Видеозапись конференции смотрите тут Подробнее
Уважаемые коллеги.
Прошла наша первая конференция в Нижнем Новгороде, посвященная, в том числе, и вопросам организации эндоскопического подразделения, которая вызвала достаточно бурную дискуссию и на портале ЭндоЭксперт.ру и в кулуарах конференции. Эти вопросы достаточно редко поднимаются и их необходимо обсуждать. Я не знаю, удалось ли нам довести какую-нибудь новую и полезную информацию до вас, но мы старались. Во время конференции было достаточно много вопросов, на которые при всем желании мы никак не успевали ответить, а некоторые были затронуты вскользь. Выполняя свое обещание, я переадресовал все вопросы экспертам, которые участвовали в нашей конференции и ниже публикуем ответы на них (ответили не все, к сожалению). На некоторые вопросы ответы даны в форме дискуссии, с указанием авторов. Большинство ответов являются личным мнением эксперта. Некоторые вопросы по прошествии времени стали непонятными, к каким пациентам или темам относились и их пришлось снять.
В рамках подготовки к конференции нами выпущено 2 книги, которые будут вам полезны, это учебно-методическое пособие «Эндоскопия в алгоритмах диагностики, лечения и диспансерного
наблюдения при некоторых заболеваниях ЖКТ (российские и европейские рекомендации)», под редакцией Нечипая Андрея Михайловича и перевод рекомендаций ESGE в 2-х томах. К сожалению, пока не будет разрешения от ESGE на его издательство, а я не знаю, будет ли оно вообще, мы не можем его издать, они против коммерческого распространения, а бесплатно при объеме в 1000 стр., нам его никто не напечатает. Мы можем обсуждать этот вопрос индивидуально с каждым при личном обращении.
Не знаю, был ли опыт ответов на вопросы после предыдущих конференций, возможно мы первые, но неплохо бы было продолжить это начинание в будущем. Пишите свои комментарии на сайте ЭндоЭксперт, а также на почту KuzinMN@ya.ru.
С уважением Кузин М.Н.
***
· А можете уточнить почему с вчерашнего дня нужно использовать одноразовые инструменты?
Субботин А.М.: Наверное я неправильно выразился. Новым СанПином запрещено повторное использование одноразовых инструментов.
__________________________________
· Желтые щипцы для коагуляции это какие?
Кузин М.Н.: Желтый инструмент – компания Эндостарс. Рекомендую, качество хорошее и поддержать надо отечественного производителя. Тем более, что компания активно помогает эндоскопическому сообществу в проведении конференций, обучения и т.д.
__________________________________
· Всегда ли вы выполняете диссекции при перистальтике или отключаете ее какими-либо препаратами? Если отключаете, то как?
__________________________________
· Через какое время пересматривать пациента после данной операции на кардии?
__________________________________
· Вопрос Недолужко Ивану Юрьевичу: Был ли в Вашей клинике опыт выполнения циркулярной резекции слизистой оболочки с диссекцией подслизистого слоя зоны пищеводно-желудочного перехода. Если да, то как боролись с формированием рубцовой стриктуры.
__________________________________
· Иван Юрьевич, используете ли ловушку для морфологического материала в практике?
__________________________________
· Через сколько времени клипсы отторгаются?
__________________________________
· Добрый день! Скажите пожалуйста, через сколько дней нужно контроль ЭГДС после операции? Спасибо !
__________________________________
· Здравствуйте! Если имеет место длинный сегмент цилиндроклеточной метаплазии пищевода без признаков кишечной метаплазии (эндоскопических и морфологических), каковы режимы наблюдения пациента? Это ведь остается фактором рисунка развития неоплазии (в отсутствии кишечной метаплазии).
Кузин М.Н.: Вопрос хороший, но ответа на него однозначного нет. По европейским рекомендациям именно кишечная метаплазия является обязательным условием для обоснования наблюдения. Если вы провели высококачественную эндоскопию с соблюдением протокола биопсии, гистологическое заключение исключило наличие дисплазии и кишечной метаплазии, а протяженность М-сегмента меньше 10 см, то повторный осмотр возможен через 3-5 лет, при протяженности М-сегмента > 10 см, европейцы рекомендуют пересмотр в экспертном центре. Однако они отмечают, что при длинных сегментах отсутствие КМ встречается редко и ведение этих пациентов не оправдывает создания подробных рекомендаций.
___________________________________
· Какой процент осложнений после ваших манипуляций и какие из них встречаются чаще других?
__________________________________
· Здравствуйте. Возможно ли выполнить Сиэтлский протокол биопсии во время исследования без седации? Спасибо.
Кузин М.Н.: И для пациента, и для врача однозначно лучше под медикаментозной седацией, один «не присутствует» при своей операции, другой может в достаточно комфортной и спокойной обстановке провести полноценный осмотр со всеми доступными технологиями (правда и при седации не всегда удается полностью исключить все проявления от воздействия эндоскопа), но если пациент достаточно терпеливый и спокойно переносит обследование (а таких все-таки большая часть) и если перед этим ему подробно объясняют задачу вмешательства, он может стойко перенести это испытание. И мы в своем отделении выполняем это довольно часто, с учетом, что платежеспособность населения и в нашей области довольно низкая, а по ОМС амбулаторная седация практически не доступна.
_______________________________________
· Подскажите, глубина миотомии является появление жировой клетчатки верхнего средостения. Спасибо.
__________________________________
· Правомочен гистолог в заключении писать пищевод Барретта
Кузин М.Н.: Да, однозначно правомочен при наличии кишечной метаплазии. Можно посмотреть клинические рекомендации от 2016 года «Патологическая анатомия пищевода Барретта» на сайте www.patolog.ru. Там же представлен протокол гистологического заключения.
Ниже гистологическое заключение пациентки с пищеводом Барретта, которую представили во время конференции на экспертный осмотр, а также в качестве примера, как наши гистологи выносят заключение таким пациентам:
В гистологических препаратах из всех локализаций фрагменты кардиальной слизистой оболочки пищевода. Многослойный плоский эпителий пищевода не представлен. Поверхностный высокий призматический эпителий и эпителий желез пищевода цилиндроклеточный кардиального типа с многочисленными истинными бокаловидными клетками (толстокишечная метаплазия).
Строма собственной пластинки слизистой оболочки представлена рыхлой волокнистой тканью с прослойками и разрастанием фиброзной ткани, полнокровными сосудами микроциркуляторного русла, очаговыми кровоизлияниями, с умеренно выраженной лимфоидной инфильтрацией с примесью единичных нейтрофильных гранулоцитов.
Протокол описания биопсий пищевода при диагностике пищевода Барретта, рекомендованный мультидисциплинарной согласительной конференцией «Современные методы диагностики и лечения больных с пищеводом Барретта» и обществом эндоскопических хирургов России (2015)
|
Уровень взятия материала от резцов, см
|
32
|
30
|
28
|
26
|
|
Число биопсий в уровне
|
4
|
4
|
4
|
4
|
|
Плоский эпителий
|
Нет
|
Нет
|
Нет
|
Нет
|
|
Цилиндроклеточный эпителий
|
Кардиального типа
|
Кардиального типа
|
Кардиального типа
|
Кардиального типа
|
|
Кишечная метаплазия
|
Да
|
Да
|
Да
|
Да
|
|
Железистая дисплазия (интраэпителиальная неоплазия)
|
Нет
|
Нет
|
Нет
|
Нет
|
|
Наибольшая выраженность воспаления
|
Однотипные изменения во всех исследованных биоптатах
|
|
Острое (не обнаружено, незначительное, умеренное, выраженное)
|
Незначительное
|
|
Хроническое (не обнаружено, незначительное, умеренное, выраженное)
|
Умеренное
|
Умеренное
|
Умеренное
|
Умеренное
|
Заключение: С учетом протокола ЭГДС морфологическая картина соответствует пищеводу Барретта без интраэпителиальной неоплазии на фоне гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом слабой степени активности.
