Статьи: ПЕРФОРАЦИЯ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Полный текст статьи:

#перфорацияпищевода #диагностикаперфорациипищевода #инородныетелапищевода #лечениеперфорациипищевода #эндоскопия #экстракцияинородныхтел #гастроскопия #эзофагоскопия #энтеральноепитание #назогастральныйзонд

Перфорация пищевода – эндоскопия – педиатрия – лечение

Этиология. Основные причины повреждения пищевода у детей — тупая травма грудной клетки/шеи, установка назогастрального зонда, эндотрахеальная интубация, химические ожоги пищевода, инородные тела, эндоскопические исследования и интервенции. Среди инструментальных повреждений пищевода эндоскопические манипуляции — ведущие в этиологии [3, 4]. При этом интервенционное вмешательство увеличивает риск перфорации до 200 раз [1].

В целом диагностические эндоскопические исследования имеют низкий уровень осложнений по сравнению с интервенционной эндоскопией. Но, несмотря на существующее мнение о безопасности эндоскопических процедур, резкое увеличение числа эндоскопических исследований привело к увеличению частоты перфорации [3, 4]. В случае сложного проведения аппарата в пищевод даже простая диагностическая эндоскопия связана с высоким риском осложнений. Чрезмерное давление на аппарат при его проведении через верхний пищеводный сфинктер или чрезмерное разгибание шеи увеличивают риск перфорации пищевода. С появлением интервенционной эндоскопии риск перфораций увеличился. С различной частой осложнений связаны склерозирование варикозно расширенных вен пищевода, бужирование стриктур пищевода/кардиодилатация при ахалазии, удаление инородного тела, а также высокотехнологичные процедуры — пероральная эндоскопическая миотомия, подслизистая диссекция и резекция слизистой оболочки 2, 22, 23, 33].

Одна из основных причин перфорации пищевода — инородные тела (ИТ). Чаще большинство проглатываемых ИТ проходят через желудочно-кишечный тракт без осложнений и выводятся из организма естественным путем. В исключительных случаях проглатывание ИТ может привести к осложнениям. Наиболее частые места локализации инородных тел — истинные сужения: глоточно-пищеводный переход, средняя треть пищевода (аортальное сужение), пищеводно-желудочный переход, привратник, илеоцекальный угол [5]. При наличии фоновой патологии — трахеопищеводного свища, дивертикул, постожоговых сужений пищевода, эозинофильного эзофагита и т. д. — вероятность повреждения пищевода увеличивается. Важное значение имеет тип ИТ: острые предметы — рыбная кость, булавки, инородные тела с большой и нерегулярной поверхностью, плоские батарейки, двойные магниты — увеличивают риск повреждения пищевода и могут привести к нему. Частота осложнений увеличивается в зависимости от продолжительности нахождения ИТ в пищеводе (позднее обращение в стационар, задержка в постановке диагноза), его типа (острое инородное тело, батареи), локализации (например, нижняя треть пищевода), а также в случае патологии пищевода (стриктуры) [6,7]. Длительность нахождения ИТ в пищеводе — самый значимый фактор, влияющий на возникновение перфорации [8, 9, 10]. Частота перфорации пищевода, связанная с проглатыванием инородного тела, составляет приблизительно 2–15% [11].

Среди всех ИТ монеты — самые распространенные. На них приходится до 70% случаев проглатывания [12, 13]. Несмотря на то, что в большинстве случаев (84%) факт проглатывания инородного тела известен, обращение в стационар не всегда происходит вовремя [14], а риск осложнений выше при экстракции ИТ и может составлять до 18% [15]. При нахождении монеты в пищеводе более 24 часов места контакта слизистой с ребрами монеты могут подвергаться некрозу из-за давления инородного тела [16, 33].

Хотя большинство ИТ находится в непосредственной близости от глоточно-пищеводного перехода, частой зоной их локализации может быть и грудной отдел пищевода [9]. При внедрении инородного тела в стенку пищевода может произойти повреждение плевры, сосудистых структур средостения и трахеи. Длительное нахождение ИТ в пищеводе приводит к пролежню стенки и экстраэзофагеальной миграции, что влечет синдром «захороненного инородного тела» — часто является бессимптомным и не распознается на начальном этапе [10]. Это редкое осложнение, но тем не менее оно описано [21].

Для излечения ИТ из пищевода можно использовать как жесткую, так и гибкую эзофагоскопию [17, 18, 33]. Наиболее целесообразно извлечение инородного тела в течение первых 24 часов [19, 20].

