Статьи: Заявление Американской Ассоциации Бронхологии и Интервенционной пульмонологии (ААБИП) относительно применения бронхоскопии и сбора образцов верхних дыхательных путей у пациентов с подозрением на коронавирусную инфекцию COVID-19

Заявление Американской Ассоциации Бронхологии и Интервенционной пульмонологии (ААБИП) относительно применения бронхоскопии и сбора образцов верхних дыхательных путей у пациентов с подозрением на коронавирусную инфекцию COVID-19

Авторы

Momen M. Wahidi;* Carla Lamb, MD,* MD, MBA; Septimiu Murgu, MD; Ali Musani, MD; Samira Shojaee, MD; Ashutosh Sachdeva, MD; Fabien Maldonado, MD; Kamran Mahmood, MD; Matthew Kinsey, MD; Sonali Sethi, MD; Amit Mahajan, MD; Adnan Majid, MD; Colleen Keyes, MD; Abdul Hamid Alraiyes, MD; Arthur Sung, MD; David Hsia, MD and George Eapen, MD.

Перевод

Сивокозов И. В., эндоскопист/пульмонолог; заведующий отделением эндоскопии ФГБНУ ЦНИИТ, г. Москва

Принимая во внимание пандемию COVID-19 и постоянный рост числа подтвержденных случаев COVID-19 на территории США, ААБИП подготовлено данное заявление по безопасному и эффективному применению бронхоскопии у пациентов с подозрением или подтвержденными случаями COVID-19. Главной целью данного документа является обеспечение безопасности наших пациентов, поддержание работоспособности системы здравоохранения и общества в целом. При этом авторы допускают появление новых сведений о коронавирусной инфекции, что может повлечь за собой пересмотр данных рекомендаций. Данный документ основан на последних рекомендациях Центра по Контролю Заболеваний (ЦКЗ) США и консенсусу экспертов ААБИП по COVID-19

Общие рекомендации по сбору образцов при подозрении на COVID – 19 (1-4):

• Получение образцов верхних дыхательных путей путем назофарингеального и орофарингеального мазка является главным и предпочтительным методом диагностики инфекции.

• Забор образцов при подозрении на COVID-19 рекомендуется выполнять независимо от срока появления симптомов.

• Сбор индуцированной мокроты НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ.

• Бронхоскопия по сути своей является процедурой, в ходе которой генерируется аэрозольные частицы, что подвергает потенциальному риску заражения пациентов и персонал. Поэтому бронхологическое исследование должно иметь крайне ограниченное применение на этапе диагностики COVID-19 и рассматриваться только у интубированных пациентов при отрицательном результате первичного теста (орофарингеальный мазок), при серьезном подозрении на альтернативный диагноз, установление которого может значимо изменить тактику клинического ведения пациентов.

• Альтернативой выполнению бронхоскопии с забором образцов у интубированных пациентов может служить аспират содержимого трахеи, либо не-бронхоскопический БАЛ (н-БАЛ).

• В случае, если бронхоскопия выполняется для забора образца с целью тестирования на COVID 19, рекомендуется отбирать не менее 2-3 мл смыва в стерильный контейнер с защитой от утечек (4)

• При выполнении забора образца в ходе бронхоскопии должен находиться лишь минимально необходимый персонал.

• Следует немедленно уведомлять лабораторный персонал о том, что забранный образец подлежит тестированию на COVID-19.

Дополнительные меры обследования пациентов:

• Сочетание лихорадки, респираторной симптоматики и рентгенологических проявлений по типу «матового стекла» и пневмонита резко повышают вероятность наличия у пациента COVID-19. (5-6) Пациентам с указанной симптоматикой в обязательном порядке должен проводиться сбор эпидемиологического анамнеза в отношении пребывания в странах с высоким риском (уровень 2 по градации ЦКЗ, перечень стран постоянно обновляется, на момент составления документа включает Китай, Японию, Южную Корею и большую часть Европы), контактов с инфицированными COVID-19 либо с лицами с таким же эпиданамнезом.

• При клинической оценке рисков врачам следует принимать во внимание локальную распространённость COVID-19 инфекции, так как по мере нарастания эпидемии влияние внешних эпидемиологических факторов и отслеживание контактов будет все менее эффективными при выявлении групп риска.

• В отношении всех подтвержденных либо подозрительных на COVID-19 случаев инфекции должны строго соблюдаться правила изоляции, как респираторной, так и контактной.

• При наличии клинических показаний, необходима проверка пациента на вирус гриппа и респираторно-синцитиальный вирус, а также иные респираторные патогены.

• В отношении всех предполагаемых случаев инфекции COVID-19 следует немедленно уведомлять как эпидемиологическую службу клиники, так и регуляторные органы.