Код по МКБ-10: К 22.7
___________________________________________________
· Добрый день! Используете ли Вы в рутинной практике орошение слизистой р-ром уксусной к-ты во время диагностики пищевода Барретта?
Кузин М.Н.: Да используем, практически всегда.
_____________________________________________
· Сколько по времени идет исследование.
Кузин М.Н.: Если вопрос касается ПБ, то на первичный осмотр около 30 мин.
________________________________________
· Без седации практикуете биопсию пищевода Барретта?
Кузин М.Н.: Ответ выше. Практикуем, и довольно часто.
______________________________________
· Возможно окраска слизистой пищевода уксусной кислоты и формулировка заключения.
Кузин М.Н.: Не совсем понятен вопрос. Хромоскопия с уксусной кислотой является дополнительным методом исследования наравне с другими при пищеводе Барретта, она помогает более четко различать очаги неоплазии. Заключение исследования выносится на основании всех полученных данных. Если мы говорим о диагностике плоскоклеточного рака, то там нам в помощь раствор Люголя.
__________________________________
· Большое спасибо за очень интересный доклад. Очень интересует вопрос, касающийся кишечной метаплазии в в/3 пищевода?
Кузин М.Н.: Если речь идет об очагах цилиндроклеточной метаплазии (inlet patch), то клинического значения они в большинстве своем не имеют, распространенность их достигает 13 % по разным данным, а риск развития дисплазии менее 2 %. Считают, что выявление подобных островков является маркером полноты осмотра пищевода, поэтому отражать их в протоколе исследования желательно. За свою практику я ни разу не видел развития аденокарцином в этих участках.
_____________________________________
· Морфологический результат этой биопсии когда будет готов?
Кузин М.Н.: Результаты всех биопсий готовы. Они приведены вв ответах на вопросы
_____________________________________
· Какие протеинолитики из Вами перечисленных и в каких случаях использовать лучше? Спасибо!
· Будут ли какие-то рекомендации пациенту после проведения такого исследования: медикаментозная коррекция, диета?
_____________________________________
· Забор биопсийного материала берете всегда в белом свете?
Кузин М.Н.: Уже непонятно, к какой теме относился вопрос, в своей практике место для биопсии при небольших образованиях выбираем, используя все доступные методы для определения наиболее измененного участка. После того как первый биоптат взят, а он должен быть максимально прицельным, режим NBI чаще мешает.
______________________________________
· Подскажите, гастроэнтеролог в поликлинике при ФГДС просит выполнение биопсии на геликобактер всем пациентам. Подскажите выполнять всем пациентам и где выполнять в желудке (рандомная). Спасибо.
Субботин А.М.: Вы можете проводить быстрый уреазный эндоскопический тест тем пациентам, кому он требуется в соответствии с клиническими рекомендациями. Кроме того, если пациент принимает ингибиторы протонной помпы (или препараты висмута) – тест проводить бессмысленно, так как возможно он будет ложноотрицательным. А сам тест делается из антрума и тела желудка.
Кизова Е.А.: В настоящее время показаниями к диагностике и лечению инфекции H. pylori являются: диспепсия, хронический гастрит, ЯБ желудка и ДПК, НПВП-гастропатия, необходимость длительного приема НПВП и аспирина пациентами с ЯБ в анамнезе, необходимость длительного приема ингибиторов протонной помпы (ИПП), аутоиммунная тромбоцитопения, необъяснимая железодефицитная анемия, дефицит витамина В12, MALT-лимфома желудка, состояния после операции по поводу рака желудка, эндоскопической резекции ранних злокачественных новообразований желудка, желание пациента, в том числе имеющего кровных родственников, больных раком. Совсем не обязательно для определения НР делать биопсию. Референтными методами являются дыхательный уреазный тест с мочевиной, меченой 13С, определение антигена в кале. Биопсия для проведения быстрого уреазного теста или проведения гистологического исследования на НР берется из антрального отдела и тела желудка.
Кузин М.Н.: Вопрос для целой конференции и требует обсуждения. Мы здесь вступаем в противоречия с гастроэнтерологами, т.к. они руководствуются своими рекомендациями, назначая НР, а часто у них по умолчанию в форму направления все это уже включено. А мы при осмотре допустим не видим признаков хеликобактерной инфекции согласно эндоскопической Киотской классификации, ну или просто не видим каких либо эрозивно-язвенных поражений или выраженного гастрита и считаем, что брать не надо. Здесь опять же вопрос инструментов. Как я всегда говорю, кто оплачивает этот праздник жизни? А если щипцы у нас будут только одноразовые и стоимость гастроскопии вырастает сразу на порядок и никак не укладывается в наши тарифы терфонда (около 900 рублей). Что делать в этой ситуации? Я не беру, если не вижу показаний и уже три раза писал объяснительные в ответ на жалобы пациентов, что нам «хелибактер» назначили, а доктор не взял. К сожалению не только пациенту, но и неэндоскопистам сложно объяснить, что наше исследование и наш метод определения НР слишком дороги и в тоже время не являются достоверными даже на 50%. И выхода из этой ситуации пока нет, по крайней мере на нашем уровне. Нужны четкие рекомендации.
__________________________________
· Михаил Сергеевич, какая игла у вас в руках?
Бурдюков М.С.: Доброго дня, спасибо за вопрос, сейчас привязать вопрос к игле уже сложно, было две иглы, Boston и Olympus.
__________________________________
· Добрый день. Есть ли отдаленные результаты (и насколько они отдаленные – сроки наблюдения за пациентами) после подслизистой миотомии; когда сформируется рубец мышечной ткани нет ли предрасположенности к разрывам, стенозированию?
____________________________________
· 1) много ли пасов вы выполняете при проведении пункции образований поджелудочной железы? 2) при инвазии сосудистых структур опухолью поджелудочной железы всегда ли вы выполняете пункцию данной опухоли? Не боитесь ли профузного кровотечения?
Бурдюков М.С.: 1. Обычно 20-30, 2. Всегда. Не боюсь.
_______________________________________
· Михаил Сергеевич, спасибо за демонстрацию техники выполнения EUS панкреато-билиарной зоны и EUS-FNA! В Вашей клинике используются ли методики ROSE, цитоблоки для получения диагностически значимого морфологического материала? Какой процент гистологической верификации, совпадает ли он с цитологией?
Бурдюков М.С.: 1. ROSE не используется. 2. Вот ссылка на мою статью, где подробно об эффективности, также об этом написано в моей докторской, которая доступна в интернете. Ссылка: Пути повышения эффективности тонкоигольных пункций под контролем эндосонографии: ретроспективный анализ неинформативных заключений морфологических исследований / Бурдюков М.С., Нечипай А.М. и соавт. // Поволжский онкологический вестник. 2017. № 5 (32). С. 77-88.
__________________________________
· По ОМС Постановка временной трахеостомы – 10 тыс. рублей.
Кузин М.Н.: Не помню к чему вопрос относился, но вот наборы для перкутанной дилатационной трахеостомии от различных производителей от 8 до 20 тыс. рублей, может и дороже есть. Не укладываемся в тариф вроде.
