Аннотация:
Пособие для врачей посвящено одному из наиболее востребованных на настоящий момент эндоскопических исследований — колоноскопии. В работе изложены: актуальность эндоскопического исследования толстой кишки, вопросы качественной подготовки толстой кишки к исследованию, технического обеспечения метода, методики выполнения исследования, современные стандарты оформления протокола колоноскопии, а также сроки динамического контроля последующих исследований. В пособии подробно представлены современные критерии оценки качества колоноскопии.
Пособие предназначено для практических врачей-эндоскопистов, врачей-гастроэнтерологов, хирургов, колопроктологов и научных работников в области клинической гастроэнтерологии, хирургии, онкологии и эндоскопии.
Организация-разработчик: кафедра гастроэнтерологии ФДПО Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.
Данное пособие утверждено экспертным советом по науке Департамента здравоохранения города Москвы 08.02.2019 года (протокол № 3 от 03.03.2019)
Полный текст статьи:
Пособие посвящено стандартам качественной колоноскопии и охватывает весь цикл исследования: подготовку пациента, техническое выполнение процедуры, оценку качества очистки толстой кишки, достижение купола слепой кишки, выявление аденом, время осмотра при выведении эндоскопа, описание эпителиальных образований, оформление протокола и рекомендации по дальнейшему наблюдению.
Основные критерии качественной колоноскопии
В пособии к ключевым показателям качества отнесены:
- качество подготовки толстой кишки;
- частота интубации слепой кишки;
- показатель выявления аденом — ADR;
- время выведения колоноскопа;
- правильная техника полипэктомии;
- частота осложнений;
- переносимость исследования пациентом;
- соблюдение интервалов последующего наблюдения после полипэктомии.
Целевые показатели качества
| Показатель |
Целевое значение, приведенное в пособии |
| Адекватная подготовка толстой кишки |
Не менее 90% скрининговых исследований, предпочтительно 95% |
| Интубация слепой кишки |
Минимально 90%, предпочтительно 95% |
| ADR у лиц старше 50 лет |
Не менее 25% |
| Время выведения колоноскопа |
Не менее 6 мин, предпочтительно 10 мин |
| Описание неполиповидных образований |
По Парижской классификации |
В отдельном перечне показателей для скрининговой колоноскопии в пособии также приводятся более строгие ориентиры: интубация слепой кишки с фотодокументацией более чем в 95% исследований и измерение времени выведения колоноскопа более чем в 98% случаев. Эти показатели относятся к системе оценки качества, представленной авторами пособия 2019 года.
Качество подготовки толстой кишки
Авторы рассматривают качественную очистку кишечника как одно из базовых условий полноценной колоноскопии. Уровень подготовки должен быть документирован в протоколе исследования с использованием стандартизованной оценочной шкалы.
Бостонская шкала подготовки кишечника
По Boston Bowel Preparation Scale каждый из трех сегментов толстой кишки оценивается от 0 до 3 баллов:
- 3 балла — отличная визуализация слизистой оболочки;
- 2 балла — небольшое количество мутной жидкости или жидкого содержимого при сохраненной хорошей визуализации;
- 1 балл — жидкие или твердые каловые массы, визуализируется только часть слизистой оболочки;
- 0 баллов — плотное кишечное содержимое не позволяет осмотреть слизистую оболочку.
Максимальная сумма составляет 9 баллов. В пособии адекватной считается подготовка с общей суммой 6 баллов и выше при достаточной оценке каждого сегмента.
Интубация слепой кишки
Полный осмотр толстой кишки предполагает проведение эндоскопа до купола слепой кишки. Авторы указывают, что достижение слепой кишки должно подтверждаться фотодокументацией анатомических ориентиров.
В качестве основных ориентиров приводятся устье червеобразного отростка и илеоцекальный клапан.
Первая фотография устья червеобразного отростка, согласно описанной методике, выполняется с расстояния 2–4 см и должна включать слепокишечную складку. Вторая фотография должна охватывать слепую кишку и илеоцекальный клапан.