Общие правила подготовки персонала для выполнения бронхоскопии пациентам с подозрением или подтвержденным случаем COVID-19 инфекции:

• Пациент должен быть помещен в инфекционный бокс/изолятор для воздушно-капельных инфекций, либо эндоскопическую операционную с отрицательным давлением

• Весь персонал при выполнении бронхоскопии должен использовать автономный фильтрующий респиратор с принудительной подачей воздуха (PAPR) либо респиратор (фильтрующую полумаску) стандарта N95, а также средства для защиты глаз

• Весь персонал должен использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ), к которым относятся халат, перчатки, средства респираторной защиты, а также средства защиты глаз

• В отношении процедур одевания и снятия комплекта СИЗ следуйте рекомендациям ЦКЗ (https://www.cdc.gov/hai/prevent/ppe.html)

• В первую очередь (при наличии возможности) следует применять бронхоскопы однократного применения

• При обработке видеомониторов/оборудования следуйте стандартным протоколам дезинфекции

• При обработке многоразовых гибких бронхоскопов следуйте стандартным правилам дезинфекции высокого уровня (ДВУ)

• В ходе бронхоскопии и забора материала должен находиться лишь минимально необходимый персонал.

Общие меры предосторожности при выполнении плановых бронхоскопий у пациентов БЕЗ подозрения на COVID-19:

• Все пациенты перед выполнением запланированной ранее бронхоскопии должны быть опрошены в отношении анамнеза путешествий до момента входа в отделение эндоскопии/кабинет бронхоскопии. В случае выявления пребывания в странах с высоким риском (уровень 2 по градации ЦКЗ, перечень стран постоянно обновляется, на момент составления документа включает Китай, Японию, Южную Корею и большую часть Европы) исследование должно быть отложено.

• Все пациенты должны быть опрошены в отношении любых явлений лихорадки или текущих инфекций до момента выполнения бронхоскопии. В случае выявления таких симптомов/явлений, исследование должно быть также отложено (если это возможно) до момента полного исчезновения проявлений либо (при наличии) отрицательного теста на COVID-19. В том случае, если исследование не может быть отложено по клиническим причинам, бронхоскопия выполняется в соответствии с протоколом подозрения на COVID-19.

• В популяции с высокой распространённостью COVID-19, выполнение ЛЮБОЙ рутинной бронхоскопии у бессимптомного пациента должны быть соблюдены правила безопасности в отношении COVID-19, в том числе сокращения персонала, участвующего в выполнении бронхоскопии, до минимума, выполнение исследования в помещении с отрицательным давлением либо в инфекционном боке.

• По мере распространения инфекции возрастает риск выполнения бронхоскопии пациенту с бессимптомным течением COVID-19 без факторов риска в анамнезе (путешествия или контакт). В случае, если эпидемиологическая ситуация характеризуется большим числом «местных» случаев инфекции, все бронхоскопии в обязательном порядке должны выполняться с применением соответствующих СИЗ (в том числе респираторов стандарта N95 и защитных щитков для лица). По мере улучшения доступности тестов на коронавирусную инфекцию данная рекомендация может быть пересмотрена.

• Бронхолог/эндоскопист должен обсудить с врачом-эпидемиологом клиники, когда необходимо ввести в действие протокола повышенной защиты с применением респираторов стандарта N95 и средств защиты глаз для ВСЕХ бронхоскопий, выполняемых в их клинике с учетом данных о текущей эпидемиологической ситуации в регионе в отношении COVID-19.

• Данное решение следует тщательно взвесить с учетом избыточного применения и риска истощения ресурсов СИЗ высокого уровня (респираторы стандарта N95 и средства защиты зрения). В случае ожидаемого или наступившего дефицита респираторов стандарта N95, ЦКЗ даны рекомендации по ограниченному повторному использованию респираторов стандарта N95 у пациентов с инфекцией COVID-19. Несмотря на отсутствие текущей практики применения на территории США, такие действия являются допустимыми в кризисных ситуациях и при эпидемии.

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/checklist-n95-strategy-h.pdf

https://www.cdc.gov/niosh/topics/hcwcontrols/recommendedguidanceextuse.html

Требование отложить плановые бронхологические исследования:

• С целью ограничения распространения COVID-19, сохранения персонала и ресурсов здравоохранения, ААБИП рекомендует отложить все плановые бронхоскопии как минимум до мая 2020 года.

• Такие же рекомендации уже даны Американским Колледжем Хирургов и Главным Хирургом США https://www.facs.org/about-acs/covid-19/information-forsurgeons/triage

• Авторы, как и все врачи, осознают, что несмотря на подготовку к лечению пациентов с COVID-19, необходимо продолжать оказывать медицинскую помощь и поддержку и иным пациентам, многие их которых зачастую требуют немедленной помощи. Медицинская необходимость выполнения любой бронхоскопии должна тщательно оцениваться врачом-бронхологом/эндоскопистом с аккуратной оценкой рисков, связанных с задержкой выполнения процедуры.

• Ниже приводится таблица, в которой представлена примерная градация бронхоскопий по степени их срочности. Разумеется, приведенный перечень далеко не полон, равно как не может быть применен и к каждому пациенту.