____________________________________
· Скажите пожалуйста, Вы определяет глубину рубцового поражения стенки пищевода перед бужированием? Спасибо.
______________________________________
· Кто последний в очередь за Fuji? Я за Вами!
Кузин М.Н.: Согласен с вами, Фуджи прекрасный аппарат, но по эргономике Olympus лично мне ближе. Картинка у Фуджи по сравнению с Olympus более живая что ли, но это наверное кому что нравится. У нас в отделении нет Фуджи, а очень бы хотелось.
Еще возвращаясь к пациенту с пищеводом Барретта и очагом неоплазии, который Иван Юрьевич успешно диссекнул, так вот за 3 месяца до конференции этот очаг не был диагностирован на 180 Olympus, хотя мы использовали все доступные нам методики и осмотр продолжался достаточно долго, гораздо больше чем 1 мин на 1 см протяженности. А на 190 олимпийце я, подглядывая в экран, который был у нас в президиуме, еще только при введении эндоскопа сразу обратил внимание на этот участок и понял, что задача у конкретного пациента усложнится и мы где-то не уложимся в тайминг, так и получилось. Что также говорит о реальных достоинствах аппарата.
Гистологическое заключение у данного пациента: Железистая интраэпителиальная неоплазия слизистой оболочки кардиального отдела желудка high-grade – син. карцинома in situ (ICD-O code: 8148/2, pTis) на фоне пищевода Барретта. Данных за инвазивный компонент в пределах исследованного материала не выявлено. По боковым границам резекции и в области основания удаленного фрагмента слизистой оболочки данных за неопластический процесс не выявлено.
Получается, что если бы мы не взяли его на контроль и И.Ю. его бы не прооперировал, через год – два мы имели бы хороший рак. Конференция дает свои плоды!!!
________________________________
· Существуют у Вас временной норматив исследований на рабочую смену с 1 или двумя эндоскопами на врача.
Субботин А.М.: Если у нас, то нет. Временной норматив единый, вне зависимости от количества эндоскопов и определяется Инструкцией по применению расчетных норм времени на эндоскопические исследования (Приложение №8 к приказу МЗМП РФ №222).
____________________________________
· Согласна с докладчиком, возможно Вам нужно пересматривать нормы нагрузки на врача, которые диктуют гарантированные объемы страховых компаний.
Субботин А.М.: Непонятен вопрос
______________________________________
· Михаил Николаевич в ковид время ФБС опасна для персонала, видеобронхосанации желательны. Или не ездить на машине без прав а ходить пешком.
Кузин М.Н.: Отвечал во время конференции. У нас был очень маленький госпиталь, всего 70 коек и 12 реанимационных. В первую волну мы полностью исключили диагностические БС, благо торакального отделения у нас нет и могли себе это позволить. Санационных выполняли крайне мало, по очень строгим показаниям, чаще для забора БАЛ на посев, чаще ассистировали при установке трахеостомы. Не считаю, что бронхосанации желательны при ковиде, хотя опыт в бронхологии у меня практически стремится к 0, санировать там чаще нечего. А если мы говорим, что БС надо выполнять видеоэндоскопами, то это даже не обсуждается, естественно надо и это безопаснее.
______________________________________
· В детской больнице в разных возрастных группах используются эндоскопы разного диаметра, поэтому сравнивать нагрузку на аппарат со взрослыми пациентами неправильно. В детстве аппаратов должно быть много разного размера, иначе работать не сможем
Субботин А.М.: Временной норматив единый, вне зависимости от количества эндоскопов и определяется Инструкцией по применению расчетных норм времени на эндоскопические исследования (Приложение №8 к приказу МЗМП РФ №222).
Кузин М.Н.: Если вы про мой доклад по анкетированию наших учреждений, то мы же не делаем глобальных выводов, просто констатируем факт. К сожалению нашим детям дают совсем по остаточному принципу, видеоскопов единицы, практически сплошь фибро. И их может быть и сотня, а толку от этого?
_____________________________________
· У нас тоже ургентные хуже всех оснащены
Кузин М.Н.: Вероятно это беда для всей России, даже в Москве не везде так хорошо с аппаратурой, как в ведущих центрах.
_______________________________________
· Квакол был очень классный и информативный образовательный проект на ЭндоЭксперте. Может надо его вернуть?
Кузин М.Н.: Полностью согласен, но к счастью или несчастью мы с этой программой не связаны, возможно закончилось финансирование проекта, Такеда завоевала свой рынок
_______________________________________
· Вы заблуждаетесь, когда говорите об укрупнении, сами как вы начинали работать.
Субботин А.М.: Вопрос отсутствует.
Кузин М.Н.: Я 20 лет отработал в МСЧ, обычная поликлиника. Выполняли только гастроскопию. Я, медсестра и пациент. Вроде бы все хорошо, но в этих условиях нет никакого роста, никакого обучения, обмена мыслями с коллегами. При поломке эндоскопа мы могли на месяц выпадать из работы. Укрупнение – это однозначно шаг вперед касательно амбулаторной эндоскопии в крупных городах.
_____________________________________
· В каждой районной больничке должен быть эндоскопический кабинет, вы о чем говорите.
Кузин М.Н.: Должен быть в районной больнице и любой больнице с профильными отделениями и круглосуточной помощью. Мы говорим только об амбулаторной помощи в пределах транспортной доступности большого города. Пациенты должны получать высококвалифицированную помощь в комфортных условиях с возможностью осмотра несколькими специалистами в сложных диагностических ситуациях. А районные больницы не обсуждаются. Хотя я мог бы много рассказать про подобные больницы, посетив порядка 25 ЦРБ Нижегородской области, уровень я думаю вы все представляете какой.
_________________________________________
· Вы все время говорите про нормативные документы зачем они вам, вам по 60-70 лет, вы не знаете как выполнить эндоскопию
Субботин А.М.: Эндоскопию то мы знаем как делать, а вот чтобы с экономистами, администрацией и т.д. правильно разговаривать и отстаивать права своих сотрудников – надо знать и нормативную базу.
Кузин М.Н.: Как вы товарищу прокурору будете объяснять свои действия без нормативных документов, тем, что нам 60 лет и мы знаем, как делать эндоскопию. Сомнительно.
__________________________________________
· А как же экстренная эндоскопия? Будут только в экспертных центрах?
Субботин А.М.: Экстренная эндоскопия должна обязательно быть в ЛПУ.
Кузин М.Н.: Коллеги, у меня складывается впечатление, что вы боитесь этого определения «экспертный центр». У этого центра есть свои специфические задачи. Работы хватит всем, ее непочатый край, и рядовым больницам и экспертным центрам. Подобные существуют во всем мире и они должны быть. Еще раз повторюсь – пациент должен получить высококачественную помощь в достойных условиях, на хорошей аппаратуре, с достаточным оснащением, наличием в учреждении хирургии, анестезиологии, реанимации и всех других служб. А экстренная эндоскопия в большинстве своем не имеет отношения к экспертным центрам, у них свои задачи, хотя никто не исключает, что сложные случаи именно они должны брать на себя, так у пациента больше шансов выжить. Что касается укрупнения амбулаторной эндоскопии, это не имеет никакого отношения к экспертным центрам, это просто крупный амбулаторный центр со своими задачами.
_____________________________________
· В случае чего. Любой эксперт, с экспертной оценкой вас, осудит. Вы сами задаете какие-то. Рамки.