Показатель выявления аденом
ADR определяется как отношение числа колоноскопий, при которых выявлена одна или несколько гистологически подтвержденных аденом, к общему числу выполненных колоноскопий.
В пособии минимальный ADR при скрининговых или диагностических колоноскопиях у пациентов старше 50 лет установлен на уровне 25%.
Авторы рассматривают ADR как один из наиболее важных показателей качества скрининговой колоноскопии.
Время выведения колоноскопа
Основной диагностический осмотр слизистой оболочки выполняется при выведении эндоскопа из слепой кишки к анальному каналу.
В пособии минимальное время выведения при диагностическом исследовании без биопсии и полипэктомии составляет 6 минут, предпочтительное — около 10 минут.
Приведенные авторами данные показывают связь продолжительности осмотра с ADR. В одном из рассмотренных исследований показатели составляли:
| Время выведения |
ADR |
| Менее 7 мин |
42,2% |
| 7–8 мин |
42,5% |
| 9–10 мин |
47,3% |
| 11 мин и более |
47,1% |
Авторы отмечают, что увеличение времени осмотра примерно до 10 минут сопровождалось увеличением выявления аденом, прежде всего небольших неоплазий и образований правых отделов толстой кишки.
Техника осмотра при выведении эндоскопа
В пособии подчеркивается, что качество осмотра зависит не только от его продолжительности. При выведении колоноскопа важны аспирация остаточной жидкости, осмотр пространства за гаустрами, изменение положения пациента и использование доступных методов визуализации труднодоступных участков слизистой оболочки.
Основной принцип, сформулированный авторами, — выполнять исследование методично, уделяя приоритет полноте осмотра, а не скорости процедуры.
Осложнения как показатель качества
В пособии приведены целевые показатели осложнений:
- частота перфорации после колоноскопии — не более 1 случая на 500 исследований;
- при скрининговой колоноскопии — не более 1 случая на 1000 исследований;
- частота кровотечений после полипэктомии — менее 1%, включая ранние и отсроченные кровотечения.
Эти значения относятся к критериям качества, приведенным в пособии 2019 года, и не должны автоматически рассматриваться как актуальные нормативные показатели без отдельной проверки современных рекомендаций.
Описание эпителиальных образований
Для макроскопического описания поверхностных эпителиальных образований толстой кишки в пособии используется Парижская классификация.
Морфологическая характеристика выявленного образования должна быть отражена в протоколе исследования и использоваться при выборе дальнейшей тактики.
Стандартизированный протокол колоноскопии
После исследования авторы рекомендуют формировать и сохранять стандартизированный протокол и при необходимости оформлять направления на морфологическое исследование.
В протокол предлагается включать:
- клинические данные и существенные сведения анамнеза;
- сопутствующие состояния и факторы, требующие специальных мер предосторожности;
- данные о приеме антикоагулянтов и наличии имплантированных устройств;
- переносимость предыдущих эндоскопических исследований;
- информированное добровольное согласие;
- показания к колоноскопии;
- качество подготовки толстой кишки;
- полноту исследования;
- выявленные патологические изменения;
- выполненные диагностические и лечебные вмешательства;
- рекомендации по дальнейшему ведению.
Наблюдение после полипэктомии
Авторы подчеркивают, что рекомендации по последующему эндоскопическому наблюдению могут применяться только после качественно выполненной полной колоноскопии с радикальным удалением обнаруженных неопластических образований и их гистологическим исследованием.
Интервал следующей колоноскопии определяется после получения результата морфологического исследования и должен быть зафиксирован в медицинской документации.
В пособии, основанном на действовавших на момент публикации рекомендациях ESGE, отдельно рассматривалась ситуация фрагментарной резекции аденомы размером более 10 мм: первоначальный эндоскопический контроль проводился через 6 месяцев с последующим включением пациента в программу наблюдения.
