Просмотренные публикации

QR-код этой страницы

Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства

Случайный выбор

данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже

Обратная связь
Напишите нам

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Сообщение об ошибке
Что улучшить?

Поделитесь своими идеями по улучшению нашей работы.
Прикрепить файл или скриншот удалить
Закрытая часть портала предназначена для только для работников здравоохранения. Оставив свой e-mail и специалищацию, Вы подтверждаете, что являетесь работником здравоохранения и что Вы ознакомились с текстом и поняли его.


Главная Статьи ПЕРКУТАННАЯ ГАСТРОСТОМИЯ ПОД ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ 2020г. Методические рекомендации № 110

Статьи: ПЕРКУТАННАЯ ГАСТРОСТОМИЯ ПОД ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ 2020г. Методические рекомендации № 110

Авторы: Павлов И. А. 1 Шумкина Л. В. 2 Шишин К.В. 3 Недолужко И. Ю. 4 Курушкина Н. А. 5 2020г.
Об авторах: 1. врач-хирург отделения оперативной эндоскопии ГБУЗ МКНЦ им. А. С. Логинова ДЗМ
2. научный сотрудник отделения оперативной эндоскопии ГБУЗ МКНЦ им. А. С. Логинова ДЗМ, к. м. н
3. заведующий отделом эндоскопии ГБУЗ МКНЦ им. А. С. Логинова ДЗМ, д. м. н.
4. заведующий отделением оперативной эндоскопии ГБУЗ МКНЦ им. А. С. Логинова ДЗМ, к. м. н.
5. старший научный сотрудник отделения оперативной эндоскопии ГБУЗ МКНЦ им. А. С. Логинова ДЗМ, к. м. н.
1 / 168
Оцените материал:

Полный текст статьи:



Текстовая версия


ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы

«Московский клинический научно-практический центр имени А.С.Логинова Департамента здравоохранения города Москвы»


СОГЛАСОВАНО

Главный внештатный специалист по хирургии и эндоскопии Департамента здравоохранения

городам проф. Шабунин А.В.


РЕКОМЕНДОВАНО

Экспертным советом по науке Департамента здравоохранения города Москвы


ПЕРКУТАННАЯ ГАСТРОСТОМИЯ ПОД ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ

Методические рекомендации №110

Москва 2020



СОДЕРЖАНИЕ


1. Введение............................................................................................................................................. 4

2. Основная часть................................................................................................................................. 5

2.1. Показания к установке перкутанной эндоскопической гастростомы...................... 5

2.2. Противопоказания к установке перкутанной эндоскопической гастростомы........ 6

2.3. Выбор гастростомы............................................................................................................... 7

2.4. Оснащение операционной и инструментарий................................................................ 8

2.5. Особенности предоперационной подготовки и анестезиологического пособия... 9

2.6. Технические особенности наложения гастростомы по методикам «PUSH» и «PULL»........................................................................................................................................ 9

2.7. Осложнения........................................................................................................................... 13

2.8. Уход за гастростомой.......................................................................................................... 17

3. Заключение...................................................................................................................................... 18

4. Список литературы........................................................................................................................ 19


Список сокращений:


ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт

ПЭГ - Перкутанная эндоскопическая гастростомия 

СПИД - Синдром приобретенного иммунного дефицита 

ЭГДС - Эзофагогастродуоденоскопи

1. ВВЕДЕНИЕ

Перкутанная эндоскопическая rастростомия (ПЭГ) - это метод обеспечения до­ ступа к просвету желудка с целью проведения долгосрочного энтеральноrо питания или декомпрессии желудочно-кишечного тракта [6, 11]. При прочих равных условиях энте­ ральному питанию следует отдавать предпочтение по сравнению с парентеральным, так как оно более физиологично, в 8- 1О раз дешевле, не требует строгих стерильных усло­ вий, а также снижает риск бактериальной транслокации и бактериемии.

Доступ к просвету желудочно-кишечного тракта пациента для энтерального пита­ ния возможен с сохранением анатомической целостности органов (использование назоrастральных или назоэнтеральных зондов) или с выполнением специальных хирур­ гических вмешательств - наложением различных соустий - стом. Назогастральные или назоеюнальные зонды, как правило, не предназначены для длительного использования (более 30 суток), так как их длительное стояние повышает риск развития осложнений, таких как пролежни пищевода, трахеопищеводные свищи, кровотечения (по ходу зон­ да), аспирационная пневмония.

Если энтеральное питание необходимо осуществлять длительно (свыше 4 недель), то целесообразно рассматривать вопрос об установке гастростомы вне зависимости от степени недоедания . Контролируемая адекватная нутритивная поддержка через стому необходима для адекватного восполнения потребностей организма в питательных веще­ ствах и поддержания нормального метаболизма. Продолжается обсуждение показаний для наложения гастростомы у пациентов с тяжелым диабетом, тяжелой деменцией, а также у лиц в возрасте старше 80 лет [26].