Кузин М.Н.: Почему вы считаете, что эксперт должен вас осуждать, если вы направляете ему пациента на дообследование и возможное лечение, часто по предварительной договоренности, объясняя, что вам непонятно и хотелось бы прояснить. Здесь главное – обратная связь. В первую очередь все должно быть для пользы пациента. Не исключен вариант конечно, когда мы можем столкнуться с ситуацией, что «эксперт» посмеется над нашим неправильно выставленным диагнозом, да еще и выскажет все это пациенту. Но надеюсь такое будет исключено. И не ошибается тот, кто ничего не делает. Здесь нет рамок, чем больше специалистов примут участие в лечение пациента и выскажут свое мнение, тем лучше, в том числе и с юридической точки зрения, о чем у нас просто красной нитью шло через всю конференцию.
_____________________________________
· Как часто происходит малигнизация ткани из рубца? И имеются ли какие либо маркеры малигнизации из толщи рубца, если опухолевая ткань не распространяется на слизистый слой?
Кузин М.Н.: К сожалению не понял, о каком рубце идет речь и не смог переадресовать его конкретному эксперту. Прошу прощения.
_____________________________________
· Крупные эндоцентры уже аккумулировали хорошую аппаратуру, приемлемые тарифы по ОМС и ВТ и закрытие амбулаторных кабинетов уже фактически произошло - рейдерский захват эндоскопического рынка практически происходит. Но наверное это не плохо.
Кузин М.Н.: И снова повторюсь, нам это может нравится или нет, но это правильный шаг. Наверное не очень уместно такое сравнение, но если нам нужно купить хлеба или молока, или какой-нибудь гвоздь, то мы идем в магазин шаговой доступности, если нам хочется что-то более серьезного, то все предпочитают идти в супермаркет, где есть выбор. В медицине все сложнее и гораздо технологичнее. Не может один доктор быть специалистом во всем и не должно государство обеспечивать каждую РБ или кабинет дорогостоящим оборудованием. У нас в некоторых ЦРБ есть колоноскопы, пусть и фибро, но там не выполнено ни одной полноценной колоноскопии, а бывали случаи, что их даже и из чемодана не доставали. Все это не распространяется на частные центры. Эндоскопия крайне затратное направление и окупаться может (и то сомнительно) только в крупных учреждениях, где организован поток пациентов. И даже если мы говорим про скрининг, которого пока в стране нет, то наверное гораздо проще выделять и контролировать средства в крупные центры, чем распылять их по сотням маленьких. Хотя грань здесь очень тонкая и нельзя лишать пациентов доступности услуги. Хотя о какой доступности мы говорим, сейчас любой пациент может попасть в любой центр в любой точке страны, было бы желание.
_________________________________________
· Субботину – по одноразовым у инструменты есть приказ? Частная медицина потянет, бюджет?
Субботин А.М.: Наверное я выразился неправильно. Новым СанПином запрещено повторное использование одноразовых инструментов.
Кузин М.Н.: Мне иногда кажется, что частая медицина содержит в своем составе эндоскопию только ради престижа, типа у нас есть все виды услуг. Но отбивать на нее затраты можно только при условии, когда стоимость вмешательств будет подобна крупным частным центрам Москвы, и гастроскопия будет стоить без биопсии порядка 5-6 тыс. рублей. Ведь не важно, где проводится исследование в Москве или Урюпинске, оборудование и обработка стандартные везде, а вот платежеспособность населения несколько разная, поэтому даже в Нижнем есть учреждения, где ГС стоит порядка 1,5 тыс. рублей. По нашим расчетам себестоимость диагностического исследования без выполнения биопсии, без учета затрат на амортизацию оборудования, коммунальные услуги, оплату труда персонала, ремонт, накладные расходы, одноразовый инструмент (фактически только на обработку и средства защиты) составляет 1200 руб., при тарифах ОМС в 930 руб. эндоскопия нерентабельна.
____________________________________
· Здравствуйте. Нужен ли оперирующему эндоскописту сертификат хирурга? Спасибо.
Субботин А.М.: Нет. Но очень может помочь.
Кузин М.Н.: В нашем отделение у двух врачей имеется сертификат хирурга и это выручает в плане ведения истории болезни, они числятся на 0,25 ст. в хирургическом отделении, что снимает вопрос вечного спора с хирургами, кто будет вести непрофильных для них пациентов.
_____________________________________________
· был случай в моей практике. пациенту назначили колоноскопию и расписали подготовку. Он вегетарианец и не может есть животную пищу. Что можно ему посоветовать?
Кузин М.Н.: Ответ прозвучал во время конференции
_________________________________________
· Иван Юрьевич, указываете ли Вы в протоколе режимы резания и коагуляции и тип электрохирургического блока?
__________________________________________
· Холангиоскопы только Бостон бывают или есть другие?
Кузин М.Н.: Имеется рекомендация ESGE по внутрипротоковой билиопанкреатической визуализации, там прописаны в том числе доступные холангиоскопы, какие из них зарегистрированы в нашей стране, мне не известно, холангиоскоп на конференции был любезно предоставлен компаний «Эндомед». Данное оборудование должно быть только в экспертных центрах, специализирующихся на оказании помощи пациентам с заболеваниями желчных путей и печени, и строго определены показания к такому виду исследований с учетом того, что стоимость одноразового зонда составляет порядка 180 тыс. руб.
Гистологическое заключение у пациентки, которой выполнялась холангиоскопия во время конференции: В гистологических препаратах фрагменты волокнистой фиброзной ткани с инфильтративным ростом опухоли, представленной отдельно лежащими опухолевыми клетками и тубулоподобными структурами из атипичных клеток с полиморфными ядрами с мелкогранулярным хроматином и ободком просветленной и слабо-эозинофильной (PAS-позитивной) цитоплазмы, с митозами (в том числе патологическими). В строме опухоли отмечается умеренно выраженная, диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Заключение: Морфологическая картина соответствует аденокарциноме внепеченочного желчного протока (G3, ICD-O code: 8140/3).
_______________________________________
· а цитология на H. pylori?
Субботин А.М.: Цитология на НР не входит в рекомендованный список тестов на НР согласно международным рекомендациям.
________________________________________
· Какие давать рекомендации пациенту после холодной полипэктомии в амбулаторных условиях?
Кузин М.Н.: Не даем особых рекомендаций, кроме ограничений по физической нагрузке. Риск осложнений крайне низкий.
_________________________________________
· Здравствуйте! скажите, пожалуйста, через какое максимальное время после лифтинга полипа толстой кишки при диагностической колоноскопии возможно его эндоскопическое удаление?
Ответ прозвучал во время конференции.
____________________________________
· Что делать тем специалистам которые работают на фибре и нет возможности применить оптическую оценку слизистой. Нужно ли брать биопсию с «миниатюрных» полипов?
