Полный текст статьи:
Приложение к медицинской карте пациента
№_________
Отказ пациента от медицинского вмешательства
с отказом от собственной подписи
Настоящий отказ от медицинского вмешательства составлен в соответствии со ст. 20 ФЗ № 323
«Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Пациенту (ке) __________________________________________________________________
(ФИО полностью)
на основании жалоб, анамнеза, выполненного обследования, проведенных консультаций специалистов, установлен следующий предварительный/окончательный диагноз:
_________________________________________________________________________________
Пациенту(ке) с целью ____________________________________________________________
(обосновать необходимость медицинского вмешательства)
предложено____________________________________________________________________
(указать конкретное вмешательство)
Пациент (ка) в доступной для него (нее) форме информирован (а) о результатах обследования, диагнозе, возможности развития при невыполнении данного медицинского вмешательства следующих негативных последствий и осложнений:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(перечислить возможные последствия и осложнения)
Несмотря на полученную информацию, пациент (ка) отказывается от предложенного медицинского вмешательства, в чем отказывается собственноручно подписываться, что удостоверяют присутствовавшие на консультации свидетели:
______________________________________________________________________________
(подпись свидетеля (расшифровка полностью)
______________________________________________________________________________
(подпись свидетеля (расшифровка полностью)
Комментарии