Практическое значение
Предложенная авторами система качества рассматривает колоноскопию не как факт проведения исследования, а как совокупность измеряемых этапов: адекватная подготовка, полный осмотр кишки, подтвержденное достижение слепой кишки, достаточное время осмотра при выведении эндоскопа, высокий показатель выявления аденом, корректное описание и удаление образований и документированная программа дальнейшего наблюдения.
Источник
Кашин С.В., Никонов Е.Л., Нехайкова Н.В., Лилеев Д.В. Стандарты качественной колоноскопии: пособие для врачей. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(1), выпуск 2. Полный текст пособия.
По теме
Открыт общий доступ к полному тексту статьи
свернуть
Список литературы:
1. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics. 2009. CA Cancer J Clin. 2009;59:225-249.
2. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann Oncol. 2005;16:481-488.
3. Danese S, Laghi L, Repici A, Malesci A. Colorectal cancer screening: Dying en route? Digestive and Liver Disease. 2010;42(5):350-351. https://doi.org/10.1016/j.dld.2010.03.001
4. Colorectal Cancer Risk by Age Centers for Desease Control and Prevention CDC. Accessed August 20, 2016. Available at: http://www.cdc.gov/cancer/colorectal/statistics/age.htm
5. Ивашкин В.Т. Колоректальный рак. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999;1:88-95.
6. Белоус Т.А. Патоморфология предраковых состояний толстой кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002;4:50-55.
7. Tutein Nolthenius C, Boellaard T, de Haan M, Nio C, Thomeer M, Bipat S, et al. Computer tomography colonography participation and yield in patients under surveillance for 6-9 mm polyps in a population-based screening trial. Eur Radiol. 2015;26(8):2762-2770 https://doi.org/10.1007/s00330-015-4081-9
8. Sacher-Huvelin S, Coron E, Gaudric M, Planche L, Benamouzig R, Maunoury V et al. Colon capsule endoscopy vs. colonoscopy in patients at average or increased risk of colorectal cancer. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2010;32(9):1145-1153. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2010.04458.x
9. Levin B, Lieberman D, McFarland B, Andrews K, Brooks D, Bond J et al. Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline From the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterology. 2008;134(5):1570-1595. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2008.02.002
10. Rembacken B, Hassan C, Riemann JF, Chilton A, Rutter M, Dumonceau J-M, Omar M, Ponchon T. Quality in screening colonoscopy: position statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Endoscopy. 2012;44:957-968.
11. Kaminski MF, Gibson ST, Bugajski M, Bretthauer M, Rees CJ, Dekker E, Hoff G, Jover R, Suchanek S, Ferlitsch M, Anderson J, Roesch Th, Hultcranz R, Racz I, Kuipers EJ, Garborg K, East JE, Rupinski M, Seip B, Bennett C, Senore C, Minozzi S, Bisschops R, Domagk D, Valori R, Spada C, Hassan C, Dinis-Ribeiro M, Rutter MD. Performance measures for lower gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Quality Improvement Initiative. Endoscopy. 2017;49:378-397.