Клиническая картина перфорации включает боль в шее или грудной клетке, подкожную эмфизему и рвоту. Дисфагия на уровне шеи, дисфония, охриплость и локализованная боль в шее указывают на перфорацию шейного отдела пищевода. Перфорация грудного отдела проявляется болью в спине, иррадиацией ее в спину или болями в грудной клетке. Появление болей в животе и клиники перитонита указывает на перфорацию абдоминальной части пищевода [24]. В условиях медиастинита и прогрессирующего сепсиса возникает тахикардия, а потом и лихорадка с ознобом [25]. Лихорадка считается поздним клиническим симптомом.

Но клинических симптомов может и не быть — особенно в первые часы после повреждения и особенно при перфорации грудного отдела пищевода [26]. Летальность при таком развитии событий может достигать 40% [24].

Диагностика. В 33% случаев при рентгенографии органов грудной клетки никаких признаков перфорации не обнаруживается. Использование спиральной компьютерной томографии может достоверно выявить место перфорации пищевода с указанием размеров и повреждения окружающих структур при условии, что ребенок достаточно стабилен, чтобы исследование могло быть выполнено [29].

Лечение. Выбор методик закрытия перфорации в случае ее обнаружения в ходе эндоскопического удаления ИТ зависит от навыков и опыта эндоскописта. Размер дефекта, его края и наличие кровотечения — ключевые факторы, которые необходимо оценить перед попыткой эндоскопического закрытия. Если размер дефекта мал, можно использовать тканевые герметики (фибриновый клей, цианоакрилат) и клипирование. Перфорации размером менее 10 мм считаются подходящими для эндоскопического лечения в соответствии с рекомендациями Европейского общества по гастроинтестинальной эндоскопии [20, 33]. При перфорации менее 2 см возможно применение клип-аппликаторов, проводимых как через канал эндоскопа, так и через системы Ovesco. В случае «завернутых» краев предпочтительны клипсы типа Ovesco. Если размер дефекта составляет от 30 до 70% диаметра просвета, то предпочтительно его перекрытие стентом. Полностью или частично покрытые саморасширяющиеся металлические стенты следует использовать при перфорациях длиной более 2 см или в условиях сужения пищевода [27]. Эффективность стентирования сомнительна, если дефект локализован в шейном отеле пищевода, в зоне пищеводно-желудочного перехода, и если его размер превышает 6 см, — вероятно, из-за риска миграции стента и неэффективного прикрытия дефекта. Тем не менее использование стента уменьшает вероятность затека в средостение, способствует заживлению слизистой оболочки, позволяет начать питание раньше и предупреждает формирование стриктуры пищевода [33].

Оптимальным является консервативное лечение. Важно учитывать клинический статус пациента, необходимость применения антибактериальной терапии, обеспечение питанием и хорошее дренирование зоны повреждения [31]. Хирургическое лечение показано в случаях неконтролируемого течения заболевания, в отсутствие эффекта от консервативных мероприятий [1, 4], при больших размерах дефекта и/или наличии трахеопищеводного свища [28–30, 33].

Изменение показаний в сторону консервативных мероприятий при перфорации пищевода у детей в настоящее время является нормой: считается, что перфорационное отверстие в большинстве случаев закрывается при условии, что клиренс сохранен, а также решена проблема с профилактикой инфекционных осложнений и решен вопрос питания. Однако при ухудшении состояния пациента не следует пренебрегать хирургическим лечением [15, 24, 25].

Парентеральное питание используется лишь у небольшого числа детей. В большинстве случае применяется энтеральное питание через назогастральный или назоеюнальный зонд. При этом возможен заброс нутриента или желудочного содержимого в средостение при наличии гастроэзофагеального рефлюкса [16, 19]. Нутритивная поддержка во время консервативного лечения играет важную роль в ускорении заживления перфоративного дефекта. Оптимально использование эндоскопической установки назоинтестинального зонда: это снижает частоту хирургического лечения, гастроэзофагеальный рефлюкс и, следовательно, контаминацию средостения [20, 23].

Прогностические факторы

Известно несколько благоприятных прогностических факторов при лечении перфорации пищевода независимо от выбора способа лечения [1, 8]:

· ранняя диагностика и начало лечения в течение 24 часов после возникновения перфорации;

· ятрогенная причина перфорации;

· отсутствие сопутствующих заболеваний;

· отсутствие заболевания пищевода;

· гемодинамическая стабильность;

· сохраненный нутритивный статус;

· локализация дефекта в шейном отделе пищевода;

· повреждение острым предметом.

Следует выделить специфические факторы, которые способствуют консервативному лечению в зависимости от времени, прошедшего после перфорации.

1. Ранняя диагностика (в течение 24 часов после обнаружения перфорации):

• отсутствие медиастинита;

• отсутствие загрязнения твердой пищей;

• свободное попадание контрастного вещества в дистальные отделы ЖКТ.

2. При позднем обнаружении перфорации:

• остаточное загрязнение;

• минимальный сепсис;

• никаких других факторов риска/болезней;

• возможность проведения энтерального/парентерального питания.