Правительство Москвы

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ПРИКАЗ

от 9 декабря 2019 года N 1057

О типовых формах информированного согласия на обработку и передачу персональных данных, данных и сведений, составляющих врачебную тайну

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (статья 9) , Положения о Департаменте здравоохранения города Москвы (пункт 4.2), утвержденного постановлением Правительства Москвы от 22 августа 2012 года N 425-ПП "Об утверждении Положения о Департаменте здравоохранения города Москвы",

приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Типовую форму информированного согласия пациента на обработку и передачу его персональных данных, данных и сведений, составляющих врачебную тайну (приложение 1 к настоящему приказу).

1.2. Типовую форму информированного согласия законного представителя несовершеннолетнего на обработку и передачу персональных данных, данных и сведений, составляющих врачебную тайну (приложение 2 к настоящему приказу).

2. Установить, что действие настоящего приказа не распространяется на правоотношения, связанные с получением согласия пациента на обработку персональных данных при оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

3. Руководителям медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы:

3.1. Принять к руководству утвержденные типовые формы (пункты 1.1 и 1.2 настоящего приказа).

3.2. Утвердить локальными актами (приказами руководителей медицинских организаций) адаптированные под конкретные медицинские организации формы:

- информированного согласия пациента на обработку и передачу его персональных данных, данных и сведений, составляющих врачебную тайну,

- информированного согласия законного представителя несовершеннолетнего на обработку и передачу персональных данных, данных и сведений, составляющих врачебную тайну

(с учетом пункта 2 настоящего приказа).

3.3. О выполнении поручения (пункт 3.2 настоящего приказа) доложить, срок - до 30 декабря 2019 года.

4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления делами и координации деятельности Департамента здравоохранения города Москвы Никонова Е.Л.

Исполняющий обязанности руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Е.Ю.Хавкина

Приложение 1. Типовая форма информированного согласия пациента на обработку и передачу его персональных данных, данных и сведений, составляющих врачебную тайну

Приложение 1

к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 9 декабря 2019 года N 1057

Типовая форма информированного согласия пациента на обработку и передачу его персональных данных, данных и сведений, составляющих врачебную тайну

  (наименование медицинского учреждения, ИНН, ОГРН, адрес)

  СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ И ПЕРЕДАЧУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, ДАННЫХ И СВЕДЕНИЙ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ВРАЧЕБНУЮ ТАЙНУ

Я,

  (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

Дата рождения:

" " г . р . , зарегистрированный(ая) по

адресу:,

  (адрес регистрации по месту жительства)

фактически проживающий(ая) по адресу:

(адрес проживания)

документ, удостоверяющий личность

  (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

  сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

СНИЛС

  (заполняется при наличии у субъекта персональных данных сведений о СНИЛС)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ и Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", даю свое согласие на обработку,

(наименование медицинской организации)

расположенного(ой) по адресу(ам):

(адрес организации)

,

(далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), реквизиты полиса ОМС, полиса добровольного медицинского страхования (ДМС), СНИЛС, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, антропометрические и биометрические данные и данные о состоянии рожденного мною ребенка при условии, что их обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, всеми возможными способами. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим лицам в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, ввод, систематизацию, накопление, хранение (в электронном виде и бумажном носителе), уточнение, обновление, передачу, изменение, модификацию, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, а также сводки и системы хранения данных, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения и состав данных в медицинской документации, а также договором на оказание медицинской помощи по программе ОМС (договорам ДМС).

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими организациями, территориальным фондом ОМС, иными медицинскими организациями с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и (или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну.

Я разрешаю предоставлять, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, следующим лицам:

Работодатель

Супруг(а)

Мать

Отец

Сын

Дочь

Иные лица

  Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной с даты его подписания и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

Подпись пациента/законного представителя пациента:

  (подпись) (расшифровка подписи)

Дата: " " 20 г.

  Пациент подписался в моем /

присутствии:

(подпись врача)

(расшифровка с указанием должности)

Запоняется, если пациент не может самостоятельно прочесть информированное согласие, но может его подписать.

Информированное согласие прочитано пациенту вслух

(Ф.И.О. врача, должность)

Информированное согласие разъяснено и понятно, доведено до пациента в доступной для понимания форме.