Решение о наложении гастростомы в каждом случае следует принимать индиви­ дуально с учетом потребностей пациента, основного диагноза и ожидаемой продолжи­ тельности жизни. Целью комплексного лечения является не только улучшение питания и увеличении продолжительности жизни, но и обеспечение качества жизни, уровень ко­ торого не обязательно коррелирует с улучшением питания. За 40 лет методика установ­ ки гастростомы прошла эволюцию от открытого оперативного вмешательства к эндо­ скопическому. Перкутанная эндоскопическаягастростомия, впервые описанная Ponsky и Gauderer в 1980 году, стала широко применяться для обеспечения энтеральной нутри­ тивной поддержки пациентам, которые, несмотря на сохранение функций абсорбции и моторики желудочно-кишечного тракта, не могут принимать твердую или жидкую пищу из-за различных заболеваний [12, 14, 25]. Эндоскопическое формирование гастростомы признано наиболее подходящим малоинвазивным вариантом обеспечения физиологиче­ ского кормления [3, 7, 8, 35]. ПЭГ становится все более популярной благодаря своей эффективности, безопасности, простоте эксплуатации и относительно невысокой стои­ мости [11, 22, 34].


2. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

2.1. Показания к установке перкутаннойэндоскопической гастростомы

Несмотря на безопасность и преимущества ПЭГ, решение об установке гастро­ стомы должно приниматься консилиумом врачей с тщательным отбором пациентов. Эффективное питание через гастростому целесообразно только у пациентов с сохранен­ ной функцией пищеварительной системы. Первичной целью искусственного питания через стому является коррекция нутритивной недостаточности, остановка прогрессиру­ ющей потери веса и проведение регидратации. Вторым целевым значением является улучшение качества жизни пациентов, связанного с нарушением перорального питания [11, 19, 31].

Установка ПЭГ является наиболее оправданной операцией, когда период энте­ рального питания превышает 4 недели, а ожидаемая продолжительность жизни пациен­ тов составляет более 2 месяцев [10, 29]. Поскольку необходимость в установке гастро­ стомы встречается в различных клинических ситуациях, то целесообразно выделить от­ дельные группы заболеваний [11, 15, 23].

1. Пациенты с потенциально обратимыми заболеваниями, при которых ожидает- ся, что ПЭГ может быть удалена после разрешения процесса:

• Инсульт

• Черепно-мозговая травма

• Нервная анорексия

• Гиперемезис гравидарум (рвота беременных)

• Сильные ожоги

• Политравма

• Травмы лица

• Проведение химиотерапии и радиотера пии при опухолях головы и шеи

• Заболевания пищевода (сопровождающиеся нарушением его проходимо­ сти)

• Синдром Гийена-Барре (острый полирадикулоневрит)

2. Пациенты с необратимыми заболеваниями и долгой продолжительностью жизни, при которых ПЭГ устанавливается на постоянный срок и помогает улучшить качество жизни:

• Болезнь Паркинсона

• Болезнь Альцгеймера

• Инсульт

• Постаноксическаяэнцефалопатия

• Метастазы в мозг

• Опухоли мозга

• Полиомиелит

• Травмы головного мозга (травматические или хирургическое)

• Прогрессирующая мышечная дистрофия

• Опухоли головы и шеи

• Пороки развития лица

• Новообразования ротоглотки, пищевода и кардии

• Дерматомиозит и полимиозит

• Амилоидоз

• Муковисцидоз

• Синдром короткой кишки

• Воспалительные заболевания кишечника

• Склеродермия

3. Пациенты с тяжелыми (изнурительными) заболеваниями с относительно дол- гой продолжительностью жизни

• Энцефалит

• Злокачественные новообразования

• Терминальная стадия СПИДа

• Кишечная непроходимость при перитонеальном канцероматозе

• Радиационный энтерит

• Тяжелый острый панкреатит


4. Педиатрическая группа пациентов

• Проведение химиотерапии при онкологических заболеваниях

• Недостаточное потребление калорий

• Множественные врожденные аномалии

• Синдром короткой кишки

• Дисфункция ротоглотки

• Буллезный эпидермолиз

• Невозможность перорального приема жизненно важных лекарственных препаратов (отказ ребенка)

2.2. Противопоказания к установке перкутанной эндоскопи ческой гастростомы

При наличии медицинских показаний для эндоскопической установки гастросто­ мы не существует ограничений по возрасту и весу. При необходимости гастростому возможно установить даже младенцу весом менее 3 кг и пациенту с индексом массы те­ ла более 60 кг/м2 [21]. В настоящее время наличие операций на брюшной полости в анамнезе также не является противопоказанием выбора эндоскопического метода уста­ новки. В литературе появляется все больше сообщений об успешном наложении ПЭГ у пациентов с ожирением, асцитом первой и второй степени и потребностью в перитоне­ альном диализе. Перкутанная эндоскопическая гастростома может быть установлена и у беременных, даже несмотря на существующий риск повреждения матки и травмы плода [26].

При наличии стеноза пищевода возможна установка гастростомы с использовани­ ем ультратонкого эндоскопа либо после бужирования стриктуры. В некоторых случаях выполняется одномоментное стентирование пищевода и установка ПЭГ для поддержа­ ния нутритивного статуса и улучшения качества жизни. Первичный эндоскопический осмотр пищевода и желудка позволяет оценить состояние слизистой оболочки (наличие язвенных дефектов, эрозий) непосредственно в области наложения гастростомы. Нали­чие язв и эрозий вне зоны гастростомии не является противопоказанием для ПЭГ, одна­ ко влияет на характер медикаментозной терапии в послеоперационном периоде. В слу­чае выявления распространенного эрозивно-язвенного эзофагита, а также острой язвыжелудка с высоким риском кровотечения необходимо проведение предварительной кон­ сервативной терапии [11].

