Статьи: Ранний рак желудка. Морфологическая терминология и естественное течение

Полный текст статьи:

Терминология

Ранний рак это аденокарцинома ограниченная слизистой или подслизистым слоем вне зависимости от инвазии в лимфатические узлы [3]. Само понятие раннего рака, как и общий подход к градации неопластических изменений эпителия ЖКТ у Японской и Европейско-Американской школ не вполне совпадают. Японский ученные практически не употребляют термин "дисплазия", а Европейские патологи склонны не рассматривать в качестве рака рак "in situ" и "рак слизистой". Различия в подходе вызывают и различия тактики, так поставив диагноз раннего рака Вы немедленно должны начать лечение, пациент с дисплазией может оставаться под наблюдением. В Японии существует следующая градация неопластических изменений эпителия (каждой из которых соответствует определенный тактических подход) [6]:

1. Норма или доброкачественные изменения слизистой без признаков атипии.
2. Атипия в результате регенераторных изменений.
3. Пограничные изменения, которые нельзя однозначно классифицировать как аденоматозные, регенераторные или неопластические.
4. Патологические очаги, напоминающие карциному.
5. Патологические очаги несомненно являющиеся карциномой, вне зависимости от глубины инвазии.

В 1-2 группах не показано даже наблюдение, 3 группа требует эндоскопического контроля или эндоскопического удаления, 4 - эндоскопической резекции слизистой, а 5 эндоскопической резекции или хирургической операции с соблюдением всех принципов онкохирургии. Как отмечалось выше в Европе и США интроэпителиальный рак, не говоря уже о раке "in situ" рассматриваются как доброкачественные изменения с соответствующими клиническими подходами. Такой подход они объясняют отсутствием данных подтверждающих прогрессию таких изменений в инвазивный рак.

Так называемая Венская классификация раннего рака [5] была предложена для снятия противоречий между Японскими и Европейскими патологами по данному вопросу. Переработанная Венская классификация выглядит следующим образом [1]:

1. Без интроэпителиальной неоплазии.
2. Сомнительная интроэпителиальная неоплазия.
3. Интроэпителиальная неоплазия низкой степени.
   • Аденома/дисплазия.
4. Неоплазия высокой степени без инвазии (интроэпителиальная или внутрислизистая).
   • Аденома/дисплазия.
   • Неинвазивная карцинома.
   • Подозрение на инвазивную карциному.
   • Внутрислизистая карцинома (инвазия в собственную пластинку).
5. Карцинома с подслизистой инвазией.

Рассматривая ранний рак с позиции классификации по TNM то карциноме без инвазии в собственную пластинку слизистой соответствует Tis, при инвазии в собственную пластинку Т1-m, при подслизистой инвазии T1-sm.

Естественное течение раннего рака желудка

Эта проблема так же активно дискутируется. Японские авторы считают доказанным прогрессирование раннего рака в его зрелые формы [8]. В Европе и США его считают "псевдо раком" редко прогрессирующим в его "реальные" формы [2,7]. Считается, что ранний рак в своем развитии проходит несколько стадий изъязвления и затем повторного рубцевания, более того, этот процесс может привести к самоизлечению. В качестве подтверждения своего мнения Японские ученные опубликовали в 2000 году в журнале Gut исследование естественного развития раннего рака у 56 пациентов с эндоскопически диагностированным (и подтвержденным при биопсии) ранним раком желудка не получивших радикальное лечение, по различным причинам, по крайней мере в течение 6 месяцев после установки диагноза (средняя длительность наблюдения составляла 39 месяцев) [9]. В сроки наблюдения у 20 больных рак оставался на ранней стадии, в то время как у 36 (64,3 %) он прогрессировал в "зрелые" формы. Средняя длительность сохранения ранней стадии рака составляла 44 месяца. И не смотря на некоторые проблемы связанные с дизайном данного исследования оно носит весьма убедительный характер.

Интересная работа на туже тему было опубликовано итальянскими учеными [4]. Было прослежено естественное течение 118 случаев неинвазивной неоплазии желудка, в том числе 90 - низкой степени, 16 - высокой степени и 3-х случаев подозрительных на инвазивную карциному). Среднее время наблюдения составило 52 месяца. При неоплазии низкой степени ее регрессия наблюдалась у 53,3 % пациентов, у 31,1 % больных морфологических изменений в сроки наблюдения отмечено не было, в 6,6 % случаев она прогрессировала в неоплазию высокой степени. У 8,8% больных развился рак желудка. В случае неоплазии высокой степени (Японские авторы сказали бы рак слизистой или интроэпителиальный рак) у 11 пациентов (68,7 %) развился в рак желудка в течение 13-72 месяцев. Таким образом, было продемонстрировано, что риск развития рака зависит от степени неоплазии.

По нашему мнению эти два независимые исследование свидетельствуют о безусловном развитии ранних неинвазивных форм рака в его "зрелые" формы и требует отношения к ним как к ранней стадии злокачественной патологии, а не как к "предраковым изменениям слизистой".