Кузин М.Н.: Все полипы толстой кишки, кроме гиперпластических в прямой кишке и ректосигмоидном соединении, подлежат удалению. В стране нет утвержденных рекомендаций по этому вопросу, они разбросаны по отдельным нозологиям. Имеется стандарт медицинской помощи больным с доброкачественными новообразованиями ободочной кишки неуточненной части от 9 февраля 2006 года N 74, где биопсия включена. Вероятно и фонды ОМС требуют наличие биопсии, но эндоскописты все уже понимают, что это лишний этап. Полип должен быть полностью удален любым из методов. Миниатюрные полипы по Европейским рекомендациям должны удаляться холодной петлей, но если это затруднено, то полипы размером 1-3 мм допустимо удалять биопсийными щипцами, к тому же и риск малигнизации в таких полипах составляет около 0,3%. Поэтому я бы ответил так – до 3 мм полипы необходимо удалить биопсийными щипцами, большие (сидячие до 8-9 мм) холодной петлей, так как доказано, что удаление щипцами до визуального отсутствия остаточной ткани полипа за несколько «укусов» не приводит к его полному удалению. А вот как поступать в каждом конкретном случае, вопрос остается открытым. Ведь ОМС в большинстве регионов не оплачивает полипэктомию. За чей счет расходники? С платными все более-менее понятно. А здесь или подарок за счет фирмы, но вряд ли это будет одноразовая петля, или выполнение полипэктомии в условиях стационара по КСГ, ведь других вариантов нет. А это повторная подготовка, сбор необходимых анализов для госпитализации, да и попробуй найди этот полип... В общем опять целая тема для обсуждения, а более всего необходимости принятия нормальных стандартов лечения с нормальными тарифами, которые хотя бы стоимость петли покрывали. Ждем!!!
__________________________________________
· часто ли теряете при извлечении полипы
Кузин М.Н.: Миниатюрные чаще просто не извлекаем, лишняя нагрузка на морфологов, а если пациент платный, то и на его кошелек, но всегда предупреждаем об этом пациента, что риск малигнизации маленький, но все-таки не нулевой, поэтому на их выбор. Более крупные иногда конечно теряются, но очень редко.
_________________________________________
· Я работаю в поликлинике, что делать мне во время колоноскопии, когда я выявляю доброкачественные плоско-приподнятые эпителиальные образования. Возможности амбулаторной полипэктомии нет. Должна ограничиться фотоотчетом?
Кузин М.Н.: Отвечал во время конференции, вы должны правильно оформить протокол исследования, если есть возможность фотопротоколирования – прекрасно. Про биопсию уже достаточно говорили, только при подозрении на зло. И отправляйте туда, где смогут пациенту оказать помощь, вы свою задачу выполнили, спасли человека от будущего рака (здесь конечно вопрос спорный, лично сам не считаю, что все полипы станут раками, но послушаемся мировой науки).
_______________________________________
· Существуют ли утвержденные рекомендации для выполнения амбулаторной полипэктомии в условиях поликлиники?
Кузин М.Н.: Не существует никаких рекомендаций, утвержденных МЗ, ни по амбулаторной, ни по стационарной полипэктомии.
__________________________________________
· А какова ситуация с воспалительными заболеваниями кишки в России?
Кузин М.Н.: Как и по многим нозологиям нет официальной статистики, в стране вообще редко, когда что-то считается и считается правильно.
_________________________________________
· Скажите как вы готовите пациентов к колоноскопии если ожидается выраженный НЯК?
· Добрый день, Подскажите пожалуйста , нужно ли брать биопсии при выраженной активности ЯК, т.к. имеется высокий риск спонтанного кровотечения? Спасибо!
· Как быть с биопсией при сверхтяжелом НЯК?
· Подскажите, как быть с термином "булыжная мостовая"? При болезни Крона, продольные и поперечные язвенные дефекты с "остатками живой ткани". И второй вариант описания "булыжной мостовой" - как вариант нормы в детском и юношеском возрасте в желудке, слизистая желудка в виде "булыжной мостовой".
· Дорогой профессор Веселов, расскажите, пожалуйста о дифференциальной диагностике с другими сегментарными колитами(инфекционными, ишемическим). Встречались ли Вы с "постковидным" колитом? Спасибо за ваш труд
· Стоит удалять псевдополипы при язвенном колите?
Кузин М.Н.: Все эти вопросы переадресованы проф. Веселову В.В. Он клятвенно обещал дать ответы,
__________________________________________
· Поясните существенную разницу между ЛА- классификации эзофагита и Савари-Миллера.
Кизова Е.А.: Существенной разницы нет, но если вы внимательно слушали, я говорила о той классификации, которой нам предлагают пользоваться клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению ГЭРБ 2020 г. Там звучит ЛА-классификация. Гастроэнтерологи будут оценивать степень рефлюкс-эзофагита по этой классификации.
Кузин М.Н.: Наверное надо все-таки приходить к общим знаменателям. Если вы привыкли к этой классификации и вас все понимают, то ради бога, никто не запрещает. Но я уже говорил во время конференции, что при ЛА классификации осложнения РЭ могут при любой стадии. Например: рубцовая стриктура нижней трети пищевода, РЭ ст. А по ЛА, по Савари-Миллер осложнения это – 4 ст., независимо от наличия эрозивных изменений.
______________________________________
· Доброе утро! В детской поликлинике осмотр детей без седации крайне затрудняет взятие биопсии, однако всем делаю фотофиксацию и в динамике отслеживаю. Конечно, степень С и Д рекомендую лечение в условиях стационара. Как правильно поступать в амбулаторных условиях в педиатрии? Спасибо!
Кизова Е.А.: Мне сложно ответить на этот вопрос, т.к. я работаю со взрослыми и не знаю детских протоколов ведения таких больных. Думаю, что все осложнения ГЭРБ и продвинутые стадии уйдут в стационар, где и будет взята биопсия, а определение НР можно провести без эндоскопии, если это нужно. Детей с 15 лет мы берем во взрослый стационар.
_________________________________________
· Эозинофильный эзофагит – выдуманная проблема, крайне редко... ради участия на конференциях выдумана
Кизова Е.А.: Да, это нечастое заболевание, заболеваемость 5-10 на 100.000 населения. Никто из этого проблемы не делает, но в плане правильной диагностики заболевания и дифференциальной диагностики с другой патологией пищевода информацию эту мы должны знать. Неужели вам не хочется это заболевание диагностировать? Я так очень рада, когда мне попадается редкое, нестандартное заболевание, а еще большее удовлетворение доставляет положительный результат лечения.
Кузин М.Н.: Так можно сказать про любое заболевание. Но если у заболевания есть свои признаки, своя клиника, гистологические изменения, и даже своя эндоскопическая классификация, то вряд ли его можно назвать выдуманной проблемой.
____________________________________
· Эндоскопически классификация Savary-Miller более информативна и оправдана. Гастроэнтерологам следует внимательнее читать описательную часть эндоскопического протокола и стадировать в соответствии со своими потребностями
Кизова Е.А.: Еще раз повторю, что я говорила о той классификации рефлюкс-эзофагита, которую предлагают клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению ГЭРБ.
Кузин М.Н.: Не могу согласится, что она более информативна, все осложнения вы отмечаете отдельно, а вот то что и мы должны правильно оформлять протокол и гастроэнтерологи его внимательно читать, это точно. Хотя могу с уверенностью сказать, что они в большинстве своем внимательно читают и иногда читают именно протокол, а не заключение, что нас должно настораживать, ведь мы все чаще переходим к стандартизированной форме, и все реже пользуемся описательными терминами.
______________________________________
· Здравствуйте. Амбулаторно можем оформить в условиях поликлиники в дневной стационар?
Кузин М.Н.: Непонятно, о чем шла речь
______________________________________
· Гистологическая классификация МТС в желудок?
Шкалова Л.В.: После исследования опухоли в желудке и определения ее генеза по световой микроскопии с использованием, при необходимости, дополнительных методов (гистохимических реакций, ИГХ-исследования) формулируется гистологическое заключение. Гистологическое заключение включает в себя нозологическую форму опухоли (тип) с соответствующим ICD-O code, степень дифференцировки опухоли, код опухоли по МКБ-10.