Несмотря на малоинвазивный характер вмешательства и низкие риски осложне­ ний, ряд заболеваний и состояний пациента следует расценивать в качестве противопо­ казаний к вмешательству:

• Интерпозиция толстой кишки

• Опухолевое поражение желудка

• Массивный асцит

• Портальная гипертензия (варикоз желудка)

• Выраженная коагулопатия

• Выраженный гастропарез и обструкция выходного отдела желудка

• Воспалительный процесс передней брюшной стенки в месте предполагае- мой установки гастростомы

• Канцераматоз брюшины

• Сепсис

•- Терминальное состояние пациента

2.3. Выбор гастростомы

В настоящее время выделяют два основных типа гастростомических трубок. Пер­ вый тип гастростом (стандартная гастростомическая трубка) представляет собой длин­ ные силиконовые трубки. Дистальный конец гастростомы, располагающийся после установки в просвете желудка, имеет широкое дисковидное воронкообразное расшире­ ние, называемое внутренним бампером. При тракции оно обеспечивает плотный контакт стенки желудка с брюшиной передней брюшной стенки. Для осуществления постоянно­ го плотного контакта бампера с наружной частью брюшной стенки на гастростому мон­ тируется аналогичное по строению дисковидное устройство - антибампер (Рис. 1 А).

Рис. 1. Стандартная (А) и низкопрофильная (Б) гастростомы.

Стабильное положение гастростомы обеспечивается компрессией тканей в обла­ сти прохождения гастростомической трубки через толщу передней брюшной стенки при помощи антибампера, который фиксируется с использованием съемных пластиковых зажимов.

Второй тип гастростом - это низкопрофильные гастростомы, которые индивиду­ ально подбираются по размеру в зависимости от толщины передней брюшной стенки. Фиксация гастростомы осуществляется путем тщательного подбора ее длины на этапе установки и раздувания внутреннего баллона, напоминающего устройство катетера Фоллея. Наружная часть трубки оснащена замком, при помощи которого на время кормления осуществляется герметичное присоединение стандартных систем для энте­ рального питания. В перерывах между кормлениями наружное отверстие в гастросто­ мической трубке закрывается.

Выбор гастростомы зависит в основном от предпочтений пациента или его род­ ственников. Тем не менее низкопрофильная гастростома имеет ряд преимуществ. За счет небольших размеров внешняя часть гастростомы практически не выступает над по­ верхностью тела, незаметна под одеждой, тем самым улучшает качество жизни у паци­ ентов детского возраста и взрослых пациентов, ведущих активный образ жизни.

2.4. Оснащение операционной и инструментарий Аппаратное оснащение

Видеосистемы не имеют принципиального значения. Как правило, к качеству эн­доскопического оборудования предъявляются минимальные требования.

Видеоэндоскопы. Для операции используют стандартные эндоскопы. Операци­ онные эндоскопы с дополнительным каналом для подачи воды (wate rjet) имеют преиму­ щество при возникновении интраоперационных осложнений, чаще всего кровотечения, и необходимости их коррекции. При опухолевом поражении пищевода с сужением его просвета используются ультратонкие эндоскопы. Другие функции эндоскопа не имеют принципиального значения.

Автоматическая водяная помпа. Водяная помпа позволяет создавать управляе­ мой поток воды через канал waterjet и существенно облегчает работу и визуализацию во время установки гастростомы.

СО2 инсуффлятор является неотьемлемой частью аппаратного оснащения, обес­ печивая условия для безопасного вмешательства.

Инструментарий

Все инструменты, необходимые для установки гастростомы, являются одноразо­ выми и, как правило, поставляются в единой стерильной заводской упаковке. В зависи­ мости от выбора методики вьщеляют следующие наборы:

Набор для установки стандартной гастростомической трубки

• Гастростомическая трубка

• Адаптер для введения питания

• Скальпель

• Игла проводника

• Петлевой проводник для установки

• Зажим для трубки

• Петля для извлечения

• Хирургическая простыня с отверстиями и клеящимися ярлычками

• Шприц 12 мл

• Марлевые салфетки

• Шовный материал

• Инструкция по применению


Набор для установки низкопрофильной гастростомической трубки

• Гастростомическая трубка

• Набор желудочно-кишечных фиксаторов с 4 предварительнозагруженными Т-образными блокираторами

• Зажим

• Скальпель

• Безопасная игла проводника

• Проволочный направитель с ]-образным кончиком

• Серийный дилататор с отделяемой оболочкой

• Шприц 12 мл

• Измерительное устройство стомы по проводнику и дополнительный шприц на 12 мл

• Инструкция по примененио

2.5. Особенности предоперационной подготовки и анестезиологического по­ собия

Перед установкой перкутанной эндоскопической гастростомы должно быть полу­ чено информированное согласие от пациента или его законного представителя. Нака­ нуне операции осуществляется подготовка операционного поля (места наложения га­ стростомы) с удалением волосяного покрова. В день операции запрещается прием пищи. За 4 часа до вмешательства ограничивается пероральный прием лекарственных препара­ тов. Перед началом операции всем пациентам проводится антибиотикопрофилактика. Положение больного - на спине, с приведенными к телу руками. Оперативное вмеша­ тельство рекомендуется выполнять под общей анестезией с интубацией трахеи, тем са­ мым осуществляя адекватную вентиляцию легких и профилактику аспирации. Операци­ онная стойка, как правило, располагается справа от головы пациента. Установка чрескожной эндоскопической гастростомы выполняется бригадой, состоящей из трех человек (оперирующий хирург, врач-ассистент и медсестра). Справа от пациента распо­ лагаются оперирующий хирург, сестра и накрытый стерильный столик с набором для гастростомы. Слева от пациента располагается врач, выполняющий эндоскопическую трансиллюминацию.

