Все для работы: ИДС. Отказ пациента от медицинского вмешательства с отказом от собственной подписи

Полный текст статьи:

Приложение к медицинской карте пациента

№_________

Отказ пациента от медицинского вмешательства

с отказом от собственной подписи

Настоящий отказ от медицинского вмешательства составлен в соответствии со ст. 20 ФЗ № 323

«Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Пациенту (ке) __________________________________________________________________

(ФИО полностью)

на основании жалоб, анамнеза, выполненного обследования, проведенных консультаций специалистов, установлен следующий предварительный/окончательный диагноз:

_________________________________________________________________________________

Пациенту(ке) с целью ____________________________________________________________

(обосновать необходимость медицинского вмешательства)

предложено____________________________________________________________________

(указать конкретное вмешательство)

Пациент (ка) в доступной для него (нее) форме информирован (а) о результатах обследования, диагнозе, возможности развития при невыполнении данного медицинского вмешательства следующих негативных последствий и осложнений:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(перечислить возможные последствия и осложнения)

Несмотря на полученную информацию, пациент (ка) отказывается от предложенного медицинского вмешательства, в чем отказывается собственноручно подписываться, что удостоверяют присутствовавшие на консультации свидетели:

______________________________________________________________________________

(подпись свидетеля (расшифровка полностью)

______________________________________________________________________________

(подпись свидетеля (расшифровка полностью)