Пример гистологического заключения: Метастаз плоскоклеточной карциномы легкого в стенку желудка (G3, ICD-O code: 8070/3, МКБ-10: С 78.8).
Пример гистологического заключения 2: Метастаз карциномы молочной железы неспецифического типа в стенку желудка (G3, ICD-O code: 8500/3, МКБ-10: С 78.8).
Кузин М.Н.: Пока мы не доказали, что это метастаз, изначально все злокачественные опухоли в желудке идут по МКБ по коду С16 (злокачественное новообразование желудка).
______________________________________
· Нужна ли коагулограмма перед полипэктомией?
____________________________________
· Дело не в еврорекомендациях, а в тарифах ОМС, чем быстрее будет оплата за конкретную услугу тем лучше для пациента и он не будет бегать между платными и государственными клиниками.
Кузин М.Н.: Абсолютно согласен. Нужны четкие, экономически обоснованные тарифы на все виды услуг.
_____________________________________
· Не понятно, что не так делал врач после перфорации? Как нужно было себя вести ?
Бурдюков М.С.: Ответ на этот вопрос дала Антипова М.В. в первой лекции нашего эфира, который можно просмотреть на Эндоэксперте, ответ заключается в следующем: причиной перфорации во время исследования может быть не доктор, а другие объективные факторы, и говорить сразу, что это он сделал перфорацию не надо. Причинно-следственной связью и выяснением обстоятельств занимаются эксперты. поэтому после ее возникновения нужно ее распознать и принять соответствующие меры для ее лечения.
___________________________________
· Когда появятся из минюста разработанные Вами ИДС?
Бурдюков М.С.: Минюст этим не занимается
__________________________
· Клиника будет защищать себя, врача будут пытаться сделать ответственным за все проблемы. Как защитить конкретного врача, а не клинику?
Бурдюков М.С.: Врач защищен документами и знаниями, если это проходит в рамках уголовного дела, то медицинский юрист и необходима экспертиза. Эти вопросы освещались в рамках проекта Ассоциации : 1) Начиная с 2:43:00 , семинар ИДС_ЭУС 12 мая 2021; 2) Начиная с 1:56:00 , семинар ИДС_НО ЖКТ 18 мая 2021
_____________________________________
· В Номенклатуре Минздрава нет операции Эндоскопический гемостаз
Кузин М.Н.: По этой номенклатуре вообще вопросов много. Сильно удобная для работы вещица.
______________________________________
· Отсроченная перфорация толстой кишки после ЭХПЭ, с последующим выведением временной колостомы, какой вред здоровью?
Бурдюков М.С.: Для оценки вреда здоровья и дальнейшего действия необходима экспертиза. По поводу непосредственно вреда здоровья, рекомендую просмотр нашего Проекта по созданию ИДС, в котором мы обсуждали этот вопрос: 1) начиная с 1:46:00, семинар ИДС_ЭРХПГ 28 апреля 2021; 2) начиная с 2:12:00, семинар ИДС_эндоскопия дыхат.путей
____________________________________
· Кто должен нести ответственность за неверную тактику (ведь хирурги решают все) Эндоскопист или заведующий или консилиум?
Бурдюков М.С.: На этот вопрос я ответил в эфире: не нужно принимать участие в действиях, где вы видите «неверную тактику».
Профстандарт: 02.057 Врач-эндоскопист: «Обоснование медицинских противопоказаний для эндоскопического вмешательства, оформление в медицинской документации пациента мотивированного отказа в проведении эндоскопического вмешательства, информирование лечащего врача о невозможности проведения эндоскопического вмешательства», поэтому обоснованный отказ от вмешательства в письменной форме позволит избежать этой ответственности.
__________________________________________
· Как поступить врачу коммерческой организации, когда на исследование приходят пациенты без назначения врача, только по собственному желанию?
Бурдюков М.С.: Без направления врач не может выполнять исследование. Если юристы коммерческой клиники с этим вопросом не справляются, то в ассоциации разработан алгоритм.
Кузин М.Н.: Приказ №974 однозначно трактует это так «Эндоскопические исследования проводятся по направлению лечащего врача либо фельдшера, акушерки в случае возложения на них отдельных функций лечащего врача с учетом права пациента на выбор медицинской организации». И уже был суд по этому поводу, когда пациент предъявил иск медицинской организации о навязывании ему лишней медицинской услуги (осмотра терапевта) и проиграл. Поэтому как бы трактовка здесь уже неуместна, есть прецедент и ему надо следовать. Вы вправе отказать пациенту в исследовании без направления. Ведь в конечном итоге при выполнении этого необоснованного исследования всю ответственность за его проведение вы берете на себя.
________________________________
· Какие документы защищают врача эндоскописта?
Бурдюков М.С.: В рамках Этой конференции Владимир Николаевич Королев детально осветил эти вопросы, повтор доступен на Эндоэксперте.
Кузин М.Н.: Если мы говорим конкретно про эндоскопическое исследование, то это направление на исследование, ИДС и правильно оформленный протокол исследования. А если вообще, то это вопрос слишком глобальный и требует ответа юриста.
___________________________________
· А если это частный медицинский центр и пациент хочет сам провести себе исследование ФГДС или ФКС, направления нет, как поступить в этой ситуации?
Кузин М.Н.: Ответ выше.
____________________________________
· Можно мне вариант ИДС на почту получить
· Выложите все документы на Эндоэксперте, мы скачаем
· Документы по ИДС по возможности разместить на Эндоэксперт, там все коллеги смогут взять и использовать в своем учреждении. Спасибо
Бурдюков М.С.: Документы можно скачать
________________________________________
· Обещали опубликовать на первой конференции все на эндоэксперте, где наши ИДС?
Бурдюков М.С.: Процесс формирования ИДС зависел от значительного количества людей, сейчас он завершен. ИДС можно скачать
_______________________________________
· Добрый день! Можно ли будет пересмотреть трансляцию повторно? Очень много полезной информации, хотелось бы ее снова послушать
Кузин М.Н.: Вопрос к Дмитриенко Георгию Петровичу. В настоящее время вроде есть.
________________________________________
· Очень познавательная Конференция. Есть возможность сохранить все лекции и на каком ресурсе?
Кузин М.Н.: тоже самое
_______________________________________
· как можно разделить зоны грязную и чистую на 7м\кв.м в моечно-дизенф. блоке?
Гренкова Т.А.: 7м2 -это минимально допустимая площадь. Я не знаю, что имели ввиду разработчики, но предполагаю, что это моечная на один изолированный кабинет. В этой моечной можем разместить только раковину для рук, сдвоенную/одиночную моечную ванну для эндоскопов, МДМ и стол. Разграничить зоны можно, правильно расставить оборудование тоже. А вообще площадь моечно-дезинфекционного помещения/блока определяется исходя из необходимого санитарно-технического оборудования (количество моечных ванн, МДМ, столов, шкафов, стеллажей или шкафов для расходных материалов, раковины для рук). А количество сан-тех оборудования определяется из рабочей нагрузки (сколько эндоскопов и каких надо обработать максимально). Минимальный табель оснащения для зоны очистки и зоны ДВУ есть в СанПиН.
____________________________________
· А можно прокомментировать Будущий Недоделанный Приказ по Эндоскопии.
Не понятно, о каком приказе идет речь
_________________________________________
· СанПин замечательно!!!! Стоимость всего не реальная.
Гренкова Т.А.: Сколько стоит человеческая жизнь? Этот вопрос, к сожалению, не ко мне…..