2.6. Технические особенности наложения гастростомы по методикам

«push» и «pull»

Существует 2 метода установки перкутанной эндоскопическойгастростомы:

• Метод «протягивания» (pull)

• Метод «проталкивания» (push)

Операция начинается с обработки передней брюшной стенки для создания сте­ рильного поля. Одновременно другой врач-ассистент выполняет ЭГДС с инсуффляцией СО2 до полного расправления желудочных складок. Точное место установки ПЭГ определяется с помощью эндоскопической трансиллюминации и ручной пальпации передней брюшной стенки в месте наибольшего светового пятна для исключения транспозиции органов и тканей. В идеале место установки ПЭГ должно находиться по срединной ли­ нии (linea alba). Это минимизирует интраоперационные осложнения, предотвращает об­ разование гематомы и инфицирование в области прямой мышцы живота. Однако в отда­ ленном послеоперационном периоде расположение гастростомы в мышечной зоне пе­ редней брюшной стенки значительно снижает частоту эпизодов парастомического под­ текания содержимого желудка и раздражения кожи.

Методика установки стандартной гастростомической трубки (рull-метод)

После выявления наиболее яркой точки на передней брюшной стенке определяет­ ся точное место установки гастростомы. Первым этапом производится разрез кожи дли­ ной около 7-8 мм, на 1- 2 мм больше диаметра гастростомической трубки. Следующим этапом под эндоскопическим контролем выполняется чрескожная пункция передней стенки желудка с помощью пункционной иглы со стилетом (Рис. 2).

Рис. 2. Этапы наложения гастростомы по рull-методу. Пояснения в тексте.

Далее через пункционную иглу в просвет желудка проводится специальная нить (петлевой проводник). Проводник захватывается эндоскопической петлей или биоп­ сийными щипцами, проведенными через канал эндоскопа, и выводится вместе с эндо­ скопом наружу через пищевод и ротовую полость. К дистальному концу проводника фиксируется гастростомическая трубка, которая при помощи тракции за дистальный ко­ нец проводника низводится в желудок, а далее - на переднюю брюшную стенку. После установки гастростомическая трубка фиксируется при помощи антибампера (Рис. 3).

Рис. 3. Этапы наложения гастростомы по рull-методу. Пояснения в тексте.

Методика установкинизкопрофильнойгастростомической трубки по рusЬ- ме т о ду

После определения места установки ПЭГ выполняется фиксация желудка к пе­ редней брюшной стенке при помощи Т-образных анкерных швов в трех заранее наме­ ченных точках. Анкерные швы фиксируются на коже защелкивающимися полиуретано­ выми блокираторами («бампер» Safe-T-Pexy),которые доводятся до плотного соприкос­ новения с передней брюшной стенкой и защелкиваются с помощью хирургическогоза­ жима. Таким образом блокираторы располагаются на передней брюшной стенке, обра­ зуя равносторонний треугольник (Рис. 4).

Рис. 4. Этапы наложения гастростомы по рush-методу. Пояснения в тексте.

В центре треугольника проводится разрез кожи, соответствующий диаметру га­ стростомической трубки. Желудок пунктируется толстой иглой, через просвет которой заводится проволочный направитель с J-образным кончиком. С помощью набора теле­ скопических бужей гастростомическое отверстие расширяется до целевого диаметра. При помощи измерительного устройства определяется толщина передней брюшной стенки и подбирается гастростома нужного размера. Дистальный конец гастростомиче­ ский трубки проводится в просвет желудка. Процесс установки гастростомы происходит с одновременным выведением дилататора, который в момент удаления легко расщепля­ ется на 2 равные части (Рис. 5).

Рис. 5. Этапы наложения гастростомы по рush-методу. Пояснения в тексте.

Баллончик, расположенный на дистальном конце гастростомы, наполняется водой до необходимого диаметра (рекомендуемый объем 9 мл). Проходимость гастростомы определяетсяпутем введения через нее воды (Рис. 6).

Рис. 6. Проверка функционирования гастростомы

2.7. Осложнения

Несмотря на то, что установка перкутанной эндоскопической гастростомы явля­ ется миниинвазивной операцией, тем не менее любое хирургическое вмешательство со­ пряжено с риском осложнений [24].

Пневмоперитонеум является достаточно частым осложнением гастростомии, по данным литературы встречается до 50 % случаев. Некоторые авторы не относят его к осложнениям, поскольку данное состояние в большинстве случаев не представляет опасности для пациента. Пневмоперитонеум возникает вследствие нагнетания газа в брюшную полость во время пункции передней брюшной стенки и проведения трубки . Не требует активного лечения, тем не менее при наличии свободного газа в любом ко­личестве в брюшной полости более 72 часов необходимо исклю чить повреждение поло­ го органа.

Повреждение внутренних органов. При эндоскопически ассистированной га­ стростомии существует риск повреждения толстой и тонкой кишки, печени и селезенки; также описано несколько случаев разрыва желудка. Вследствие перфорации толстой кишки во время процедуры часто развивается перитонит, в большинстве случаев возникает необходимость хирургического лечения. Консервативное лечение возможно только в условиях стабильной гемодинамики и без признаков абдоминального сепсиса (11].