12. Rex D, Schoenfeld P, Cohen J, Pike I, Adler D, Fennerty M, et al. Quality indicators for colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 2015;81(1):31-53. https://doi.org/10.1016/j.gie.2014.07.058
13. Fletcher R, Nadel M, Allen J, Dominitz J, Faigel D, Johnson D et al. The Quality of Colonoscopy Services—Responsibilities of Referring Clinicians. J Gen Intern Med. 2010;25(11):1230-1234. https://doi.org/10.1007/s11606-010-1446-2
14. Winawer S, Zauber A, O’Brien M, Ho M, Gottlieb L, Sternberg S et al. Randomized Comparison of Surveillance Intervals after Colonoscopic Removal of Newly Diagnosed Adenomatous Polyps. New England Journal of Medicine. 1993;328(13):901-906. https://doi.org/10.1056/NEJM199304013281301
15. Kaminski MF, Regula JR, Kraszewska E et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med. 2010;362:1795-1803. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0907667
16. Corley D, Jensen C, Marks A, Zhao W, Lee J, Doubeni C et al. Adenoma Detection Rate and Risk of Colorectal Cancer and Death. New England Journal of Medicine. 2014;370(14):1298-1306. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1309086
17. Denis B, Sauleau E, Gendre I, Piette C, Bretagne J, Perrin P. Measurement of adenoma detection and discrimination during colonoscopy in routine practice: an exploratory study. Gastrointestinal Endoscopy. 2011;74(6):1325-1336. https://doi.org/10.1016/j.gie.2011.07.038
18. Imperiale T, Glowinski E, Lin-Cooper C, Larkin G, Rogge J, Ransohoff D. Five-Year Risk of Colorectal Neoplasia after Negative Screening Colonoscopy. New England Journal of Medicine. 2008;359(12):1218-1224. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0803597
19. Bressler B, Paszat L, Chen Z, Rothwell D, Vinden C, Rabeneck L. Rates of New or Missed Colorectal Cancers After Colonoscopy and Their Risk Factors: A Population-Based Analysis. Gastroenterology. 2007;132(1):96-102. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2006.10.027
20. Baxter N, Sutradhar R, Forbes S, Paszat L, Saskin R, Rabeneck L. Analysis of Administrative Data Finds Endoscopist Quality Measures Associated With Postcolonoscopy Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2011;140(1):65-72. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2010.09.006
21. Eloubeidi M, Wallace M, Desmond R, Farraye F. Female gender and other factors predictive of a limited screening flexible sigmoidoscopy examination for colorectal cancer. The American Journal of Gastroenterology. 2003;98(7):1634-1639. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2003.07480.x
22. Harris J, Vader J, Wietlisbach V, Harris J, Vader J, Wietlisbach V et al. Variations in colonoscopy practice in Europe: A multicentre descriptive study (EPAGE). Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2007;42(1):126-134. https://doi.org/10.1080/00365520600815647
23. Shah S, Brooker J, Williams C, Thapar C, Saunders B. Effect of magnetic endoscope imaging on colonoscopy performance: a randomised controlled trial. The Lancet. 2000;356(9243):1718-1722. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(00)03205-0
24. Barclay R, Vicari J, Doughty A, Johanson J, Greenlaw R. Colonoscopic Withdrawal Times and Adenoma Detection during Screening Colonoscopy. New England Journal of Medicine. 2006;355(24):2533-2541. https://doi.org/10.1056/NEJMoa055498
25. Lee T, Blanks R, Rees C, Wright K, Nickerson C, Moss S et al. Colonoscopy withdrawal time and adenoma detection rate in screening colonoscopy: the optimum average withdrawal time is 10 min. Gut. 2011;60(Suppl 1):A44-A44. https://doi.org/10.1136/gut.2011.239301.87
26. Rex D. Colonoscopic withdrawal technique is associated with adenoma miss rates. Gastrointestinal Endoscopy. 2000;51(1):33-36. https://doi.org/10.1016/S0016-5107(00)70383-X
27. Hewett DRex D. Cap-fitted colonoscopy: a randomized, tandem colonoscopy study of adenoma miss rates. Gastrointestinal Endoscopy. 2010;72(4):775-781. https://doi.org/10.1016/j.gie.2010.04.030
28. Brown S, Baraza W, Hurlstone P. Chromoscopy versus conventional endoscopy for the detection of polyps in the colon and rectum. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007. CD006439.pub2. https://doi.org/10.1002/14651858