_______________________________________
· Будьте добры ответьте пожалуйста допустимо ли после осмотра пациентов в красной зоне а эндоскопы выносить и обрабатывать в чистой зоне? Если нельзя то почему в рекомендациях никогда нет чёткого указания что это делать категорически нельзя?
Гренкова Т.А.: Мы написали это в рекомендациях 3-5 версии для инфекционных больниц. СМ. на Эндоэксперте. Нельзя выносить из красной зоны инфицированный материал. Ваши бронхоскопы инфицированы не только короновирусом, но и госпитальной устойчивой флорой. В отличии от вирусов она долговечна. Не хочется превратить бронхоскоп в резервуар ESCAP патогенов.
________________________________________
· У нас был скандал, чашки плохо обработали, перстень другому пациенту выставили.
Кузин М.Н.: Здесь нет вопроса, непонятно, какие чашки, вероятно щипцов? Если так, то это говорит о том, что их просто не обрабатывали, если осталось столько биоматериала. Но тогда вопрос к вашим сотрудникам. Но делать выводы нельзя, возможно материал был перепутан, что конечно встречается при серьезной нагрузке. И где-то кто-то что-то нарушил, а это уже халатность. К сожалению везде бывают такие ЧП. Человеческий фактор однако.
___________________________________________
· Татьяна Аркадьевна, что Вы думаете о корейских машинах?
Гренкова Т.А.: Это машины, которые созданы достаточно давно. Они не имеют валидированой химии, не соответствуют требованиям ГОСТ Р ИСО 15883, часть 4 от 2012 года, ратифицированного в РФ 1 января 2014 года. Бандеки до 501 не имеют режима самодезинфекции. Бандек 501 лучше, но там нет фильтрации до 0,2 мкм (только 0,5мкм), есть УФ-лампочка и накопительный бакт. Лампочка за месяц покрывается припеком и уже не светит, на стенках бака образуются отложения. К этой машине надо установку по водоподготовке, о которых я говорила на конференции
___________________________________________
· Татьяна Аркадьевна, добрый день. На всех слайдах отсутствуют крышки на контейнерах, мойках. РПН требует.
Гренкова Т.А.: Крышки необходимы при наличии в емкостях и ваннах химических растворов. На ванны достаточно удобны крышки из плексиглаза. Они легкие и дешевые. На емкости должны быть крышки плотные, подходящие по размеру. Лучше покупать специализированные контейнеры для обработки МИ
____________________________________________
· Возможна ли обработка гастроскопов и колоноскопов в одной машине?
Гренкова Т.А.: Да, конечно, но в разных циклах и при соблюдении трех условий, которые даны в МУ: использование валидированной химии, контрой концентрации ДВ тест-полосками, Использование родных адаптеров для подключения каналов. Если нельзя выполнить хоть одно из этих условий - нельзя!
_____________________________________________
· Новый Приказ по Эндоскопии НЕДОДЕЛАННЫЙ подписали , и он Вступит в Силу!!!!! ПРОШУ КОМЕНТАРИЯ!!!!! Надеюсь его переделают.
Гренкова Т.А.: Я не поняла о каком приказе вы говорите. Я консультирую вас только по СанПиН 3.3686-21
Кузин М.Н.: К сожалению приказы издаются не нами. Мы с Александром Михайловичем в свое время готовили совсем другой приказ и предлагали его и он был, насколько мне известно, одобрен правлением общества, но приняли то, что приняли, поэтому мы немного не в правовом поле сейчас, не понимаем, что, как и когда.
_________________________________________
· Очень жаль что очень актуальные вопросы не озвучивают((((( а начальство пользуется ситуацией как может печально
Кузин М.Н.: Мы слишком перегрузили нашу конференцию материалом, сейчас я об этом жалею и поэтому не удалось подискутировать. Но конечно вопросов нерешенных крайне много и наверное во время предстоящих конференций, особенно на крупных площадках, как в Питере, надо поднимать эти темы, а то как-то они ускользают. Ранние раки и оперативная эндоскопия это конечно хорошо, но эндоскопия как и вся медицина живет не только этим, есть повседневные заботы и сложности, особенно у руководителей подразделений. Они могут отличаться в зависимости от региона и конкретного подразделения, но в основном схожи и их надо решать на более высоком уровне. Вряд ли мы в рамках провинциальной конференции смогли бы их решить, но то что нас услышали и то что эти вопросы надо поднимать, это однозначно.
____________________________________________
· Уважаемая Ирина Юрьевна, а расширили в больнице имени Боткина штат патоморфологов, ведь нагрузка на них теперь возрастает в десятки раз?
· Какая чистая зарплата на 1 ставку в таком центре и сколько человек в день должен принять врач?
· Выделены ли у вас отдельные ставки для медсестер, которые будут заниматься только обработкой аппаратов и инструментарий?
· Как будет организовываться процесс работы, если врач, удаляющий полипы при колоноскопии, не уложится в 45 минут?
· Еще докторов в таких центрах можно заменить на роботов с искусственным интеллектом, остальных с периферии на оптимизацию
Кузин М.Н.: К сожалению Ирина Юрьевна в силу своей занятости не ответила на вопросы, адресованные ей. Со своей стороны мне бы хотелось дать несколько комментариев по поводу данной программы и конкретного центра. Уже не раз тут отметил, что двумя руками за такой подход и было бы неплохо, что и в Нижнем появилось пару подобных центров. Но есть некоторые вопросы к озвученным цифрам. Центр планирует работать в режиме 7/24 с планом в 115 тыс. исследований в год. Всего 8 процедурных и 16 врачей-эндоскопистов (возможно эта цифра неправильная или может пока 16, а будет больше). Но если все так, то выполнить заявленный объем невозможно. Получается 7 с лишним тысяч на врача, это 4,8 ставки. На кабинет приходится практически 40 исследований в сутки, т.е. практически 2 в час. Это и ГС и КС, а еще и с полипэктомией и седацией. Встает вопрос качества осмотра. Да и врачи должны отдыхать, все таки это не конвейер. Конечно можно посмотреть и 50 человек за смену, но я не понимаю этих задач. Здесь уже о экспертном осмотре не идет речь, а просто диагностика запущенной патологии. Не удивлюсь, если в центре будет серьезная текучка кадров. Про зарплату говорить не будем.
_______________________________________
· Очень много руководителей, учитывается ли то, что должность заведующего отделения не освобождает от практической работы, если все озвученное выполнять, то когда работать с пациентами?
Кузин М.Н.: Сложный вопрос. В имеющихся приказах вроде нет конкретных упоминаний про нагрузку з/о, значит он должен их проводить как обычный врач, но надо смотреть еще должностные инструкции, там можно отразить, что допустим з/о должен проводить эндоскопические исследования, операции в установленном объеме в 0,5 ставки врача-эндоскописта. При всех требованиях, которые сейчас выдвигаются, должность з/о – это расстрельная должность и колоссальная нагрузка.
__________________________________________
· С учётом новых рекомендаций, что в процессе колоноскопии должны удаляться все образования, как вы оформляете добровольное согласие? Это согласие на диагностическую колоноскопию? Полипэктомию? На операцию? Или все вместе? Мы же не знаем на что идем. Спасибо.
Бурдюков М.С.: Спасибо за вопрос! ИДС разработано таким образом, что оно является универсальным как для диагностического исследования, так и включающего в себя оперативную активность.
Автора не знаю, ответ дан во время конференции: Мы оформляем согласие на возможное удаление образований при всех колоноскопиях, даже первичных.