В редких случаях возможно формирование желудочно-толстокишечного наруж­ ного свища. Возникает в случае проведения трубки через толстую кишку насквозь в просвет желудка, чаще всего в области селезеночного изгиба. Протекает в большинстве случаев бессимптомно и выявляется при замене или извлечении трубки. В случае подъ­ема температуры или появления кишечной непроходимости часто достаточно извлечь трубку для того, чтобы произошло самостоятельное закрытие свищевого хода. Однако при явлениях перитонита или абсцесса требуется хирургическое вмешательство.

Кровотечение. При проведении процедуры кровотечение возможно при повре­ ждении внутренних органов, желудочной артерии, селезеночной и брыжеечной вен, а также из влагалища прямой мышцы живота. Возможно также кровотечение из канала стомы - в большинстве случаев достаточно наложения давящей повязки на рану или подтягивания внешнего фланца стомы. При использовании последнего приема необхо­ димо помнить, что, во избежание изъязвления и некроза слизистой, компрессию остав­ ляют на срок не более 48 часов (18].

Пациенты, нуждающиеся в установке ПЭГ, достаточно часто принимают антит­ ромботическую (антиагрегантную и/или антикоагулянтную) терапию. Основная дилем­ма состоит в том, что, с одной стороны, прекращение антикоагулянтной и антиагрегант­ ной терапии увеличивает риск тромбоэмболических осложнений, с другой стороны - повышается риск кровотечения. Алгоритм отмены антитромботической терапии должен составлять кардиолог индивидуально для каждого пациента, оценивая различные фак­ торы риска [1].

Аспирационная пневмония. Аспирация является грозным осложнением ПЭГ с возможным летальным исходом; может возникать как во время процедуры, так и в про­ цессе использования стомы. Риск аспирации увеличивается при наличии неврологиче­ ских нарушений, у лежачих и возрастных пациентов [2].

Бампер-синдром. Данный синдром возникает при миграции диска для внутрен­ ней фиксации в толще передней брюшной стенки по направлению к коже с дальнейшей эпителизацией и закрытием просвета трубки. Причиной является излишняя компрессия между бампером и антибампером, вследствие чего возникает ишемия и некроз брюшной стенки. Признаки осложнения обычно проявляются после 4 месяцев использования сто­ мы, однако описаны случаи выявления бампер-синдрома через 3 недели минимум, а максимум - через 7 лет (5, 9]. Осложнение не стоит недооценивать, существует вероят­ ность летального исхода. Основными симптомами являются трудности при кормлении через гастростому, подтекание, боли и отек в области стомы. Местоположение бампера и способ его извлечения определяется при помощи КТ, УЗИ передней брюшной стенки, эндоскопического ультразвукового исследования. Удалить трубку возможно эндоскопи­ ческим, хирургическим путем, а в некоторых случаях просто мануально.

Некротизирующий фасциит. Данное осложнение встречается редко, но требует немедленного хирургического вмешательства и назначения эмпирической антибактериальной терапии, поскольку характеризуется быстрым распространением инфекции по фасциям с развитием некроза. К группе риска относятся пациенты с сахарным диабетом, раневой инфекцией и иммунодефицитом. Излишняя компрессия и тракция трубки явля­ ется предрасполагающим фактором развития некротизирующего фасциита. Для профи­ лактики осложнения при формировании наружного конца стомы следует оставлять 0,5 см трубки над поверхностью передней брюшной стенки.

Отсевы опухоли по стоме. У пациентов с опухолями головы и шеи в редких слу­ чаях происходит метастазирование в область кожи вокруг стомы. Вероятным механиз­мом является механический путь при установке стомы и проведении трубки. Для про­ филактики осложнения по возможности следует выполнять стомирование после удале­ния первичной опухоли или применять рush-методику установки гастростомической трубки [11, 33].

Подтекание вокруг стомы. Данное осложнение возникает чаще у истощенных пациентов, страдающих сахарным диабетом и с операциями на желудке в анамнезе. Предрасполагающими факторами являются также инфекция, желудочная гиперсекре­ ция, излишняя обработка перекисью водорода, перекрут трубки, медленное опорожнение желудка, в том числе вследствие избыточной алиментации. Подтекание возникает чаще всего через несколько дней после установки стомы, однако может проявиться и позднее, уже при сформированном канале (Рис. 7).

Рис. 7. Подтекание содержимого желудка по каналу параллельно гастростоме.

Необходима тщательная ревизия области вокруг стомы на предмет инфекции, изъязвления, бампер-синдрома и других возможных причин развития осложнения. Ле­чение следует начинать с коррекции соматического и нутритивного статуса. Вокруг стомы возможно нанесение защитных кремов, в том числе с оксидом цинка. Замена трубки на другую, большего диаметра, может привести к более обширным повреждени­ ям. При сформированном канале возможно извлечение трубки на несколько дней для частичного закрытия канала. Затем возможно введение трубки через тот же канал. Если не удается справиться с подтеканием, но есть необходимость в стоме, возможна ее по­ вторная установка в другой точке.