29. East J, Stavrindis M, Thomas-Gibson S, Guenther T, Tekkis P, Saunders B. A comparative study of standard vs. high definition colonoscopy for adenoma and hyperplastic polyp detection with optimized withdrawal technique. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2008;28(6):768-776. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2008.03789.x
30. Calderwood A, Jacobson B. Comprehensive validation of the Boston Bowel Preparation Scale. Gastrointestinal Endoscopy. 2010;72(4):686-692. https://doi.org/10.1016/j.gie.2010.06.068
31. Lorenzo-Zúñiga V, Moreno-de-Vega V, Boix J. Preparation for colonoscopy: types of scales and cleaning products. Revista Española de Enfermedades Digestivas. 2012;104(8):426-431. https://doi.org/10.4321/s1130-01082012000800006
32. Cohen L. Advances in Bowel Preparation for Colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 2015;25(2):183-197. https://doi.org/10.1016/j.gie.2014.09.048
33. Rex D, Bond J, Winawer S, Levin T, Burt R, Johnson D et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. The American Journal of Gastroenterology. 2002;97(6):1296-1308. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2002.05812.x
34. Wexner S, Force T, Beck D, Baron T, Fanelli R, Hyman N et al. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: Prepared by a Task Force From The American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Gastrointestinal Endoscopy. 2006;63(7):894-909. https://doi.org/10.1016/j.gie.2006.03.918
35. Hookey LVanner S. A Review of Current Issues Underlying Colon Cleansing before Colonoscopy. Canadian Journal of Gastroenterology. 2007;21(2):105-111. https://doi.org/10.1155/2007/634125
36. Belsey J, Epstein O, Heresbach D. Systematic review: oral bowel preparation for colonoscopy. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2006;25(4):373-384. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2006.03212.x
37. Parente F, Repici A, Crosta C, Cipolletta L, Testoni P, Costamagna G, et al. Overall acceptability and efficacy of commonly used bowel preparations for colonoscopy in Italian clinical practice. A multicentre prospective study. Digestive and Liver Disease. 2014;46(9):795-802. https://doi.org/10.1016/j.dld.2014.05.002
38. Kilgore T, Abdinoor A, Szary N, Schowengerdt S, Yust J, Choudhary A et al. Bowel preparation with split-dose polyethylene glycol before colonoscopy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Gastrointestinal Endoscopy. 2011;73(6):1240-1245. https://doi.org/10.1016/j.gie.2011.02.007
39. Lai EJ, Calderwood AH, Doros G, Fix OK, Jacobson BC. The Boston bowel preparation scale: a valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research. Gastrointest Endosc. 2009;69:620-625.
40. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon/ Participants in the Paris Workshop, Paris, France, 2002. Gastrointestinal endoscopy. 2003;58(6 Suppl):3-43. 2) Update on the paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive tract. Review / Endoscopic Classification Review Group // Endoscopy. 2005;37(6):570- 578).
41. Oka S, Tanaka S, Kanao H, Oba S, Chayama K. Therapeutic strategy for colorectal laterally spreading tumor. Dig Endosc. 2009 Jul;21 (Suppl 1):S43-S46.
42. Адаптировано из Инструкции по медицинскому применению препарата МОВИПРЕП. Рег. уд. ЛП-002630
43. Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки. Клинические рекомендации Российского эндоскопического общества. Издание третье переработанное и дополненное. М., 2017.
44. C. Hassan et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2013; 45: 142–150.
45. Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Bowel preparation before colonoscopy. Gastrointestinal endoscopy, 2015, V. 81,4 , 781.
46. Адаптировано из Инструкции по медицинскому применению препарата для медицинского применения Фосфо-сода. Доступ от 29.01.2019. https://grls.rosminzdrav.ru
47. Адаптировано из Инструкции по медицинскому применению препарата Колокит. Доступ от 29.01.2019 https://grls.rosminzdrav.ru
48. Адаптировано из: Инструкции по медицинскому применению препарата Фортранс. Доступ от 29.01.2019. https://grls.rosminzdrav.ru
49. Адаптировано из Инструкции по применению препарата Пикопреп. Доступ от 29.01.2019. https://grls.rosminzdrav.ru
50. Адаптировано из Инструкции о мецдицинскому применению препарата Эзиклен. Доступ от 29.01.2019. https://grls.rosminzdrav.ru
.jpg)
Комментарии