Заполнено в моем присутствии:,

  Подпись ФИО, должность

удостоверяет присутствующий при беседе (свидетель) врач

  Подпись ФИО, должность

Заполняется, если пациент по тяжести состояния не может подписаться из-за когнитивного снижения

  (указать в чем состоит тяжесть)

не может прочесть и подписать данное согласие.

Решение об общем плане обследования и лечения принимается коллегиально (консилиумом) - пункты 9, 10 статьи 20 ФЗ-323 от 21 ноября 2011 г.

Врач

  (наименование организации)

Подпись ФИО

Врач

  (наименование организации)

  Подпись ФИО

Врач отделения

  (наименование организации)

  Подпись ФИО

Приложение 2. Типовая форма информированного согласия законного представителя несовершеннолетнего на обработку и передачу персональных данных, данных и сведений, составляющих врачебную тайну

Приложение 2

к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 9 декабря 2019 года N 1057

Типовая форма информированного согласия законного представителя несовершеннолетнего на обработку и передачу персональных данных, данных и сведений, составляющих врачебную тайну

(наименование медицинского учреждения, ИНН, ОГРН, адрес)

СОГЛАСИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО НА ОБРАБОТКУ И ПЕРЕДАЧУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, ДАННЫХ И СВЕДЕНИЙ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ВРАЧЕБНУЮ ТАЙНУ

Я,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

Дата рождения:

" " г.р., зарегистрированный(ая) по адресу:

, фактически проживающий(ая)

(адрес регистрации по месту жительства)по адресу:

(адрес проживания)

документ, удостоверяющий личность

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

СНИЛС действующий(ая)

(заполняется при наличии у субъекта персональных данных сведений о СНИЛС)

в интересах несовершеннолетнего ,

  (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт)

(наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ и Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", даю свое согласие на обработку

,

(наименование медицинской организации)расположенного(ой) по адресу(ам):

(адрес организации)

(далее - Оператор) персональных данных несовершеннолетнего, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), реквизиты полиса ОМС, полиса добровольного медицинского страхования (ДМС), СНИЛС, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, антропометрические и биометрические данные моего ребенка при условии, что их обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, всеми возможными способами. В процессе оказания Оператором медицинской помощи моему ребенку я предоставляю право медицинским работникам передавать персональные данные моего ребенка, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим лицам в интересах обследования и лечения моего ребенка.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными несовершеннолетнего, включая сбор, ввод, систематизацию, накопление, хранение (в электронном виде и бумажном носителе), уточнение, обновление, передачу, изменение, модификацию, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, обрабатывать персональные данные моего ребенка посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, а также сводки и системы хранения данных, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения и состав данных в медицинской документации, а также договором на оказание медицинской помощи по программе ОМС (договорам ДМС).

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (договору ДМС) на обмен (прием и передачу) персональных данных со страховыми медицинскими организациями, территориальным фондом ОМС, иными медицинскими организациями с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и(или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну.

Я разрешаю предоставлять, передавать персональные данные моего ребенка, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, следующим лицам:

Работодатель

Супруг(а)

Мать

Отец

Сын

Дочь

Иные лица

Передача персональных данных несовершеннолетнего иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной с даты его подписания и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

Подпись законного представителя:

/ Дата: "_" 20 г.

  (подпись) (расшифровка подписи)

Законный представитель подписался в моем присутствии /

(подпись врача)

(расшифровка с указанием должности)

Заполняется, если законный представитель не может самостоятельно прочесть информированное согласие, но может его подписать.

Информированное согласие прочитано законному представителю вслух

(Ф.И.О. врача, должность)

Информированное согласие разъяснено и понятно, доведено до законного представителя в доступной для понимания форме.

Заполнено в моем присутствии: / ,

  Подпись ФИО, должность

удостоверяет присутствующий при беседе (свидетель) врач

  Подпись ФИО, должность

Заполняется, если законный представитель по тяжести состояния не может подписаться

из-за когнитивного снижения

(указать в чем состоит тяжесть)

не может прочесть и подписать данное согласие.

Решение о общем плане обследования и лечения принимается коллегиально (консилиумом) - пункты 9, 10 статьи 20 ФЗ-323 от 21 ноября 2011 года

Врач

  (наименование организации)

  Подпись ФИО

Врач