Абсцесс и раневая инфекция. Пациенты, нуждающиеся в ПЭГ, часто уязвимы для инфекции. Это обусловлено разными причинами, такими как основное заболевание, пожилой возраст, длительное нарушение питания, иммуносупрессия, наличие сопут­ ствующих заболеваний [16]. Помимо этого, установка перкутанной эндоскопической гастростомы не считается стерильной операцией. Бактерии, колонизирующие носоглот­ ку и верхние отделы пищеварительного тракта, могут вызвать перистомальную инфекцию до 32 % [11, 13, 18, 20]. Систематический обзор с метаанализом, проведенный А. Lipp и G. Lusardi в 2013 г., продемонстрировал значительное снижение перистомальной инфекции при профилактическом внутривенном введении антибиотика [4, 17].

Изъязвление и кровотечение из ЖКТ. Желудочно-кишечное кровотечение воз­ никает у стомированных пациентов редко, примерно в 2,5 % случаев. Причиной являет­ ся чаще всего эрозивно-язвенный эзофагит, реже - язвы желудка вследствие сдавлива­ ния. Эффективнымлечением является назначение ингибиторов протонной помпы.

Обструкция выходного отдела желудка. Причиной обструкции является мигра­ ция трубки внутрь просвета ЖКТ, что чаще всего приводит к непроходимости приврат­ника, двенадцатиперстной кишки или начальных отделов тощей кишки. Правильная фиксация наружного бампера с позиционированием последнего на расстоянии 0,5 см от кожи является мерой профилактики данного осложнения.

Кишечная непроходимость и гастропарез. У некоторых пациентов после начала кормления через гастростому развивается парез желудка, который в большинстве случа­ев разрешается консервативно. Если возникает тошнота и рвота, кормление следует прекратить, осуществить декомпрессию желудка и возобновить алиментацию через 24- 48 часов.

Кишечная непроходимость проявляется выраженным вздутием живота и отсут­ ствием перистальтики. Она может возникать при выраженном пневмоперитонеуме, од­нако, если подобная картина сопровождается болевым синдромом, необходимо исклю­чить перфорацию. Стойкий илеус развивается в 1- 2 % случаев, лечение консервативное, применяется желудочная декомпрессия.

Заворот кишки. Чаще возникает после установки гастростомы у детей, описаны случаи перекрута желудка, поперечно-ободочной и тонкой кишки вокруг гастростомической трубки. Лечение хирургическое.

Миграция гастростомической трубки. Миграция трубки может происходить как внутрь просвета ЖКТ, так и из него наружу. Если миграция произошла в течение одного месяца после установки гастростомы, необходимо провести эндоскопическое ис­ следование для безопасного повторного введения трубки. По прошествии одного месяца и более канал уж-е сформирован и возможно введение трубки без эндоскопической асси­стенции.

При подозрении на миграцию необходимо провести рентгенологическое исследо­ вание с водорастворимымконтрастом для уточнения местонахождения трубки.

Закупорка стомы. Данное осложнение встречается нередко, по данным некото­ рых авторов, практически у 45 % пациентов. Для профилактики необходимо соблюдать правила ухода за гастростомой. Следует избегать введения через стому разбухающих и вязких веществ, а также регулярно промывать ее чистой водой.

2.8. Уход за гастростомой

• После установки гастростомы необходимо ежедневно обрабатывать область га­ стростомы и «бамперы» Safe-T-Pexy с помощью водорастворимого дезинфек­танта.

• Требуется ежедневное обследование области стомы на предмет выявления при­ знаков инфицирования.

• После установки гастростомы пациентам запрещено принимать ванну, пока

«бамперы» Safe-T-Pexy фиксированы на коже. Разрешен прием душа, после ко­торого необходимо убедиться, что область вокруг стомы тщательно высушена.

• Нити, фиксирующие «бамперы» Safe-T-Pexy, обычно рассасываются через 2- 3 недели, и внешние фиксаторы отпадают. С этого момента нужно ежедневно промывать кожу вокруг стомы теплой водой с мылом.

• Если внешние фиксаторы не отпали через 3-4 недели, для их удаления необхо­ димо обратиться к врачу.

• Окклюзионные повязки поверх гастростомы противопоказаны, так как они могут способствовать развитию пролежней и грануляций на коже, а также увеличению числа бактерий.

• Чтобы предотвратить обтурацию трубки, гастростому следует промывать водой до и после каждого кормления и введения лекарств.

• Для предотвращения развития «бампер-синдрома» и нарастания грануляцион­ ной ткани вокруг стомы необходимо ежедневно поворачивать гастростомиче­ скую трубку вокруг своей оси. Начинать профилактику необходимо через 24 ча­са после установки стомы.

• Раз в две недели нужно проверять содержимое баллона. С помощью шприца жидкость удаляется, а затем вновь баллон заполняется до первоначального объ­ема.

• В случае появления покраснения кожи или отека необходимо исключить воспа­ лительные изменения слизистой и бампер-синдром.

З. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Питание через перкутанную эндоскопическую гастростому является предпочти­ тельным способом для пациентов с нарушенным естественным приемом пищи по тем или иным причинам. Эндоскопическая установка гастростомы становится все более по­ пулярной из-за ее эффективности, безопасности и относительно низкой стоимости. Несмотря на мининвазивность и простоту установки ПЭГ, операция должна выполняться опытными врачами в специализированных стационарах. Для предотвращения, выявле­ ния и лечения ранних осложнений необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента. В свою очередь, специалисты должны проводить пациентам и/или лицам, обеспечивающим за ними уход, инструктаж по использованию гастростомы.


