной около 2-3 см. Более узкая фундопликация может быть связана с персистенцией или ранним рецидивом симптомов рефлюкса, а более широкая фундопликация может быть связана с дисфагией.

Кроме того, по мнению самих авторов, данное исследование имеет важные ограничения, среди которых небольшое количество пациентов, включенных в анализ, и тот факт, что оно проводилось в одном центре.

Не смотря на наличие подходов к оценке эндоскопической анатомии после фундопликации, очередная оценка точности и согласованности отчетов ЭГДС у пациентов после перенесенной фундопликации по Ниссену, опубликованная Song и соавт. в 2021 году, вновь показала значительные различия диагностической достоверности и плохое согласие между экспертами, состоящими из стипендиатов, рядовых врачей, занимающихся гастроинтестинальной эндоскопией и эзофагологов. Наихудшие результаты были в группе стипендиатов, наилучшие в группе эзофагологов [14].

Примечательно, что ни одна из вышеописанных систем оценки эндоскопической анатомии после фундопликации не была использована и даже упомянута.

Выводы:

Популяция пациентов после фундопликации неуклонно растет. Согласно данным доклада главного хирурга Минздрава России А.Н. Ревишвили, количество фундопликаций превышает количество резекций желудка по поводу доброкачественных заболеваний не менее, чем на 1000 в год. Таким образом, на сегодняшний день в рутинной практике врача-эндоскописта оперированный желудок – это скорее желудок после фундопликации, чем после резекции. При этом внимания к методике осмотра, интерпритации полученных данных и описанию послеоперационных изменений у данной группы пациентов уделяется мало. Отсутствуют универсальные термины для характеристик сформированного клапана. Наш термин «манжетка» никем, кроме русскоговорящего сообщества не используется, и недостаточно пригоден для описания технических неудач, в своей работе я осознанно заменила его на более общий термин «фундопликация», используемый в англоязычной литературе.

Алгоритм осмотра пациента после фундопликации включает в себя определение пространственных взаимоотношений анатомического кардиоэзофагеального перехода к хиатальному сужению и новой структуре – фундопликационному сужению, при антеградном и инверсионном осмотре.

Правильно сформированная фундопликация, вне зависимости от модификации, имеет длину тела около 3 см, расположена на 1-3 см проксимальнее анатомического ГЭП (оценивается на входе, когда желудок еще не раздут) и дистальнее хиатального сужения; преодолевается эндоскопом без сопротивления и плотно его обхватывает при инверсионном осмотре. Понятие «компетентность» фундопликации характеризует ее способность контролировать рефлюкс. Компетентность фундопликации оценивается по отсутствию признаков активного рефлюкса субъективных и эндоскопических, и не является синонимом правильно сформированной фундопликации, так как большинство технических неудач, тем не менее, позволяют его контролировать.

Цели эндоскопического исследования симптомного пациента после фундопликации (по Stark и соавт). [11]

1. Определить связанные с рефлюксом эрозии или изъязвления пищевода, указывающие на активный рефлюкс.

2. Обнаружить другие поражения слизистой оболочки, которые могут вызвать диспепсию или боль

А. Кандидозный эзофагит

Б. Язвенная болезнь

3. Исключить необычные заболевания пищевода, которые могут имитировать ГЭРБ или вызывать дисфагию

А. Красный плоский лишай (рис.12)

Б. Вульгарная пузырчатка (рис. 13)

В. Эозинофильный эзофагит

4. Определить причины дисфагии, не связанные с фундопликацией

А. Рецидивирующий рефлюкс-эзофагит

Б. Пептическая стриктура пищевода

В. Рак пищевода

4. Оценить фундопликацию на наличие технических проблем, которые могут объяснить симптомы дисфагии или рецидивирующего рефлюкса

А. Плотная или длинная фундопликация

Б. Неплотная или нарушенная фундопликация

В. Рецидивная аксиальная грыжа

Г. Параэзофагеальная грыжа

Д. Соскальзывание фундопликации

5. Исключить наличие других причин диареи при синдроме вздутия живота или избытка газов

А. Остатки пищи в просвете указывают на замедленное опорожнение.

Б. Непроходимость выходного отверстия желудка

В. Заболевание слизистой оболочки тонкой кишки или избыточный

бактериальный рост

Г. Инфекционный энтерит

Рисунок 12 Поражение пищевода при красном плоском лишае [15]

Рисунок 13. Поражение пищевода при вульгарной пузырчатке. [16]

Таблица 7. Характеристики различных технических неудач фундопликации

.