__________________________________________
· Необходимо ежегодно или раз в несколько лет устраивать конкурс на должность эндоскописта и руководителя с прохождением испытаний и тестирования (типа аккредитации), если не прошел – то извини ничего личного, трудовой кодекс устарел – развивайся как требует ESGE
Кузин М.Н.: Частично согласен. На должность руководителя – да, или хотя бы оценивать его по результатам работы отделения за определенный период, чего добился, какие есть изменения, какие показатели, есть ли движение вперед. Ведь это очень легко сделать. А вот с врачом, который не хочет развиваться или меняться, гораздо сложнее. В государственной клинике уволить сотрудника, каким бы он не был, практически нереально. И это тоже вопрос. Некоторые зря занимают свое место. Его можно было бы освободить для тех у кого глаза горят и жаждут работы, а не отбывать номер. В частных центрах с этим вроде проще.
________________________________________
· Я хотел сказать про приказ подписанным Главой Эндоскопического общества. Где наши манипуляции в основном не Входят...
Кузин М.Н.: Опять мы не поняли, о каком приказе идет речь, если о профстандарте, то Александр Михайлович о нем рассказал во время конференции.
_________________________________________
· конфликтуем с отделом закупок по закупке быстрых уреазных тестов они где-нибудь в приказах упомянуты?
Субботин А.М.: Посмотрите клинические рекомендации и порядки оказания помощи при конкретных заболеваниях. Если есть необходимость в тестировании на НР, то там это указано.
_________________________________________
· Пожалуйста, выложите книгу на Эндоэксперте
Книга любезно предоставлена Новиковым Валерием Николаевичем, будет размещена
__________________________________________
· Работаю в МБУЗ ЦРБ, со слов начальницы отдела кадров, формально наш кабинет отнесли в отделение хирургии, но на словах, объясняют, что мы относимся к поликлинике. В свою очередь, мы выполняем гастро, колоно, бронхоскопии амб и стац-ым пациентам; остановку ЖКК.
Субботин А.М.: Если Вы по документам в трудовой книжке работаете в стационаре и выполняете лечебные и оперативные эндоскопии, то Вы имеете право на льготную пенсию. Если Вы работаете в ЛПУ, которое одновременно оказывает стационарные и амбулаторные эндоскопии, то вне зависимости как Вы оформлены по трудовой Вы имеете право на льготную пенсию при условии, что Ваша эндоскопическая оперативная работа зафиксирована в журнале эндоскопических вмешательств, дополнительно в оперативном журнале. Но все равно надо быть готовым к суду с пенсионным фондом. Берегите все документы за всю Вашу службу.
Кузин М.Н.: Все зависит от записи в трудовой книжке. Не может быть «формального» отнесения. Я бы посоветовал вам взять копию из трудовой, кем и как вы числитесь и получить консультацию в пенсионном фонде, подходит ли то, что там написано для начисления льготной пенсии, а то сейчас много всяких разночтений и вольностей при оформлении трудовой книжки, потом может быть больно. В приказе четко определены наименования подразделений, дающих право на льготную пенсию «Отделения хирургического профиля стационаров учреждений, предусмотренных пунктами 1-6, 8, 12, 15, 20, 21, 27-30 списка:... эндоскопическое» (не может быть названия «отделение оперативной эндоскопии», красиво, но для пенсионного фонда оно не в перечне и пенсия не будет назначена автоматически, а только через длительные судебные разбирательства. Это же касается и перечня должностей «Оперирующие врачи-специалисты всех наименований, в том числе оперирующие врачи-заведующие; операционные медицинские сестры, включая старших ....»
Бурдюков М.С.: Этот вопрос я возможно адресую и другим. Будет интересно разные мнения послушать
_______________________________________
· Вызывают экстренно в отделение реанимации, операционную и в Ковидный госпиталь, осматриваем детей. По вашему мнению мы должны относится к поликлинике или стационару? Подскажите пожалуйста, какой-то замкнутый круг. Спасибо большое!
Субботин А.М.: Ответ выше
Гренкова Т.А.: Это не ко мне вопрос. Извините. Это Минздрав решает. Но в СП по ковиду есть пункт, что персонал работающий на ковиде не должен работать в зеленой зоне. Посмотрите наши рекомендации версия 5 для ковидных госпиталей. Там вы найдете ссылку на нормативку.
______________________________________
· Хорошо что обсуждается тема, не удаление полипов главная задача эндоскопии. Согласен что специалист должен проходить аккредитацию.
Кузин М.Н.: Это точно. Полностью согласен. И несколько уже надоели одни и те же темы на конференциях. Про ранние раки и подготовку кишечника. Есть вопросы, которые касаются всех, и большие центры, и маленькие кабинеты. Как вообще работать???
_____________________________________
· Как общаться с прессой, если случилось нежелательно явление?
Субботин А.М.: Вам никак нельзя общаться!!! Это за Вас делает администрация.
Бурдюков М.С. С прессой лучше не общаться, отговорка, что все детали будут после того-то и все.
______________________________________
· Можно подробнее осветить эндоскопическое лечение осложнений эрозивно язвенного трахеита у инсультных больных с длительным ИВЛ и трахеостомией. Спасибо.
______________________________________
· С бережливым начислением зарплаты и трудового стажа знакомы почти все:)
Кузин М.Н.: Крик души, ответить нечего.
________________________________________
· бережливые сберегут вертикаль начальников над одним сотрудником..
Кузин М.Н.: тоже самое.
______________________________________
· А как у вас оборудована палата пробуждения??
Кузин М.Н.: Палату пробуждения, как и дополнительное помещение для картотеки, нам удалось отбить и отремонтировать незадолго до конференции. Ничего особенного там нет, хороший ремонт, две кровати, разделенные ширмой, отдельный туалет с гигиеническим душем, кнопка вызова медперсонала и рециркулятор. Пациенты просыпаются в манипуляционной и потом на сидячей каталке транспортируются в эту палату, где проводят еще около 30-40 мин до полного восстановления сознания.
_________________________________________
· К сожалению основная цель организации максимальная прибыль при минимальных издержках – менеджмент за эффективность, для работников бережливость.
Кузин М.Н.: это вроде не вопрос, а констатация.
________________________________________
· Куда можно обратиться по поводу аккредитации врач-эндоскописта? Спасибо
Кузин М.Н.: Насколько мне известно аккредитацией пока занимается МЗ, в регионах только спорные случаи разбирают. Вся информация представлена на портале НМО, например, такой приказ Минздрава России от 9 июля 2021 N 746н «О внесении изменений в особенности проведения аккредитации специалистов в 2021 году, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 февраля 2021 г. N 40н».
____________________________________________
· Когда получим Баллы НМО
Кузин М.Н.: Баллы НМО, тем кто посетил конференцию очно в течение 2 дней и достаточное количество времени прослушал онлайн уже начисляются и высылаются на E-mail. Таких у нас набралось порядка 450 человек, работа небыстрая, но до всех дойдет. Мы решили однозначно, что автоматического начисления баллов, если вы просмотрели 30-40 мин не будет. Прошу понять правильно. Сейчас достаточно площадок, где баллы можно получить. Баллы будут начислены в течение месяца.
___________________________________________
· Наличие кистозных изменений селезеночного угла может соответствовать пневматозу толстой кишки?
Переадресовано Веселову В.В.
__________________________________________
· Добрый день! Как получить баллы НМО?
Кузин М.Н. Ответ выше
.jpg)
.jpg)
.png)
Комментарии