.


Важное по теме:


  • Специальный новый раздел на портале ЭндоЭксперт.ру "ГАСТРОСТОМЫ




Открыт общий доступ к полному тексту статьи свернуть

Список литературы:

1. Anderson, М.А. Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures / М.А. Anderson, Т. Ben-Menachem, S.I. Gan, V. Appalaneni [et al.] // Gastrointestinal Endosco­ py - 2009.- Vol. 70(6). - Р. 1060- 1070.
2. Bechtold, M.L. Early versus delayed feeding after placement of а percutaneous endoscopic gastrostomy: А meta-analysis / M.L. Bechtold, M.L. Matteson, A.Choudhary, S.R. Puli [et al.] // American Joumal of Gastroenterology- 2008.- Vol. 103 (11). - Р. 2919- 2924.
3. Beer, К.Т. Early percutaneous endoscopic gastrostomy insertion maintains nutritional state
in patients with aerodigestive tract cancer / К.Т. Beer, К.В. Кrause, Т. Zuercher, Z. Stanga
// Nutrition and Cancer - 2005. - Vol. 52 (1). - Р. 29- 34.
4. Blumenstein, I. Gastroenteric tubefeedin g: techniques proЫems and solutions / 1. Blumen­ stein, У.М. Shastri, J. Stein // World Journal of Gastroenterology - 2014. - Vol. 20(26). - Р. 8505- 8524.
5. Вот, Р. Buried bumper - The endoscopic approach / Р. Вот, J. Winker, А. Jung, Н. Stre­ bel // Arab Journal of Gastroenterolog y - 2014. - Vol. 15(2). - Р. 82- 84.
6. Cady, J. Nutritional support during radiotherapy for head and neck cancer: The role of prophylactic feeding tube placement / J. Cady // Clinical Joumal of Oncology Nursing - 2007. - Vol. 11(6). - Р. 875- 880.
7. Cobell, W.J. Feeding after percutaneous endoscopic gastrostomy: Experience of early ver­ sus delayed feeding / W.J. Cobell, А.М. Hinds, R. Nayani, S. Akbar [et al.] // Southern Medical Joumal - 2014.- Vol. 107(5). - Р. 308- 311.
8. Cui, N. Clinical Features and Advantages of а Novel Percutaneous Endoscopic Gastrosto­ my Metod / N. Cui , У. Zhao, J. // Cao·Med Sci Monit. - 2019.- № 25. - Р. 9651- 9657.
9. Cyrany, J. Buried Bumper Syndrome: А Complication of Percutaneous Endoscopic Gas­ trostomy / J. Cyrany, S. Rejchrt, М. Kopacova, J. Bures // World J Gastroenterol. - 2016. - Vol. 22(2). - Р. 618-627.
10. Ditchbum, L. The principles of PEG feeding in the community / L. Ditchburn // Nursing Times -2006. - Vol. 102(22). - Р. 43-45.
11. Friginal-Ruiz, А.В. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy / А.В. Friginal-Ruiz, A.J. Lu­ cendo // Gastroenterology Nursing - 20 15. - Vol. 38(5). - Р. 354- 366.
12. Gauderer, M.W. Gastrostomy without laparotomy: А percutaneous endoscopic technique /
M.W. Gauderer, J.L. Ponsky // Joum al of Pediatric Surgery - 1980. - № 15. - Р. 872- 875.
13. Grant, J.P. Percutaneous endoscopic gastrostomy. lnitial placement Ьу single endoscopic technique and long-teпn followup / J.P. Grant // Annals of Surgery - 1993. - Vol. 217(2). - Р. 168- 174.
14. Halil, R. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Feeding Is Beneficial in Patients. With Advanced Dementia / R. Halil, А. Muhammed // Asia Рас J Clin Nutr. - 2019. - Vol. 28(4). - Р. 695- 700.
15. Lang, К. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Tube Placement in Patients With Head and Neck Cancer Treated With Radiotherapy / К. Lang, R. А EIS hafie, S. Akbaba, R. Koschny [et al.] // Cancer Manag. Res. - 2020. - № 12 - Р. 127-136.
16. Lee, L. lncreased risk of peristomal wound infection after percutaneous endoscopic gas­ trostomy in patients with diabetes mellitus / L. Lee, J. Kim, У. Kim, J. Yang [et al.] // Di­ gestive and Liver Disease - 2002. - № 34. - Р. 857-861.

17. Lipp , А. Systemic antimicrobial prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy / А. Lipp, G. Lusardi // The Cochrane Data base of Systematic Reviews - 2013. - № 11. - CD 005571.
18. Luman , W. Percutaneous endoscopic gastrostomy indications and outcome of our experi­ ence at the Singapore General Hospital / W. Luman, K.R. Kwek, K.L. Loi, М.А. Chiam [et al.] // Singapore Medical Journal - 2001. - № 42. - Р. 460-465.
19. Lucendo, A.J. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy: An Update оп lts lndica tion s, Man­ agement, Complicatio ns, and Care / J.A. Lucendo, А.В. Friginal-Ruiz // Rev. Esp. Enferm. Dig. - 2014. - Vol. 106(8). - Р. 529- 539.
20. Mahadeva, S. AntiЬiotic prophylaxis tailored to !оса! organisms reduce s percutaneo us gas­ trostomy site infection / S. Mahadeva, 1.С. Sam , B.L. Khoo, P.S. Кhоо [et al.] // Intema­ tional Joumal of Clinical Practice - 2009. - Vol. 63 (5). - Р. 760- 765.
21. Macchini, F. Infant Percutaneous Endoscopic Gastrostomy: Risks or Benefits? / F. Macchi­ ni , А. Zanini, G. Farris, А. Morandi [et а!.] // Clin Endosc. - 2018. - Vol. 51(3). - Р. 260- 265.
22. Parbhoo, D.M. Clinical outcome after percutaneous endoscopic gastrostomy in children with malignancies / D.M. Parbhoo, К. Tiedem ann, A.G. Catto-Smith // Pediatric Blood & Cancer - 2011. - Vol. 56(7). - Р. 1146- 1148.
23. Pereira Bravo, J.G. Percutaneous Endoscopic Versus Surgical Gastrostomy in Patients With Benign and Malignant Disease s: А Systematic Review and Meta-Analysis / J.G. Pereira Bravo , 1. Edson, А. Kondo, D.Т. Houmeaux de Moura // Clinics (Sao Paulo) - 2016 - Vol. 71(3) - Р. 169- 178.
24. Pih, G.Y. Risk Factors for Complications and Mortality of Percutaneous Endoscopic Gas­ trostomy Insertion / G.Y. Pih, Н.К. Na , J.Y. Ahn , K.W. Jung [et al.] // ВМС Gastroenter­ ol. - 2018. - Vol. 18(1) - Р. 101.
25. Pih, G.Y. Clinical Outcomes of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in the Surgical In­ tensive Care Unit / G.Y. Pih , Н.К. Na, S. Hong , J.Y. Ahn [et al.] // Clin. Endosc. - 2020. -
№ 196. - Р. 2234- 2400.
26. Rahnemai-Azar, А.А. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy: lnd icatio ns, Technique, Complications and Management / А.А. Rahnemai-Azar, R. Naghshizadian, А. Kurtz, D. Т. Farkas // World J Gastroenterol.- 2014. - Vol. 20(24). - Р. 7739- 7751.
27. Richter-Schrag, H.J. Risk factors and complication s following percutaneous endoscopic gastrostomy: А case series of 1041 patients / H.J. Richter-Schrag, S. Richter, О. Ruthmann, М. Olschewski [et al.] // Canadian Joumal of Gastroenterology - 2011. - Vol. 25(4). - Р. 201- 206.
28. Rockey, D. High in hospital mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy: Results of а nationwide population-based study / D. Rockey, S. Gupta // Clinical Gastroenterology and Hepatology - 2013. - Vol. 11(11). - Р. 1437- 1444.
29. Sartori, S. Cost analysis of long-term feeding Ьу percutaneous endoscopic gastrostomy in cancer patients in an Italian health district / S. Sartori, L. Trevisani, D. Tassinari, G. Gilli [et al.] // Supportive Care in Cancer - 1996.- Vol. 4(1). -Р. 21-26.
30. Shangab, М.О.М. Prediction of risk of adverse events related to percutaneous endoscopic gastrostomy: а retrospective study / М.О.М. Shangab, N.A. Shaikh -;; Ann Gastroenterol. - 2019. - Vol. 32(5). - Р. 469-475.
31. Shaver, W.A. Gastrostomy: А simple and effective technique / W.A. Shaver, S.F. Winer,
E.J. // Snyder Southern Medical Journal - 2014. - № 81. - Р. 719- 723.






32. Strijbos, D. Percutaneous Endoscopic Versus Radiologic Gastrostomy for Enteral Feeding: А Retrospective Analysis оп Outcomes and Complications / D. Strijbos, D. Keszthelyi, Р. Lennard , L. Gilissen [et al.] // Endosc. Int Open - 2019.- Vol. 7(11). - Р. 1487- 1495.
33. Vincenzi, F. Risk of Tumor Implantation in Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in the Upper Aerodigestive Tumors / F. Vincenzi , G. De Caro, F. Gaiani, F. Fornaroli, [et al.] // Acta Biomed. - 2018. - Vol. 89(8-S). - Р. 117- 121.
34. Vyawahare, М.А. А comparative observational study of early versus delayed feeding after percutaneous endoscopic gastrostomy / М.А. Vyawahare, М. Shirodkar, А. Gharat, Р. Patil [et al.] // Indian Journal of Gastroenterology - 2013. - Vol. 32 (6). - Р. 366- 368.
35. Wang, J. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for patients with head and neck cancer: А systematic review / J. Wang, М. Liu, С. Liu, У. Уе [et al.] // Journal ofRadiation Research - 2014. - Vol. 55 (3). - Р. 559- 567.
36. Kumar, S. Percutaneous Endoscopic Gastrostomies - Higher Complication Rates and Pre­ ventaЫe Admissions in Western NSW / S. Kumar, G. Chu // Scientific Joumal of Research and Reviews - 2020. - Vol. 2(4). DOI: 10.33552 / SJRR.2020.02.000543.
24.11.20 ©
Оцените материал: Рейтинг: 7
Написать

Материал опубликован при поддержке:

Рекомендуемые статьи

При эндоскопическом исследовании в случае бронхоэктазов в стадии ремиссии выявляется

частично диффузный бронхит I степени воспаления

Работаем и учимся при поддержке

Партнеры